Tossina Botulinica ed Agopuntura - ANIRCEF

26/11/2018

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Tossina Botulinica ed Agopuntura

Sabina Cevoli e Florindo d’Onofrio

Tentativo di relazione in sostituzione del Dr Allais

La tossina botulinica nell’emicrania cronica: la storia

�Tutto nasce dalla scoperta che le iniezioni di Tossina

botulinica di tipo A per il trattamento delle rughe iper-

funzionali del viso alleviavano i sintomi di emicrania nei

pazienti con emicrania episodica

�L’utilizzo della tossina botulinica nella distonia cervicale

determinava una riduzione del dolore prima della comparsa

degli effetti sulla muscolatura

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Pubblicato in Gazzetta Ufficiale (GU n.35 del 11-2-2013)

Autorizzazione all’immissione in commerciodel medicinale per uso umano «Botox».Estratto determinazione n. 68 /2013 del 23 gennaio 2013Regime di rimborsabilità e prezzo a seguito di nuove indicazioniterapeutiche del medicinale BOTOX (Tossina Botulinica di tipo A) .Incontinenza urinaria.

Sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnosticiper emicrania cronica (cefalee di durata ≥15 giorni al mese dicui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta

insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi

dell’emicrania.

La diagnosi dell’emicrania cronica e la somministrazione del BOTOX devono essere eseguite esclusivamente sotto la supervisione di

neurologi esperti nel trattamento dell’emicrania cronica.La dose raccomandata di BOTOX ricostituito per il trattamento dell’emicrania cronica è compresa tra 155 e 195 unità somministrate per via intramuscolare (IM), ogni 12 settimane tramite un ago da 30 gaugeda 0,5 inch con iniezioni da 0,1 ml (5 unità) da eseguire in 31 siti, estendibili a 39. Le iniezioni devono essere suddivise tra 7 aree specifiche dei muscoli della testa e del collo, come indicato nella tabella seguente.

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Meccanismo d’azione ipotizzato della Tossina Botulinica di tipo Asui sistemi sensoriali coinvolti nell’emicrania cronica

�Effetto sensoriale periferico

- Blocca il rilascio dei neurotrasmettitori associati con la sensibilizzazione periferica degli afferenti sensoriali, come il glutammato e il CGRP (1,2)

�Effetto afferente transcranico ? -Inibisce la trasmissione nei nervi sensoriali che

attraversano il cranio e presentano rami collaterali durali (3)

�Effetto riflesso trigeminale-autonomico

- Inibizione dell’attivazione del ganglio sfenopalatino,

anche noto come pterigopalatino (2,4)

1. Dodick D et al Headache 2006

2. Aoki KR Headache 2003

3. Kosaras et al. J Comp Neurol 2009

4. Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002

Prima del trattamento 24 ore Giorno 1 Giorno 3 Giorno 7 Fine

Tossina Botulinica di tipo A e il dolore alla testa

Uno studio ha analizzato l’effetto di Tossina Botulinica di tipo A sul dolore alla testa provocato dalla capsaicina

14 volontari maschi sono stati sottoposti a iniezioni di soluzione salina (placebo) o di 22 U di Tossina Botulinica di tipo A

Il dolore è stato simulato mediante quattro iniezioni intradermiche di capsaicina(100 µg/ml)

Gazerani P. et al. Pain 2009

BontA, Allergan

o placebo

Iniezione di

capsaicinaIniezione di

capsaicina

Iniezione di

capsaicina

Iniezione di

capsaicina

Sito d’iniezione della

capsaicina

Sito d’iniezione di

tossina botulinica di

tipo A Allergan

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4

Tossina Botulinica di tipo A ha ridotto, nell’uomo, l’intensità e la durata del dolore provocato dalla

capsaicina

Tossina Botulinica di tipo A sembra bloccare preferenzialmente il rilascio di neurotrasmettitore e successivamente ridurre il dolore e l’infiammazione neurogena

VAS = Visual Analogue ScaleGazerani P, et al. Pain 2009

tossina botulinica di tipo A

Allergan

Soluzione salinatossina botulinica di tipo A

Allergan

Soluzione salina

p<0.001

p<0.001 p<0.001

p<0.001 p<0.001

Le fibre durali marcate per il

CGRP mostravano dei rami

collaterali che oltrepassavano

l’aracnoide e entravano nella pia

madre nella parte frontale del

cervello dei cuccioli di topo1

Questo potrebbe far supporre

l’ipotesi di una interazione tra la

dura madre e la pia madre

Non è chiaro se ciò è presente

nel topo adulto ???

L’innervazione sensoriale delle ossa calvariali lascia

supporre un possibile effetto afferente transcranico ?

Kosaras B, et al. J Comp Neurol 2009

Occhio

Seni nasali

Pelle

Frontale Frontale

Sutura sagittale

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I siti anatomici d’iniezione seguono la distribuzione e le

zone innervate dal sistema sensoriale trigeminale

1. Binder WJ et al Facial Plast Surg Clin N Am. 2003

2. Blumenfeld A et al. Headache 2010

Nervo

sopraorbitale

Nervo

sopracocleare

PREEMPT: Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy –

Studio clinico di Fase III per valutare la terapia profilattica dell’Emicrania

con la Tossina botulinica di tipo A

Lo studio PREEMPTUso di Tossina Botulinica di tipo A per il trattamento

dei pazienti con emicrania cronica

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• Il programma clinico PREEMPT comprendeva due studi di Fase IlI in pazienti con

emicrania cronica1

– Il più vasto programma di sperimentazione clinica mai eseguito su pazienti con emicrania cronica (1384

pazienti)

– Studio condotto a livello mondiale in 122 centri in Nord America (106) e in Europa (16)

– Prima fase di 24 settimane, in doppio cieco, randomizzata (Tossina Botulinica di tipo A vs placebo)

– Successiva fase di 32 settimane, in aperto

– 155 U di Tossina Botulinica di tipo A, Allergan sono state somministrate per iniezione in dosi fisse in 31 siti

iniettivi

– Il placebo era rappresentato da iniezioni di soluzione salina negli stessi 31 siti iniettivi

– Fino a 40 U addizionali possono essere somministrate utilizzando una strategia "follow-the-pain" [segui il

dolore]

– I sintomi della cefalea e l’utilizzo di farmaci per il trattamento acuto si registravano mediante un diario

telefonico giornaliero

Disegno dello studio PREMPT

PREMPT = Programma clinico di fase IlI per valutare la terapia profilattica dell’Emicrania.

1. Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–36

4 8 12 16 20 28 32 36 40 44 48 52 5624

Randomizzazione

End-point primario

Basale

Colloquio telefonico

Settimane

1

Trattamento

2

Trattamento

3

Trattamento

4

Trattamento

5

Trattamento

Fase in doppio cieco Fase in aperto

0–4

Analisi programmata dei dati PREEMPT aggregati

• Si è programmata un’analisi dei dati aggregati degli studi PREEMPT 1 e PREEMPT 2 per ottenere un maggiore potere statistico che assicura:1

– Robustezza dei risultati di efficacia, sicurezza e tollerabilità

– Identificazione delle differenze tra i gruppi

– Ulteriori importanti approfondimenti clinici

• 1.384 pazienti sono stati inclusi nell’analisi1

– La maggior parte dei pazienti era colpita gravemente dall’emicrania cronica e, al basale, presentava una ridotta qualità di vita dipendente dal loro stato di salute1


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p<0.05

SD = deviazione standard.

1. Aurora SK et al. Cephalalgia 2010;30:793–803

2. Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30:804–14

Studio 11 Studio 22

Tossina

Botulinica

di tipo A

Allergan,

(n=341)

Placebo

(n=338) p value

Tossina

Botulinica

di tipo A

Allergan,

(n=347)

Placebo

(n=358) p value

Età media, anni 41.2 42.1 0.317 41.0 40.9 0.849

Anni, in media, dall’inizio

dell’emicrania

cronica

20.3 20.6 0.839 18.5 17.6 0.279

Donne (%) 89.1 85.8 0.187 86.2 84.6 0.565

Razza caucasica (%) 89.4 91.4 0.381 89.9 89.7 0.913

Numero medio dei giorni di

cefalea nel corso del basale

di 28 giorni (SD)

20.0 (3.7) 19.8 (3.7) 0.571 19.9 (3.6) 19.7 (3.7) 0.682

Media delle ore di cefalea

cumulative presenti nei

giorni

di cefalea (SD)

295.7*

(116.8)

274.9*

(110.9)0.022

296.2

(121.0)

287.2

(118.1)0.311

Popolazione del PREEMPT al basale

• Miglioramento molto

significativo della frequenza dei

giorni di cefalea rispetto al

placebo

(p<0.001 alla settimana 24)

• Il risultato si mantiene fino alla

fine della fase in aperto, a 56

settimane (p=0.019)1

Endpoint primario (Settimana 24 e Settimana 56) dei dati aggregati PREEMPT: frequenza dei giorni di cefalea1

.

Figura adattata da Aurora SK, et al. 2011

1. Aurora SK et al. Headache 2011;51:1358–73

Fase in doppio cieco:

Tossina Botulinica di tipo A Allergan , (n=688)

Fase in aperto: tutti i

pazienti trattati con Tossina

Botulinica di tipo A Allergan

Tossina botulinica di tipo A

Allergan, (n=688)

Placebo (n=696)

p<0.001

alla Settimana 24

p=0.019

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Efficacia secondo i dati aggregati PREEMPT (Settimana 24): riassunto

• Una percentuale significativamente maggiore di pazienti trattati con Tossina Botulinica di tipo A, mostrava una diminuzione di almeno il 50%, rispetto al basale, della frequenza dei giorni di cefalea versus placebo

– 47,1% versus 35,1%; p<0,0011

• Il trattamento con Tossina Botulinica di tipo A ha mostrato una riduzione della:

– Frequenza degli episodi di cefalea

– Numero dei giorni di cefalea moderata/grave

– Numero dei giorni di emicrania e degli episodi d’emicrania

– Numero totale di ore di cefalea presenti nei giorni di cefalea a tutti i time points, compresa la Settimana 241


Efficacia secondo i dati PREEMPT aggregati (Settimana 56): riassunto

• Nel corso della fase in aperto, quando tutti i pazienti sono stati trattati con Tossina Botulinica di tipo A, gli intervalli di confidenza al 95% indicavano miglioramenti statisticamente significativi rispetto al basale all’interno del gruppo, per tutti gli endpoints1

• Quando i gruppi dei pazienti erano confrontati con la fase di trattamento in doppio cieco:1

– Le differenze erano a favore del gruppo che era stato trattato con Tossina Botulinica di tipo A sia nella fase in doppio cieco che in quella in aperto versus placebo

– Questa differenza era particolarmente evidente nella frequenza dei giorni d’emicrania, nella frequenza dei giorni di cefalea moderata/grave e nel totale di ore di cefalea presenti nei giorni di cefalea – tutti indicano l’efficacia sostenuta e cumulativa di Tossina Botulinica di tipo A nel lungo termine

(56 settimane)


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Endpoint

tossina botulinica di

tipo A Allergan, Allergan/Tossina

Botulinica di tipo A(n=688)

Placebo/Tossina Botulinica di tipo A(n=696)

p value*

Mean change from baseline in:

Frequency of headache days –11.7 –10.8 0.019

Frequency of migraine days –11.2 –10.3 0.018

Frequency of moderate/severe headache days –10.7 –9.9 0.027

Total cumulative headache hours on headache days –169.1 –145.7 0.018

EndpointBontA, Allergan/BontA, Allergan

(n=688)

Placebo/BontA, Allergan(n=696)

p value*

Variazione media rispetto al basale di:

Frequenza dei giorni di cefalea –11.7 –10.8 0.019

Frequenza dei giorni d’emicrania –11.2 –10.3 0.018

Frequenza dei giorni di cefalea moderata/grave –10.7 –9.9 0.027

Totale di ore di cefalea presenti nei giorni di cefalea –169.1 –145.7 0.018

Frequenza degli episodi di cefalea –7.4 –7.5 0.075

Frequenza degli episodi d’emicrania –6.8 –7.0 0.117

Frequenza di assunzione di farmaci per il dolore acuto da cefalea –15.4 –15.7 0.760

Frequenza d’uso di triptano –4.2 –3.8 0.08

Punteggio totale all’HIT-6 –7.7 –7.0 0.069

Pazienti con punteggio grave (≥60) all’HIT‐6 (%) 50.6 51.9 0.632

Variazione rispetto al basale del punteggio MSQ

Dominio "Role restrictive" 25.2 21.8 0.043

Dominio "Role preventive" 19.0 17.3 0.293

Dominio “Emotional Function” 25.0 22.1 0.051

Efficacia secondo i dati PREEMPT aggregati (Settimana 56): tutti gli endpoints1

Tabella adattata da Aurora SK, et al. 2011

*I valori di p derivano dall’analisi della covarianza (ANCOVA) considerando il basale come covariata. Gli effetti principali sono la stratificazione del trattamento e

dell’abuso dei farmaci

HIT = headache impact test; MSQ = Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire.


Analisi dei dati PREEMPT aggregati: frequenza dei giorni d’emicrania1




Tossina botulinica di tipo A Allergan (n=688)

Fase in aperto:

tutti i pazienti trattati con Tossina botulinica di tipo A Allergan


Allergan(n=688)

Placebo (n=696)

p<0.001

p=0.018

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Analisi dei dati PREEMPT aggregati: totale di ore di cefalea presenti nei giorni di cefalea1




Tossina botulinica di tipo A Allergan (n=688)

Fase in aperto:

tutti i pazienti trattati con Tossina botulinica di tipo A Allergan


Allergan(n=688)

Placebo (n=696)

p<0.001

p=0.018

• Nessuna differenza significativa tra Tossina Botulinica di tipo A e placebo nella riduzione media totale di assunzione di farmaci per il dolore acuto (p=0.247)1

• Tuttavia l’assunzione di triptano era significativamente ridotta nel gruppo trattato con Tossina Botulinica di tipo A rispetto al placebo (p<0.001)*1

Analisi dei dati PREEMPT aggregati: effetto sull’ assunzione di farmaci per il dolore acuto


*Datti non mostrati


p=0.069

p=0.151 p=0.329p=0.451

p=0.083p=0.247

Placebo (n=696)Tossina botulinica di tipo A

Allergan(n=688)

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Analisi dei dati PREEMPT aggregati: percentuali di risposta ≥50% e ≥75%

• Si sono notati miglioramenti significativi delle percentuali di risposta in ≥50% e ≥75% dei pazienti alla Settimana 24

Per

cent

uale

dei

paz

ient

i, %

Per

cent

uale

dei

paz

ient

i, %

≥50% di risposta alla Settimana 24

47.1

35.1

48.2

22.8

36.4

≥75% di risposta alla Settimana 24

15.5

p<0.001 p<0.001

p=0.002

1,21,2 3

BontA, Allergan

Placebo

1. Aurora SK, et al. Headache 2011;51:1358–73.

2. Dodick DW, et al. Headache 2010;50:921–36.

3. Dodick DW, et al. - Abstract book PSI-158 _15° Congress of IHS, June 23–26, 2011, Berlino, Germania http://www.ihs-

headache.org/frame_non_members.asp

.

Analisi dei dati PREEMPT aggregati: probabilità di risposta nei non-responders iniziali

• I risultati del PREEMPT suggeriscono che i pazienti che non rispondono al primo ciclo di trattamento con la Tossina Botulinica di Tipo A, possono rispondere ai cicli successivi di trattamento

Frequenza dei giorni di cefalea:

first time responders* ≥50%

Per

cent

uale

dei

paz

ient

i, %

49,3

11,3 10,3

1. Silberstein SD, et al. Abstract P03.230 Presentato al 64th Annual Meeting of the ANN, April 21-28 2012, new Orleans, USA. http://www.neurology.org/cgi/content/meeting_abstract/78/1_MeetingAbstracts/P03.230?sid=c96a6cf8-b2d2-4e29-a6f4-554dff7fd30b

*First-time responders ad un determinato

time-point: soggetti che non

avevano mai risposto nei precedenti

time-points.

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Analisi dei dati PREEMPT aggregati: valutazione dei risultati dell’Headache impact test (HIT-6)

• Il trattamento con Tossina Botulinica di tipo A ha mostrato un effetto rilevante e clinicamente significativo alla Settimana 24

– Differenza significativa del numero di pazienti con punteggio HIT-6 <60

– Tossina Botulinica di tipo A(32,4%) versus placebo (21,8%) p<0,0011,2

• Alla Settimana 56, circa metà di tutti i pazienti (48,8%) aveva ottenuto un punteggio medio HIT-6 <603

• Le differenze tra i trattamenti BontA, /BontA, e placebo/BontA, erano ancora presenti ma in modo ridotto e non più significativo3

HIT = headache impact test.


2. Coeytaux RR et al. J Clin Epidemiol 2006;59:374–80


Risultati del PREEMPT sulla QoL(MSQ v2.1)

• Per tutti e tre i domini del questionario MSQ valutato alla Settimana 24 si sono riscontrate differenze significative tra i gruppi trattati con Tossina Botulinica di tpo A e con placebo (per tutti p<0,001)1

• Alla Settimana 56, sono state notate delle differenze all’interno dei gruppi; tuttavia, queste non erano statisticamente significative1

MSQ = Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire.


Settimana 24 Settimana 56


Differenza media tra i gruppi p value Differenza media

tra i gruppi p value

Dominio "Role restrictive" 8.4 <0.001 3.4 0.43

Dominio "Role preventive" 6.7 <0.001 1.7 0.293

Dominio “Emotional Function” 8.4 <0.001 2.9 0.051

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• La maggior parte degli eventi avversi a Tossina Botulinica di tipo A utilizzato per il trattamento profilattico dell’emicrania cronica erano di gravità da leggera a moderata1

Analisi dei dati PREEMPT aggregati: profilo degli eventi avversi di Tossina Botulinica di tipo A


Dati PREEMPT aggregati degli AE attribuibili al trattamento riferiti da ≥2% dei pazienti (%)1

• Non sono stati identificati nuovi AE attribuibili al trattamento

Tossina botulinica di

tipo A Allergan

(n=687)

Placebo

(n=692)

AE totali attribuibili al trattamento 29.4 12.7

Dolore al collo 6.7 2.2

Debolezza muscolare 5.5 0.3

Ptosi palpebrale 3.2 0.3

Dolore muscoloscheletrico 2.2 0.7

Dolore al sito d’iniezione 3.2 2.0

Cefalea 2.9 1.6

Mialgia 2.6 0.3

Rigidità muscoloscheletrica 2.3 0.7Figura adattata da Dodick DW et al, 2010

La maggior parte degli AE erano di gravità leggera o moderata e si risolvevano senza alterazioni persistenti.

AE = eventi avversi.

1. Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–36.

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Sicurezza nella fase in aperto1

*Gli eventi avversi totali includono tutti gli eventi avversi, senza valutarne una possibile relazione con il trattamento.†Gli eventi avversi attribuibili al trattamento sono quelli che, secondo l’opinione del ricercatore, potrebbero, con ragionevole possibilità, essere stati causati dal farmaco in studio.

Fase in doppio cieco

(24 settimane)

Fase in aperto

(32 settimane)

Tossina

botulinica di tipo

A Allergan

(n=687)

Placebo (n=692)

Tossina

botulinica di tipo

A Allergan

(n=1205)

Eventi avversi totali (%)* 429 (62.4) 358 (51.7) 703 (58.3)

Eventi avversi attribuibili al trattamento (%)† 202 (29.4) 88 (12.7) 245 (20.3)

Eventi avversi gravi (%) 33 (4.8) 16 (2.3) 46 (3.8)

Eventi avversi gravi attribuibili al trattamento (%) 1 (0.1) 0 1 (0.1)

Interruzione collegata agli eventi avversi (%) 26 (3.8) 8 (1.2) 31 (2.6)

Morte 0 0 0



Dati PREEMPT aggregati: risultati relativi alla sicurezza

• Le percentuali di interruzione del trattamento sono state basse, e si sono riscontrati pochi eventi avversi gravi attribuibili al trattamento1,2

• Nel corso delle 56 settimane di studio, un solo evento avverso grave attribuibile al trattamento è avvenuto: peggioramento dell’emicrania tanto da necessitare il ricovero in ospedale.1

• Nella fase in doppio cieco, il 3,8% dei pazienti trattati con Tossina Botulinica di tipo A e l’1,2% dei pazienti trattati con placebo uscivano dallo studio a causa degli eventi avversi1

• Nel corso di tutto il periodo dello studio, della durata di 56 settimane, la percentuale totale degli eventi avversi diminuiva progressivamente nel corso dei successivi trattamenti con Tossina Botulinica di tipo A 2



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Riassunto del programma clinico PREEMPT

• Tossina Botulinica di tipo A era più efficace del placebo nella profilassi dell’emicrania cronica1,2

– Relativamente agli endpoints clinicamente significativi dell’efficacia (frequenza dei giorni di emicrania)

• Il trattamento a lungo termine con Tossina Botulinica di tipo A(ogni 12 settimane per 56 settimane) è:1,2

– Efficace

– Generalmente ben tollerato


2. Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–36.

Aspetti controversi di Tossina Botulinica di tipo A

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31

Importante effetto placebo nel PREEMPT 1 e 2

• E’ noto che la percentuale di risposta del gruppo placebo è significativamente maggiore negli studi in parallelo rispetto a quelli in crossover1

• Gli studi clinici sul trattamento profilattico dei pazienti con emicrania hanno indicato un’elevata variabilità delle percentuali di risposta del placebo1

1. Macedo A et al. Eur J Pain 2008;12:68−75

32

Rischio di reazioni allergiche alla Tossina botulinica di tipo A

• Il trattamento è generalmente controindicato nei pazienti:

– con ipersensibilità accertata alla Tossina botulinica di tipo A, o ad uno qualsiasi degli eccipienti

– in presenza di infezione ai proposti siti d’inoculo

– per cui sono state riportate reazioni gravi e/o immediate di ipersensibilità:

– Anafilassi

– Malattie sieriche

– Orticaria

– Edema tissutale lieve

– Dispnea

• Se dovessero verificarsi tali reazioni, il trattamento deve essere terminato ed è necessario iniziare immediatamente un’appropriata terapia medica

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33

Range di somministrazione

• Nei pazienti con emicrania cronica, la dose raccomandata di Tossina Botulinica di tipo A, Allergan è pari a 155−195 Unità per trattamento1

• Non ci sono dati tratti da studi randomizzati e controllati a supporto dell’efficacia a dosaggi inferiori o superiori

1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18

34

Ritrattamento con la Tossina botulinica di tipo A

• Il programma di ritrattamento è ogni 12 settimane 1.

• Sono necessari ulteriori studi per analizzare l’efficacia a lungo termine 1

• E’ necessario valutare il profilo rischio-beneficio del paziente 1

1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18

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Slides di riserva per il PREEMPT

36

Modifica dell’endpoint primario del PREEMPT 2

• Modificato prima dello smascheramento dello studio per nuove informazioni disponibili a supporto della frequenza dei giorni di cefalea:

– Conoscenza dei dati del PREEMPT 1

– Nuove linee guida dell’International Headache Society (IHS)1

– Preferenza espressa dall’FDA nell’usare la frequenza dei giorni di cefalea come variabile primaria d’efficacia2

• E’ ben nota la variabilità della durata degli episodi di cefalea in chi soffre di emicrania cronica1

• L’endpoint dei giorni di cefalea è più facile da valutare per i pazienti ed è potenzialmente meno variabile1

FDA = Food and Drug Administration.

1. Silberstein S et al. Cephalalgia 2008;28(5):484−95

2. Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30:804−14

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19

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Endpoints del PREEMPT 1 e 2(prima e dopo la modifica)

EndpointProtocollo originario

(PREEMPT 1 e 2)

Protocollo modificato

(PREEMPT 2)*

Primario Frequenza degli episodi di cefalea Frequenza dei giorni di cefalea

Secondario

Frequenza dei giorni di cefaleaFrequenza dei giorni di emicrania/probabile

emicrania

Frequenza dei giorni di emicrania/probabile

emicraniaFrequenza dei giorni di cefalea moderata/grave

Frequenza degli episodi di emicrania/probabile

emicrania

Ore totali cumulative di cefalea nei giorni di

cefalea

Ore totali cumulative di cefalea nei giorni di

cefalea

Percentuale di pazienti con punteggi gravi

dell'HIT-6

Frequenza degli episodi di cefalea

Tutti valutati all’endpoint primario della settimana 24 relativamente alla frequenza nei 28 giorni che finivano con la Settimana 24 rispetto ai primi 28 giorni della fase basale.

1. Aurora SK et al. Cephalalgia 2010;30:793–803.

2. Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30:804–14.

*Si è usato un approccio «fixed-sequence gate-keeping» per le 5 variabili secondarie classificate alla visita primaria della settimana 24.

HIT = headache impact test.

38

EndpointBontA, Allergan/BontA, Allergan

(n=688)

Placebo/BontA, Allergan(n=696)

p value*

Variazione rispetto al basale di:

Frequenza dei giorni di cefalea –8.4 –6.6 <0.001

Frequenza dei giorni d’emicrania –8.2 –6.2 <0.001

Frequenza dei giorni di cefalea moderata/grave –7.7 –5.8 <0.001

Totale di ore di cefalea presenti nei giorni di cefalea –119.7 –80.5 <0.001

Frequenza degli episodi di cefalea –5.2 –4.9 0.009

Frequenza degli episodi d’emicrania –4.9 –4.5 0.004

Frequenza di assunzione di farmaci per il dolore acuto da cefalea –10.1 –9.4 0.247

Frequenza d’uso di triptano –3.2 –2.1 <0.001

Punteggio totale all’HIT-6 –4.8 –2.4 <0.001

Pazienti con punteggio grave (≥60) all’HIT‐6 (%) 67.6 78.2 <0.001


Dominio "Role restrictive" 17.0 8.6 <0.001

Dominio "Role preventive" 13.1 6.4 <0.001

Dominio “Emotional Function” 17.9 9.5 <0.001

Risultati d’efficacia dei dati PREEMPT aggregati(Settimana 24): tutti gli endpoints1

Tabella adattata da Aurora SK, et al. 2011

*I valori di p derivano dall’analisi della covarianza (ANCOVA) considerando il basale come covariata. Gli effetti principali sono la stratificazione del trattamento e

dell’abuso dei farmaci.

HIT = headache impact test; MSQ = Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire.


26/11/2018

20

39

Analisi dei dati PREEMPT aggregati: responders al 50% (Week 24)1



p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.065 p<0.119

tossina botulinica di tipo A Allergan/tossina botulinica di tipo A Allergan

Placebo/tossina botulinica di tipo A Allergan

Settimana 24

40

Variazione media rispetto al basale del MSQ alla settimana 241

Figura adattata da Aurora SK, et al. Headache 2011;51:1358–73.

1. Aurora SK, et al. Headache 2011;51:1358–73

p<0.001

p<0.001

p<0.001tossina botulinica di tipo A

Allergan (n=688)

Placebo (n=696)

Sotto-scale del MSQMSQ: Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire

26/11/2018

21

AGOPUNTURA e CEFALEE

Terapia Non Farmacologica/Terapie

Alternative e Complementari (CAM)

delle Cefalee:

• Preferenza del Paziente

• Intolleranza o controindicazione ai farmaci

• Farmacoresistenza

• Gravidanza e allattamento

Emicrania

Rilassamento

Biofeedback Termico + Rilassamento

EMG- Biofeedback

T. Cognitivo-Comportamentale

Agopuntura

Nutraceutica

Cefalea Tensiva

EMG- Biofeedback

Agopuntura T.

Cognitivo-Comportamentale

Rilassamento

26/11/2018

22

Emicrania, Cefalea Tensiva: L’agopuntura

Evidenced-Based Guidelines For Migraine Headache:

Behavioral and Physical Treatments. US Headache Consortium

2000

AGOPUNTURA: CLASSE DI EVIDENZA A

Consistent evidence that acupuncture provides additional

benefit to treatment of acute migraine attacks only or to

routine care. The available studies suggest that acupuncture is

at least as effective or possibly even more effective than

prophylactic drug treatment, and that it has fewer side effects.

Acupuncture should be considered an effective treatment

option for patients willing to undergo this treatment.

Acupuncture could be a valuable non-pharmacological tool in

patients with frequent episodic or chronic tension-type

headache.

2009

A randomized controlled clinical trial on the

efficacy of acupuncture for migraine prophylaxis:

the ACUMIGRAN study

26/11/2018

23

DELIBERA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA 741-2014

APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA REGIONALI PER L'EROGAZIONE DI

PRESTAZIONI DI MEDICINE NON CONVENZIONALI NELLA REGIONE EMILIA-

ROMAGNA LA CUI EROGABILITÀ È A CARICO DEL FONDO SANITARIO

REGIONALE.

Agopuntura

- Dolore ricorrente o cronico muscoloscheletrico lombare, con o

senza sciatalgia

- Profilassi della cefalea muscolo-tensiva

- Profilassi della cefalea emicranica

Il neurologo del centro cefalee invia il paziente all’ambulatorio di

terapia del dolore in presenza dei seguenti criteri :

• Cefalee croniche farmaco resistenti alle terapie di terzo livello per

valutazione di eventuale indicazione alla terapia con oppiacei

• Cefalee croniche complicate da altre forme di algia cronica

(anche extracranica)

• Emicrania o cefalea tensiva con indicazione all’agopuntura per la

presenza di tutti i seguenti criteri:

- ≥ 6 giorni di cefalea al mese per almeno tre mesi consecutivi

- terapia farmacologica controindicata o non tollerata

- mancata risposta alla profilassi farmacologica

INTEGRAZIONE CENTRI TERAPIA DEL DOLORE E AGOPUNTURA

NELL’AUSL DI BOLOGNA

26/11/2018

24

Tossina Botulinica ed Agopuntura

Sabina e Florindo

Tentativo di relazione in sostituzione del Dr Allais

Grazie

Tossina Botulinica ed Agopuntura - ANIRCEF

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