Vantaggi e limiti del case-finding ospedaliero nel ...€¦ · agli atti ordinari del vivere comune...

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Marco M Ferrario e Matteo Bonzini

Vantaggi e limiti del case-finding ospedaliero nel riconoscimento dei TUNS professionali: l’esperienza della UOOML di Varese

Università degli studi dell’Insubria Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi di Varese UOOML di Medicina del Lavoro e Preventiva

Seminario del Registro TUNS Lombardia

TUNS 04.05.12 MM Ferrario

Aula Magna Clinica del Lavoro 4 maggio 2012

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Decreto Legislativo 81/2008 ART. 244 REGISTRAZIONE DEI TUMORI

CONTESTO NORMATIVO NAZIONALE


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ISTITUTIZIONE DEI REGISTRI DEI TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE

Art.244 D.Lgs 81/2008 sancisce il programma italiano di sorveglianza epidemiologica dei casi di

Tumori Naso Sinusali e dei Mesoteliomi tramite la predisposizione

di Registri dei casi accertati.

Istituto Superiore Per La Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL)

• Re.Na.Tu.N.S.: Registro Nazionale Tumori Naso Sinusali

• Re. Na. M.: Registro Nazionale Mesoteliomi

Oggi integrato in INAIL!


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Denuncia MP. Quadro normativo di riferimento

Decreto 27 aprile 2004. L’elenco delle MP è stato modificato con l’introduzione di tre distinti Elenchi, secondo il grado di probabilità del nesso di causa professionale basato su cinque criteri (epidemiologici) di causalità.

Decreto 14 gennaio 2008. L’elenco è stato ulterioremente aggiornato, soprattutto per la parte relativa ai Tumori Professionali (incrementati).

Decreto del 11 dicembre 2009. Tumori professionali in distinte liste (Gruppo 6 in Lista I, II e III).


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Denuncia MP. Quadro normativo di riferimento

Obblighi di ogni Medico sono:

• trasmissione della denuncia (referto) all’Ispettorato del Lavoro

• al Ufficiale di Polizia Giudiziaria dell’ASL e al Procuratore della Repubblica (in certi ambiti territoriali)

• Primo Certificato INAIL di MP (disponibile sul sito web di INAIL) a sede INAIL competente per territorio


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N° casi professionali attesi ogni anno per i principali tumori professionali

Incidenza FA

Casi professionali

(per 106 abitanti)

NMSC Prostata

Colon-retto Mammella Polmone Vescica

… Leucemie

TuNS Mesotelioma

8% n/a n/a n/a 11% 10% …

2% 60% 80%

1240/106 863/106 584/106 365/106

267/106 110/106

… 91/106 10/106 22/106

99 ? ? ? 29 11 … 2 6 18


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SOTTONOTIFICA dei TUMORI NASOSINUSALI

Dai dati INAIL casi denunciati, riportati per agente eziologico (periodo2006-2009):

media annua tumori da legno denunciati: 31

media annua tumori da cuoio denunciati: 13

A fronte di 250 nuovi casi/anno in Italia (di cui 70 casi/anno solo in Lombardia) di cui attribuibili a legno e cuoio=120

EVIDENZA DI IMPORTANTE SOTTONOTIFICA


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Cause della SOTTONOTIFICA dei TuNS

- Valutazione dei casi che non è omogeneamente distribuita a livello nazionale

- Oggettive difficoltà nel riconoscimento del nesso causale tra esposizione a cancerogeni e sviluppo di neoplasia naso sinusale, soprattutto per istotipi minori e per esposizioni inusuali (oltre legno e cuoio)

- Carente sensibilizzazione/collaborazione con MMG ed agli Specialisti di branca (ORL, Oncologie, etc…)


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Richiede la raccolta di una minuziosa

anamnesi lavorativa

e, possibilmente, la valutazione documentata

o quanto meno ben stimata,

dell’esposizione lavorativa;

e la conoscenza dei rischi in base ai

dati epidemiologici presenti in letteratura

DIAGNOSI EZIOLOGICA dei TUMORI PROFESSIONALI


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Lungo periodo di latenza fra esposizione e insorgenza del tumore Difficoltà a identificare tutte le sostanze e soprattutto gli specifici carcinogeni per definiti tumori con le quali il lavoratore è venuto a contatto e stimarne l’entità dell’esposizione Scarse conoscenze sulle esposizioni multiple (sinergie) e sulle interferenze fra le diverse sostanze

Interazioni fra esposizioni professionali, abitudini di vita e suscettibilità individuale (problema della concausalità) Impossibilità a riprodurre in campo sperimentale le complesse situazioni degli ambienti di lavoro

DIFFICOLTA’ PER IL RICONOSCIMENTO EZIOLOGICO DEI TUMORI PROFESSIONALI


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I tumori nasosinusali epiteliali sono

neoplasie rare:

1% di tutte le neoplasie,

3% dei tumori del capo e del collo

Il periodo di latenza è prolungato: >30 anni

Più fattori eziologici coinvolti, lavorativi e non

PECULIARI DIFFICOLTA’ PER IL RICONOSCIMENTO EZIOLOGICO DEI TUNS PROFESSIONALI


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Polvere di legno

Polvere di cuoio

Nickel

Arsenico

ADENOCARCINOMA A CELLULE INTESTINALI

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

TIPICAMENTE DI ORIGINE EPITELIALE, in particolare:


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TuNS: Fattori eziologici professionali

POLVERE DI LEGNI DURI

POLVERE DI CUOIO

PRODUZIONE DI ALCOOL ISOPROPILICO

ESPOSIZIONE A COMPOSTI DEL CROMO

ESPOSIZIONE A NICKEL

ARSENICO

FORMALDEIDE

OLI MINERALI

GAS DI SCARICO DI MOTORI DIESEL

FUMI DI SALDATURA

SOLVENTI ORGANICI

IPA


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COLLABORAZIONE AO OSPEDALE DI VARESE

A partire da Febbraio 2010 sono stati

valutati tutti i casi di TuNS maligni

primitivi con istotipo epiteliale sottoposti a

intervento di exeresi della neoplasia dal 2002

al 2011 ed al follow-up post-chirurgico presso

la Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Ospedale

di Circolo di Varese, centro di riferimento

nazionale per questa patologia


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OBIETTIVI DELLA PRESENTAZIONE

Stima della prevalenza della esposizione professionale Valutare la prevalenza della eziologia professionale in relazione a sede primitiva e tipo istologico Analisi della proporzione di riconoscimento conoscimento della malattia professionale in sede INAIL fra i casi denunciati Riconoscere quali variabili condizionano l’esito delle valutazioni medico-legali di INAIL ed il punteggio assegnato per i danni biologici permanenti


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INDAGINE CLINICO-ANAMNESTICA

Visita specialistica di Medicina del Lavoro, anche con l’ausilio di Interviste standardizzate (Questionario ReNaTuNS),

- Storia professionale

- FdR extraprofessionali

Raccolta documentazione clinica: lettera dimissioni, referto anatomo-patologico, TC, RMN, scheda chirurgica


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CAMPIONE INDAGATO

Ad ottobre 2011 (21 mesi)

sono stati valutati 82 casi,

75% dei casi eleggibili (n=109) dei casi ORL

Partecipation rate: 100% (82/82)

Età media alla diagnosi:

55 anni per le donne (n=22)

66 anni per gli uomini (n=60)

62% dei soggetti valutati non risiede in Lombardia


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ISTOTIPO

4%

5% 2% 1%

62%

19%

7%

Adenocarcinomaintestinale

Adenocarcinoma nonintestinale

C. adenoido cistico

C. squamocellulare

SNUC

Adenocarcinoma NAS

C. scars. diff. con aspetti c.dotti salivari.


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6 CASI (7%) con

ESPOSIZIONE

EXTRA-PROFESSIONALE

RISULTATI

82 CASI VALUTATI

51 CASI (62%) ESPOSTI A

CANCEROGENI NOTI PER LA

MUCOSA NASOSINUSALE

Per il 38% dei soggetti (n=31) non è stato possibile

individuare esposizione a cancerogeni noti

45 CASI (55%) con

ESPOSIZIONE

PROFESSIONALE


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FATTORI DI RISCHIO (tot casi=51)

42%

47%

7% 2% 2%

Polveri di legni

Polveri di cuoio

Ac. cromico e formaldeide

Gas di scarico di motori diesel

Polveri di metalli e IPA

PROPORZIONE CASI CON DOCUMENTATA ESPOSIZIONE TUNS 04.05.12 MM Ferrario

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LATENZA E ANNI DI ESPOSIZIONE

Latenza Anni

Minima 20

Massima 72

Media 51

Durata dell’esposizione Anni

Minima 4

Massima 54

Media 31


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RELAZIONE TRA ISTOTIPO ED ESPOSIZIONE A FdR

Istotipo Numero Di cui esposti a cancerogeni noti

Adenocarcinoma 55 46 (83,6%)

C. squamocellulare 15 2 (13,3%)

C. adenoido-cistico 7 2 (28,6%)

SNUC* 5 1 (20%)

Totale 82 51


*Sino-Nasal-Undifferentiated Cancers

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Adenocarcinoma Intestinale (ITAC): eziologia professionale

88%

2% 10%

Probabile

Altri Istotipi: eziologia professionale

15%

85%

Probabile/Possibile

CASI “PROFESSIONALI” x ISTOTIPO


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ITAC professionale: Fattori di Rischio

21

19

1

1

Polveri di…

Polveri di…

Formaldeide

Attività di…

0 5 10 15 20 25

Altri Istotipi: Fattori di Rischio

1

1

1

1

1

Acido cromico

Formaldeide

Polveri di legnoed IPA

Polveri di cuoio

Polverimetalliche ed…

DIFFERENTI FdR PER DIFFERENTI ISTOTIPI


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ESITO VALUTAZIONE INAIL

3

36

6

POSITIVO

NEGATIVO

IN CORSO

La proporzione di riconoscimento presso l’INAIL dei tumori nasosinusali

denunciati, esclusi i casi con valutazione in corso, è quindi pari al 92,3%


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RELAZIONE TRA ESITO INAIL E FdR

Esito valutazione

INAIL

Polvere legni duri

Polvere cuoio

Altri cancerogeni

Positivo 14 (93%) 18 (90%) 4 (100%)

Negativo 1 (6%) 2 (10%) 0

Totale 15 20 4


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RELAZIONE TRA ESITO INAIL E ISTOTIPO

Tipo Istologico Esito Positivo Esito Negativo

Adenocarcinoma 32 2

C.Squamocellulare 2 0

C. Adenoido-cistico 1 1

SNUC 1 0

Totale 36 3


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N. MENOMAZIONI % INAIL

130. Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico locale, radicale Fino a 10

131. Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico

e/o chirurgico locale, radicale Fino a 16

132.

Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a

seconda della persistenza e dell'entità di segni e sintomi minori di

malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia

Fino a 30

133.

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni; i

pazienti richiedono speciali cure ed assistenza, sono

sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed

agli atti ordinari del vivere comune

Fino a 60

134.

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il

supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, il

soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione

Fino a 80

135.

Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa

compromissione dello stato generale con necessità di

ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene

la morte non sia imminente

> 80

136. Cachessia neoplastica 100

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TuNS INDENNIZZATI DALL’INAIL

Punteggio inabilità INAIL Indennizzo Numero %

< 6% Franchigia 0 /

6 -16% In capitale 9 25

16%-60% Rendita

vitalizia 27 75

>60%

0 /

Casistica di casi chirurgici (interventi tentativamente eradicanti!)

che rende ragione di assenza di malati indennizzati oltre il 60%


30

INSORGENZA DI RECIDIVE E PUNTEGGI DI INABILITA’

Punteggio INAIL Recidivante Non recidivante

6-15% 0 9 (32,1%)

16-25% 3 (37,5%) 3 (10,7%)

26-50% 3 (37,5%) 15 (53,6%)

51-85% 2 (25%) 1 (3,6%)

86-100% 0 0

Totale 8 (100%) 28 (100%)

Test di Fisher, p = 0,02


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La valutazione prospettica da noi effettuata,

ha rilevato una proporzione di riconoscimento in sede INAIL molto alta (92%) per i TuNS denunciati

L’abitudine tabagica non sembra un elemento

ostacolante il riconoscimento della malattia professionale, sia nei casi in cui l’agente cancerogeno professionale coinvolto sia la polvere di cuoio o la polvere di legni duri, sia nei casi in cui sia avvenuta l’esposizione ad altri cancerogeni, per cui la forza dell’associazione è considerata meno forte

Riconoscimento INAIL: considerazioni


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A livello nazionale si sono evidenziate delle differenze relativamente alla proporzione di riconoscimento ed al grado di invalidità ravveduta nelle sedi INAIL delle diverse regioni di residenza dei pazienti

Tali differenze, se confermate in seguito ad un adeguato incremento della nostra casistica, meritano un ulteriore approfondimento

Riconoscimento INAIL: considerazioni


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TUNS Peculiarità del CASE-FINDING in ospedale

- Possibilità di raccogliere e valutare dati anche per i casi con diagnosi antecedente il 1/1/2008 (data di attivazione del registro lombardo);

- Possibilità di valutare casi provenienti da regioni

dove non è presente un buon accesso alla valutazione di medicina del lavoro e non esiste un registro attivo per la raccolta dei dati sui TuNS;

- Possibilità di intervista ai pazienti coordinata con le attività di cura specialistica con conseguente netto aumento della compliance all’intervista stessa (nostro partecipation rate=100%).


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- La raccolta diretta di informazioni dal paziente e la possibilità di accesso alla documentazione clinica dello stesso, permettono una più precisa definizione delle informazioni ricercate, come nel caso della sede e dell’istologia (minimi dati missing)

- Ove è presente un follow-up clinico, è possibile valutare e seguire i pazienti nel tempo anche per quel che riguarda la loro valutazione INAIL ASL etc...

- Possibilità di realizzare studi etiologici, caso-controllo, per approfondire esposizioni e/o istologici rari e per studiare interazione con fattori non professionali/genetici (più facile accesso al materiale biologico)

TUNS Peculiarità del CASE-FINDING in ospedale


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REGISTRO TuNS: quali prospettive?


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REGISTRO TuNS: prospettive collaborative?


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