Appendice A Scheda proposta chirurgica978-88-470-2814-2/1.pdf · Osteotomie, fasciotomie,...

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Residente a via tel

Diagnosi

Farmaci assunti

Problemi anestesiologici

Allergie

OGA e videoregistrazione del

Gait analysis del eseguita a

Valutazione collegiale fisiatra/chirurgo ortopedico del

Proposta chirurgica del

Obiettivo terapeutico (GAS)

Progetto postoperatorio a breve termine

Progetto postoperatorio a lungo termine

Tutorizzazione Officina

Specialista proponente Fisioterapista

Appendice A

Scheda proposta chirurgica

327i b i d iA. Ferrari, S. Reverberi, M. G. Benedetti, ll l b l lL’arto inferiore nella paralisi cerebrale infantile,DOI: 10.1007/978-88-470-2814-2_28, © Springer-Verlag Italia 2013

Osteotomie, fasciotomie, tenotomie, miotomie, inoculi di tossina botulinica,impianti di pompe per baclofen hanno spesso lo scopo di ridurre o eliminare ildolore provocato da contratture e retrazioni muscolari, limitazioni e deformità arti-colari e da posture obbligate.

I bambini con patologia neuromotoria sentono il dolore acuto post-chirurgicocome e talvolta più degli altri bambini; questa considerazione non sempre è cosìovvia, poiché il dolore si manifesta in modi differenti rispetto agli altri bambini(Breau et al., 2003).

I bambini con alterazioni cognitive, come i bambini molto piccoli, hanno unariduzione della comprensione e della capacità di comunicazione: per questi motivila valutazione del dolore è molto difficile (Babita et al., 2008). Gli infermieri e imedici tendono a sottovalutare il dolore in questo gruppo di bambini, mentre igenitori tendono a sopravvalutarlo (Voepel-Lewis et al., 2005).

Gli operatori sanitari hanno il difficile compito di “tradurre” le possibili diffe-renti modalità di manifestazione del dolore. Esistono scale apposite per valutare ildolore in bambini con problemi neuromotori e sensoriali.

Il gold standard della misurazione del dolore nei bambini collaboranti sono lescale di autovalutazione; le più utilizzate sono:- scala delle faccine di Wong-Baker per i bambini oltre i 3 anni d’età;- scala numerica per i bambini collaboranti di età ≥8 anni.

Quando il bambino non è collaborante, è necessario utilizzare le scale di etero-valutazione; la scala FLACC (Merkel et al., 1997) è utilizzata nella valutazione deldolore dei bambini piccoli e dei bambini di cui si parla in questo capitolo; si attri-buisce un punteggio da 0 a 2 a ciascuna di cinque voci: 1) espressione del viso; 2)postura delle gambe; 3) livello di attività; 4) presenza di pianto; 5) consolabilità.Il punteggio totale va da 0 a 10, come per le altre scale prima citate. Si tratta ildolore quando il punteggio è superiore a 4/10.

Quando non si possono utilizzare metodi di autovalutazione, si può avere un’i-dea dello stress che accompagna il dolore mediante “metodi fisiologici”: in pre-senza di dolore compare un aumento della frequenza cardiaca e di quella respira-toria, aumenta la pressione arteriosa, aumenta la sudorazione palmare.

In ospedale bisogna misurare il dolore a intervalli prestabiliti e tutte le volte in


Appendice B

Dolore acuto perioperatorio del bambino

con patologia neuromotoria

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cui il bambino riferisce dolore o i genitori lo riferiscono per lui; è necessario ripor-tare queste misurazioni nella cartella clinica e trattare il dolore quando la misura-zione supera i 4/10.

La terapia del dolore deve essere prescritta in cartella e somministrata a orarifissi o in infusione continua. Deve essere prevista anche una terapia di soccorso(rescue analgesia), qualora la terapia impostata non sia sufficiente.

La visita anestesiologica, con eventuale richiesta di ulteriori esami o di appro-fondimenti diagnostici, è un momento molto importante per la valutazione dellostato fisico del bambino; il bambino e la sua famiglia sono spesso spaventati dal-l’idea dell’anestesia e dell’intervento chirurgico. La spiegazione di quello che suc-cederà in sala operatoria e nel periodo postoperatorio, con l’assicurazione che saràevitato e trattato il dolore, tranquillizzerà i genitori e il bambino, ponendo le basiper una buona gestione del dolore postoperatorio.

La separazione del bambino dai genitori è spesso molto stressante, soprattuttoin bambini con ritardo nello sviluppo cognitivo. Con la separazione possono com-parire stati di confusione, rabbia e ansia, con conseguenti modificazioni neuroen-docrine, come un aumento degli ormoni dello stress. È utile permettere a uno deigenitori di rimanere in sala operatoria fino a quando il bambino non si sia addor-mentato. La presenza dei genitori in sala operatoria è vissuta come un elemento diqualità della struttura ospedaliera, grazie alla riduzione del trauma della separazio-ne; inoltre, spesso si possono così evitare i farmaci della premedicazione.

Se è necessaria una premedicazione sedativa, bisogna evitare le punture, pre-ferendo la via orale o rettale utilizzando il midazolam alla dose di 0,5 mg/kg.

Se è indispensabile una via venosa prima dell’induzione dell’anestesia, biso-gna applicare la crema analgesica contenente lidocaina + prilocaina almeno un’oraprima su tutte le possibili zone cutanee di puntura venosa. La miscela protossidod’azoto/ossigeno (N2O/O2) per via inalatoria migliora l’analgesia durante l’incan-nulamento della vena.

Per l’iniezione intramuscolare di tossina botulinica, il N2O/O2 associato allacrema analgesica ha permesso di ottenere una buona analgesia solo nel 50% deibambini (Brochard et al., 2009). L’associazione di crema analgesica + midazolamin premedicazione e N2O/O2 somministrato 3 minuti prima della procedura, per-mette di eseguire l’inoculo di tossina senza dolore nella quasi totalità dei casi. Conl’anestesia generale inalatoria si ottiene l’analgesia e l’immobilità nella totalità deipazienti.

Quando il bambino è addormentato o profondamente sedato (mediante aneste-tici inalatori come il sevoflurano o endovenosi come il propofol), si deve effettuaresempre l’anestesia locale nel modo che l’anestesista ritiene più idoneo: infiltrazio-ne delle ferite chirurgiche, blocchi periferici per gli arti superiori o inferiori, oblocchi centrali (anestesia spinale o peridurale). Se si prevede un intervento mag-giore, è indicato posizionare un catetere peridurale per 48–72 ore.

Il trattamento del dolore postoperatorio varia con l’entità dell’intervento. Per il dolore lieve, la terapia elettiva è costituita da paracetamolo alla dose di

10–15 mg/kg ogni 4–6 ore per via orale; per via rettale la dose va aumentata a 15–20 mg/kg ogni 4–6 ore. La dose massima giornaliera è di 90 mg/kg, da ridurre a

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60 mg/kg dopo 48 ore. Una buona alternativa al paracetamolo per il dolore lieve èl’ibuprofene, soprattutto quando sia necessaria un’azione antinfiammatoria oquando sia stata superata la dose massima di paracetamolo. Il dosaggio dell’ibu-profene è di 10 mg/kg ogni 6–8 ore.

Per il dolore moderato si utilizzano i FANS e/o gli oppiodi deboli, da soli o inassociazione con il paracetamolo. Nel nostro ospedale trattiamo il dolore moderatodei bambini con patologia neuromotoria con l’associazione paracetamolo 15–20mg/kg ogni 6 ore + codeina 0,5 – 1 mg/kg, per via orale o rettale, a seconda dellecaratteristiche o delle esigenze del bambino. Nel programma analgesico, se si pre-sentasse ancora dolore nonostante l’associazione paracetamolo-codeina, associa-mo un FANS come il ketoralac alla dose di 0,5 mg/kg ogni 8 ore.

In alternativa, nel dolore moderato – grave si può utilizzare l’associazione traparacetamolo 15–20 mg/kg ogni 6 ore per via orale e tramadolo 0,5–1 mg/kg ogni6 ore per via orale o endovenosa.

Per il dolore grave è previsto l’uso di oppioidi forti. Questi devono essere usaticon molta cautela in questo gruppo di bambini, che presentano gradi variabili diinsufficienza respiratoria, problemi di deglutizione e di difesa delle vie aeree. Ildosaggio della morfina è di 0,05–0,1 mg/kg per via endovenosa, con raggiungi-mento del picco ematico in 10 minuti e durata di 6–7 ore. Il dosaggio per infusionecontinua è di 0,02–0,03 mg/kg/ora. I principali effetti collaterali sono la nausea eil vomito, da prevenire o trattare con antiemetici come l’ondansetron alla dose di0,1 mg/kg.

Ogni volta che in questo gruppo di bambini si utilizza un oppioide, è indispen-sabile il monitoraggio della saturazione in ossigeno e della frequenza respiratoria;molto utile è il monitoraggio della CO2 espirata. Un aumento della CO2 espirata euna riduzione della SpO2 richiedono l’intervento del medico e, in caso di diagnosidi sovradosaggio di morfinici, l’eventuale somministrazione di naloxone.

L’alternativa alla morfina per il trattamento del dolore grave è l’analgesia peri-durale in infusione continua. Il catetere peridurale si posiziona all’inizio dell’in-tervento e l’infusione di anestetico locale può durare fino a 72–96 ore. Possonoessere utilizzate pompe infusive, con velocità variabile, controllata in parte dalpaziente a seconda dell’intensità del dolore (patient controlled analgesia(( , PCA);in alternativa, la miscela anestetica può essere introdotta in un elastomero che rila-scia l’anestetico locale a velocità costante (in genere 2 ml/h o 5 ml/h). L’analgesiaè ottima e gli effetti collaterali molto rari. Anche in questo caso devono esseremonitorati i parametri vitali.

Nei bambini con patologia neuromotoria può essere necessario associare aglianalgesici altri farmaci, come sedativi e spasmolitici, facendo molta attenzionealle interazioni farmacologiche, che potrebbero provocare un eccesso di sedazionefino alla perdita di coscienza e all’arresto respiratorio. Come ipnoinduttore si puòutilizzare il nitrazepam alle dose di 0,1 mg/kg per via orale.

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Letture consigliate

Babita G, Jeetinder KM, Jyotsna W (2008) Postoperative pain assessment in preverbal childrenand children with cognitive impairment. Ped Anesth 18:462–477

Breau LM, Camfield CS, McGrath PJ, Finley GA (2003) The incidence of pain in children withsevere cognitive impairment. Arch Pediatr Adolesc Med 157:1219–1226

Brochard S, Blajan V, Lempereur M et al (2009) Effectiveness of nitrous oxide and analgesiccream (lidocaine and prilocaine) for prevention of pain during intramuscular botulinum toxininjections in children. Ann Phys Rehabil Med 52(10):704–716

Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S (1997) The FLACC: a behavioral scale forscoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 23:293–297

Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR (2005) Validity of parent ratings as proxy measures of painin children with cognitive impairment. Pain Manag Nurs 6:168–174

Indicazioni di chirurgia funzionale nelle tetraparesi

Prima forma – aposturale

La gravità della compromissione motoria e la complessità delle patologie associa-te, specie a livello respiratorio e nutrizionale, limitano in questa forma di tetrapa-resi le possibilità della chirurgia funzionale. Gli interventi chirurgici sono giusti-ficati solo in caso di dolore importante o di deformità del bacino che possanoriflettersi negativamente sull’assetto del tronco e sull’efficienza respiratoria. Alivello dell’anca, a differenza delle altre forme di tetraparesi, è possibile assistereanche a una lussazione anteriore da eccessiva estensione/extrarotazione dellacoscia, specie se nel tempo compaiono accanto alle componenti spastiche le disci-netiche. La colonna vertebrale può deformarsi rapidamente in cifoscoliosi, parti-colarmente quando gli arti inferiori si atteggiano a colpo di vento. La conservazio-ne della primitiva posizione a batrace delle cosce può essere perciò considerataprotettiva sia nei confronti della lussazione che della progressività della scoliosi.

Seconda forma – acinetica

In questa forma clinica, le deformità possono interessare in modo importante tuttii distretti articolari. Anche in caso di correzioni “generose”, le recidive sono pra-ticamente inevitabili. Il capo assume una postura obbligata (esteso, reclinato, ruo-tato di lato, più raramente flesso) nonostante l’impiego dei più ingegnosi poggia-testa. È frequente riscontrare una cifosi dorso-lombare a carattere evolutivo su cuisi instaura spesso una scoliosi progressiva, alimentata “dal basso” quando si veri-ficano lussazione monolaterale dell’anca, obliquità pelvica e colpo di vento degliarti inferiori (scoliosi “passiva”), o “dall’alto” quando il capo assume una latero-pulsione incoercibile, atteggiamento favorito a sua volta dalla lateroversione dellosguardo (scoliosi “attiva”). Il capo si comporta di frequente come “ultima verte-bra” torcendosi su se stesso e asimmetrizzandosi, altrettanto può fare il bacino.


Appendice C

Indicazioni di chirurgia funzionale

nelle tetraparesi

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L’iperflessione del polso può giungere fino alla lussazione della prima filiera delcarpo. Le dita sono flesse ma non serrate a pugno. I gomiti si irrigidiscono in fles-sione, con pronazione dell’avambraccio, le spalle divengono presto depresse eantepulse, con chiusura del distretto toracico superiore. Agli arti inferiori, per ilprevalere della attività muscolare in flesso-adduzione delle cosce, è facile assisterealla lussazione dell’anca (migrazione posterolaterale) monolateralmente (piùgrave) o, più frequentemente, bilateralmente (meno grave). Le ginocchia si defor-mano in flessione (posizione fetale). Ai piedi è comune sia la valgo-pronazioneche la varo-supinazione, a volte consensuali (un piede valgo e l’altro varo).Piuttosto che a deformità in equino, è facile assistere a talismo con eversione (pro-nazione, abduzione, dorsiflessione). L’immobilità, l’assenza di carico e le carenzenutrizionali favoriscono l’osteoporosi e l’osteomalacia. Divenuti più grandi, ipazienti possono manifestare dolore al rachide e alle grandi articolazioni perimmobilità, deformità, osteoporosi e atrofia delle cartilagini.

Terza forma – con antigravità quadrupedica

In questa forma, le deformità articolari dipendono spesso più dalla violenza deglispasmi che dall’azione continuativa dell’ipertono, specie nei soggetti in cui la rea-zione di startle prevale su quella propulsiva, per usare il linguaggio di MilaniComparetti (classificazione delle PCI, 1978, II diarchia). È frequente la lussazionepostero-laterale delle anche, più spesso monolaterale, con conseguente incidenzanegativa sull’assetto del rachide, a volte bilaterale e perciò complessivamentemeno dannosa. Il bacino, primitivamente in retroversione, può portarsi in antiver-sione dopo l’allungamento chirurgico degli ischiocrurali, qualora non venga asso-ciato anche un allungamento dell’ileopsoas. Per il cedimento del tendine sottoro-tuleo, le rotule tendono a risalire, particolarmente se viene esercitata la verticaliz-zazione al tavolo di statica e la postura in ginocchio. La deformità dei piedi piùtipica della forma è quella in equino-varo-supinazione, ma nei bambini che eser-citano un carico assistito (tavolo di statica) può manifestarsi anche un’equino-valgo-pronazione con lussazione antero-inferiore dell’astragalo e passaggio deltendine del peroneo lungo al davanti del malleolo laterale, a volte solo monolate-ralmente. Agli arti superiori la flessione dei gomiti è minore che nelle altre formedi tetraparesi, non l’intrarotazione e la pronazione. Alle mani, nelle forme in cuiprevale il pattern della propulsione, può comparire la deformità in afferramento,diversamente dai soggetti in cui prevale la startle, che possono mostrare polsi iper-flessi ma dita estese.

Quarta forma – con antigravità bipedica

In conseguenza dello schema antigravitario in flessione, le spalle si presentano ingenere depresse e antepulse, i gomiti sono flessi, gli avambracci pronati, i polsiflessi e le dita più o meno marcatamente serrate in afferramento, spesso con incar-

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ceramento del pollice. Il tronco è generalmente cifotico e il capo antepulso. Albacino, per prevalenza degli ileopsoas, può comparire antiversione, con iperlordo-si compensatoria, o più raramente retroversione, se prevalgono invece gli ischio-crurali. Le cosce sono flesso-addotte-intraruotate con tendenza alla lussazionepostero-laterale delle teste femorali, in genere monolaterale, e obliquità pelvicasecondaria, consensuale al lato della lussazione. Può comparire scoliosi, anche sein genere la deformità è meno aggressiva che nelle forme precedenti di tetraparesi,per effetto del carattere en bloc che vincola fra loro i cingoli. I colli femorali risul-tano valghi e intraruotati (antiversi), con conseguente strabismo delle rotule. Leginocchia, per effetto dell’intrarotazione dei femori e della extratorsione delletibie, si deformano in valgismo. Le rotule possono risalire (causa anteriore) con-tribuendo assieme alla contrattura degli ischiocrurali (causa posteriore), alla fles-sione delle ginocchia e alla conseguente riduzione della reazione di sostegno(crouch). I piedi sono tipicamente deformati in equino-valgo-pronazione con lus-sazione mediale dell’astragalo e abbattimento della volta plantare. In questa formala chirurgia funzionale generalmente precede l’acquisizione della statica e dellamarcia, a differenza di quanto generalmente accade nelle diplegie. In caso di cor-rezione della lussazione dell’anca è difficile che il bambino possa mantenere unasufficiente capacità di fissazione del bacino durante il carico monopodale.

Indicazioni di chirurgia funzionale nelle diplegie

Prima forma – propulsivi

La chirurgia funzionale affronta generalmente per primi gli adduttori e quasi sem-pre gli ischiocrurali mediali. Talora è necessario allungare anche lo psoas, speciese il bacino è antiverso, tenendo però presente che l’antepulsione del tronco èindotta anche dalle componenti dispercettive e non è esclusivamente di originemotoria. Rispetto alla scelta del momento, è importante valutare con attenzione seil bambino abbia organizzato la reazione di sostegno con la strategia della fissa-zione prossimale, per non favorire un’instabilità secondaria del bacino. Il releasedi adduttori e ischiocrurali mediali può produrre, infatti, instabilità dell’anca inappoggio monopodale e difficoltà di fissazione prossimale, costringendo il pazien-te all’utilizzo prolungato del deambulatore e precludendogli l’accesso a supportimobili per il cammino come i quadripodi o i tripodi. Oltre a questo, l’accentuazio-ne dell’antepulsione del tronco conseguente all’allungamento degli ischiocruralipuò sovraccaricare gli arti superiori. È bene ricordare che la flessione delle ginoc-chia, assieme all’antepulsione del tronco, rappresenta una strategia adottata dalpaziente per mantenere il carico sulle punte dei piedi e, in quanto tale, non puòessere completamente superata.

L’intrarotazione presente alle cosce per antiversione dei colli femorali potrebbeessere una componente di per sé favorevole, in quanto permette una maggior sta-bilità passiva del ginocchio, ma associata con l’adduzione provoca spesso interfe-renza fra l’arto in volo e quello in appoggio, compromettendo l’equilibrio del

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paziente e aumentando la sua fatica nell’avanzamento.Un allungamento troppo precoce del tricipite surale può produrre a sua volta

un’insufficienza secondaria della reazione di sostegno, favorendo la flessione delleginocchia.

Nella prima forma di diplegia, gli elementi riducibili con la chirurgia sono: l’e-quino ma non il bilanciamento sulle punte, la flessione delle ginocchia, ma nonl’antepulsione del tronco, l’adduzione ma non la rotazione interna delle cosce.

Seconda forma – gonna stretta

La chirurgia funzionale viene praticata a livello di ischiocrurali, gastrocnemi eperonei.

L’allungamento degli ischiocrurali riduce la retroversione del bacino e miglio-ra la posizione seduta.

Nella seconda forma di diplegia, il piede può anche esordire in equino, ma ècandidato a diventare talo o reflesso. Se lo si affronta chirurgicamente troppo pre-cocemente, può deformarsi rapidamente in talo, favorendo la flessione del ginoc-chio, cioè il crouch, mentre se non lo si affronta affatto può diventare reflesso equindi doloroso. Piuttosto che andare incontro a un piede reflesso, si dovrà quindinecessariamente procedere a un allungamento del tricipite surale, ma dichiarandoal paziente e alla sua famiglia che dopo la tappa chirurgica l’adozione dei tutoriAFO potrebbe diventare una soluzione stabile nel tempo e non solo una fase dipassaggio dell’immediato postoperatorio.

Camminando a ginocchio flesso, il bambino sviluppa un quadricipite semprepiù potente, il quale, per effetto del cedimento del tendine sottorotuleo, produce larisalita della rotula. La risalita della rotula, di per sé, porta a un ulteriore aumentodella flessione del ginocchio e, quindi, a una maggiore richiesta di potenza al qua-dricipite, la quale a sua volta produrrà l’ulteriore cedimento del tendine sottorotu-leo, la risalita conseguente della rotula e di nuovo un aumento di richiesta di poten-za al quadricipite. Si raggiunge un paradosso: più potente diventa il quadricipite,più flesso diventa il ginocchio.

Questo tipo di cammino a ginocchio flesso, noto come crouch gait, è la causapiù frequente di perdita della marcia nei bambini diplegici.

L’intervento di abbassamento rotuleo migliora sensibilmente la stazione erettae la marcia ma compromette la posizione seduta, ripristinando attraverso la semie-stensione delle ginocchia il compromesso funzionale fra schema flessorio a capo,tronco e arti superiori e schema estensorio a bacino e arti inferiori di cui parlavaAdriano Milani Comparetti (1978).

La chirurgia funzionale nei pazienti della seconda forma produce i seguentirisultati: riduce l’atteggiamento in flessione delle ginocchia in stance, permette unraddrizzamento del tronco in posizione seduta, bilancia il pendolo sagittale fraspalle e bacino, aumenta la lunghezza del passo anteriore, riduce la fatica, previe-ne l’estendersi delle deformità proteggendo altre stazioni articolari (ad esempio, laperdita del braccio di leva con conseguente difficoltà ad arrestare la marcia se il

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piede va in valgopronazione) e, infine, contrasta la risalita eccessiva della rotula.

Terza forma – bilancieri

La chirurgia funzionale non deve essere eccessivamente precoce, in quanto puòcausare pesanti regressioni sul piano dispercettivo.

Il release di adduttori e ischiocrurali mediali può condurre a un’accentuazionedella rotazione interna delle cosce, con ginocchio sollecitato in estensione dallaproiezione anteriore del tronco, accompagnata dall’abduzione delle cosce. Quandoquesta manca, il piede in volo per effetto della chiusura dell’angolo del passo ècostretto a scavalcare il piede in appoggio. Il movimento pendolare dalle spalletende a spostarsi al bacino.

Se viene affrontato troppo precocemente l’equino, può essere compromessanel paziente la capacità di governare la velocità e arrestare la marcia senza ricor-rere ad appoggi. Diminuisce inoltre la resistenza complessiva.

In questa forma di diplegia, la chirurgia scheletrica è più sicura rispetto a quel-la delle parti molli, ma è necessario il raggiungimento di una sufficiente maturitàscheletrica prima di poterla praticare.

La modificabilità ipotizzabile riguarda: il controllo della velocità della marcia,la capacità di arresto e inversione della progressione, il controllo sequenziale dellesingole fasi del passo, la lunghezza del passo, la stabilità nell’appoggio del piede,l’equilibrio in stazione eretta e la riduzione dei movimenti pendolari degli AASSsul piano frontale (bilancieri).

Quarta forma – temerari

In questa forma, la chirurgia funzionale si rivolge alla correzione dell’equino strut-turale e può essere eventualmente associata all’allungamento degli ischiocrurali ealla derotazione femorale, una volta raggiunta la maturità scheletrica.

È consigliabile intervenire sempre bilateralmente, anche se in misura diversa,perché spesso il bambino trova più vantaggioso allinearsi sull’arto operato sot-traendo il carico dal controlaterale che, a quel punto, comincia a peggiorare, colrisultato che pochi mesi dopo la correzione di un arto si rende necessario operareanche l’altro, ed è difficile per qualunque famiglia considerare questo un buonrisultato.

Quando si corregge l’equino, può evidenziarsi una preesistente incapacità didorsiflessione della caviglia, nascosta dalla ridotta escursione concessa alla tibio-tarsica dall’equino. Di questo bisogna tener conto anticipando al bambino e alla-famiglia l’eventuale necessità di adottare successivamente le ortesi e di dover pra-ticare una ripresa del tibiale anteriore. Il miglioramento della sequenza di appog-gio del piede al suolo può essere accompagnato in negativo da una compromissio-ne della capacità di correre velocemente e di scendere le scale a passi alterni, e dauna riduzione della resistenza, ecc. Per la riduzione dell’irradiamento migliorano

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invece i movimenti pendolari degli arti superiori sul piano sagittale.La chirurgia funzionale porterà a una maggior stabilità, a una maggior fluenza,

a una migliore distribuzione del carico tra i due emilati, a un migliore schema delpasso, a una minor necessità di aggiustamenti a livello delle articolazioni sovra-stanti il piede e consentirà la stabilizzazione monopodale.

Quinta forma – doppia emiparesi

Paragonabile alla quarta forma, salvo che per il pericolo di iperdosaggio nell’al-lungamento del tricipite e degli adduttori dal lato meno interessato quando questoadotta durante la marcia comportamenti simmetrizzanti rispetto al lato più com-promesso.

Indicazioni di chirurgia funzionale nelle emiplegie

Prima forma – antigravità bipede

Il pattern tipico di questa forma è costituito dalla mancata estensione dell’anca afine stance, con conseguente antiversione del bacino. Durante la fase di swing que-sto può sovraslivellarsi per contribuire alla clerance dell’arto. La coscia è addottae intraruotata, il ginocchio flesso, il piede equino varosupinato. Una variante menofrequente di questa forma presenta il piede valgopronato. In questo caso, si puòsviluppare un conflitto torsionale al ginocchio per il contrasto fra l’intratorsionedella coscia e l’extratorsione della gamba. A differenza di quanto avviene nelletetraplegie e nelle diplegie, nelle emiplegie la chirurgia funzionale segue una pro-gressione disto-prossimale, interessandosi primitivamente e a più riprese del piedeed eventualmente del ginocchio. La contrattura fissa del gastrocnemio e del soleodi questa forma di emiplegia costituisce la sola indicazione per un allungamentoisolato del gastrosoleo (Graham e Fixen, 1988; Borton et al., 2001) cui può essereassociato il release o il transfer del tibiale posteriore, se il piede si è deformato invalgopronazione. All’anca i vizi torsionali sono più frequenti della lussazione.Sono riducibili associando un allungamento selettivo dosato degli adduttori aun’osteotomia di extrarotazione del femore a sede prossimale. In caso di deformitàimportante, non occuparsi dell’adduzione e dell’intrarotazione della coscia produ-ce il fallimento di ogni intervento focalizzato distalmente e un outcome funzionalecomplessivamente modesto.

Seconda forma – primitiva

Il pattern tipico mostra un emibacino arretrato con anca extraruotata e leggermenteabdotta, ginocchio esteso, piede valgo-pronato o più raramente varo-supinato.L’arto inferiore viene avanzato come un pilone, con ridotta lunghezza del passo

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anteriore. Data la natura dello schema patologico, la mancata flessione del ginoc-chio in volo non viene influenzata dal transfer del retto femorale. È invece di aiutotrattare l’eventuale equino per favorire la clearance dell’arto.

Terza forma – paretica

Nell’emiplegia di tipo 3, il segno dominante è il piede cadente (drop foot), osser-vabile durante la fase di volo, dovuto all’incapacità di attivare selettivamente i dor-siflessori della caviglia per ipostenia o errore di timing. L’anca è flessa e addottae il ginocchio allineato all’anca. L’appoggio al suolo può avvenire sia in varosupi-nazione che in valgopronazione. A termine stance, l’estensione dell’anca è menocompromessa che nella forma precedente. Il problema del piede cadente vienesolitamente affrontato tramite l’adozione di ortesi AFO. In caso di grande stabilitàdel pattern, può essere tentato il transfer del tibiale posteriore pro dorsiflessione,compatibilmente al suo schema di attivazione EMG durante la fase di volo, o l’ac-corciamento del tendine del tibiale anteriore. In caso di successo, il risultato rag-giunto è un “congelamento” della caviglia e non il ripristino del normale movi-mento di flesso-estensione della tibiotarsica. In caso di insuccesso, qualche van-taggio è consentito comunque dall’effetto tenodesi che riduce la misura dellacaduta del piede in swing. Quando compare retrazione del tricipite o interessamen-to degli ischiocrurali, la correzione di queste deformità può accentuare la planti-flessione del piede in swing in conseguenza della maggior escursione articolareconsentita alla caviglia.

Quarta forma – acquisita

Il pattern tipico di questa forma mostra un bacino sollevato (hiking), con anca este-sa, ginocchio rigido (stiff knee) e piede equino-varo-supinato. Sul piano frontale siosserva obliquità pelvica, sul piano trasverso rotazione interna dell’anca seconda-ria ad antiversione femorale.

Il problema principale del cammino è lo stiff knee, per il quale l’allungamentodegli ischiocrurali mediali con trasferimento del retto femorale sul sartorio o sulsemitendinoso sembra essere la sola soluzione giustificata (Sutherland et al., 1990;Chambers et al., 1998). Lo scopo di questo intervento è mantenere un’appropriataestensione del ginocchio in stance e favorirne la flessione in swing. Per migliorarela clearance, occorre correggere anche le anomalie della tibiotarsica affrontandoil gastrosoleo ed eventualmente il tibiale posteriore.

Letture consigliate

Borton DC, Walker K, Pirpiris M et al (2001) Isolated calf lengthening in cerebral palsy: out-come analysis of risk factors. J Bone Joint Surg (Br) 83-B(3):364–370

Chambers H, Lauer A, Kaufman K et al (1998) Prediction of outcome after rectus femoris sur-

Appendice C340

gery in cerebral palsy: the role of cocontraction of the rectus femoris and vastus lateralis. JPediatr Orthop 18(6):703–711

Graham HK, Fixen JA (1988) Lenghtening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by theWhite slide technique. J Bone Joint Surg (Br) 70:472-475

Milani Comparetti A (1978) Classification des infirmités motrices cérébrales. Médicine etHygiène 36:2024–2029

Sutherland D, Santi M, Abel MF (1990) The Treatment of stiff knee gait in cerebral palsy: a com-parison by gait analysis of distal rectus femoris transfer versus proximal rectus release. JPediat Orthoped 10:433-441

Calzatura “Talus”

Descrizione

Calzatura predisposta di serie, dispo-nibile in diversi numeri in base alledimensioni del piede.

Calzatura di rivestimentoad apparecchio gessato

Forma

Tomaia avvolgente sovra malleolarecon suola avvolgente antiscivolo.Calzata maggiorata per ospitare ilvolume dell’apparecchio gessato.Apertura alla punta e chiusura a lacci.

Materiale

Tessuto, pelle, materiali plastici espansi, gomma. Chiusura a lacci.

Funzione

Consente di rivestire l’apparecchio gessato permettendo la ripresa della stazioneeretta e della marcia. La suola permette un sufficiente attrito al suolo e ammortizzal’impatto.


Appendice D

Schede illustrative dei principali modelli

di ortesi

Immagini gentilmente concesse da Otto Bock soluzioniortopediche srl

Appendice D342

Ortesi FO

Descrizione

Con l’acronimo FO (Foot Orthosis)vengono indicate ortesi di piede qualiplantari, solette o presidi ortopedici dialtro genere che, per dimensione olivello, si limitano alla pianta delpiede, inclusi i margini perimetrali.

Forma

Sono essenzialmente costituite da una base che riprende in parte o totalmente lapianta del piede, esercitando azioni correttive o compensatorie. Possono esserecomposte di materiali diversi con differenti livelli di comprimibilità, distribuiti inmodo omogeneo o differenziato rispetto alle singole aree della pianta del piede. Inbase al grado di resistenza alla compressione vengono classificate in rigide, semi-rigide o morbide.

Materiali

Dai materiali più comuni come il metallo, il cuoio, la pelle si è passati nel tempo aimateriali di sintesi, più performanti, con riduzione progressiva del peso e migliora-mento dell’igiene dell’ortesi. Fra questi la fibra di carbonio, i materiali plasticicome le poliolefine o gli acrilati, le schiume poliuretaniche o siliconiche, i materialidi densità variabile come il plastazote, l’evazote o gli altri polimeri di etilene.

Ciclo produttivo integrale

Si distinguono due tipologie di ortesi plantari: predisposte di serie o costruite sumisura o su calco.

Plantari predisposti

Appartengono a questa tipologia i plantari realizzati su forma predisposti all’uso,costruiti in serie e disponibili in diverse misure per bambini e adulti. Alcuni diquesti plantari possono essere indossati anche con calzature del commercio, altririchiedono calzature ortopediche predisposte.

Plantari su misura o su calco

Sono interamente costruiti su misura e per ogni singolo paziente; prevedono lafase di acquisizione delle misure del piede e la rilevazione di un’impronta attraver-so l’uso del gesso o dei più moderni sistemi CAD-CAM. Come tutte le ortesi sumisura o su calco in gesso, prevedono una fase di prova sul paziente durante laquale il plantare viene ulteriormente personalizzato e ne viene definita la formafinale. Fasi di lavorazione, tecniche utilizzate e materiali impiegati differiscono dalplantare predisposto, determinando tempi e costi di realizzazione sensibilmentedifferenti. Vengono in genere associati a calzature predisposte.

Appendice D 343

Ortesi ad anello RO

Descrizione

L’acronimo RO (Ring Orthosis) siriferisce a un’ortesi a forma di anelloin grado di avvolgere il retropiede e ilmesopiede. Le articolazioni coinvoltesono l’astragalo-calcaneare e l’astra-galo-scafoidea. In altezza l’ortesi nonoltrepassa il livello dei malleoli.

Forma

La forma è esattamente quella di un anello che abbraccia interamente, senza solu-zione di continuità, il piede nella sua parte centrale, dotato di un’apertura poste-riore per accogliere il calcagno e di una anteriore per i metatarsi e le dita. La strut-tura deve essere strettamente aderente al collo del piede.

Materiali

Il materiale maggiormente utilizzato per la sua costruzione è la resina acrilica;alternativi possono essere i materiali termoplastici come il polipropilene omopoli-mero o i pre-impregnati di resina epossidica (pre-preg).

Ciclo integrale produttivo

È un’ortesi costruita completamente su misura di difficile realizzazione, in quantodeve risultare estremamente fedele alla struttura anatomica del piede e alle corre-zioni richieste. Si procede con il rilevamento delle misure, il calco in gesso e lasuccessiva stilizzazione.

Sul modello positivo per la resinatura possono essere utilizzate diverse tecni-che. La resina acrilica prevede, ad esempio, una colata all’interno di un sacco inPVA posizionato precedentemente sul modello positivo nel quale viene creato unvuoto d’aria con il sistema Vacuum. I materiali termoplastici vengono tagliati inlastre, riscaldati in forni ad aria o a raggi infrarossi e modellati a caldo sul positivoprecedentemente isolato da una maglia tubolare in cotone. La termoformatura ènormalmente più agevole e produce risultati migliori se assistita da una pompaVacuum. Con i materiali pre-preg va stabilito quanta fibra unidirezionale e quantafibra intrecciata utilizzare. Per la loro formatura si procede con la cottura in fornoa 130° centigradi per 4 ore. Trattandosi di materiale non successivamente modifi-cabile, è consigliabile la produzione preliminare di un tutore di prova in copolie-stere, materiale che permette di indossare il tutore per diverse ore e, per la sua tota-le trasparenza, di verificare con facilità e in modo affidabile i punti di pressione.

La superficie interna dell’ortesi viene in genere rivestita con uno strato sottiledi Plastazote, Evazote o lattice in diverse densità e durezze: da 20, 30, 40 shore.L’ortesi viene infilata con l’aiuto di un calzino di nylon. Per le dimensioni conte-nute può essere indossata con una normale calzatura del commercio, purché sovra-malleolare e allacciata.

Appendice D344

Ortesi OMAC

Descrizione

Con l’acronimo OMAC (OrtesiModulare Astragalo-Calcaneare) ci siriferisce a un’ortesi estesa dal calca-gno ai metatarsi e sviluppata in altez-za fino a comprendere i malleoli,abbinata a una calzatura ortopedicadedicata, con tomaia alta e grandecapacità di contenimento.

Forma

La valva dell’ortesi partendo dal cal-cagno raggiunge sul davanti le testemetatarsali, mentre i bordi laterali avvolgenti arrivano a contenere i malleoli,almeno da un lato. Una controvalva inserita nella lingua della calzatura permette,a calzatura allacciata, di ottenere una struttura funzionalmente ad anello. La calza-tura ortopedica abbinata all’ortesi è a tomaia alta. Cinturini interni consentono disolidarizzare la valva alla controvalva ed entrambe al corpo della calzatura.

Materiali

L’ortesi astragalo-calcaneare viene realizzata in serie in polietilene termoformabi-le a bassa densità dello spessore di 3 mm. Le forme del piede sono state rilevateda soggetti con paralisi cerebrale infantile, stilizzate con sistema CAD-CAM eriprodotte in serie in numeri crescenti. Il prefabbricato esige comunque la perso-nalizzazione sul paziente da parte del tecnico ortopedico attraverso il rimodella-mento parziale a caldo e l’introduzione di imbottiture in materiale comprimibile adifferenti gradi di densità. L’ortesi viene inserita tra la fodera e la tomaia della cal-zatura predisposta. La calzatura e il sistema di allacciatura interna sono parte inte-grante dell’ortesi.


È prevista una fase di prova e di personalizzazione dell’ortesi sul paziente da partedi un tecnico ortopedico abilitato.

Appendice D 345

Ortesi SMO

Descrizione

L’acronimo SMO (Supra-MalleolarOrthosis), identifica un’ortesi realiz-zata su calco in gesso o su misura,disponibile in alcuni paesi (ad es.USA, Inghilterra, Italia) anche comedispositivo predisposto.

Forma

L’ortesi è costituita essenzialmente dauna base conformata alla pianta delpiede, estesa normalmente fino alledita, con contenimento laterale ad alette o a valve avvolgenti, in genere superioreai malleoli. L’ortesi è costruita su una forma predisposta con tibiotarsica a 90°. Lamisura di quest’angolo è tuttavia scarsamente influente in quanto mancano verivincoli anteriori e posteriori al movimento di flesso-estensione della caviglia(secondo rocker). L’angolo della tibiotarsica rappresenta comunque un riferimentoper il corretto alloggiamento dei malleoli mediale e laterale e del calcagno.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polietilene a bassa den-sità (200.000 molecole), polipropilene omopolimero, polipropilene copolimero edextruse, materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm. I dispositivi di seriesono invece realizzati in PE-LD.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale o come rivestimento internoalla ortesi possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice in diversa densitàe durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione dei prodotti predisposti viene fatta su scala industriale con tecnicaBlister o tecnica Vacupress; è standardizzata e ripetibile. La lavorazione su misuraprevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco in gesso o la scansione laser,e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o la fresatura di blocchi poliure-tanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità) e personalizzata sulpaziente.

Può essere indossata all’interno di calzature del commercio o predisposte pertutori.

Appendice D346

Ortesi SpAFO

Descrizione

L’acronimo SpAFO (Spiral AnkleFoot Orthosis) indica un’ortesi realiz-zata su misura o su calco a spiralesemplice che interessa il segmentogamba piede senza inclusione delginocchio.

Forma

L’ortesi è costituita da una strutturaunivalva portante che avvolge lagamba, con sviluppo in senso orario oantiorario, e comprende il piede. Perla sua forma, l’ortesi sviluppa uneffetto extrarotatorio o intrarotatorioin riferimento all’assetto del piede sulpiano trasverso. L’angolo della TT è attorno ai 90°.

Materiali

Per la costruzione dell’ortesi vengono impiegati polipropilene omopolimero oExtruse, materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm. Per il sostegno del-l’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesi o come rivestimentopossono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice in diversa densità e durezza:da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso o la scansioni laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. Viene indossata all’interno di una calzatura ortopedica predi-sposta per tutore.

Appendice D 347

Ortesi 2SpAFO

Descrizione

Con l’acronimo 2SpAFO (double Spiral AnkleFoot Orthosis) si identifica un’ortesi sovramal-leolare limitata al segmento caviglia-piede.

Forma

La forma è quella di un’ortesi sovramalleolareunivalva, con apertura anteriore a rima obliquaasimmetrica, con avvolgenza del segmentogamba contrapposta a quella del segmentopiede. Tale asimmetria determina, in funzionedel carico, un avvitamento a resistenza crescen-te a spirale doppia in grado di determinare,quando riferito all’asse longitudinale del piede,un effetto anti-pronazione o anti-supinazione e,quando riferito all’asse della tibia, un effettoanti-adduzione (chiusura dell’angolo del passo) o anti-abduzione (apertura del-l’angolo del passo). Secondo la geometria utilizzata, la spirale può agire in sensoorario o antiorario. Questa ortesi offre un buon contenimento alla valgo-pronazio-ne o alla varo-supinazione del piede e compensa l’equino di sospensione.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero ed Extruse, disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per sostenere la volta longitudinale mediale, quando indicato, e per le correzioniinterne all’ortesi o come rivestimento interno possono essere utilizzati Plastazote,Evazote o lattice in diverse densità e durezza: da 20, 30, 40 shore. Sotto la pianta,all’esterno dell’ortesi, possono essere aggiunte speronature o rialzi realizzati inmateriale composito.


Per la costruzione dell’ortesi, la valutazione del paziente e la scelta della posizionenella quale rilevare l’impronta con calco gessato o con scanner laser è spesso com-plessa. La stilizzazione del modello positivo risulta delicata per la necessità dicreare opportuni scarichi per le zone malleolari e le salienze ossee e per la diffi-coltà di stabilire il livello di deformabilità torsionale necessario a ridurre in fasedinamica i vizi presenti.

La termoformatura del materiale termoplastico, soprattutto se si tratta diExtruse, presenta a sua volta diverse criticità in rapporto alla linea di chiusura oalla saldatura del materiale sulla porzione anteriore, e in rapporto allo stiramentodel materiale nelle zone a raggio di curvatura minore come i malleoli.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. Va abbinata a una calzatura ortopedica predisposta per tutore.

Appendice D348

Ortesi PLS

Descrizione

L’acronimo PLS (Posterior Leaf Spring)descrive un’ortesi prefabbricata o predi-sposta che interessa il segmento gambapiede, senza inclusione del ginocchio, contibiotarsica a 90° e flessibile alla punta.La valva presenta solitamente un’ampiafenestratura in corrispondenza del polpac-cio.

Forma

L’ortesi è composta da una struttura uni-valva posteriore portante non avvolgente,con spessori differenziati e modanature dirinforzo impresse al momento dellacostruzione. L’angolo della tibiotarsica èin genere di 90°. La parte di valva cheaccoglie il piede è limitata al calcagno, avolte con fenestratura calcaneare, e a una soletta plantare flessibile allungata finoalla punta delle dita. Alcuni modelli sono dotati di un’ampia fenestratura posterio-re sul gastrosoleo destinata a ridurre la stimolazione del muscolo (abnorme reazio-ne allo stiramento) e ad alleggerire il presidio.

Quando richiesta, è possibile la personalizzazione dell’ortesi, limitandone l’av-volgenza alle teste dei metatarsi e prolungandone la punta con materiale riportatodotato di grande flessibilità, in modo da ridurre il rischio di rottura.

Materiali

L’ortesi è realizzata in polipropilene omopolimero tramite iniezione su uno stampoformato da valva e controvalva.

Per sostenere l’arco longitudinale mediale e per le correzioni interne all’ortesio come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione dei prodotti predisposti avviene su scala industriale a iniezione,con tecnica Blister o tecnica Vacupress.

Va posta attenzione alla qualità del polipropilene utilizzato e all’uso delleforme di serie, che per caratteristiche antropometriche differiscono tra USA, Asiae paesi europei.

L’ortesi può essere indossata anche in una comune calzatura del commerciopurché di calzata adeguata, alta e allacciata.

Appendice D 349

Ortesi AFO a punta flessibile

Descrizione

Con l’acronimo AFO (Ankle FootOrthosis) si identifica un’ortesi applicataal segmento gamba-piede senza inclusio-ne del ginocchio e senza articolazionealla tibiotarsica. L’ortesi termina in gene-re ai metatarsi. Esercita in stance una par-ticolare azione contenitiva a livello del-l’articolazione sottoastragalica, limitandola valgopronazione del piede. Contieneadeguatamente anche la caduta dellapunta in swing.

Forma

È costituita da una struttura univalvaposteriore portante con caratteristiche diavvolgenza per almeno 2/3 del segmentogamba. L’angolo della tibiotarsica ègeneralmente di 90° ma, in rapporto alla patologia trattata e all’indicazione delmedico prescrittore, può essere anche di 80°, 85°, o di 95°. L’indicazione all’im-piego dell’ortesi può quindi riguardare tanto il piede equino e il ginocchio recur-vato che il ginocchio flesso e il piede talo.

La parte di valva che accoglie il piede presenta bordi laterali allineati dietro leteste metatarsali; l’articolazione metatarsofalangea è quindi libera. Risultano per-ciò possibili il terzo rocker e il push off. Se richiesto, è possibile realizzare ortesiAFO con piede allineato ai metatarsi e prolungamento alle dita realizzato in mate-riale dotato di maggior flessibilità, soluzione che riduce il rischio di rottura dellaparte anteriore dell’ortesi.

Recentemente, l’uso di polipropilene copolimero ha limitato questo rischio,trattandosi di un materiale con carico di snervamento maggiore di quello dei pre-cedenti.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse, Polietilene ad alta densità (PE-HD500.000 molecole) disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno della volta longitudinale mediale e le correzioni interne all’or-tesi o come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice didiverse densità e durezze: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco ingesso o la scansione laser, e il successivo sviluppo attraverso la stilizzazione del

Appendice D350

gesso o la fresatura di blocchi poliuretanici, quando ci si avvale della tecnologiaCAD-CAM.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. È previsto l’inserimento dell’ortesi all’interno di una calzaturadel commercio, purché con calzata ampia, alta e allacciata, o di una calzatura orto-pedica predisposta per tutore.

Ortesi AFO a punta rigida

Descrizione

Con l’acronimo AFO (Ankle Foot Orthosis(( )si descrive un’ortesi che interessa il segmentogamba piede senza raggiungere il ginocchio epriva di articolazione alla tibiotarsica, pro-lungata fino alla punta delle dita.

Forma

È costituita da una struttura univalva poste-riore portante con avvolgenza di almeno 2/3del segmento gamba. L’angolo della tibiotar-sica è fisso, in genere a 90°, ma in rapportoalla patologia trattata e all’indicazione delmedico prescrittore può essere anche minoreo maggiore di 90°.

La parte di valva che accoglie il piedepresenta bordi laterali alti e prolungati alla punta, per rendere l’articolazione meta-tarsofalangea rigida e la parte anteriore del tutore resistente alle sollecitazioni delcarico.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero ed Extruse, disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno della volta longitudinale mediale e le correzioni interne all’or-tesi o come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco ingesso o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. È previsto l’inserimento dell’ortesi all’interno di una calzaturaortopedica predisposta per tutore.

Appendice D 351

Ortesi AFO inibitoria dell’equino

Descrizione

L’ortesi AFO interessa il segmentogamba piede senza raggiungere ilginocchio ed è priva di articolazionealla tibiotarsica. Presenta in genereun’ampia fenestratura posteriore.

Forma

È costituita da una struttura univalvaposteriore portante con avvolgenza dialmeno 2/3 del segmento gamba.L’angolo della tibiotarsica è fisso e ingenere inferiore ai 90° per contrastarel’equino. Un’ampia fenestraturaposteriore evita di comprimere ilgastrosoleo e la cute che lo sovrasta,per non favorirne la stimolazione in caso di abnorme reazione allo stiramento. Perevitare il sollevamento del tallone, viene in genere aggiunto un cinturino in velcroa 45° sul collo del piede. Resta comunque la possibilità che l’ortesi, anziché inibi-re l’equino, finisca per potenziarlo, favorendo un continuo esercizio contro resi-stenza. In ogni caso, più che un’azione diretta sul segmento gamba piede, l’ortesisembra agire in modo indiretto, semplificando il controllo motorio richiesto attra-verso la riduzione delle stazioni di movimento attive dell’arto inferiore.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impegnati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse, polietilene ad alta densità (PE-HD500.000 molecole), materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.




L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. È previsto l’inserimento dell’ortesi all’interno di una calzaturaortopedica predisposta per tutore.

Ortesi TRAFO

Descrizione

L’acronimo TRAFO (Tone ReducingAnkle Foot Orthosis) descrive un’ortesiche interessa il segmento gamba piede,in genere poco più alta della caviglia,con tibiotarsica non articolata. Viene proposta in caso di spasticitàmarcata al fine di contenere l’iperto-no, indicazione ancora non condivisada tutti gli autori.

Forma

L’ortesi è costituita da una struttura univalva posteriore avvolgente il tallone.L’angolo della tibiotarsica è in genere maggiore di 90° e compensato da un rialzoposto sotto il calcagno, all’esterno dell’ortesi. All’interno dell’ortesi la superficieplantare è modellata secondo i principi della reflessologia plantare, con riporti sulmodello positivo, o introdotti successivamente con appositi spessori in materialecomprimibile.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura viene impiegato polietilene a bassa densitàcon spessore da 2 a 3 mm. Per il rivestimento interno e la stimolazione della piantadel piede può essere impiegato Plastazote o Evazote.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso, lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso e la predisposizione dellearee di appoggio.

Per la termoformatura si utilizza la tecnica del sottovuoto (Vacuum), impiegan-do il materiale termoplastico stesso come camera di decompressione al fine diottenere una migliore omogeneità strutturale.

Le ortesi vengono provate (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e perso-nalizzate sul paziente. Va indossata all’interno di una calzatura ortopedica predi-sposta per tutore.

Appendice D352

Appendice D 353

Ortesi SAFO

Descrizione

L’acronimo SAFO (Solid/fixed AnkleFoot Orthosis) descrive un’ortesi cheinteressa il segmento gamba piedesenza inclusione del ginocchio, contibiotarsica fissa, in genere a 90°. Lapunta è rigida.

Forma

L’ortesi è costituita da una strutturaunivalva posteriore portante concaratteristiche di avvolgenza di alme-no 2/3 del segmento di gamba.L’angolo della tibiotarsica è fisso e ingenere a 90°, ma può essere ancheminore o maggiore in rapporto allapatologia trattata e all’indicazione delmedico proscrittore. La parte di valvache accoglie il piede presenta bordi laterali alti e prolungati fino alle dita che ren-dono l’articolazione metatarso-falangea fissa e la parte anteriore del tutore resi-stente alle sollecitazioni del carico.

Materiali

Per la costruzione delle ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopo-limero ed Extruse, materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesio come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.



L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente.

Richiede l’adozione di una calzatura ortopedica predisposta per tutore.

Appendice D354

Ortesi GRAFO

Descrizione

Con l’acronimo GRAFO (GroundReaction Ankle Foot Orthosis) sidescrivono ortesi che interessano ilsegmento gamba piede senza o coninclusione del ginocchio, con tibiotar-sica a deformabilità programmata, persfruttare la forza di reazione delsuolo.

Forma

L’ortesi è costituita da una strutturaunivalva posteriore portante concaratteristiche di avvolgenza di alme-no 2/3 del segmento gamba. L’angolodella tibiotarsica ha una deformabilitàprogrammata in base al peso e all’al-tezza del paziente, in genere sostenuta da una barra posteriore in carbonio a resti-tuzione di energia.

Materiali

Nella costruzione delle ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopo-limero ed Extruse, disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

La barra a restituzione di energia in fibra di carbonio è disponibile in 10 misu-re; sul piano coronale è extraruotata di 7°.

Per sostenere l’arco longitudinale mediale e per le correzioni interne all’ortesio come rivestimento può essere impiegato Plastazote, Evazote o lattice in diversedensità e durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale di tecnologia CAD-CAM.

Le ortesi vengono provate (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e perso-nalizzate sul paziente. È previsto l’inserimento dell’ortesi all’interno di calzatureortopediche predisposte per tutori.

Appendice D 355

Ortesi AFO antitalo

Descrizione

Ortesi AFO che interessa il segmentogamba piede senza raggiungere ilginocchio e senza articolazione allatibiotarsica. Un ponte rigido postosotto il ginocchio offre un appoggiorigido alla tibia. Per permetterne lacalzata, in corrispondenza del ponteanteriore, l’ortesi presenta un’ampiascollatura.

Forma

È costituita da una struttura univalvaposteriore portante con caratteristichedi avvolgenza di almeno 2/3 del seg-mento gamba e da un ponte anteriorein resina. L’angolo della tibiotarsica èfisso per contrastare il talismo e di poco inferiore ai 90°, poiché questa deformitàsi accompagna a una flessione del ginocchio e dell’anca (crouch gait). La puntadell’ortesi è rigida.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse o polietilene ad alta densità (PE-HD500.000 molecole), materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.



La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco ingesso o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale di tecnologia CAD-CAM.

Le ortesi vengono provate (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e perso-nalizzate sul paziente. È previsto l’inserimento delle ortesi all’interno di calzatureortopediche predisposte per tutori.

Ortesi AFO con appoggio sottorotuleo e alettesovra condiloidee

Descrizione

L’ortesi interessa il segmento gamba piedecon inclusione del ginocchio, ha un appoggioanteriore sottorotuleo e alette laterali di con-tenimento; la tibiotarsica, solitamente a 90°,non è articolata; la punta è flessibile.

Forma

L’ortesi è costituita da una struttura univalvaposteriore portante con caratteristiche diavvolgenza di almeno 2/3 del segmentogamba. L’estensione al ginocchio è costituitada un appoggio sottorotuleo, chiuso da uncinturino anteriore per favorire la calzabilitàdell’ortesi, e da alette laterali sovra condiloidee di contenimento.

L’angolo della tibiotarsica è fisso, in genere a 90°, ma in rapporto alla patolo-gia trattata e all’indicazione del medico prescrittore può anche essere minore (80–85°) o maggiore.

La parte di valva che accoglie il piede presenta bordi laterali allineati dietro leteste metatarsali, l’articolazione metatarso-falangea resta perciò libera e la puntaflessibile.

Questo tipo di ortesi permette di controllare l’eccessiva flessione della tibiotar-sica in carico, di contenere l’instabilità del ginocchio e di opporsi alle deformitàtorsionali della tibia.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse o polietilene ad alta densità (PE-HD500.000 molecole), materiali disponibile negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesio come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.



L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. È previsto l’inserimento dell’ortesi all’interno di calzatureortopediche predisposte per tutori.

Appendice D356

Appendice D 357

Ortesi HAFO

Descrizione

Con l’acronimo HAFO (Hinged Ankle FootOrthosis) si descrivono ortesi articolate allatibiotarsica, con escursione articolare più omeno estesa, che interessano il segmento gambapiede senza includere generalmente il ginoc-chio. L’articolazione consente di conciliare lastabilità richiesta dalla funzione di stance con lamobilità necessaria per il rotolamento del piedeal suolo.

Forma

Sono costituite da una struttura bivalva poste-riore portante con caratteristiche di avvolgenzadi almeno 2/3 del segmento gamba. Alla tibio-tarsica è possibile un arco di movimento varia-bile.

La parte di valva che accoglie il piede pre-senta bordi laterali alti e prolungati fino alle dita, che rendono l’articolazionemetatarso-falangea rigida e la parte anteriore del tutore resistente alle sollecitazio-ni del carico.

Materiali

Nella costruzione delle ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopo-limero ed Extruse, disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesio come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote e lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso, o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

La fase di termoformatura viene realizzata con pompa Vacuum che includespeciali dime in materiale plastico atte a creare gli spazi necessari per gli elementidell’articolazione meccanica e per l’eventuale bumper o limitatore posteriore dellaflesso-estensione.

Le articolazioni disponibili sono diverse, in metallo stampato, in metallo fresa-to oppure in materiali plastici flessibili come il Tamarack.

Le ortesi vengono provate (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e perso-nalizzate sul paziente. Possono essere inserite solo all’interno di calzature ortope-diche predisposte per tutori.

Appendice D358

Ortesi articolata ad appoggio anteriore

Descrizione

Si tratta di un’ortesi AFO con gambale anterio-re, aperto cioè posteriormente, e valva di conte-nimento del piede chiusa sul collo. L’ortesi èarticolata alla tibiotarsica per permettere ilmovimento di flessione plantare, con arrestoinvece della flessione dorsale.

Forma

Struttura bi-valva anteriore portante con caratte-ristiche di avvolgenza di almeno 2/3 del seg-mento di gamba. La tibiotarsica è articolata conposizione 0° a 90° e arco di movimento in fles-sione plantare di 30° circa.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse, polietilene ad alta densità (PE-HD500.000 molecole), materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesi,o come rivestimento, possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale di tecnologia CAD-CAM.

La fase di termoformatura è complessa e prevede tempistiche e costi diversirispetto ai tutori AFO più comuni.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. Deve essere necessariamente inserita all’interno di calzatureortopediche predisposte per tutori.

Appendice D 359

Doccia posteriore gamba piede

Descrizione

L’ortesi interessa il segmento gambapiede senza inclusione del ginocchioe a tibiotarsica rigida, con possibilitàdi variare l’angolo richiesto. La puntaè indeformabile con bordi laterali pro-lungati fino alle dita.

Forma

È costituita da una struttura univalvaposteriore con caratteristiche di avvolgenza di almeno 2/3 del segmento gamba.L’angolo della TT è fisso, generalmente a 90° o nella misura indicata dal medicoprescrittore.

La parte di valva che accoglie il piede presenta bordi laterali alti e prolungatifino alle dita, che rendono rigida anche l’articolazione metatarso-falangea.

I dispositivi di fissaggio sono costituiti da un cinturino a velcro sulla parteprossimale della gamba, un cinturino sul collo del piede a 45° ed uno sull’avam-piede, protetti da cuscinetti di contenzione.

Materiali

Polietilene a bassa densità PE-LD, materiale normalmente non deputato al caricoe Plastazote o Evazote per i rivestimenti interni. Per soggetti particolarmente deli-cati può essere utilizzato Erkoflex con riporti di rinforzo termosaldati.

Per le chiusure sono utilizzate fibbie in plastica e velcri di diverso tipo.


La lavorazione su misura prevede l’acquisizione di dati misti incluso il calco ingesso o la scansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o lafresatura di blocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

La termoformatura viene eseguita sottovuoto con tecnica ad appoggio.L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-

lizzata sul paziente.L’intera struttura viene normalmente forata in punti ravvicinati per dissipare il

calore e renderla più confortevole.Viene inoltre praticato un foro di circa 10–12 mm sotto il calcagno per verifi-

care palpatoriamente con la punta di un dito il corretto alloggiamento del tallone.

Ginocchiera KO a geometriavariabile per l’estensione progressiva del ginocchio

Descrizione

Ginocchiera (Knee Orthosis, KO) astruttura tubolare coscia-gamba adapertura anteriore con allacciatura invelcro e settore di regolazione per laestensione progressiva e graduale delginocchio.

Forma

È costituita da una struttura tubolare di serie a due valve in materiale sintetico conarticolazioni ROM ad arco di movimento variabile, con settore di regolazione epossibilità di immobilizzazione parziale del ginocchio.

Materiali

Per la costruzione dell’ortesi vengono impiegate schiume poliuretaniche e tessutisintetici, aste in lega leggera con articolazioni monocentriche a settore di regola-zione integrato e possibilità di incremento graduale dell’estensione del ginocchio.Per le chiusure sono largamente utilizzate fibbie in plastica e velcri di diverso tipo.


Il settore delle KO riguarda prodotti predisposti nel 90% dei casi trattati. La pro-duzione è di tipo industriale, quindi standardizzata, e destinata all’adulto. È dispo-nibile in misure come small, medium, large, x-large. In ambito pediatrico, bisognaricorrere alla costruzione su misura del dispositivo in quanto le misure ancheminori dei prodotti predisposti non coprono le taglie richieste.

Doccia posteriore coscia-gamba a geometriavariabile per l’estensioneprogressiva del ginocchio

Descrizione

Ortesi coscia-gamba a valve in polie-tilene realizzata su calco in gesso o sumisura con articolazione al ginocchioe settore di regolazione per l’estensione progressiva e graduale.

Forma

L’ortesi è costituita da una struttura a due valve dotate di articolazioni libere inmetallo o a bordi sovrapposti in plastica, addizionate di un tenditore o di un settore

Appendice D360

Appendice D 361

di regolazione in lega leggera che rende possibile l’incremento progressivo dell’e-stensione del ginocchio.

Il settore di regolazione presenta tre posizioni che consentono di mantenerel’articolazione bloccata, sbloccabile o libera, oppure vincolata a un arco di movi-mento predefinito, monitorabile attraverso un indice graduato che riporta i gradiarticolari. Un meccanismo a vite senza fine permette di estendere progressivamen-te il ginocchio.

I dispositivi di fissaggio sono costituiti da un cinturino in velcro sul cosciale,una pelotta a 4 punti con foro rotuleo sul ginocchio e un cinturino sulla caviglia,protetti da cuscinetti di contenzione.

Materiali

Polietilene a bassa densità PE-LD, materiale normalmente non deputato al carico,e Plastazote o Evazote per i rivestimenti interni.

Per i cinturini vengono generalmente utilizzate fibbie in plastica e velcri didiverso tipo.



La termoformatura viene eseguita sottovuoto con tecnica a due fasi perché l’or-tesi presenta bordi sovrapposti in corrispondenza del ginocchio.


L’intera struttura viene normalmente forata in più punti per dissipare il caloree renderla più confortevole.

Doccia posteriore coscia-gamba-piede a geometriavariabile per l’estensione progressiva del ginocchio

Descrizione

Ortesi coscia-gamba-piede a valve inpolietilene realizzata su calco in gessoo su misura con articolazione alginocchio e settore di regolazione per l’estensione progressiva e graduale.

Forma

L’ortesi è costituita da una struttura a due valve, una per la coscia e una per lagamba e il piede, articolate al ginocchio con articolazioni libere in metallo o abordi sovrapposti in plastica, addizionate di un tenditore o di un settore di regola-

Appendice D362

zione in lega leggera che rende possibile l’incremento progressivo dell’estensionedel ginocchio. La tibiotarsica resta fissa.

Il settore di regolazione presenta tre posizioni che consentono di mantenerel’articolazione del ginocchio bloccata, sbloccabile o libera, oppure vincolata a unarco di movimento definito, monitorabile attraverso un indice graduato che riportai gradi articolari. Un meccanismo a vite senza fine permette di estendere progres-sivamente il ginocchio.

I dispositivi di fissaggio sono costituiti da un cinturino in velcro sul cosciale,una pelotta a 4 punti con foro rotuleo sul ginocchio, un cinturino sulla caviglia euno sull’avampiede, con cuscinetti di contenzione.

Materiali

Polietilene a bassa densità PE-LD, materiale normalmente non deputato al carico,e Plastazote o Evazote per i rivestimenti interni. In casi particolari, la strutturainterna può essere realizzata in Erkoflex, rinforzato all’esterno da un telaio in poli-propilene.

Per i cinturini vengono generalmente utilizzate fibbie in plastica e velcri didiverso tipo.



La termoformatura viene eseguita sottovuoto con tecnica a due fasi perché l’or-tesi presenta bordi sovrapposti in corrispondenza del ginocchio. In caso di impiegodell’Erkoflex, le fasi di termoformatura divengono tre.


L’intera struttura viene normalmente forata in più punti per dissipare il caloree renderla più confortevole. Un foro sul calcagno di 10–12 mm di diametro per-mette di ispezionare tramite la punta di un dito la corretta posizione del tallone.

Ginocchiera armata policentrica

Descrizione

Con l’acronimo KO si descrivono ortesi articolate in genere prefabbricate che inte-ressano il ginocchio. Vengono di solito impiegate articolazioni di serie di tipo poli-centrico.

Forma

L’ortesi è costituita da una struttura con design tubolare, aste laterali metalliche ecinturini di contenzione per mantenere l’ortesi chiusa e aderente all’arto inferiore.

Appendice D 363

Il ginocchio è articolato con articolazio-ni policentriche, cioè dotate di più centri dirotazione, che seguono fedelmente la cine-matica del ginocchio.

Materiali

La parte a contatto con la cute del pazienteè costituita da tessuti acrilici, neoprene,materiali misti polipropileni-isopreni. Leaste possono essere realizzate in polipropi-lene, acciaio, alluminio, leghe metalliche,di norma stampate e a volte prodotte attra-verso fresatura.

Molte articolazioni policentriche pre-sentano archi di movimento variabili consettori di regolazione espressi in gradi. Pins, cavalierini e limitatori diversi consen-tono eventuali bloccaggi in estensione o in flessione del ginocchio.

Per le chiusure sono largamente utilizzate fibbie in plastica e velcri di diverso tipo.


Il settore delle KO riguarda nel 90% dei casi prodotti predisposti. La produzione èdi tipo industriale e dedicata all’adulto, riassumibile in misure come small, medium,large, x-large. In ambito pediatrico bisogna ricorrere alla costruzione su misura deldispositivo in quanto le misure anche minori dei prodotti predisposti non copronole dimensioni richieste, specie se il bambino è di statura modesta o magro.

Ginocchiera in stoffa e stecche

Descrizione

Ortesi KO con struttura tubolare coscia gamba ad apertura anteriore con velcri easte laterali rigide per la stabilizzazione del ginocchio sul piano frontale.

Forma

L’ortesi è costituita da pannelli in stoffa, solitamente tre pannelli, e aste laterale,mediale e posteriore sagomabili.

Materiali

Stoffa di cotone, materiali espansi per le imbottiture e alluminio anodizzato per leaste.

Per le chiusure sono largamente utilizzate fibbie in plastica e velcri di diversotipo.


Il settore delle ortesi di ginocchio riguarda prodotti predisposti nel 90% dei casi.La produzione è di tipo industriale, dedicata all’adulto, riassumibile in misurecome small, medium, large, x-large. In ambito pediatrico bisogna ricorrere allacostruzione su misura del dispositivo in quanto le misure anche minori dei prodottipredisposti non coprono le dimensioni richieste, specie se il bambino è di staturamodesta o magro.

Ortesi KAFO

Descrizione

L’acronimo KAFO (Knee Ankle FootOrthosis) descrive un’ortesi che inte-ressa i segmenti coscia, gamba e piede,articolata al ginocchio e con tibiotarsicafissa o articolata a sua volta.

Forma

È costituita da una struttura a valveanteriori o posteriori a design variabile,con caratteristiche di avvolgenza dialmeno 2/3 del segmento interessato. Ilsegmento di coscia può essere postoanteriormente o posteriormente, con altezza variabile fino a sostenere l’ischio.

Il ginocchio può essere articolato con diversi tipi di articolazione, completa-mente libero o dotato di arresto. L’angolo della tibiotarsica può variare in rapportoall’asse di carico e alla necessità di compensare l’assetto delle articolazioni sovra-stanti di anca e ginocchio.

La parte di valva che accoglie il piede presenta bordi laterali alti e prolungatifino alle dita, che rendono l’articolazione metatarso-falangea fissa e la parte ante-riore del tutore resistente alle sollecitazioni del carico.

Materiali

Nella costruzione delle ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopo-

Appendice D364

Appendice D 365

limero, polipropilene copolimero, copoliestere, extruse o polietilene ad alta densi-tà (PEHD), materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm. È possibileimpiegare in alternativa anche materiale composito in fibra di carbonio, fibre ara-midiche, resine acriliche ed epossidiche.

Le articolazioni di ginocchio e tibiotarsica possono essere in acciaio o in legaleggera, oppure realizzate su misura a bordi sovrapposti nei materiali termoplasticiprecedentemente citati.

Sono disponibili articolazioni di ginocchio libere, con bloccaggio a caduta d’a-nello, con bloccaggio a ponte (anteriore o posteriore), ad asse posteriorizzato,monocentriche, policentriche, di tipo unilaterale, con controllo a cavo e ora anchea controllo elettronico per la stabilizzazione del ginocchio in stance. Alla tibiotar-sica possono essere applicate articolazioni in metallo stampato, in metallo fresatooppure in materiali plastici flessibili come il Tamarack. Il movimento articolareconcesso resta comunque limitato.

Per sostenere l’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesi ocome rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice in diver-sa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.



Nella costruzione delle diverse valve componenti l’ortesi KAFO, la termofor-matura viene eseguita sottovuoto con tecnica a due fasi.

L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. Questa ortesi va necessariamente inserita all’interno di unacalzatura ortopedica predisposta per tutore.

Ortesi KAFO articolate al ginocchio,con asse posteriorizzato,e alla tibiotarsica con arresto della plantiflessione

Descrizione

Con l’acronimo KAFO si descrive un’ortesi cheinteressa i segmenti coscia, gamba e piede, artico-lata al ginocchio, con l’impiego di un’articolazio-ne a bordi sovrapposti posteriorizzata di almeno 3cm rispetto all’asse anatomico, e alla tibiotarsicacon limitazione della plantiflessione del piede,oppure fissa, con angolo generalmente superioreai 90°.

Appendice D366

Forma

È costituita da una struttura con design a valve contrapposte dove il cosciale ègeneralmente anteriore, cioè aperto posteriormente, mentre il gambale è a valvaposteriore, cioè aperto anteriormente, entrambi con caratteristiche di avvolgenzadi almeno 2/3 dei segmenti interessati.

Il ginocchio è articolato con un’articolazione a bordi sovrapposti in materialeplastico posteriorizzata di almeno 3 cm rispetto al centro articolare anatomico delginocchio, e la tibiotarsica è fissa, con angolo in genere superiore ai 90°, o artico-lata con arresto della flessione plantare del piede. La parte di valva che accoglie ilpiede presenta bordi laterali alti e prolungati fino alle dita, che rendono rigida l’ar-ticolazione metatarso-falangea e resistente alle sollecitazioni del carico la parteanteriore del tutore.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopoli-mero, polipropilene copolimero, Extruse, polietilene ad alta densità (PEHD),materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesio come rivestimento può essere impiegato Plastazote, Evazote o lattice in diversedensità e durezze: da 20, 30, 40 shore.




L’ortesi viene provata (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e persona-lizzata sul paziente. Richiede necessariamente l’impiego di una calzatura ortope-dica predisposta per tutore.

Ortesi KAFO antirecurvato

Descrizione

Con l’acronimo KAFO si descrive un’ortesi che interessa i segmenti coscia,gamba e piede con articolazioni antirecurvato al ginocchio e con limitazione dellaplantiflessione del piede alla tibiotarsica.

Forma

È costituita da una struttura a valve anteriori o posteriori a design variabile, concaratteristiche di avvolgenza di almeno 2/3 dei segmenti coscia e gamba.

Il ginocchio è articolato con articolazioni a bordi sovrapposti in materiale pla-stico con vincoli a sbalzo in grado di arrestare l’iperestensione dell’articolazione.

Appendice D 367

La tibiotarsica è articolata con limitazione della plantiflessione del piede.La parte di valva che accoglie il piede presenta bordi laterali alti e prolungati

fino alle dita, che rendono rigida l’articolazione metatarso-falangea e la parte ante-riore del tutore resistente alle sollecitazioni del carico.

Materiali

Nella costruzione delle ortesi su misura vengono impiegati polipropilene omopo-limero, polipropilene copolimero, Extruse, polietilene ad alta densità (PEHD),materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm.

Per il sostegno dell’arco longitudinale mediale e le correzioni interne all’ortesio come rivestimento possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lattice indiverse densità e durezze: da 20, 30, 40 shore.




Le ortesi vengono provate (pre-taglio, congruenza, stabilità, fissaggio) e perso-nalizzate sul paziente. Devono essere inserite necessariamente all’interno di calza-ture ortopediche predisposte per tutori.

Appendice D368

Tutore di abduzione (TA)

DescrizioneIl tutore è costituito da due valve rea-lizzate in materiale plastico cheabbracciano dall’interno le cosce,assicurate esternamente tramite cintu-rini in velcro. Entrambe le valve sonovincolate a un dispositivo meccanicoarticolato e registrabile che limital’adduzione e consente la flesso-estensione e parzialmente la rotazioneinterna-esterna delle cosce. Durantela marcia, il tutore contiene lo schemaflesso-adduttorio (scissor pattern)mantenendo distanziati fra loro i tal-loni.

In posizione seduta, il tutore con-tribuisce a stabilizzare la postura,creando una adeguata base di appog-gio. Sia da fermo che in movimento,c’è sempre il pericolo che il bambinosi opponga all’azione del tutore, potenziando l’intensità dello schema patologicoche si intende invece contrastare.

Forma

Il tutore è formato da due valve in materiale plastico destinate ad abbracciare lecosce e da un dispositivo meccanico registrabile che limita l’adduzione, consen-tendo la flesso-estensione e la rotazione interna ed esterna. Il dispositivo è collo-cato in posizione mediana, fra la superficie interna delle cosce, a livello del loroterzo superiore. È possibile registrare il grado di abduzione complessiva prodottadal presidio, ma solo in modo simmetrico.

Materiali

Nella costruzione dell’ortesi su misura vengono impiegati polietilene a bassa den-sità (200.000 molecole), polipropilene omopolimero, polipropilene copolimero edExtruse, materiali disponibili negli spessori di 3, 4, 5 e 6 mm. I dispositivi di seriesono invece realizzati in PE-LD.

Come rivestimento interno possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lat-tice in diversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore.

Il dispositivo meccanico è generalmente di metallo leggero e resistente allacorrosione, data la possibile esposizione all’azione dei liquidi organici. Consta ditre articolazioni di cui la centrale è l’elemento registrabile in grado di ruotaresecondo un asse trasverso, le due esterne sono fissate ai cosciali e possono muo-versi secondo un asse verticale.

Appendice D 369

A volte, per evitare che durante il cammino il divaricatore scivoli verso ilginocchio, è necessario allacciarlo a un fianchino pelvico abitualmente di materia-le elastico.


La lavorazione dei prodotti predisposti viene effettuata su scala industriale contecnica Blister o tecnica Vacupress; è molto standardizzata e ripetibile. La lavora-zione su misura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco in gesso o lascansione laser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o la fresatura diblocchi poliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM. I cin-turini di fissaggio sono generalmente di velcro.

L’ortesi viene provata e personalizzata sul paziente specie per il grado di abdu-zione richiesta.

Tutore dinamico di abduzione

Descrizione

Il tutore dinamico di abduzione (TdA)è composto da tre valve: due abbrac-ciano dall’esterno le cosce e sonochiuse da cinturini in velcro che pas-sano al loro interno, la terza è un fian-chino pelvico continuo allacciato suldavanti che circonda ad anello il baci-no. Due aste metalliche laterali, cheincludono l’articolazione, vincolanoil fianchino a ciascuno dei due cosciali. Durante la marcia, il TdA stabilizza in fasedi appoggio monopodale il bacino dal lato in stance, riducendone la rotazioneinterna, e consente una sufficiente abduzione dell’arto controlaterale in swing(pendolo frontale).

In posizione seduta, il TdA può essere utilizzato per stabilizzare la postura efacilitare il raddrizzamento del tronco e un’adeguata distribuzione del peso fratuberosità ischiatiche e radice delle cosce. Resta il pericolo che il bambino siopponga all’azione del tutore potenziando progressivamente il proprio patternpatologico.

Forma

Il tutore è formato da due valve in resina destinate ad abbracciare le cosce, da unfianchino pelvico continuo chiuso sul davanti, ugualmente in resina, e dal disposi-tivo meccanico costituito da aste metalliche che scendono lungo i fianchi, artico-late in corrispondenza del gran trocantere, con un meccanismo che limita l’addu-zione conservando la completa flesso-estensione e in parte la rotazione interna-esterna. Un registro permette una regolazione indipendente del grado di abduzionedi ciascuna coscia. In alcuni modelli il dispositivo è disposto invece in posizione

Appendice D370

obliqua (a 45°) in modo tale che alla flessione di una coscia si associ necessaria-mente la rotazione esterna, e alla contemporanea estensione dell’altra coscia larotazione interna.

Materiali


Come rivestimento interno possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lat-tice in diversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore. I cinturini sono di velcro,salvo che per il fianchino pelvico dove è preferibile applicare un’articolazione inmetallo a incastro.


La lavorazione dei prodotti predisposti viene fatta su scala industriale con tecnicaBlister o tecnica Vacupress; è molto standardizzata e ripetibile. La lavorazione sumisura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco in gesso o la scansionelaser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o la fresatura di blocchipoliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

L’ortesi viene provata e personalizzata sul paziente specie per il grado di abdu-zione che si vuol ottenere.

Tutore dinamico monoarticolare d’anca

Descrizione

Il tutore è composto da due valve: una cheabbraccia dall’esterno la coscia ed è chiusada cinturini in velcro che passano al suointerno, e l’altra costituita da un fianchinopelvico continuo allacciato sul davanti checirconda ad anello il bacino. Un’astametallica laterale che include l’articolazio-ne collega il fianchino al cosciale. Durantela marcia, il tutore, articolato all’anca perla sola flesso-estensione e vincolato rispet-to alla adduzione, stabilizza in fase diappoggio monopodale il bacino dal lato instance e facilita l’avanzamento dell’artocontrolaterale in swing (pendolo sagittale).

Forma

Il tutore è formato da due valve in resina

Appendice D 371

destinate ad abbracciare la coscia e il bacino e da un dispositivo meccanico costi-tuito da un’asta metallica che scende lungo il fianco, articolata in corrispondenzadel gran trocantere con un meccanismo che limita l’adduzione ma consente lacompleta flesso-estensione della coscia. Un registro permette di regolare il gradodi abduzione richiesto.

Materiali


Come rivestimento interno possono essere impiegati Plastazote, Evazote o lat-tice in diversa densità e durezza: da 20, 30, 40 shore. I cinturini di fissaggio sonoin velcro. Per ottenere maggiore stabilità il fianchino pelvico è chiuso da un’arti-colazione metallica a incastro.


La lavorazione dei prodotti predisposti viene fatta su scala industriale con tecnicaBlister o tecnica Vacupress; è molto standardizzata e ripetibile. La lavorazione sumisura prevede l’acquisizione di dati misti, incluso il calco in gesso o la scansionelaser, e lo sviluppo attraverso la stilizzazione del gesso o la fresatura di blocchipoliuretanici, quando la scelta si avvale della tecnologia CAD-CAM.

L’ortesi viene provata e personalizzata sul paziente specie per il grado di abdu-zione richiesto.

Letture consigliate

Baise M (1996) Behandlungskonzept des spastischen Knickplattfuβes mit der Talus-Repositions-Ringorthese. Med Orth Tech 116:189-196

Ferrari A (1997) Indicazioni all’uso delle ortesi nelle principali forme cliniche. In Ferrari A (ed)Proposte riabilitative nelle paralisi cerebrali infantili. Ed. del Cerro (Pisa), pp 228-246

Hylton N (1989) Postural and functional impact of dynamic AFOs and FOs in a pediatric popu-lation. J Prosth and Orth 2(1):40-53

Sussman MD, Aiona MD (2004) Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy. JPediatric Orthopedics B 13(2):S1-S12

A O (AFO ( kl f h iankle foot orthosis)) b i d: tutore gamba piede.

Allineamento dei segmenti corporei: esercizi di rieducazione basati sulle reazionidi raddrizzamento a partenza dal capo.

Ampliscopia: è una tecnica radiologica in grado di ottenere immagini in temporeale dell’anatomia interna di un paziente attraverso l’uso di un fluoroscopio. Nellasua forma più semplice, un fluoroscopio è composto da una sorgente di raggi X eda uno schermo fluorescente, tra i quali viene interposto il paziente. I fluoroscopimoderni accoppiano lo schermo a un intensificatore di immagine e a una videoca-mera digitale in modo da registrare e riprodurre su monitor le immagini ottenute.

Angolo di valgismo dell’alluce: è formato dall’intersezione degli assi del primometatarso e della prima falange dell’alluce. Normalmente non supera i 15° (8°–10°secondo Giannini).

Angolo intermetatarsale: è formato dall’intersezione degli assi del primo e delsecondo metatarso. Normalmente non supera i 10°.

Aponeurectomia: sezione dell’aponeurosi con asportazione di una parte di tessuto.

Aponeurotomia: sezione dell’aponeurosi.

Archi del piede: la pianta del piede può essere definita come una volta sostenuta da trearchi, un arco interno, uno esterno e uno anteriore. L’arco interno comprende cinquesegmenti ossei (primo metatarso, primo cuneiforme, scafoide, astragalo, calcagno).L’arco esterno comprende tre segmenti ossei (quinto metatarso, cuboide, calcagno).L’arco anteriore invece è teso tra la testa del primo e quella del quinto metatarso.

Articolazione medio-tarsica o di Chopart: è costituita dalle due articolazioniastragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea. Costituisce la linea di separazione traretropiede e mesopiede.


Glossario

Glossario374

Artrodesi: fusione chirurgica a scopo terapeutico dei due capi di un’articolazionediartroide dopo aver rimosso la loro cartilagine di rivestimento.

Artrolisi: rimozione delle briglie fibrose intrarticolari responsabili di una ridottamobilità dell’articolazione. L’intervento può comprendere anche la capsulotomia.

Artrorisi: operazione chirurgica intesa a limitare, mediante innesti ossei, o metal-lici, l’ampiezza patologicamente esagerata dell’escursione di un’articolazione, o unsuo atteggiamento viziato.

Artrotomia: apertura chirurgica di un’articolazione.

Ausilio: tutti i dispositivi, gli accorgimenti e le idee che consentono al soggetto difare cose altrimenti impossibili, di ridurre la sua fatica, di alleviare il dolore nelleattività funzionali, di ridurre la necessità di assistenza (da S. Boccardi). Strumentoatto a consentire al disabile o a chi lo assiste l’esecuzione di attività non altrimentipossibili (da N. Basaglia). Oggetto, strumento, attrezzatura o sistema tecnologicodi produzione specializzata o di comune commercio, utilizzato da una personadisabile per prevenire, compensare, alleviare o eliminare una disabilità. A differen-za dell’ortesi (vedi), l’ausilio è un presidio poco personalizzato, adottabile anchedai portatori di cura, provvisorio o definitivo, rivolto (interfacciato) con l’ambiente,condivisibile con i soggetti sani (da A. Ferrari).

Avoiding: in italiano si potrebbe chiamare reazione di repulsione o di evitamento.Avviene quando qualsiasi stimolo esterno determina automaticamente una rispostaimpulsiva senza che lo stimolo stesso sia “integrato”, riconosciuto e valutato, percui la risposta è il risultato di una reazione molto elementare, finalizzata soltanto aevitare lo stimolo e ad allontanarsi da esso. Sono note la reazione tattile di avoidinge la reazione di avoiding del piede al carico. G. Sabbadini ha descritto anche unareazione di avoiding dello sguardo.

Bilanciamento: esercizi di equilibrio statico sulla base di appoggio (la base rimaneferma e il corpo oscilla variando la proiezione del proprio center of pressure, COP,rispetto a questa).

Boutonnière: è una deformità tipica delle dita lunghe della mano caratterizzata daflessione delle articolazioni interfalangee prossimali e iperestensione delle articola-zioni interfalangee distali. È causata da lesione dei tendini estensori a livello dellaarticolazione interfalangea prossimale.

Brattea ossea: porzione ossea di innesto di un tendine (radice ossea del tendine).

Bump: letteralmente, gobba. Particolare profilo del tracciato dei dati di cinematicadel bacino e di cinematica e cinetica della tibiotarsica sul piano sagittale (singlebump e double bump) alla gait analysis. Dipende dall’arresto della rotazione del

Glossario 375

segmento osseo per azione dei muscoli che si oppongono alla direzione del movi-mento.

Calibro: strumento in grado di misurare lo spessore di un oggetto.

Cambra: dal francese cambre (= curvatura ad arco), graffa metallica a due puntecon cui si fissano i segmenti di un’osteosintesi.

Capsuloplastica: ricostruzione chirurgica della capsula articolare.

Capsulorrafia: intervento chirurgico praticato su una capsula articolare abnorme-mente distesa o ingrandita, allo scopo di ridurne l’ampiezza. Si esegue incidendo lacapsula e suturandone i lembi sovrapposti, oppure sollevandone una plica che vieneribattuta e fissata con punti. In gergo, “cappotto”, quando si riferisce all’articola-zione coxofemorale.

Capsulotomia: sezione della capsula articolare. Si pratica spesso per ridurre la ten-sione e aumentare la mobilità di un’articolazione rigida.

Catena cinetica: termine coniato da Steindler nel 1955 per indicare un sistema com-posto da segmenti rigidi uniti tramite giunzioni mobili definite snodi (ossa e artico-lazioni). Il sistema per definizione è considerato chiuso quando il segmento termi-nale si articola con il segmento iniziale. Ciò determina una condizione nella quale ilmovimento di un giunto, o di un segmento, è possibile solo mediante il movimentodi altri componenti, mentre non è possibile il movimento isolato di un solo segmen-to. Il sistema può essere considerato chiuso anche quando i due estremi sono anco-rati a un sistema inamovibile che li vincola (i pedali della bicicletta, il terreno su cuipoggiano i piedi nella stazione eretta). Il sistema è considerato aperto quando i dueestremi non sono collegati da un sistema rigido, quindi sono liberi di muoversi inmodo indipendente. Per alcuni autori le catene cinetiche chiuse sarebbero deputatealla postura (muscoli tonici) e quelle aperte al gesto (muscoli fasici).

Cavismo: accentuazione della volta longitudinale del piede (arco interno). Sidistinguono tre gradi:- grado I: istmo inferiore a un terzo dell’ampiezza dell’avampiede;- grado II: istmo interrotto;- grado III: appoggio limitato all’avampiede e al tallone.

Cerchiaggio: applicazione di un filo metallico attorno a un osso per sintetizzareuna frattura o un’osteotomia.

Claw toe o dita ad artiglio: flessione delle articolazioni interfalangee prossimali edistali e iperestensione delle articolazioni metatarso-falangee.

Clearance dell’arto in volo: distanza tra la pianta del piede e il terreno.

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Normalmente questa distanza è di 1–2 cm. Nel cammino normale, a zenith cross,per avere una corretta clearance dell’arto in volo, l’anca viene flessa attivamente,producendo la contemporanea flessione passiva del ginocchio, mentre il piede sipresenta in flessione dorsale.

CNF o calcaneal notch filler: è un dispositivo eso-senotarsico, con un meccanismod’azione essenzialmente passivo grazie a un’ampia superficie di contatto tra la testadell’endortesi e rispettivamente il processo laterale dell’astragalo e il pavimento delseno del tarso (Rebeccato et al., 2000).

Co-contrazione spastica: la co-contrazione spastica si riferisce a un inappropriatoreclutamento del muscolo antagonista innescato dal comando volontario delmuscolo agonista e sensibile al grado di stiramento tonico a cui il muscolo iperat-tivo viene sottoposto (Gracies et al., 1997).

Componenti bottom-up: esprimono l’influenza che le strutture esecutrici propriedell’apparato locomotore sono in grado di esercitare sulla funzione programmatricepropria del sistema nervoso centrale (top-down) (Ferrari e Cioni, 2009).

Componenti top down: funzione programmatrice propria del sistema nervoso cen-trale. Tiene conto delle caratteristiche intrinseche del sistema, delle componentiperiferiche proprie dell’apparato locomotore (bottom-up), dei modelli e dell’am-biente circostante (Ferrari e Cioni, 2009).

Conflitto femoro-rotuleo: solitamente è accompagnato da dolore in sede retro-rotulea, o peri-rotulea, più spesso localizzato sul versante laterale della trocleafemorale. È prodotto da cambiamenti meccanici o biochimici dell’articolazionefemoro-rotulea. Il dolore può essere aggravato dall’immobilità prolungata a ginoc-chio flesso, dalla discesa delle scale o dal cammino in discesa.

Congruenza articolare: il rapporto fra il raggio di curvatura della testa femorale eil raggio di curvatura dell’acetabolo.

Contrattura: accorciamento prolungato ma reversibile delle fibre muscolari, cau-sato dall’azione del loro meccanismo di contrazione, senza che si siano verificati ipotenziali di azione che accompagnano la contrazione tetanica. Il muscolo offreelevata resistenza allo stiramento passivo. L’azione della contrattura è involontariae continua, non altera le fibre muscolari e scompare sotto anestesia (diagnosi diffe-renziale con retrazione).

Coping solutions: strategie individuali che il bambino mette in atto per potersela“cavare meglio”. In quanto performance personali, le coping solutions non si pre-stano a un inquadramento generale, ma alcuni “trucchi” sono sufficientementecomuni da divenire patognomonici della patologia (Ferrari e Cioni, 2009).

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Corticotomia: sezione della parte corticale di un osso mediante fresa o sega.

Crouch gait: è una delle più comuni patologie del cammino dei pazienti con para-lisi cerebrale infantile. È caratterizzata da aumentata flessione del ginocchio pertutta la durata della stance, frequentemente anche da aumentata flessione delleanche e da rotazione interna delle cosce. Produce un aumento del costo energeticodel cammino e può portare a dolore e degenerazione dell’articolazione del ginoc-chio. Numerosi e possibili fattori sono stati collegati allo sviluppo del crouch gaitincluso ipotrofia muscolare, debolezza e spasticità, deformità scheletriche e deficitdi controllo motorio.

Curly toe o dita a collo di cigno: deformità congenita in cui uno o più dita sonodeviate plantarmente e ruotate medialmente all’articolazione interfalangea distaleverso il dito adiacente, con metatarso-falangee in posizione neutra e interfalangeeprossimali e distali flesse. Interessa per lo più il 4° e 5° dito.

Declinazione del collo femorale: è l’angolo formato dal piano verticale passanteper l’asse del collo del femore e un analogo piano verticale passante per i condilifemorali. Con lo sviluppo, l’angolo di declinazione si riduce per effetto del caricoe dell’azione muscolare: nel feto è di 45° (Novacheck, 2003), nel neonato è di 35°–40°, nell’adolescente è di 15°; arriva a 10° in età adulta (Vidal et al., 1985; Zanchinie Grasso, 1986). La maggior parte della derotazione fisiologica avviene nei primi 3anni di vita. Per essere considerato patologico, l’angolo di declinazione deve esseresupportato da dati clinici: marcia con angolo del passo negativo (punte rivolte indentro), strabismo convergente delle rotule, marcata intrarotazione e ridotta extra-rotazione passiva delle cosce (Tönnis, 1976).

Diarchia: lotta fra due schemi tiranni. Milani Comparetti (1964) indicava con que-sto termine il bambino con paralisi cerebrale infantile prigioniero della prepotenzadi due soli pattern che impediscono la scelta fra tutti i pattern potenzialmentedisponibili, producendo la tipica povertà di movimento. La prima diarchia esprimela persistenza dei pattern della locomozione fetale (schema flessorio globale controschema estensorio globale), la seconda quella dei pattern della propulsione fetale(reazione di startle contro reazione propulsiva).

Disepifisiodesi: resezione di una barra ossea che blocca la cartilagine di accresci-mento.

Dita a collo di cigno o curly toes: deformità congenita in cui uno o più dita sonodeviate plantarmente e ruotate medialmente all’articolazione interfalangea distaleverso il dito adiacente.

Dita a martello: è una deformità delle dita del piede analoga alla deformazione aboutonnière delle dita della mano. È caratterizzata da iperestensione della metatar-so-falangea, flessione della interfalangea prossimale ed estensione della interfalan-

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gea distale. L’articolazione interfalangea prossimale forma l’apice di un angolo,che, a contatto della calzatura, diventa doloroso. Il dito più colpito è il secondo, piùraramente il quinto. Può associarsi a piede cavo, essere secondaria a una retrazioneprimitiva dei muscoli flessori, a insufficienza del meccanismo estensorio, oppure aprevalenza dei muscoli estrinseci sugli intrinseci del piede.

Divaricatore dinamico d’anca: tutore dinamico di abduzione. Si applica allacoscia per influenzare l’assetto dell’articolazione dell’anca.

Doccia: qualunque apparecchio gessato per l’arto superiore o inferiore che inglobisolo la metà della circonferenza dell’arto. La doccia viene fissata al segmento conuna fasciatura. Si usa generalmente per le immobilizzazioni provvisorie. Sinonimidel termine doccia sono valva e stecca gessata.

Dondolo (piede a): piede reflesso valgo pronato abdotto con astragalo verticale.

Doppler: l’effetto doppler descrive un fenomeno che si basa sulla variazione di fre-quenza di un’onda sonora o luminosa che si manifesta quando la sorgente dell’ondae l’osservatore sono in moto relativo uno rispetto all’altro. Se un fascio di energia,in questo caso ultrasuoni, viene indirizzato verso un vaso sanguigno nel cui internoscorre una corrente ematica, si genera un’onda di ritorno, riflessa dalle emazie inmovimento, con una frequenza diversa da quella inviata. Tale frequenza sarà tantopiù alta quanto più alta sarà la velocità delle emazie. La differenza tra le due fre-quenze è indice della velocità di flusso.

Drop foot o piede cadente: durante la fase di volo il piede mostra un’eccessiva plan-tiflessione passiva causata dall’azione della forza di gravità non controbilanciata dal-l’attivazione dei muscoli dorsiflessori. La flessione attiva dell’anca e la flessionepassiva di ginocchio che si hanno nel cammino normale non sono sufficienti a garan-tire una corretta clearance dell’arto in volo; il paziente è quindi costretto ad adottarecompensi (andatura steppante, falciante, hiking, controlateral vaulting, pendolo,ecc.) o a utilizzare un tutore antiequino resistente alla trazione (AFO). L’equino disospensione può favorire l’equino di contatto con inversione dello schema del passo.

Duplice artrodesi e triplice artrodesi: secondo la terminologia italiana la dupliceartrodesi è l’artrodesi dell’articolazione sottoastragalica e della medio-tarsica(Chopart). La triplice artrodesi segue la terminologia inglese che considera laChopart composta dalla astragalo-scafoidea e dalla calcaneo-cuboidea. Sono duetermini che indicano in pratica la stessa cosa. Quando viene bloccata anche la tibio-tarsica, si parla di triplice artrodesi secondo la terminologia italiana e di quadrupli-ce secondo quella inglese.

ECD: estensore comune delle dita.

ELA: estensore lungo dell’alluce.

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Epifisiodesi: è una tecnica chirurgica atta a correggere le deformità angolari delginocchio in fase di sviluppo tramite l’inserimento di cambre unilaterali.

Equilibrio: le reazioni di equilibrio sono reazioni posturali che tendono a impedireche la linea di gravità venga a cadere fuori dal poligono di appoggio. Si valutanoinclinando la base di appoggio, o facendola oscillare, o imprimendole un’accelera-zione angolare. Producono un incurvamento della colonna vertebrale con concavitàa monte, mentre nelle reazioni paracadute la concavità è a valle. Generalmente siaccompagnano a riduzione della base di appoggio; all’opposto nelle reazioni para-cadute questa aumenta.

Equilibrio dinamico: l’equilibrio dinamico si applica a un corpo in moto in cui leforze da neutralizzare oltre al peso dei segmenti comprendono l’energia centrifuga,l’inerzia, ecc.

Equilibrio statico: l’equilibrio si dice statico quando il corpo, inteso come un soli-do frazionabile, è privo di moto e governato solo dal peso dei segmenti.

Equino: articolazione tibiotarsica in flessione plantare (angolo >90°) con appoggiodel piede in punta e inversione dello schema del passo. Perché sia un equino verotutte queste condizioni devono essere soddisfatte. Se l’appoggio avviene di puntama la tibiotarsica non supera i 90°, come nel caso di un ginocchio flesso, si parladi equino apparente; quando la tibiotarsica supera i 90° ma l’appoggio avvieneancora di pianta, come nel caso di un ginocchio recurvato, si parla di equino nasco-sto; quando il ginocchio è allineato, il piede appoggia di pianta ma ugualmente iltricipite è retratto e deforma il calcagno in valgo o in varo, si parla di equinomascherato. In questo caso la limitazione alla flessione dorsale della tibiotarsicapuò essere dimostrata in posizione prona producendo una flessione dorsale delpiede a ginocchio esteso e calcagno allineato.

Equino funzionale o vaulting: avviene sull’arto in appoggio al momento dellozenith cross per favorire la clearance dell’arto controlaterale in volo.

Equino per co-contrazione: equino causato dall’abnorme attività dei plantiflessori(spasticità) che sovrasta l’azione dei dorsiflessori, regolarmente reclutati.Abitualmente compare nel distacco distonico (sollevamento farfalleggiante delpiede) delle forme discinetiche di paralisi cerebrale infantile.

Equino per intolleranza percettiva al carico: dipende dalla reazione di avoidingo dalla reazione di fuga. È prodotto allo scopo di ridurre la superficie recettoriale(estensione della superficie di appoggio). È tipico delle forme discinetiche, compre-se le emidistonie, ed è influenzato dal peso e dalle caratteristiche strutturali dellacalzatura. La modalità di distacco del piede cambia ogni volta, il tipo di errore èperciò instabile. Possono comparire reazioni associate all’arto superiore, al tronco,al capo o alla bocca.

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Equino per ipercinesia: si osserva nelle paralisi cerebrali infantili di tipo discine-tico. È mutevole per forma e per intensità.

Equino per ostinazione: dovuto a ritardo mentale e altri disturbi del comportamen-to. È caratterizzato da incapacità di prendere atto dell’errore compiuto e di modifi-care la prestazione. Esprime una strategia di semplificazione e un’incapacità diadattamento.

Esostectomia: asportazione del tessuto osseo che altera la forma o la funzionedell’osso sottostante.

Esostosi: formazione di tessuto osseo esuberante sulla superficie di un osso, ingenere proiettata all’esterno.

Farmaci per il rilasciamento muscolare ad azione locale (tossina botulinica,alcool, fenolo): iniettati in opportuna quantità sul ventre muscolare (tossina botuli-nica), sulla placca neuromuscolare (alcool etilico) o sul nervo di moto (fenolo) pro-ducono una paralisi periferica transitoria del distretto muscolare interessato, chepuò durare da quattro a otto mesi. La tossina botulinica può essere di tipo A (coniu-gata con albumina, agglutinina o senza proteina di sostegno) o di tipo B (utilizzatasoprattutto nei non-responder alla tossina di tipo A). L’effetto di questi farmacisembra non essere legato solo all’inibizione periferica della spasticità, ma anchealla riorganizzazione del compito motorio a livello di sistema nervoso centrale.Perciò questa terapia non può essere disgiunta dal trattamento fisioterapico intesocome apprendimento di nuove strategie motorie.

Fissazione: indica la relazione di stabilità che intercorre fra asse corporeo e artiinferiori. Fissazione distale: si intende la stabilizzazione dell’asse corporeo otte-nuta in senso centripeto anziché centrifugo, cioè dagli arti verso il tronco piut-tosto che dal tronco verso gli arti, ad esempio alle barre parallele o al deambu-latore. Fissazione prossimale: estremità mobili e asse corporeo fisso, più maturadella distale, ad esempio nel cammino con quadripodi o bastoni. In assenza difissazione prossimale, il bacino trasla ad ogni passo in senso orizzontale versol’arto in appoggio, mentre il tronco tende a inclinarsi dal lato opposto (Ferrari,1997).

Flap capsulare: il flap è un lembo di tessuto attaccato da un solo lato.

FO (foot orthosis(( ): ortesi di piede = calzatura ortopedica e plantare.

Forza muscolare: nei pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile è difficile quan-tificare la forza muscolare a causa della difficoltà del controllo motorio selettivo edei disturbi cognitivi che talvolta limitano la loro collaborazione (Ohata et al.,2006). È stato dimostrato che non esiste correlazione tra spasticità e forza musco-lare, né per lo stesso muscolo spastico né per i muscoli antagonisti: cioè non è vero

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che un muscolo spastico sia più forte, né che il suo antagonista sia più debole(Maruishi et al., 2001; Ross e Engsberg, 2002). Generalmente nei bambini affettida PCI la forza muscolare è ridotta rispetto ai coetanei. Per valutare clinicamente laforza muscolare si utilizza un test manuale (Manual Muscle Test) la cui versioneoriginale è stata elaborata da Lovett e descritta da Wilhelmina Wright nel 1912.Successivamente, il Medical Research Council (1978) ha elaborato una versioneche distingue con maggior dettaglio i gradi di forza espressi dal paziente, aggiun-gendo per i gradi intermedi – o +. L’affidabilità di questa scala è stata valutata neipazienti affetti da distrofia muscolare di Duchenne (DMD) con risultati soddisfa-centi (Florence, 1992). Riportiamo di seguito la versione modificata dal MedicalResearch Council (Muscle Strength Scale, MRC):- 0: nessun segno di contrazione muscolare;- 1: contrazione palpabile in assenza di movimento del segmento;- 2-: movimento attivo per un ROM parziale, in condizione non contrastata dalla

forza di gravità (sul piano orizzontale);- 2: movimento attivo per un ROM completo, in condizione non contrastata dalla

forza di gravità (sul piano orizzontale);- 3-: movimento attivo contro la forza di gravità ma per un ROM incompleto;- 3: movimento attivo non sostenibile contro resistenza ma per un ROM completo

contro la forza di gravità;- 3+: movimento attivo per un ROM completo contro la forza di gravità e mante-

nimento transitorio contro minima resistenza, poi cedimento improvviso;- 4-: mantenimento contro gravità e minima resistenza;- 4: mantenimento contro gravità e resistenza moderata;- 4+: mantenimento contro gravità e resistenza massimale;- 5-: debolezza muscolare appena percepibile;- 5: forza muscolare normale.Resta tuttavia difficile definire nel bambino cosa si intenda per forza muscolare nor-male, parametro che varia in funzione della età, del sesso, della costituzione fisica,dell’allenamento, della collaborazione al test, ecc.

Fulcro: durante la marcia, il primo fulcro è costituito dalla rotazione sul tallone, ilsecondo dalla rotazione intorno alla tibiotarsica, il terzo dalla rotazione sulle meta-tarso-falangee.

Gait analysis: analisi strumentale del cammino che generalmente include la rileva-zione della cinematica tridimensionale dei segmenti e delle articolazioni corporee,la dinamica, cioè lo studio delle forze di reazione al suolo attraverso piattaformedinamometriche e l’elettromiografia di superficie per lo studio delle attivazionimuscolari.

Gambaletto gessato: apparecchio gessato che include la gamba e il piede conesclusione della superficie dorsale delle dita che viene opportunamente lasciata avista per esplorare eventuali disturbi circolatori o variazioni di posizione del piedeall’interno del gambaletto stesso (risalita). Sinonimo: stivaletto gessato.

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Gessi correttivi seriali: apparecchi gessati confezionati in successione, in genereogni pochi giorni, allo scopo di modellare una o più articolazioni sfruttando il cedi-mento progressivo delle parti molli.

Gessi inibitori: apparecchi gessati confezionati generalmente in narcosi e indos-sati continuativamente per due-tre settimane allo scopo di ridurre l’ipertonomuscolare.

Gesso femoro-podalico: apparecchio gessato che comprende la coscia, la gamba eil piede, esclusa la superficie dorsale delle dita, opportunamente lasciata a vista peresplorare eventuali disturbi circolatori. Può essere confezionato a ginocchio flessoo esteso.

Gesso pelvi-condiloideo: apparecchio gessato che comprende il bacino e la coscia,esteso fino ai condili femorali.

Gesso pelvi-podalico: apparecchio gessato che include il bacino e l’intero artoinferiore, esclusa la superficie dorsale delle dita del piede, opportunamente lasciataa vista per esplorare eventuali disturbi circolatori.

Ginocchiera dinamica: apparecchio costituito da due segmenti, uno per la cosciae uno per la gamba, con snodo al ginocchio per consentirne il movimento.L’articolazione può essere monocentrica o pluricentrica (quest’ultima è più efficaceper seguire il movimento fisiologico di flesso-estensione del ginocchio).

Ginocchiera gessata: apparecchio gessato che si estende dalla radice della cosciaalla regione malleolare con ginocchio flesso o esteso.

Griffe delle dita dei piedi o deformità ad artiglio o claw toe: si intende un atteg-giamento in iperestensione a livello della metatarso-falangea e in flessione a livellodell’articolazione interfalangea distale e prossimale.

Hammer toe o dito a martello: flessione della interfalangea prossimale ed esten-sione della distale.

Hamstring shift o arrotolamento degli ischiocrurali: in presenza di un’antiversio-ne del bacino, i muscoli ischiocrurali vengono trascinati verso l’alto all’inserzioneischiatica, fino a produrre una flessione secondaria del ginocchio. Un loro allunga-mento chirurgico al poplite potrebbe peggiorare la situazione, accentuando l’antiver-sione del bacino e riducendo contemporaneamente la capacità di estendere l’anca.

Hip thrust: spinta prossimale prodotta all’inizio della fase di swing dalla contrazio-ne dei flessori dell’anca.

HKAFO (Hip Knee Ankle Foot Orthosis): tutore bacino coscia gamba piede.

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Inclinazione del collo femorale: è l’angolo formato dall’asse del collo femoralecon l’asse della diafisi misurato sul piano frontale. Si parla di coxa valga o varaquando l’angolo è maggiore o minore di quanto risulta normale per l’età (nell’adul-to è 130°, ma nel neonato e nel bambino si considerano fisiologici anche gradimolto maggiori).

Inclinometro: strumento per la misurazione degli angoli. È costituito da un ele-mento contenente una scala goniometrica al cui centro è posizionata una piccolaasta libera di ruotare e recante una bolla; l’estremità libera dell’asta contiene l’in-dice di lettura per la scala goniometrica.

Intolleranza percettiva al carico: disordine percettivo generato dal contatto dellapianta del piede con il suolo. Produce allontanamento rapido del segmento e ridu-zione della superficie appoggiata.

Inversione dello schema di appoggio: il contatto del piede al suolo avviene primacon la punta e successivamente con il tallone. Si riscontra in diverse forme di equi-no salvo che nell’equino dinamico.

Iperattività muscolare: viene definita come un aumento involontario nel recluta-mento di unità motorie sia a riposo che durante richieste funzionali, con difficoltànel de-reclutamento al termine del compito richiesto. È la difficoltà a selezionareun’unità motoria durante un compito volontario e a rilassare il muscolo sia a riposoche al termine di un’attività (Gracies, 2001).

Iperostosi: eccessiva proliferazione della matrice ossea con aumento della densitàscheletrica.

Ipometria: accorciamento di un arto inferiore in genere dovuto a difetti di crescitadelle ossa lunghe.

KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis): tutore coscia gamba piede.

Lasègue maneuver o segno di Lasègue: è una manovra utilizzata specialmente peresplorare la radiculopatia lombosacrale. È chiamata così in onore del clinico fran-cese Charles Lasègue che fu il mentore dello studente che la scoprì.

Long sitting: posizione seduta a cosce affiancate e ginocchia estese.

Mallet toe o dita a maglio: articolazioni metatarso-falangee e interfalangee prossi-mali normali con flessione delle articolazioni interfalangee distali.

MAS: Modified Ashworth Scale (Ashworth, 1964)- 0: nessun aumento del tono muscolare;- 1: leggero aumento del tono muscolare manifestato da cattura e rilasciamento o

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minima resistenza alla fine del range di movimento quando il segmento interes-sato viene mosso in flessione o in estensione;

- 1+: leggero aumento del tono muscolare manifestato da una cattura, seguito dauna minima resistenza per tutta la parte rimanente del range di movimento(meno della metà);

- 2: più marcato incremento del tono muscolare per la maggior parte del range dimovimento, con i segmenti affetti ancora facilmente mobilizzabili;

- 3: considerevole incremento del tono muscolare, mobilizzazione passiva diffi-coltosa;

- 4: segmenti affetti rigidi in flessione o in estensione.

Metatarso-falangea congrua: angolo articolare metatarsale distale minore di 15°.

Modello di Ombredanne: modello esplicativo/rappresentativo delle diverse azionimuscolari sulla volta plantare secondo cui la volta diviene incavata per la contra-zione di muscoli che si fissano alla sua concavità: il tibiale posteriore, i peroneilaterali, i muscoli plantari e i flessori delle dita (Kapandji, 1987). Contribuirebberoad alimentare l’innalzamento del piede anche l’estensore lungo dell’alluce e l’e-stensore comune delle dita, che sono in grado di sollevare il metatarso solo quandoil dito è in massima estensione; gli interossei insufficienti non riescono a mantenerein asse col metatarso la prima falange, che viene estesa dal pedidio e dall’estensorecomune, mentre la seconda è flessa dal flessore plantare; ne consegue la cadutadella testa dei metatarsi e l’atteggiamento ad artiglio delle dita.

OGA (Observational Gait Analysis): analisi osservazionale del cammino. L’OGAè uno schema per l’analisi del cammino basato sull’osservazione dell’intero corponelle varie fasi del passo, elaborato dal Rancho Los Amigos Medical Center(Downey, 1989). Esso contiene l’elenco delle alterazioni del cammino identificatenel corso di anni di esperienza clinica su un’ampia varietà di patologie. Queste alte-razioni sono distinte per distretto anatomico e per fase del passo. Questo strumentoè utile nella pratica clinica in quanto si basa sul riconoscimento dei segni patologici,dalla cui analisi e verifica, attraverso l’esame neuromuscolare, è possibile interpre-tare la logica della patologia distinguendo i difetti dai compensi.

OMAC: ortesi modulare astragalo-calcaneare (Ferrari A et al., 2009).

Ortesi: presidio ortopedico applicato al corpo del paziente in presenza dell’organo,della struttura, dell’apparato o del sistema deficitario o difettoso che si intende assi-stere, vicariare, compensare o correggere (da S. Boccardi). Oggetto della realtàesterna trasferito al mondo intrapersonale del paziente (psichico) per compensareun deficit motorio (da G. Levi). A differenza degli ausili (vedi) l’ortesi è un presidiomolto personalizzato, adattabile esclusivamente al paziente, transitorio o perma-nente, rivolto alla persona, non condivisibile con altri (da A. Ferrari).

Osteocondrite reattiva: focolaio di tessuto di granulazione.

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Osteotomia: sezione chirurgica di un osso in “toto” (corticale e spongiosa), gene-ralmente di un osso lungo, praticata per correggerne una deformità (osteotomia cor-rettiva).

Pass retract: è un meccanismo di compenso alla debolezza del quadricipite che sirealizza attraverso una rapida flessione dell’anca in terminal swing, con bruscoarresto di questo movimento per attivazione del grande gluteo, cosicché la tibiaviene spinta (lanciata) in avanti per inerzia con un movimento pendolare, facendoestendere il ginocchio senza necessità di reclutamento del quadricipite. Se l’azionedel grande gluteo è particolarmente intensa e il ginocchio è ipermobile, si puòdeterminare un’iperestensione dell’articolazione. Il meccanismo può essere utiliz-zato anche per produrre la dorsiflessione del piede in caso di ipostenia dei flessoridorsali un attimo prima dell’appoggio del tallone al suolo.

Piattismo: diminuzione, fino alla scomparsa, della volta longitudinale del piede(arco interno). Si distingue in gradi. Correntemente nel piede piatto vengono utiliz-zate due classificazioni, rispettivamente in 3 o 4 gradi. La prima classificazionedistingue 3 soli gradi:- grado I: la superficie di appoggio è aumentata a livello dell’istmo del piede. Il

piede si considera normale quando l’ampiezza dell’istmo è inferiore alla metàdell’ampiezza dell’avampiede. Se uguale o superiore, si tratta di piede piatto diprimo grado;

- grado II: la volta plantare è completamente scomparsa;- grado III: l’ampiezza dell’appoggio è maggiore nella parte centrale che nelle

porzioni anteriore e posteriore del piede.La seconda classificazione (Viladot, 1981) considera un grado aggiuntivo interme-dio:- grado I: la superficie di appoggio plantare a livello dell’istmo è aumentata;- grado II: c’è contatto al suolo del bordo interno del piede mentre la volta è con-

servata. È come se solamente l’arco interno avesse ceduto senza crollo dellavolta. In questo gruppo è incluso il piede cavo-valgo;

- grado III: la volta plantare è completamente scomparsa;- grado IV: l’ampiezza dell’appoggio è maggiore nella parte centrale che nelle

porzioni anteriore e posteriore del piede.

Placca a lama: mezzo di sintesi utilizzato per stabilizzare le osteotomie correttive.

Placing: sollecitazione in allungamento dei muscoli di cui si vuole facilitare la suc-cessiva contrazione.

Placing reaction o reflexe d’enjambement o tendenza all’appoggio eretto.Sostenendo il lattante per il tronco in posizione verticale (reggendogli il capo) difronte a un tavolo e provocando lo sfioramento della superficie anteriore dellagamba e del dorso del piede contro il bordo del tavolo, si ottiene in risposta latriplice flessione dell’arto inferiore omologo, che scavalca il bordo del tavolo, la

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successiva presa di contatto della pianta del piede sul piano e il raddrizzamentoin senso verticale sia dell’arto inferiore sia dell’asse corporeo, con appoggio atti-vo sul tavolo. Se durante la prova si immobilizza l’arto non stimolato e poi lo silascia libero, si può assistere al completo raggiungimento della posizione eretta,in quanto anche l’altro piede si porta sul tavolo, realizzandosi così la prova sta-tica.

Push off: fase di spinta ottenuta tramite la plantiflessione attiva della caviglia.ffSpinge il corpo in alto e in avanti.

Raddrizzamento: allineamento del corpo nello spazio rispetto alla linea verticale.Le reazioni di raddrizzamento sono movimenti automatici che si sviluppano a par-tire dal primo anno di vita sotto la guida di informazioni vestibolari, visive e pro-priocettive. Esse servono a mantenere o a ripristinare l’allineamento del capo, deltronco e degli arti nello spazio geocentico. Si distinguono un raddrizzamento assia-le e un raddrizzamento rotatorio-derotativo. Nelle forme spastiche della PCI, il rad-drizzamento assiale procede in direzione cranio-caudale e precede, in senso evolu-tivo, il raddrizzamento rotatorio-derotativo. Quest’ultimo può risultare fortementecompromesso, conferendo un carattere en bloc alla motilità del tronco per la diffi-coltà incontrata nel girarsi a destra o a sinistra da qualunque posizione di partenza.Nelle forme discinetiche della PCI, il raddrizzamento rotatorio-derotativo prevalesu quello assiale, che a sua volta procede in senso caudo-craniale anziché cranio-caudale. Ne consegue la possibilità di girarsi a destra e a sinistra, a volte in misuraanche superiore al normale, ma la difficoltà per i pazienti di estendere completa-mente il tronco e di mantenere il capo, che rappresenta idealmente l’ultimo anellodella catena, diritto e allineato, specie in posizione seduta e in stazione eretta. Diqui il carattere “capovolto” della distribuzione del difetto della diplegia discinetica.

Reazione di fuga: rapido allontanamento dell’arto dal suolo, in genere favorita daintolleranza percettiva al carico.

Reazione di piazzamento (placing(( ): strisciamento a terra dell’avampiede al termi-ne della fase di volo allo scopo di facilitare l’attivazione dei dorsiflessori per il sol-levamento della punta in catena cinetica inversa (centripeta).

Reazione di sostegno: esprime la capacità del soggetto di opporsi all’azione dellaforza di gravità applicata alla massa del proprio corpo (peso). La reazione primitivadi sostegno corrisponde alla stasia del neonato, destinata a scomparire entro il terzomese di vita, quella positiva alla sua ricomparsa dopo il nono mese. A differenza dellareazione di raddrizzamento, la reazione di sostegno parte dai piedi e va verso il capo.

Rete neurale dinamica generalizzata: modello interpretativo del funzionamentodel sistema nervoso centrale.

Retrazione: diminuzione di volume e di lunghezza di una aponeurosi o di un

Glossario 387

muscolo, per il restringimento dei loro elementi connettivali fibrosi ed elastici. Èstabile e indipendente da impulsi nervosi. Può verificarsi in ogni situazione che pro-duca limitazione del movimento o spasmo continuo del muscolo. Porta a limitazio-ne della mobilità di un muscolo. Modificazione della stiffness passiva del muscolo per alterazione delle proprietàmeccaniche del sistema muscolotendineo (Crenna, 1992). Porta ad aumento dellaresistenza interna passiva del muscolo e a limitazioni e deformità articolari.

ROM (range of motion): mobilità articolare.

Rotolamento del piede al suolo: nel cammino normale, durante l’appoggio, avven-gono in successione il rotolamento del piede intorno al calcagno (1° fulcro), alla tibio-tarsica (2° fulcro) e infine alla metatarso-falangea (3° fulcro). Grazie al rotolamentodel piede viene conservata l’inerzia, permettendo al corpo di avanzare. Alterazioni alivello di questi tre fulcri possono compromettere il rotolamento del piede (es. l’equi-no impedisce prevalentemente il rotolamento sul calcagno e sulla tibiotarsica). Perrotolamento si intende anche il movimento virtuale di rollio e beccheggio sul piedeprodotto durante il cammino dal carico che, provenendo da dietro medialmente, sol-lecita il piede prima in pronazione poi, portandosi avanti lateralmente, in supinazionee infine, uscendo dalla punta, nuovamente in pronazione. In sostanza, nel cammino ilpeso proviene da dietro e esce da davanti (beccheggio da poppa a prua), avanza damediale a laterale, inverte la direzione sul mesopiede per uscire in direzione da late-rale a mediale (rollio da un fianco all’altro).

Scala di Tardieu (TS) e scala di Tardieu modificata (MTS): misura la rispostaallo stiramento passivo veloce in termini di ROM articolare percorribile. Partendoda una posizione neutra o indifferente, il muscolo viene stirato velocemente perprovocare l’aumento del tono muscolare velocità dipendente tipico dell’iperattivitàspastica. Si misura quindi l’angolo articolare a cui il muscolo mostra un’improvvisaresistenza, viene cioè “catturato” (catch). Più precoce è il catch, più iperattivo siconsidera il muscolo. La misura della resistenza incontrata viene giudicata secondouna scala in gradi: scala di Tardieu originale gradi da 0 a 4 (Tardieu et al., 1954;Tardieu et al., 1982), versione modificata (Modified Tardieu Scale, MTS) gradi da0 a 5 (Boyd e Graham, 1999; Gracies, 2001), vedi pag. 25. La MTS, oltre ad avereun grado aggiuntivo, prevede una valutazione della reazione muscolare al movi-mento passivo con diverse velocità:- V1: velocità più lenta possibile che minimizza il riflesso da stiramento;- V2: velocità di caduta del segmento dell’arto sotto l’azione della gravità;- V3: velocità massima possibile (più rapida di V2).La differenza tra l’ampiezza del movimento passivo con V1 e l’angolo ottenuto uti-lizzando V2 o V3 misura la spasticità.

Schema: configurazione spazio-temporale. Secondo Barlett (1932), struttura ope-rativa in evoluzione avente la capacità attraverso le sue regole di rendere significa-tive le informazioni in arrivo. Secondo Schmidt (1975), il termine schema applicato

Glossario388

al movimento indica un insieme strutturato di regole che permette di svolgere dellesequenze comportamentali aventi la stessa funzione. Lo schema motorio non sareb-be cioè un insieme di elementi sensoriali e motori, ma la somma delle relazionimemorizzate tra le varie componenti sensoriali e motorie, ad esempio la posizionedei segmenti nello spazio, lo stato di un bersaglio nello spazio, ecc.

Schema a forbice: flessione, adduzione e intrarotazione delle cosce, semiestensio-ne delle ginocchia, equino-valgo-pronazione dei piedi con incrociamento degli artiinferiori. Compromette la stabilità dell’appoggio e ostacola l’avanzamento dell’artoinferiore in swing.

Schema primitivo: la parola primitivo indica che lo schema considerato appartienein senso generale al repertorio della normalità, ma viene osservato considerevol-mente al di fuori della fascia temporale in cui esso dovrebbe esercitare la propriainfluenza. La parola patologico indicherebbe invece che lo schema osservato nonappartiene al repertorio della normalità. È evidente però che anche schemi primitiviche perdurino indefinitamente sono espressione di un’organizzazione patologicadelle funzioni motorie quale quella prodotta dalla PCI o dal ritardo mentale.Schema locomotorio primitivo (reazione della marcia automatica): viene ricon-dotto alla marcia automatica del neonato, la quale dovrebbe normalmente scom-parire attorno al 2° mese di vita extrauterina; è patologica l’eventuale asimmetriae la persistenza di questa attività oltre il 4° mese di vita extrauterina. Si evoca conil bambino in posizione verticale, afferrandolo per la parte alta del torace con unapresa a forbice sotto le ascelle. Il bambino deve volgere le spalle all’esaminatore.Dapprima si fa appoggiare con i piedi sul piano, poi inclinandogli il tronco inavanti, in dietro o di lato si imprime al bambino una propulsione in senso ante-riore, posteriore o laterale. La risposta inizia con una reazione positiva di soste-gno: il capo si raddrizza sul tronco e questo sugli arti inferiori (secondo Bobathe Bobath, 1964, senza estensione completa né di anche né di ginocchia).Successivamente, un arto inferiore si flette all’anca e al ginocchio, avanza nellospazio e prende nuovamente contatto con il piano di appoggio secondo modalitàche dipendono dallo stato di maturazione neurologica del soggetto. Fa seguitoquindi l’avanzamento dell’arto inferiore controlaterale e da questo momento lamarcia prosegue con regolarità e coordinazione, un passo dopo l’altro in modoalternato e fluente. Occorre notare che, in contrasto con il resto del corpo tutto inattività, gli arti superiori del bambino (in parte influenzati dalle mani dell’esami-natore) si mantengono immobili, leggermente abdotti rispetto al tronco, in posi-zione di semiflessione. Durante la marcia, una pressione esercitata sulle spallenon è in grado di provocare il collasso del bambino, ma accentua la sua reazionedi sostegno. La marcia automatica avviene senza un vero equilibrio e senzaagganciamento visivo, a differenza della marcia normale. La direzione dell’avan-zamento è operata direttamente dal soggetto: l’unica funzione delle mani dell’e-saminatore è quella di assicurare un sostegno laterale al tronco. Più che un cam-mino su una superficie piana, secondo Milani Comparetti è una marcia su unasuperficie curva (volta uterina).

Glossario 389

Schema estensorio primitivo: secondo J. Perry (1992), lo schema estensorio primi-tivo comincia in terminal swing. Quando il quadricipite per estendere il ginocchioinizia la sua azione in preparazione della stance, avviene un’attivazione sinergicadel soleo e del gastrocnemio estesa al flessore lungo dell’alluce e ai flessori delledita. La caviglia passa dalla posizione dorsiflessa della mid swing a una decisaflessione plantare. Questa posizione della caviglia fissata rigidamente in flessioneplantare influenzerà il cammino del paziente in ciascuna fase della stance, dall’i-nitial contact alla pre-swing. A proposito dell’impiego del pattern estensorio e delpattern flessorio nel cammino, Boccardi e Lissoni (1984) sottolineano che soltantoper un breve periodo all’inizio della fase di swing le articolazioni di anca, ginoc-chio e caviglia ruotano in modo contemporaneo nella stessa direzione, mentre inogni altro istante del ciclo del passo i movimenti articolari non avvengono in fasefra loro.

Segno: indicazione di un’alterazione, collegata a deficit, difetto o disfunzione, pale-se per l’esaminatore, cioè di evidenza oggettiva. Fenomeno che offre un indizioutile per comprendere l’architettura della funzione. Elemento soggetto al punto diosservazione adottato dall’esaminatore.

Semeiotica funzionale segmentaria: disciplina che studia il comportamento dimuscoli, ossa e articolazioni dei differenti segmenti del corpo nella funzione moto-ria (controllo posturale, deambulazione, manipolazione).

SERI (Simple Effective Rapid Inexpensive): tecnica di correzione dell’allucevalgo secondo Giannini e colleghi (2007).

SIAI: spina iliaca anteriore inferiore.

SIAS: spina iliaca anteriore superiore.

Sincinesie patologiche: termine creato da Alfred Vulpian (1886). Movimento invo-lontario e spesso non cosciente associato a un movimento volontario e cosciente(Marie e Foix, 1916). Movimenti di irrigidimento tonico oppure imitativi cheaccompagnano l’azione dell’arto controlaterale (Dupré, 1910). Contrazione digruppi muscolari nell’arto paretico indotta dall’attivazione dei corrispondentimuscoli dell’arto conservato.

Sindesmosi: sono articolazioni fibrose in cui il mezzo congiungente le due ossa chevanno ad articolarsi è un legamento interosseo, una sottile corda fibrosa o una mem-brana aponeurotica. Ne sono un esempio l’articolazione radio-ulnare media e latibio-fibulare distale.

Sindesmotomia: resezione di un legamento articolare.

SIPS: spina iliaca posteriore superiore.

Glossario390

Sole nascente: particolare proiezione radiologica che permette di osservare la rimasottorotulea.

Soppesamento: esercizi di distribuzione del carico in direzione antero-posteriore elatero-laterale tra arto inferiore destro e sinistro.

Spasticità: aumento patologico del tono muscolare per lesione del sistema extrapi-ramidale. È il risultato dell’iperattività dei riflessi di allungamento e determina unaumento della resistenza verso i movimenti passivi improvvisi. Dopo la resistenzainiziale si assiste al rilassamento muscolare per il riflesso di Sherrington (1908).Sembra dipenda da una aumentata attività dei motoneuroni per impulsi sovraspina-li. Secondo Lance (1980), la spasticità è definibile come un aumento nei riflessi dastiramento tonico velocità-dipendente, con riflessi tendinei esagerati, in assenza diattività volontaria.

SPLATT: SPLit Anterior Tibial Tendon transfer.

SPLIT: sdoppiamento e transfer di un emitendine tipicamente del tibiale anteriore.

SPOTT: Split POsterior Tibialis Tendon transfer.

Stabilizzazione monopodale: esercizi di sollevamento da terra dell’arto controla-terale e suo spostamento in differenti direzioni dello spazio per esercitare il control-lo sia dell’arto in carico, sia di quello in volo. Sono preparatori allo schema delpasso.

Stiffness (rigidità): grado di resistenza o tensione delle fibre muscolari a seguito diun loro allungamento. Coefficiente elastico muscolare. Resistenza opposta dalmuscolo allo stiramento (componenti neurali, stiffness attiva, e non neurali, stiffnesspassiva; Crenna, 1998).

Talismo: deformità del piede in flessione dorsale.

Tenodesi: ancoraggio di un tendine all’osso. Vincolo creato dalla tensione meccani-ca di un complesso muscolotendineo, come se si trattasse di un lungo legamento.

Tenolisi: liberazione di un tendine da aderenze cicatriziali o da costrizioni.

Tenorrafia: sutura di due monconi tendinei rotti o sezionati.

Torsione femorale: si riferisce all’angolo di declinazione, cioè all’angolo formatodal piano verticale passante per l’asse centrale del collo femorale e l’asse transcon-diloideo. Quando il piano passante per l’asse del collo femorale è anteriore al pianofrontale, la torsione è chiamata antiversione e la misura sarà di valore positivo. Alcontrario, quando il piano passante per l’asse del collo femorale è posteriore al piano

Glossario 391

frontale, la torsione è definita retroversione e misurata con un valore negativo.

Trasposizione tendinea (transfer tendineo): spostamento dell’inserzione di un’u-nità muscolotendinea da un’inserzione ossea a un’altra, per correggere in mododinamico una deformità o un deficit funzionale.

Tuberosità tibiale: prominenza anteriore della tibia. Vi si inserisce il tendine delquadricipite o tendine sottorotuleo.

Valva gessata: sinonimo di doccia o stecca gessata.

Varismo e valgismo: si valutano sul piano frontale. Il varismo è una deformità ango-lare aperta medialmente, mentre il valgismo è una deformità di natura opposta.

Letture consigliate

Ashworth B (1964) Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. The Practitioner192:540–542

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AAFO, vedi Ortesi AFOAlluce valgo 127-139Alvarez, vedi Interventi di artrorisi senotarsi-

che, Intervento di artrorisi esosenotarsica,Calcaneo-stop secondo Alvarez

Ampliscopia 373Anca abdotta 243, 248

in stance 243in swing 244

Anca addotta 229, 235in stance 229in swing 230

Anca estesa 267Anca extraruotata 273, 274, 277Anca flessa 251Anca instabile 287Anca intraruotata 273, 276Anca lussata 287Anca sublussata 287Anca, esame radiologico 289Anca, flessione inadeguata di 267Angolo bi-malleolare in posizione prona, vedi

Valutazione dell’angolo bi-malleolare inposizione prona

Angolo bi-malleolare in posizione seduta,vedi Valutazione dell’angolo bi-malleolarein posizione seduta

Angolo coscia-piede, vedi Valutazione del-l’angolo coscia-piede

Angolo di declinazione o di antiversione delcollo femorale 295-297, 377, 390

Angolo di inclinazione del collo femorale295-297

Angolo di valgismo dell’alluce 128, 373Angolo di Wiberg o di copertura della testa

femorale 294, 295

l i lAngolo intermetatarsale 60, 63, 128, 131,134, 373

Angolo Q (quadricipite), vedi Valutazionedell’angolo Q (quadricipite)

Ankle Foot Orthosis, vedi Ortesi AFOAnthonsen, vedi Intervento di aponeurotomia

dello psoas secondo AnthonsenAponeurectomia 373Aponeurotomia 30-32, 39, 42, 113, 114, 169,

175, 260, 373Apprensione rotulea, vedi Test dell’appren-

sione rotuleaArchi del piede 373Arco di Shenton 293Arrotolamento degli ischiocrurali, vedi

Hamstring shiftArticolazione medio-tarsica (di Chopart) 373Artrodesi, vedi Intervento di artrodesiArtrolisi 374Artrorisi, vedi Intervento di artorisiArtrotomia 75, 374Ausilio 374Avampiede

pronazione ed eversione del 51adduzione del 88supinazione o inversione del 87

Avoiding 9, 19, 374, 379

BBacino

antiversione del 159, 185, 251, 280, 289,295, 309, 338caduta controlaterale del (durante la fase distance) 315caduta omolaterale del (durante la fase diswing) 313ggdisallineamenti sul piano frontale del 313

393i b i d iA. Ferrari, S. Reverberi, M. G. Benedetti, ll l b l lL’arto inferiore nella paralisi cerebrale infantile,DOI: 10.1007/978-88-470-2814-2, © Springer-Verlag Italia 2013

Indice analitico

Indice analitico394

disallineamenti sul piano orizzontale del 317 retroversione del 311sollevamento controlaterale del (durante lafase di swing) 315ggsollevamento omolaterale del (durante lafase di stance) 316

Baker, vedi Intervento di aponeurotomia delgastrocnemio secondo Baker

Barlow, vedi Manovra di BarlowBatchelor, vedi Intervento di artrodesi sottoa-

stragalica secondo BatchelorBaumann, vedi Intervento di aponeurotomia

anteriore secondo BaumannBendelletta ileo-tibiale 249, 251, 273Bleck, intervento di, vedi Intervento di di-

stacco dell’ileopsoas e sua fissazione allacapsula articolare secondo Bleck

Bleck, scala di, vedi Scala di BleckBoutonnière 124, 374, 377Bow leg, vedi Ginocchio, varismo delBrahms, vedi Intervento di transfer del flesso-

re breve pro interossei e lombricali secondoBrahms

Brattea ossea 173, 174, 177, 374Bump 374

CCalcaneal notch filler (CNF), vedi Interventi

di artrorisi senotarsiche, Intervento di artro-risi esosenotarsica, Calcaneal notch filler

Calcaneo-stop secondo Alvarez, vediInterventi di artrorisi senotarsiche,Intervento di artrorisi esosenotarsica,Calcaneo-stop secondo Alvarez

Calibro 52, 66, 232, 245, 375Calzatura di rivestimento ad apparecchio ges-

sato 341Calzatura “Talus” 122, 130, 132, 133, 341Cambra 94, 174, 179, 375Camera, vedi Intervento di trasposizione degli

estensori delle dita sulle teste dei metatarsisecondo Camera

Capsuloplastica 375Capsulorrafia 129, 375Capsulotomia 113, 120, 125, 375Castaman, vedi Interventi di artrorisi senotar-

siche, Intervento di artrorisi esosenotarsica,Artrorisi astragalo-calcaneare secondoCastaman

Castle, vedi Intervento di osteotomia valgiz-

zante e resezione dell’epifisi femoralesecondo Castle

Catena cinetica 375Caviglia

eccessiva flessione dorsale di 47eccessiva flessione plantare di, vedi Equino

Cavismo, vedi Piede, deformità in cavismo delCerchiaggio 154, 174, 175, 176, 375Chiari, vedi Intervento di osteotomia di bacino

secondo ChiariChopart, vedi Articolazione medio-tarsicaClassificazione di Graf 288Claw toes, vedi Dita ad artiglioClearance dell’arto in volo 15, 186, 314, 315,

339, 375CNF, vedi Interventi di artrorisi senotarsiche,

Intervento di artrorisi esosenotarsica,Calcaneal notch filler

Co-contrazione spastica 376Coleman, vedi Intervento di release della

fascia plantare e dei muscoli plantari brevisecondo Coleman

Coleman, vedi Test dei blocchi di ColemanComponenti bottom-up 376Componenti top down 376Conflitto femoro-rotuleo 167, 376Congruenza articolare 376Contralateral vaulting 17, 187, 268, 378Contrattura 376Controlateral pelvic drop, vedi Bacino, caduta

controlaterale del (durante la fase di stance)Controlateral pelvic hike, vedi Bacino, solle-

vamento controlaterale del (durante la fasedi swing)gg

Coping solutions 186, 376Corticotomia 299, 377Craig test 279Crouch gait 40, 47, 280, 336, 355, 377Crouch knee, vedi Ginocchio, flessione ecces-

siva del (durante la fase di stance)Curly toes, vedi Dita a collo di cigno

DDeclinazione del collo femorale 295, 377Deformità delle dita del piede, vedi Piede,

deformità delle dita delDeformità della testa femorale rispetto al collo

(valgismo della testa) 294Dega, vedi Intervento di osteotomia di bacino

secondo Dega

Indice analitico 395

Develey, vedi Intervento di Dickson eDeveley

Diarchia 7, 9, 17, 334, 377Dickson, vedi Intervento di Dickson e

DeveleyDiplegia

bilancieri (terza forma) 337doppia emiparesi (quinta forma) 338gonna stretta (seconda forma) 336propulsivi (prima forma) 335temerari (quarta forma) 337

Disepifisiodesi 377Dita a collo di cigno 123, 377Dita a “maglio” 122, 383Dita a martello 124, 377Dita ad artiglio 119, 375Dita del piede, deformità del, vedi Piede,

deformità delle dita del Dita sottoposte 122Divaricatore dinamico d’anca 240, 241, 248,

378Doccia posteriore coscia-gamba a geometria

variabile per l’estensione progressiva delginocchio 360

Doccia posteriore coscia-gamba-piede a geo-metria variabile per l’estensione progressi-va del ginocchio 361

Doccia posteriore gamba piede 359Dolore acuto perioperatorio 329Dondolo, piede a 51, 378Dorsiflexion confusion test 28Drop foot, vedi Piede cadente 378Duchenne 17, 244, 249, 315, 381Duncan-Ely, vedi Manovra di Duncan-ElyDuoble Spiral Ankle Foot Orthosis, vedi

Ortesi 2SpAFODuplice artrodesi e triplice artrodesi 378Dwyer, vedi Intervento di osteotomia calca-

neare posteriore obliqua in addizionesecondo Dwyer

Dwyer, vedi Intervento di osteotomia di calca-gno secondo Dwyer

EEarly Multilevel Mini-invasive Approach

(EMMA) 303Ecografia per lo screening della Displasia

Congenita dell’Anca, vedi Esame ecografi-co per lo screening della DisplasiaCongenita dell’Anca

Emiplegiaacquisita (quarta forma) 339antigravità bipede (prima forma) 338paretica (terza forma) 339primitiva (seconda forma) 338

EMMA, vedi Early Multilevel Mini-invasiveApproach

Endortesi di Giannini, vedi Interventi di artro-risi senotarsiche, artrorisi endosenotarsica,con endortesi di Giannini

Endortesi di Silastic secondo Viladot, vediInterventi di artrorisi senotarsiche, artrorisiendosenotarsica con endortesi di Silasticsecondo Viladot

Epifisiodesi 179, 196, 197, 379Equilibrio 379Equilibrio dinamico 379Equilibrio statico 379Equino (o equinus) 3

anteriore 20di contatto 7di pieno appoggio 9di sospensione 17di spinta 12dinamico 5, 383funzionale 14, 379mascherato 10per co-contrazione 17per intolleranza percettiva al carico 19, 379per ipercinesia 380per ostinazione 20, 380per semplificazione 16strutturale 12

Esame ecografico per lo screening dellaDisplasia Congenita dell’Anca (DCA) 288

Esame radiografico del piede, vedi Piede,esame radiografico

Esostectomia 380Esostosi 380Esplorazione della retrazione del peroneo

lungo e breve 57Esplorazione della retrazione del tibiale poste-

riore 89Esplorazione della retrazione della fascia

plantare e del flessore lungo dell’alluce 113

FFarmaci per il rilasciamento muscolare ad

azione locale (tossina botulinica, alcool,fenolo) 380

Indice analitico396

Fascia plantare, esplorazione della retrazionedella, vedi Esplorazione della retrazionedella fascia plantare e del flessore lungodell’alluce

Femore, intratorsione femorale 279Fenolo 380Fisioterapia, vedi Protocollo fisioterapicoFlap capsulare 136, 380FO, vedi Ortesi FOFoot Orthosis, vedi Ortesi FOFoot slap 17Forza muscolare 380

GGait analysis 381Gambaletto gessato 381Garelli, vedi Intervento di osteotomia calca-

neare a effetto dinamico secondo GarelliGessi correttivi seriali 382Gessi inibitori 382Gesso

femoro-podalico 382pelvi-condiloideo 382pelvi-podalico 382

Giannini, vedi Interventi di artrorisi senotarsi-che, Intervento di artrorisi endosenotarsicacon endortesi di Giannini

Ginocchiera armata policentrica 362dinamica 382gessata 382in stoffa e stecche 363KO a geometria variabile per l’estensioneprogressiva del ginocchio 360

Ginocchio eccessiva estensione del (in stance) 183estensione inadeguata del (in mid-terminalswing) 154ggesteso 183flesso 151flessione eccessiva del (durante la fase distance) 151 inadeguata flessione del (in swing) 185 gginstabilità sagittale o frontale del 203recurvato 183rigido 183valgismo del 195varismo del 195

Girdlestone, vedi Intervento di transfer deiflessori sugli estensori secondo Girdlestone

Graf, vedi Classificazione di GrafGRAFO, vedi Ortesi GRAFOGreat toe extension test 56Green, vedi Intervento di allungamento di-

stale frazionato degli ischiocrurali secondoGreen e McDermott

Green-Grice, vedi Intervento di artrodesi sot-toastragalica secondo Green-Grice

Griffe delle dita, vedi Dita ad artiglioGround Reaction Ankle Foot Orthosis, vedi

Ortesi GRAFO

HHAFO, vedi Ortesi HAFOHammer toes, vedi Dita a martelloHamstring shift 151, 159, 382Hiking 17, 244, 339, 378Hinged Ankle Foot Orthosis, vedi Ortesi

HAFOHip thrust 185, 382Hoke, vedi Intervento di allungamento per

scorrimento del tendine di Achille secondoHoke

Holt, vedi Manovra di HoltHubscher test, vedi Great toe extension testt

IImpronta plantare, vedi Valutazione dell’im-

pronta plantare al podoscopioInclinazione del collo femorale 383Inclinometro 383Indice acetabolare 292Indice di Reimers o percentuale di migrazione

laterale della testa femorale 293Interventi

di artrorisi senotarsiche 65, 71di correzione del dito a martello 125di correzione dell’alluce ad artiglio 120,122di correzione dell’alluce valgo 129, 135-139, 389di correzione delle dita ad artiglio 119sul gastrocnemio 29sul tricipite surale 34

Interventodi abbassamento del medio gluteo al grantrocantere 239di abbassamento rotuleo 172

Dynamic Patellar Stop (DPS) 175Release sovrarotuleo del retto


femorale 178tecnica classica 173tecnica classica modificata (Reverberi) 174tecnica della plicatura 173tecnica di Brunner 176tecnica di Joseph 176

di acetaboloplastica laterale, vediIntervento di osteotomia di bacino secondoDegadi allungamento

a staffetta degli ischiocrurali 171a “Z” del tendine di Achille 34a “Z” del tibiale posteriore 90a “Z” degli ischiocrurali 169a “Z” dell’ileopsoas secondoSharrard 259aponeurotico del tibiale posteriore(in sede sovramalleolare per retropiede varo) 91dei peronei 64del tibiale anteriore 100dell’iliaco 261distale frazionato degli ischiocru-rali secondo Green e McDermott 168per scorrimento del tendine di Achille secondo Hoke 36per scorrimento del tendine di Achille secondo White 35

di aponeurotomia anteriore secondo Baumann 30del gastrocnemio secondo Baker31del gastrocnemio secondo Strayer 30del gastrocnemio secondoVulpius 31dello psoas secondo Anthonsen 260

di arretramento del tibiale anteriore sullo sca-foide secondo Young o secondo Muller 65di artrodesi 374, 378

astragalo-calcaneare 64, 71astragalo-calcaneare sottotalamica 74astragalo-scafoidea, Medial Pillar 76della prima articolazione metatarso-falangea per alluce valgo 137, 138

sottoastragalica secondo Batchelor 64, 73sottoastragalica secondo Green-Grice 64, 71

di artroplastica escissionale di Keller peralluce valgo 139di artrorisi 374

astragalo-calcaneare con vite retrograda secondo Nogarin 69astragalo-calcaneare secondoCastaman 69astragalo-calcaneare secondoPisani 67endosenotarsica 65endosenotarsica con endortesi diGiannini 67endosenotarsica con endortesi diSilastic secondo Viladot 65esosenotarsica 67

di Calcaneal Notch Filler (CNF) 70FFdi Calcaneo-stop secondo Alvarez 67-69di capsulorrafia secondo Silver per allucevalgo 129di correzione della flessione dell’anca pervia scheletrica 263di derotazione del femore a livello sottotro-canterico o al suo terzo distale 277di Dickson e Develey (per alluce ad arti-glio) 122di distacco

degli spinofemorali e allungamentodello psoas secondo Zanoli 256del gastrocnemio 33del retto femorale alla SIAI 255dell’ileopsoas con disinserzionedell’adduttore lungo e breve 257dell’ileopsoas e sua fissazionealla capsula articolare secondoBleck 262

di duplice (triplice) artrodesi 74di epifisiodesi correttiva temporanea per varismo/valgismo del ginocchio 196di epifisiodesi femorale distale anteriore pro estensione 179di Jones (per alluce ad artiglio) 120di Lelièvre (per dito a martello) 125di miotomia delle fibre anteriori del medio gluteo secondo Roosth 254di miotomia semplice dei flessori super-ficiali dell’anca 254

Indice analitico398

di osteotomia a “V” per alluce valgo 131calcaneare a effetto dinamico secondo Garelli 77calcaneare anteriore secondo Evans81calcaneare curvilinea di scorrimen-to secondo Koutsogiannis 77calcaneare di addizione a “L” secondo Pisani 79calcaneare posteriore obliqua in addizione secondo Dwyer 79correttiva per varismo/valgismo del ginocchio 197cuneiforme delle basi metatarsali 117cuneiforme di addizione per vari-smo/valgismo del ginocchio 199cuneiforme di sottrazione per varismo/valgismo del ginocchio198cupoliforme per varismo/valgismo del ginocchio 200del primo cuneiforme per alluce valgo 137derotativa femorale distale 285derotativa femorale prossimale intertrocanterica secondo Morrissy 282derotativa tibiale distale 212derotativa tibiale prossimale 211di bacino secondo Chiari (osteo-tomia sovracetabolare) 302di bacino secondo Dega (acetabo-loplastica laterale) 300di bacino secondo Pemberton (osteotomia peri-acetabolare) 299di bacino secondo Salter (single ((innominate osteotomy) 298di bacino secondo Steel (triplice osteotomia ileo-pubo-ischiatica) 301di calcagno secondo Dwyer103-105di calcagno secondo Mosca 80di estensione femorale 178di estensione tibiale 179di sottrazione del cuboide laterale e addizione del cuneifome mediale105

doppia 81extrarticolare secondo Regnauld 82falangea prossimale secondoAkin per alluce valgo 135mediodiafisaria con chiodo endo-midollare bloccato (Reverberi) 284metatarsale distale per allucevalgo 136metatarsale distale secondoMitchell o Wilson per allucevalgo 133metatarsale per avampiede addotto 106metatarsale prossimale secondoMann per alluce valgo 134percutanea per alluce valgo 130peri-acetabolare, vedi Intervento di osteotomia di bacino secondoPembertonsecondo Bösch per alluce valgo130secondo Scarf per alluce valgo 131SERI secondo Giannini per alluce valgo 132sottotrocanterica con chiodo endomidollare bloccato (Reverberi) 284sottotrocanterica secondo Teneff 283sovracetabolare, vedi Interventodi osteotomia di bacino secondoChiarivalgizzante e resezione dell’epifisi femorale secondo Castle 306valgizzante secondo Schanz 305varizzante di femore (sottotrocan-terica triplanare) con placca a lama 304

di osteotomia/resezione del mesopiedesecondo Japas-Akron 107di release

degli adduttori 276degli ischiocrurali 270del grande gluteo 269del medio gluteo 248del piccolo gluteo e dei fascisuperiori del grande gluteo 270del sartorio, del tensore della fascia lata e del retto femorale 255


del tensore della fascia lata esezione della bendelletta ileo-tibiale 249della fascia plantare (per avam-piede equino-cavo) 114della fascia plantare e dei muscoliplantari brevi secondo Coleman 115della fascia plantare e dei muscoliplantari brevi secondo Tachdjian 115prossimale dei muscoli flessoridel ginocchio 167

di rerouting del tendine del tibiale posterio-re davanti al malleolo interno secondoBaker-Hill 92di rescissione del tricipite a cielo aperto 37di resezione cuneiforme dorsale del tarso116di ripresa del tibiale anteriore 38di ripresa del tricipite surale secondo Brunner 49di sezione delle fibre posteriori del mediogluteo 277di split ed emitransfer del tibiale posterioreper via posteriore (SPOTT) 97di tenotomia

a “Z” del retto femorale in sedesovrarotulea 257dei muscoli adduttori a cieloaperto 236del tibiale posteriore (sezione completa) 91intrapelvica extraperitoneale dello psoas (over the brim) 257percutanea del tendine di Achille 38percutanea dell’adduttore lungo 236selettiva del muscolo retto femo-rale 191semplice dell’aponeurosi dellopsoas 261semplice distale dell’ileopsoas 259

di tettoplastica Shelf 302di transfer

dei flessori sugli estensori secondoGirdlestone (per dita ad artiglio) 120dei muscoli adduttori sull’ischio 239del flessore breve pro interossei e lombricali secondo Brahms (per dita ad artiglio) 120

del flessore lungo dell’alluce alla prima falange pro flessore breve(per alluce ad artiglio) 122del medio gluteo alla regione tro-canterica anteriore 277del retto femorale 192del retto femorale su sartorio, gracile o semitendinoso 277del semitendinoso al condilofemorale esterno 277del tensore della fascia lata sulla porzione posteriore del medio gluteo 240del tibiale posteriore per via ante-riore 94dell’estensore lungo dell’alluce sul quarto metatarso pro dorsi-flessione 102dello psoas ed emitransfer deltibiale posteriore attraverso la membrana interossea 94, 262

di trasferimento del peroneo brevesul tibiale posteriore 64di trasposizione

degli estensori delle dita sulleteste dei metatarsi secondoCamera (per dita ad artiglio) 120degli ischiocrurali sui condilifemorali 172dell’emitendine del tibiale ante-riore (SPLATT) 100dell’obliquo esterno pro medio gluteo 241

di triplice (quadruplice) artrodesi 75Intolleranza percettiva al carico 19, 379Intratorsione femorale, vedi Femore, intrator-

sione femoraleInversione dello schema di appoggio 383Iperattività muscolare 383Iperostosi 383Ipometria 383

JJack test 56Jones, vedi Intervento di Jones

KKAFO, vedi Ortesi KAFOKnee Ankle Foot Orthosis, vedi Ortesi KAFOKnee Orthosis, vedi Ginocchiera KO

Indice analitico400

Knock knee, vedi Ginocchio, valgismo delKO, vedi Ginocchiera KOKoutsogiannis, vedi Osteotomia calcaneare

curvilinea di scorrimento secondoKoutsogiannis

LLasègue, vedi Manovra di LasègueLegamento crociato anteriore (LCA) 203-205Legamento crociato posteriore (LCP) 205, 206Lelièvre, vedi Intervento di LelièvreLesioni osteocondrali 217Long sitting 160, 383

MMallet toes, vedi Dita a “maglio”Manovra

dell’oscillazione (schema della forbice)235di Barlow 287di Duncan-Ely 188di esplorazione del tricipite surale con ini-bizione 26di esplorazione del tricipite surale con ini-bizione (da prono) 26di Holt (angolo popliteo) ad arto controla-terale esteso 156di Holt (angolo popliteo) ad arto controla-terale flesso 158di Lasègue 156di Ortolani 287di Phelps 162di Phelps-Baker 161di Silfverskiold per il range of motion(ROM) in dorsiflessione della tibiotarsica 22di Staheli 190, 253di Thomas secondo Sahrmann 189, 253di Thompson 28per gli ischiocrurali dalla postura in longsitting 160per il tensore della fascia lata da prono247per il tensore della fascia lata da supino 246per l’adduttore gracile 160per la risalita della rotula 166

McDermott, vedi Intervento di allungamentodistale frazionato degli ischiocrurali secon-do Green e McDermott

Medial pillar, vedi Intervento di artrodesi

astragalo-scafoidea, Medial PillarMenisco, interventi sul 216Metatarsi, varismo dei, vedi Avampiede,

adduzione delMetatarsofalangea congrua 129, 133, 136, 384Metodo Rippstein per la determinazione della

torsione femorale 296Misurazione dell’obliquità pelvica 297Mobilità del primo raggio 55Modello di Ombredanne 384Modified Ashworth Scale (MAS) 383Morrissy, vedi Intervento di osteotomia

derotativa femorale prossimale intertrocanterica secondo Morrissy

Muller, vedi Intervento di arretramento del tibiale anteriore sullo scafoide secondoYoung o secondo Muller

Muscoli adduttori 236, 239Muscoli peronei 51, 57, 84, 212Muscolo

adduttore breve 233, 238, 239, 260adduttore gracile 160-162, 233-239adduttore lungo 236-239, 257, 269estensore comune delle dita (ECD) 111,120, 378estensore lungo dell’alluce (ELA) 102, 111,138, 378flessore lungo dell’alluce (FLA) 103, 113,122gastrocnemio 25-34, 39-42, 47, 66 , 156, 338ileopsoas 257-260, 262iliaco 258, 261, 262medio gluteo 229, 239-241, 248, 249, 254,257, 277peroneo breve 64, 96psoas 256-258, 260-262retto femorale 178, 185, 188, 189, 191-193,255-257, 277sartorio 255, 277tensore della fascia lata 240, 246, 247, 249,255, 257tibiale anteriore 38, 65, 100, 102tibiale posteriore 64, 89, 90-100tricipite surale 26, 34, 49

NNogarin, vedi Interventi di artrorisi senotarsi-

che, Interrvento di artrorisi esosenotarsica,Artrorisi astragalo-calcaneare con viteretrograda secondo Nogarin


OOber, vedi Test di OberObservational Gait Analysis (OGA) 384OMAC, vedi Ortesi OMACOmbredanne, vedi Quadrato di OmbredanneOmbredanne, modello di, vedi Modello di

OmbredanneOmolateral pelvic drop, vedi Bacino, caduta

omolaterale del (durante la fase di swing)ggOmolateral pelvic hike, vedi Bacino, solleva-

mento omolaterale del (durante la fase distance)

Ortesi2SpAFO (Double Spiral Ankle Foot ((Orthosis) 347ad anello RO (Ring Orthosis(( ) 343AFO (Ankle Foot Orthosis(( ) 9, 20, 37,339

a punta flessibile 349a punta rigida 350antitalo 355con appoggio sottorotuleo e alettesovracondiloidee 356inibitoria dell’equino 351

articolata ad appoggio anteriore 358FO (Foot Orthosis(( ) 342GRAFO (Ground Reaction Ankle Foot Orthosis) 354HAFO (Hinged Ankle Foot Orthosis(( ) 357KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis(( ) 364KAFO antirecurvato 366KAFO articolate al ginocchio, con asseposteriorizzato, e alla tibiotarsica con arre-sto 365Modulare Astragalo-Calcaneare, vediOrtesi OMACOMAC (Ortesi Modulare Astragalo-Calcaneare) 344PLS (Posterior Leaf Spring(( ) 348ggSAFO (Solid/fixed Ankle Foot Orthosis)353SMO (Supra-Malleolar Orthosis) 345SpAFO (Spiral Ankle Foot Orthosis) 346TRAFO (Tone Reducing Ankle FootOrthosis) 352

Ortolani, vedi Manovra di OrtolaniOsteocondrite reattiva 384Osteotomia, vedi Interventi di osteotomiaOver the brim, vedi Intervento di tenotomia

intrapelvica extraperitoneale dello psoas

Overlapping fifth toe, vedi Quinto dito sovrad-dotto

PPass retract 385Patologia rotulea 163Pelvi, misurazione dell’obliquità pelvica, vedi

Misurazione dell’obliquità pelvicaPemberton, vedi Intervento di osteotomia di

bacino secondo PembertonPendolo frontale 17, 313, 315, 369Pendulum test 163Phelps vedi Manovra di PhelpsPhelps-Baker, vedi Manovra di Phelps-BakerPiattismo 56, 57, 385Piede

cadente, vedi Equino di sospensionecavo, vedi Piede, deformità in cavismo del deformità delle dita del 119, 377deformità in cavismo del 111esame radiografico 59

proiezione dorsoplantare, angolo astragalo-calcaneare 59, 63proiezione dorsoplantare, angolo metatarsofalangeo dell’alluce 60proiezione dorsoplantare, primo angolo intermetatarsale 60proiezione latero-laterale, angolo astragalo-calcaneare 60proiezione latero-laterale, angolo astragalo-metatarsale 61proiezione latero-laterale, angolo astragalo-scafoideo 61proiezione latero-laterale, angolo di Costa-Bertani 60proiezione latero-laterale, angolo di Meary 62proiezione latero-laterale, angolo tibio-talare 62

Pisani, vedi Interventi di artrorisi senotarsiche,Intervento di artrorisi esosenotarsica,Artrorisi astragalo-calcaneare secondoPisani

Pisani, vedi Intervento di osteotomia calca-neare di addizione a “L” secondo Pisani

Pivot shift, vedi Test di rotazione e traslazionePlacca a lama 304-385Placing, vedi Reazione di piazzamentoPLS, vedi Ortesi PLS

Indice analitico402

Podoscopio, vedi Valutazione dell’improntaplantare al podoscopio

Posterior Leaf Spring, vedi Ortesi PLSProne hip extension test, vedi Manovra di

StaheliProtocollo fisioterapico

per intervento chirurgico con confeziona-mento di apparecchio gessato d’anca 323per intervento chirurgico con confeziona-mento di apparecchio gessato del ginocchio223per intervento chirurgico con confeziona-mento di apparecchio gessato del piede 144per intervento chirurgico con impiego dimezzi di sintesi d’anca 324per intervento chirurgico con impiego dimezzi di sintesi del ginocchio 224per intervento chirurgico con impiego dimezzi di sintesi del piede 147per intervento di release semplice d’anca 319per intervento di release semplice delginocchio 219per intervento di release semplice del piede141per intervento di transfer muscolare d’anca321per intervento di transfer muscolare delginocchio 221per intervento di transfer tendineo del piede143

Protocollo TC per lo studio dei profili torsio-nali di femore e tibia 280

QQuinto dito sovraddotto 124Quadrato di Ombredanne 291

RRange of motion (ROM) 22, 48, 49, 387

bilaterale in abduzione a ginocchia estese233bilaterale in abduzione a ginocchia flesse 234di ginocchio in flessione da prono 187di ginocchio in flessione da supino 187in abduzione dell’anca 231in adduzione dell’anca 245in dorsiflessione della tibiotarsica, vediManovra di Silfverskioldin estensione d’anca da supino secondoThomas 252

in estensione del ginocchio da prono 154in flessione dell’anca 268in intrarotazione ed extrarotazione dell’an-ca da prono 275in intrarotazione ed extrarotazione dell’an-ca da supino 276in plantiflessione della tibiotarsica 48

Reazionedi avoiding 19, 374, 379di flight 19di fuga 19, 379, 386di piazzamento (placing(( ) 386ggdi sostegno 386

Rectus-pronus test, vedi Manovra di Duncan-Ely

Reimers, vedi Indice di Reimers o percentualedi migrazione laterale della testa femorale

Retrazione 57, 89, 113, 386Retropiede, valgismo del 51Retropiede, varismo del 87Reverberi, vedi Intervento di osteotomia

mediodiafisaria con chiodo endomidollarebloccato

Reverberi, vedi Intervento di osteotomia sot-totrocanterica con chiodo endomidollarebloccato

Ring Orthosis, vedi Ortesi ad anello RORippstein, vedi Metodo Rippstein per la deter-

minazione della torsione femoraleRO, vedi Ortesi ad anello ROROM, vedi Range of motionRoosth, vedi Intervento di miotomia delle

fibre anteriori del medio gluteo secondoRoosth

Rotolamento del piede al suolo 387Rotula

esame radiografico 167malallineamento o instabilità della 165manovra per la risalita della, vedi Manovraper la risalita della rotulastrabismo rotuleo, vedi Strabismo rotuleotest dell’apprensione rotulea, vedi Testdell’apprensione rotuleatest dello scivolamento rotuleo, vedi Testdello scivolamento rotuleo

SSAFO, vedi Ortesi SAFOScala di Bleck 88Scala di Tardieu (TS) 387


Scala di Tardieu Modificata (MTS) 387Schanz, vedi Intervento di osteotomia valgiz-

zante secondo SchanzSchema della forbice, vedi Manovra dell’o-

scillazioneSchema falciante 17, 273, 274, 315Schema primitivo 388Schema steppante 17Second toe test 210Semeiotica funzionale segmentaria 389SERI (Simple Effective Rapid Inexpensive)

132Sharrard, vedi Intervento di allungamento a Z

dell’ileopsoas secondo SharrardShenton, vedi Arco di ShentonSimple Effective Rapid Inexpensive, vedi

SERISincinesie patologiche 389Sindesmosi 389Sindesmotomia 389Single innominate osteotomy, vedi Intervento

di osteotomia di bacino secondo SalterSMO, vedi Ortesi SMOSofferenza meniscale 215Solid/fixed Ankle Foot Orthosis, vedi Ortesi

SAFOSpAFO, vedi Ortesi SpAFOSpasticità 390Spiral Ankle Foot Orthosis, vedi Ortesi

SpAFOSPLATT, vedi SPLit Anterior Tibial Tendon

transferSplit 93, 94, 390SPLit Anterior Tibial Tendon transfer

(SPLATT) 100-102, 390Split POsterior Tibialis Tendon transfer

(SPOTT) 97, 390SPOTT, vedi Split POsterior Tibialis Tendon

transferStabilizzazione monopodale 390Staheli, vedi Manovra di StaheliSteel, vedi Intervento di osteotomia di bacino

secondo SteelStiff knee, vedi Ginocchio, inadeguata flessio-

ne del (in swing)ggStiffness (rigidità) 390Strabismo rotuleo 163Strayer, vedi Intervento di aponeurotomia del

gastrocnemio secondo StrayerSupra-Malleolar Orthosis, vedi Ortesi SMO

TTA, vedi Tutore di abduzioneTAC, protocollo per lo studio dei profili tor-

sionali di femore e tibia, vedi ProtocolloTAC per lo studio dei profili torsionali difemore e tibia

Tachdjian, vedi Intervento di release dellafascia plantare e dei muscoli plantari brevisecondo Tachdjian

Talismo, vedi Caviglia, eccessiva flessionedorsale di

Talus, vedi Calzatura “Talus”TdA (Tutore dinamico di Abduzione) 369Teneff, vedi Intervento di osteotomia sottotro-

canterica secondo TeneffTenodesi 41, 99, 120, 122, 339, 390Tenolisi 390Tenorrafia 76, 103, 390Test

dei blocchi di Coleman 55, 59, 105, 113del cassetto anteriore per il legamento crociato anteriore (LCA) 204del cassetto posteriore per il legamento cro-ciato posteriore (LCP) 205dell’apprensione rotulea 165dello scivolamento rotuleo 166di compressione di Apley (test per i meni-schi) 216di Godfrey per il legamento crociato poste-riore (LCP) 206di Lachman per il legamento crociato ante-riore (LCA) 203di Lemaire, vedi Test di rotazione e trasla-zionedi McMurray 215di Ober 247di rotazione e traslazione (pivot shift(( o testdi Lemaire) 204di Smillie 166di stress in varo/valgo 206per i menischi, vedi Test di compressione diApley

Tetraparesiacinetica (seconda forma) 49, 248, 333aposturale (prima forma) 333con antigravità bipedica (quarta forma) 334con antigravità quadrupedica (terza forma)334

Thigh-foot angle, vedi Valutazione dell’ango-lo coscia-piede

Indice analitico404

Thomas, vedi Range of motion (ROM) inestensione d’anca da supino secondoThomas e Manovra di Thomas secondoSahrmann

Thomas secondo Sahrmann, vedi Manovra diThomas secondo Sahrmann

Tibia, torsione tibiale 209Tibiale posteriore, esplorazione della retrazio-

ne del, vedi Esplorazione della retrazionedel tibiale posteriore

Tone Reducing Ankle Foot Orthosis, vediOrtesi TRAFO

Torsione femorale 390Torsione tibiale, vedi Tibia, torsione tibialeTossina botulinica 380TRAFO, vedi Ortesi TRAFOTrasposizione tendinea (transfer tendineo)

391Trattamento fisioterapico, vedi Protocollo

fisioterapicoTrendelenburg 17, 313, 315Triplice osteotomia ileo-pubo-ischiatica, vedi

Intervento di osteotomia di bacino secondoSteel

Tuberosità tibiale 391Tutore di abduzione (TA) 368Tutore dinamico di abduzione (TdA) 369, 378Tutore dinamico monoarticolare d’anca 370

VValgismo del ginocchio, vedi Ginocchio, val-

gismo delValutazione

dell’angolo bi-malleolare in posizioneprona 209dell’angolo bi-malleolare in posizioneseduta 209dell’angolo coscia-piede (thigh-foot angle)210dell’angolo Q (quadricipite) 165dell’assetto del retropiede sul piano frontalein carico (varismo o valgismo) 52dell’assetto del retropiede sul piano frontale

in scarico (varismo o valgismo) 52dell’assetto dell’avampiede rispetto alretropiede sul piano frontale in scarico(inversione-eversione) 53dell’assetto dell’avampiede rispetto alretropiede sul piano frontale in carico (ever-sione) 54dell’impronta plantare al podoscopio 57

Valva gessata 38, 391Varismo del ginocchio, vedi Ginocchio, vari-

smo del Varismo metatarsale, vedi Avampiede, addu-

zione delVaulting, vedi Equino funzionaleViladot, vedi Interventi di artrorisi senotarsi-

che, Intervento di artrorisi endosenotarsica,con endortesi di Silastic secondo Viladot

Vite retrograda secondo Nogarin, vediInterventi di artrorisi senotarsiche,Intervento di artrorisi esosenotarsica,Intervento di artrorisi astragalo-calcanearecon vite retrograda secondo Nogarin

Vulpius, vedi Intervento di aponeurotomia delgastrocnemio secondo Vulpius

WWhite, vedi Intervento di allungamento per

scorrimento del tendine di Achille secondoWhite

Wiberg, vedi Angolo di Wiberg o di coperturadella testa femorale

YYoung, vedi Intervento di arretramento del

tibiale anteriore sullo scafoide secondoYoung o secondo Muller

ZZanoli, vedi Intervento di distacco degli spi-

nofemorali e allungamento dello psoassecondo Zanoli

2SpAFO, vedi Ortesi 2SpAFO

Appendice A Scheda proposta chirurgica978-88-470-2814-2/1.pdf · Osteotomie, fasciotomie,...

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