Trattamento chirurgico

CONI SCUOLA REGIONALE DELLO SPORT

Molise

Traumatologia dello sport in età evolutiva

Dottor Pancrazio La Floresta

U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedale Antonio Cardarelli

Campobasso

Lesione acuta

Dovuta ad un evento traumatico unico, concentrato nel tempo e che determina un danno immediato

Lesione cronica

Determinata dal sovraccarico funzionale, cioè conseguente a sollecitazioni abnormi o ripetute successivamente

Le fratture del bambino

Inflessione

Frattura a panetto di burro

Frattura a legno verde

Frattura completa

Tipi di frattura nel bambino

Frattura a legno verde

Anche nel bambino possono essere presenti fratture complete con spostamento così come nell’adulto

• Nel caso di frattura diafisaria il trattamento ortopedico è la regola

• Il trattemento chirurgico è indicato quando è impossibile la riduzione incruenta

• Nel bambino non è possibile effettuare un inchiodamento endomidolare come nell’adulto a causa della presenza delle cartilagini di crescita che non bisogna ledere

• L’inchiodamento elastico, con chiodi sottili che passano distanti dalle dalle zone fertili deve essere preferito alle placche ed alle viti.

Fratture diafisarie

Inchiodamento elastico (Métaizeau)

Preservazione delle cartilagini di crescita

Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione

Rimozione dopo 2 o 3 mesi

Fratture metafisarie

• Prognosi buona

• Trattamento ortopedico

• Rimodellamento

• Sorveglianza della crescita ulteriore

– Talvolta è stimolata la crescita

Eterometria

(talora eccezionalmente epifisiodesi alla fine della crescita)

– Asincronismo di crescita tibia-perone : valgo varo

Toilette e debridement

Stabilizzazione con fissatore di Hoffmann

Medicazione in AG ogni 2 giorni

Si scongiura l’amputazione

Frattura esposta di III grado

4 ans

Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso

Rimozione del fissatore, gesso, spostamento Callo vizioso in varo


25 12

Correzione spontanea pressocchè completa fra l’8 e il 30 mese


• Vista normale • Varo residuo discreto

dopo 30 mesi

Rimodellamento della frattura con rimodellamento in situ e riorientamento assiale della metafisi

Crescita asimmetrica della metafisi

Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi

Esempio di asincronismo fra la crescita della tibia e del perone

4 ans

Si può frenare la crescita dalla parte interna della tibia con delle cambre si ottiene così la progressiva correzione della deformità in valgo

Dopo 3 osteotomie successive per correggere il valgo, epifisiodesi realizzata a 13 anni

Stimolo alla crescita

Seguire le linee «di arresto della crescita» o linee de Park et Harris

Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti

Potenziale di crescita delle diverse epifisi

Crescita media della tibia

Traumi della cartilagine di crescita Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti di

Salter et Harris

Tipo 1 Tipo 2 - 40% Tipo 3 - 20%

Tipo 4 - 15% Tipo 5

Cartilagine di coniugazione, placca di crescita

Aspetti delle cartilagini di crescita all’esame RX e RMN

Tipo 1 di Salter ed Harris

Trauma in iperestensione del ginocchio

Assenza di lesioni vascolari ma disestesie del dorso del piede

Sofferenza della cute della porzione postero esterna del ginocchio

12 anni

Trazione assiale dolce sul ginocchio flesso finchè l’operatore riposiziona l’epifisi in basso ed in dietro

Eventuale correzione della traslazione laterale

Frattura in iperesetensione con spostamento

Inchiodamento percutaneo retrogrado con fili di Kirschner

Rimozione dei mezzi di sintesi dopo 5 settimane

Tipo 2 (40 %)

Possibile innterposizione del

periostio

Tipo 2 di Salter e Harris

Tipo 3 (20 %)

Malleolo interno di tipo 3 con malleolo esterno di tipo 1

3

1

Trattamento: sintesi con vite epifisiodesi

Tipo 4 (15 %)

Tipo 4

Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno)

• Necessità di una riduzione anatomica • In caso di piccoli frammenti: fili • Altrimenti sintesi con viti parallele alla cartilagine di cresita

Frattura triplanare a 4 frammenti

Tipo 5 Contusione della cartilagine di crescita

Invisibile all’esame RX

Rischio di epifisiodesi

Radiografia iniziale normale

Diagnosi retrospettiva per l’arresto della crescita

Frattura associata dell’astragalo

Traumatismo in compressione (caduta dall’alto)

Tipo 5

La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi

Complicazioni delle fratture distacchi epifisari

Precoci – Sindrome compartimentale

– Complicazioni vascolari 10%

– Complicazioni nervose 3%

Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative

– 10% difetti di crescita

• Rischio iniziale – Vascolare – Nervoso

• Rischio successivo – Epifisiodesi centrale

o periferica

Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio

Doppler + +

Disturbi vascolari

Bilancio vascolare pre-operatorio preciso = medico-legale

Riduzione urgente :

- Scomparsa del polso dopo riduzione => osteosintesi et surveillance (ricomparsa del polso nelle 24 - 48 ore successive)

- Piede ischemico prima della riduzione: avvertire il chirurgo vascolare. Assenza di rivascolarizzazione dopo riduzione => Arteriografie sul tavolo di Osteosinthesi poi riparazione vascolare per via posteriore

Disturbi nervosi

Neuroaprassia da stiramento

Manovre di riduzione dolci (soprattutto nella trazione in varo )

Assenza di indicazioni chirurgiche immediate

Esplorazione chirurgica riparazione (se EMG fra 3

e 6 mesi dimostra velocità di conduzione ridotta o attività di denervazione dei muscoli distali)

Conseguenze dell’epifisiodesi

Epifisiodesi totale o parziale centrale – Ineguaglianza di lunghezza senza

alterazione dell’asse – Ginocchio: varo per la crescita del perone

Epifisiodesi periferica – Disassiamento in varo o in valgo – In recurvato – In fleso

Eterometria nel 25 % dei casi – Epifisiodesi controlaterale

– Allungamento

Difetti dell’asse nel 20% dei casi – Desepifisiodesi

– Osteotomia

Fattori che favoriscono l’epifisodesi

Trauma violento

Esposizione del focolaio di frattura

Infezione

Errori di trattamento Riduzione forzata

Osteosintesi inappropriata

Disturbi di crescita

Tentativi di desepifiodesi ? – Crescita residua > 2 anni – Importanza del ponte osseo <30 %

Completamento dell’epifisiodesi ? – In base alla crescita residua

Tecnica della distrazione epifisaria ?

Correzione dell’eterometria ? – Ginocchio controlaterale a seconda della previsione di crescita

Osteotomie di riassiamento ?

Deformazioni diverse del ginocchio come conseguenza di una epifisiodesi parziale del femore

Ginocchio valgo ginoccio varo ginocchio recurvato ginocchio flesso

Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica

Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della crescita

Epifisiodesi causata da un traumatismo della cartilagine di coniugazione della tibia

Normale Epifisiodesi anteriore recurvato

Correzione del recurvato con osteotomia di apertura anteriore

Distacchi Apofisari

Adolescenti che praticano attività sportiva Avviene in seguito a violente contratture muscolari Dolore a livello inserzionale Impotenza funzionale Possibile ecchimosi locale

Brusca contrazione del muscolo sartorio

Brusca contrazione del retto femorale

Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - S.I.A.I. = m. quadricipite femorale

Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - tuberosita’ ischiatica = bicipite f.)

Trattamento

• Riposo a letto e rilassamento del muscolo interessato per 2/3 settimane, in posizioni semi fowler con anche flesse a 30 -45

• Raccomandare esercizi con caviglia e piede

• Eventuale gesso pelvi podalico

• Osteosintesi con viti

L’articolazione dell’anca: enartrosi Contiguità di superfici sferiche una concava ed

una convessa

Diminuzione dell’angolo di inclinazione durante la crescita

Il collo è antiverso

Diminuzione dell’angolo di antiversione con la crescita

La vascolarizzazione dell’anca

Arteria del legamento rotondo

Arteria circonflessa femorale mediale

Arteria circonflessa femorale laterale

Nervo sciatico

M. grande gluteo

M. quadrato del femore

M. gemelli

M. piriforme

M. medio gluteo

M. piccolo gluteo

I muscoli dell’anca

L’ osteocondrosi

E’ una lesione che si instaura a carico di tutte quelle zone in cui è presente una elevata attività osteogenica, nel periodo che intercorre fra la comparsa del nucleo di ossificazione epifisario e la sua fusione con il restante segmento osseo.

La lesione anatomo patologica fondamentale è riferibile ad un quadro di necrosi asettica su base vascolare

Le osteocondriti-osteocondrosi

ANCA: Malattia di Legg-Perthes-Calvé

RACHIDE: Scheuermann

TTA: Osgood Schlatter

ROTULA INF: Sinding Larsen-Johansson

CALCAGNO: Haglund

TESTA METATARSO: Freiberg

SCAFOIDE TARSALE: Koler

SESAMOIDI: Renander-Freiberg

Osteocondrite primitiva dell’ anca

Malattia di Legg-Perthes-Calvé

Malattia di Legg-Perthes-Calvé

E’ l’osteocondrite più frequente Più frequente nei maschi Al di sotto dei 14 anni Più frequentemente monolaterale

Eziopatogenesi: teoria classica meccanico-vascolare

A livello dell’ articolazione dell’ anca si fondono fra di loro sia le lesioni microtraumatiche legate alle alterazioni delle costanti biomeccaniche che lo stato meiopragico legato a particolari condizioni circolatorie dell’ estremo prossimale del femore.

Quadro clinico

Claudicazione con dolore a carico dell’articolazione coxo femorale accompagnati in un secondo tempo da ipotrofia delle masse muscolari della coscia e della natica.

Diminuzione dell’ abduzione e della rotazione interna, dovuta in massima parte allo spasmo dei muscoli adduttori.

Stadi radiografici della malattia di Legg-Perthes-Calvé

Irregolarità del profilo Addensamento Osteolisi Frammentazione Appiattimento Riparazione

Anca normale

Irregolarità del nucleo

Frammentazione del nucleo

Metallizzazione del nucleo

Guarigione possibile senza reliquati

Coxa plana

Esiti di una osteocondrite a 25 anni (trattamento con trazione a 11 anni)

Irregolarità del nucleo

Trattamento

• Scarico con staffa di Thomas

• FKT, mobilizzazione in scarico, nuoto

Epifisiolisi dell’ anca

Scivolamento progressivo o rapido dell’epifisi femorale superiore

RX: anca normale, epifisiolisi

Epifisiolisi anatomia e radiologia

• Biomeccanica – Peso

– Obliquità epifisaria

– Retroversione relativa

• Biochimica – Ormone tiroideo

– G.H

– Ormoni sessuali • Placca epifisaria più sottile

• Scivolamento

Adolescente

Morfotipi adiposo-genitale

60% maschi

60% a destra

Più frequente in estate

Epifisiolisi cronica Dolore meccanico, zoppia, diminuzione della mobilità

Epifisiolisi acuta Dolore acuto, impotenza fonzionale totale

Epifisiolisi acuta-cronica Quadro acuto su un fondo di dolore cronico (Difficile

da riconoscere)

Opzioni terapeutiche

Fili di Kirschner

Viti

Viti-fili

Osteotomia del collo (Dunn)

Osteotomia basi cervicale (Kramer)

Osteotomia per trochanterieca

Piallatura della protrusione anteriore della testa (Heyman)

Epifisiolisi acuta : riduzione in urgenza

Fili di Kirschner introdotti percutaneamente dopo riduzione sul

tavolo ortopedico

Riduzione dolce ++

Fili o Fili filettati (ragazze < 10 anni e ragazzi < 12 anni)

Possibilità di viti percutanee

Fissazione controlaterale sistematica

Se insuccesso: Osteotomia di Dunn

Complicanze

Necrosi epifisaria

Coxite laminare

Epifisiolisi controlaterale

Artrosi

Complicazioni iatrogene

Complicanze della chirurgia

• Necrosi e coxite

• Infezioni

• Eterometria

• Fratture de collo de femore dopo rimozione della sintesi

Coxite laminare

• Eziologia ?

• Fattori favorenti

– Grave spostamento

– Immobilizzazione gessata prolungata

– Protrusione in articolazione del materiale di sintesi

• Trattemento

– Osteotomia sotto-trocanterica

– Protesi totale

Epifisiolisi controlaterale

25% al 60 % dei pazienti

Sopraggiunge nei 18 mesi successivi

Non si presenta in caso di ragazze mestrute

Il rischio giustifica la fissazione controlaterale sistematica

Esiti: semplice regolarizzazione della testa

Esiti : riposizionamento

Riposizionamento della epifisi sul collo del femore dopo evidenziazione dei vasi, accorciamento e rimodelamento

Via anteriore (Rigault)

Necrosi ++

Necrosi epifisaria dopo riduzione e sintesi

Osteotomia di riorientamento

Coxartrosi come esito di epifisiolisi

100 % dei casi che hanno avuto necrosi

50 % dei casi di coxite laminare

Coxartrosi come esito di epifisiolisi, sostituzione protesica dell’anca

Evoluzione dell’epifisiolisi

L’epifisiolisi evolve spontaneamente senza gravi complicazioni

– L’artrosi è ben sopportata per molto tempo

– La necrosi e la coxite laminare sono spesso iatrogene

Anatomia

del rachide

La colonna vertebrale sul piano frontale è rettilinea, su quello sagittale presenta

delle curve fisiologiche

• Lordosi cervicale

• Cifosi dorsale

• Lordosi lombare

• Cifosi sacrale

Ricordi di anatomia Generalità

Acquisizione delle curve

Le 3 curve principali sono caratteristiche della stazione eretta

La vertebra

Corpo

Corpo

Ap.spinosa

Ap.spinosa

Disco intervetrebrale

Apofisi articolare

Legamento interspinoso

Peduncolo

Peduncolo

Lamina

Ap.trasversa

Diartrosi

Sinartrosi

Il rapporto fra il disco la radice ed i suoi vasi

Sinartrosi: sinfisi

Il disco

intervertebrale

Colonna del bambino Colonna dell’adulto

Canale midollare normale

Corpo vertebrale

Il midollo, passa nel canale osseo

Apofisi trasversa

Apofisi articolare

Apofisi spinosa

Legamento longitudinale posteriore

Legamento giallo

LOMBALGIA DA INSTABILITA’

VERTEBRALE

SPONDILOLISI - LISTESI

Spondilolisi

Sulle radiografie oblique, si può mettere in evidenza il cagnolino il cui collo, in caso di lisi istmica, ha il collare.

Spondilolisi

La spondilolisi è una frattura da fatica dell’istmo, ben visibile sulle proizioni oblique

Fattori favorenti

L’iperlordosi lombare Le sollicitazioni

Orizzontalità del sacro meccaniche eccessive

Uno scivolamento vertebrale posteriore o Spondilolistesi può comparire

Incavo posteriore

Scivolamento

Evoluzione di una spondilolisi e spondilolistesi

11 ans

La frattura evolve spesso verso la pseudoartrosi

Ci sono delle sollecitazioni eccessive sul disco che degenera prematuramente

Uno scivolamento delle vertebre è possibile : spondilolistesi

• Spondilolisi

• L5 : 81 %

• L4 : 14 %

• L3 : 2 %

• L4 + L5 : 3 %

Forma ipertrofica

La spondilolisi può provocare lombalgia e lombosciatalga

Lo scivolamento, anche se allarga il diametro del canale vertebrale, riduce il diametro dei forami di coniugazione e comprime le due radici corrispondenti

Evoluzione della spondilolistesi

Le spondilolistesi con grande scivolamento sono responsabili di una sintomatologia neurologica compressiva della cauda equina

Stenosi

Flessione

Lo scivolamento finisce per stabilizzarsi grazie alla distensione dei legamenti ed al contatto fra i piatti

vertebrali.

Talora si forma una consolle anteriore.

Spondilolistesi con grande scivolamento spondiloptosi

• Sacro verticale

• Scivolamento di L5 nel bacino

• Iperlordosi

• Sacro verticale

•Iperlordosi

•Caduta di L5 nel bacino

•Retrazione degli ischio crurali e dello psoas

•Flessione delle anche e delle ginocchia

Trattamento delle spondilolistesi

• La spondilolisi spesso è ben sopportata • E’ necessario trattare la lombalgia e la

lombosciatalgia – Arresto o diminuzione dell’attività sportiva – Trattamento sintomatico – Rieducazione vertebrale

• Talora trattamento chirurgico

Trattamento delle spondilolistesi

• Trattamento chirurgico

– Artrodesi intersomatica anteriore

– Artrodesi postero laterale

– Artrodesi intersomatica posteriore

– Artrodesi combinate

– Riduzione dello scivolamento quando è importante

Prima del trattamento chirurgico, per valutare se è lo scivolamento a provocare il dolore può essere utile applicare un apparecchio gessato od un tutore di questo tipo

Arthrodesi postero-laterale

Trapianto osseo posto sugli archi posteriori, le apofisi spinose e trasverse

Artrodesi postero-laterale

riduzione dello scivolamento e fissazione con

placche e viti

(Roy-Camille)

Le alterazioni morfologiche tipiche delle curve fisiologiche del rachide nel piano sagittale sono le seguenti: •accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi toracica accentuata, lordosi lombare accentuata, cifo-lordosi accentuata nelle due curve (a-b-c). •diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi toracica diminuita, lordosi lombare diminuita, cifosi e lordosi diminuite nelle due curve. •estensione delle curve: cifosi . toraco-lombare e lordosi . toraco-lombare (d-f). •scomparsa delle curve: dorso piatto piatto o inversione delle curve (e).

Le cifosi e le lordosi patologiche si realizzano per esagerazione della cifosi o della lordosi

fisiologica, oppure per inversione delle curve.

L’iperlordosi

Morbo di Schauermann

Ipercifosi: metodo di misura

Il busto antigravitario

Artrodesi vertebrale per ipercifosi dorsale

Discopatia degenerativa cronica

Ernia discale

LOMBALGIA DISCOGENICA

L’ernia del disco

Ernia del disco

Il nucleo può fare salienza sotto il legamento intatto: ernia contenuta o protrusione discale

Oppure esteriorizzarsi attraverso una breccia nel legamento : ernia espulsa

Ne può risultare la compressione di una o di più radici nervose

Ernia contenuta Ernia espulsa

Ernia espulsa e migrata

Segni clinici

• Lombalgia

• Contrattura

• Sciatalgia

Contrattura dolorosa dei muscoli paravertebrali

Atteggiamento scoliotico

Rigidità del rachide

Dolore alla compressione sui punti di Valleix

Le radici dello sciatico: (L4), L5, S1

I dermatomeri

Segno di Lasegue: La positività dimostra compromissione del nervo

sciatico o delle sue radici

Segno di Bragard

ESAME OBIETTIVO

Segno di Dandy

ESAME OBIETTIVO

Segno di Wassermann La positività dimostra interessamento del nervo

crurale o delle sue radici

Compressione di L4

Dolore e sensibilità Mobilità Riflessi

Compressione di L5

Dolore e sensibilità

Mobilità

Riflessi

Compressione della radice S1

Doulore e sensibilità Motricità Riflessi

Mielografia opaca

Mielografia con Iopamiro: aspetto normale Ernia discale che comprime una radice

Risonanza Magnetica Nucleare

Ernia

ELETTROMIOGRAFIA

Terapia delle ernie discali

• Trattamento medico

• Trattamento fisioterapico e riabilitativo

• Trattamento chirurgico


• Trattamento medico: Riposo

Antiflogistici non steroidei

Antalgici

Cortisone

Miorilassanti


• Trattamento fisioterapico e riabilitativo:

Rieducazione posturale

Massoterapia

Elettroterapia antalgica


• Trattamento chirurgico:

Nucleolisi (Chimopapaina)

Nucleotomia percutanea . (Meccanica o termica)

Discectomia chirurgica

TRATTAMENTO

CHIRURGIA ( rara - solo il 4% delle ernie )

Curetage chirurgicoclassico ou Nucleotomia percutanea

Ablazionedel nucleo conservando l’anulus ed il legamento

Trattamento chirurgico

Grazie

Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *

Anca

Coscia

Ginocchio

Gamba

Caviglia

Piede

♥ Osteocondrosi ischio-pubica (Vantancoli-Van Neck-Delitala)

67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO

Claudicazione in età pediatrica

per sede di localizzazione


Anca

Coscia

Ginocchio

Gamba

Caviglia

Piede

♥ Cisti aneurismatica





Anca

Coscia

Ginocchio

Gamba

Caviglia

Piede

♥ Disciti e spondilo-disciti




Trattamento chirurgico

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