“LA TOSSINA BOTULINICA NELLA RIEDUCAZIONE DELLA ...•Elimina o riduce l’incontinenza...

“LA TOSSINA BOTULINICA NELLA RIEDUCAZIONE DELLA

VESCICA NEUROGENA DEL MIELOLESO”

www.fisiokinesiterapia.biz

RECETTORISIMPATICO• Alfa-recettori: contrazione della muscolatura

liscia, collo vescicale e uretra prossimale• Beta-recettori: rilasciamento della muscolatura

liscia, corpo vescicale

PARASIMPATICO• Recettori colinergici: contrazione della

muscolatura liscia, detrusore

“La TOSSINA BOTULINICA nella rieducazione della vescica neurogena del

mieloleso”


mieloleso”

CENTRI SOVRASPINALI1. GIRO SUPERIORE FRONTALE

2. GIRO SUPERIORE FRONTALE

3. LOBULO PARACENTRALE

4. SOSTANZA RETICOLARE PONTO-MESENCEFALICA

+

-

CENTRO PARASIMPATICO SACRALE S2-S4

LESIONI CORTICO-SOTTOCORTICALI COMPLETEassenza del controllo volontario della minzione minzione coordinata assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE MIDOLLARE ALTA COMPLETA (superiore a D10) assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere liscio e striato (“doppia dissinergia”) assenza di attività sfinterica volontaria BASSA COMPLETA assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere striato assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE DEI CENTRI MIDOLLARI acontrattilità detrusoriale assenza di attività sfinterica volontaria attività dello sfintere liscio conservata

• Iperattività detrusoriale

• Minzione volontaria impossibile, “minzione”riflessa, incontinenza da iperattività detrusoriale, incapacità a interrompere la minzione, resistenze uretrali elevate, frequente presenza di dissinergia detrusore-sfintere striato (e sfintere liscio “doppia dissinergia”: lesioni >D10)

LESIONE AL DI SOPRA DEL CENTRO SACRALE (S2-S4)


mieloleso”

RIEDUCAZIONE VESCICALE

• COMPLICANZE

• QUALITÀ DELLA VITA

• DIFFICOLTÀ DI TRATTAMENTO


mieloleso”

OBBIETTIVI

•CONSENTIRE UN ADEGUATO SVUOTAMENTO VESCICALEMANTENENDO BASSA LA PRESSIONE ALL’INTERNO DEL SERBATOIO DETRUSORIALE, RICERCANDO NEL CONTEMPO UNA ACCETTABILE CONTINENZA URINARIA


mieloleso”

TRATTAMENTO

• (AUTO) CATETERISMO INTERMITTENTE

• RICERCA DELLE AREE REFLESSOGENE (MINZIONE RIFLESSA): esclusivamente in assenza documentata di dissinergia e a basse pressioni di svuotamento (cistometria)


mieloleso”

TRATTAMENTO(cateterismo intermittente)• TERAPIA FARMACOLOGICA CON:

- anticolinergici ossibutinina, tolterodina, trospium

• - capsaicina, resinferatossina intravescicale• - tossina botulinica a livello detrusoriale• RIZOTOMIA SACRALE POSTERIORE (e

stimolazione delle radici sacrali anteriori)• AMPLIAMENTO VESCICALE


mieloleso”

(minzione riflessa)• TERAPIA FARMACOLOGICA CON:

- alfa-litici terasozina, alfusozina, doxazosina, tamsulosina

• - rilassanti della muscolatura striata (riducono l'incoordinazione e/o l'ipertono sfinterico?) baclofene, dantrolene, benzodiazepine, tizanidina,

• - tossina botulinica a livello sfinterico• SFINTEROTOMIA

TRATTAMENTO


mieloleso”

VESCICA A RISCHIO VESCICA NON A RISCHIO Vescica piccola e trabecolata Vescica ampia a pareti lisce

Svuotamento difficoltoso Senza difficoltà allo svuotamento Incontinenza “attiva”, svuotamento parziale

Incontinenza totale

Caratteristiche clinico-radiologiche

Residuo post-minzionale > 30% Residuo post-minzionale scarso/assente Pressione detrusoriale > 40 cm

H2O Pressione detrusoriale 20-40 cm H2O

Capacità cistometrica massima bassa

Capacità cistometrica massima di poco inferiore al normale

Compliance ridotta Compliance lievemente ridotta Dissinergia destrusore-sfintere/i Coordinazione detrusore-sfintere/i

Caratteristiche urodinamiche

Contrazioni detrusoriali (iperattività) frequenti e ampie

> 30 cm H2O


mieloleso”

IperattivitIperattivitàà vescicale vescicale --Dissinergia vescico Dissinergia vescico

sfintericasfinterica

Elevate pressioniElevate pressioni

Rischio A.V.E.Rischio A.V.E.

Incontinenza/RitenzioneIncontinenza/Ritenzione


mieloleso”

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- IperattivitIperattivitàà detrusoriale detrusoriale neurogena neurogena

Indicazioni Indicazioni Indicazioni

IperattivitIperattivitàà detrusoriale neurogenadetrusoriale neurogena

in in

Pazienti in cateterismo intermittente, Pazienti in cateterismo intermittente, incontinentiincontinenti

gigiàà in in

Terapia Terapia anticolinergicaanticolinergica

InefficaceInefficace Severi effetti collateraliSeveri effetti collaterali

Valutazione pre trattamento: Storia clinicaDiario minzionaleAccertamenti preliminariVideourodinamicaPdet

cmH2O

0

20

40

60

80

100

120

PvescmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

EMGuV

0

500

1000

1500

Cistomanometria EMG, Video#1

40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40

6

9

3

-797

388

INIZt P

Iv Ivcni

Iv Iv PIv

Iv Iv t Iv Iv CC

29

31

2

54

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- IperattivitIperattivitàà detrusoriale detrusoriale neurogena neurogena


mieloleso”

PdetcmH2O

0

20

40

60

80

PvescmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

EMGuV

0

500

1000

1500


35 s 00:52 02:02 03:12 04:22 05:32 06:42

Iv Iv Iv P Iv Iv Iv

36

37

1

285


mieloleso”

Via endoscopicaVia endoscopica 200200--300300 U Botox U Botox 500500--1000 U Dysport1000 U Dysport750 U750 U

DiluizioneDiluizione

CatetereCatetere

Terapia Terapia anticolinergicaanticolinergicaper 1per 1--3 settimane, 3 settimane, poi scalare fino a poi scalare fino a sospendere sospendere

ReinfiltrazioneReinfiltrazione alla ricomparsa dellalla ricomparsa dell’’incontinenza incontinenza riflessa (4 riflessa (4 --12 mesi)12 mesi)

per 24 oreper 24 ore

a 10a 10--3030 mlml

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- IperattivitIperattivitàà detrusoriale neurogena detrusoriale neurogena

in 20in 20--3030 siti (0,5siti (0,5--11 ml per sito)ml per sito)

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- IperattivitIperattivitàà detrusoriale neurogena detrusoriale neurogena RisultatiRisultati

Significativo incremento della massima capacità vescicale cistometrica (MCBC)

Significativa riduzione della massima pressione del detrusore durante la minzione (MVP)

Possibilità di ridurre o sospendere la terapia anticolinergica

Soddisfazione dei pazienti per il trattamento


mieloleso”

Sovradistensione vescicaleSovradistensione vescicale

Ipostenia generalizzata (anziani, Ipostenia generalizzata (anziani, tetraplegici, elevati dosaggi)tetraplegici, elevati dosaggi)

Effetticollaterali

(rari)

EffettiEffetticollateralicollaterali

(rari)(rari)

Tossina Botulinica Tossina Botulinica IperattivitIperattivitàà detrusoriale neurogena detrusoriale neurogena


mieloleso”

P d e tc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

1 2 0

P v e sc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

P a b dc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

E M Gu V

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

C i s t o m a n o m e t r i a E M G , V i d e o # 1

2 0 s 0 0 : 1 0 0 0 : 5 0 0 1 : 3 0 0 2 : 1 0 0 2 : 5 0 0 3 : 3 0 0 4 : 1 0

I v I v I v I v I vP

I v I v

V i n f u sm l

0

2 0 0

4 0 0

6 0 0

P d e tc m H 2 O

0

2 0

4 0

P v e sc m H 2 O

0

2 0

4 0

P a b dc m H 2 O

0

2 0

4 0

E M Gu V

0

1 0 0

2 0 0

C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a # 1

4 0 s 0 0 : 0 0 0 1 : 2 0 0 2 : 4 0 0 4 : 0 0 0 5 : 2 0 0 6 : 4 0 0 8 : 0 0

Tosse

Pressione Base

I N I ZT o B P

180 ml.

75 cm.H2O

500 ml.

20 cm.H2O


mieloleso”

Vinfusml

0

100

200

300

400

PdetcmH2O

0

20

40

PvescmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

EMGuV

0

200

400

Cistomanometria ad Acqua#1

30 s 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00

5

Tosse

Pressione Base

171

Capacità Cistometrica M

assima

INIZIC1

ToBP

FC1 CC

Compliance 1

Vinfusml

0

400

PdetcmH2O

0

20

40

PvescmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

EMGuV

0

2000

4000

Cistomanometria ad Acqua#2

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

Tosse

Pressione Base

32


assima 430

INIZTo BP

IC1 CCFC1

Compliance 1

155 ml.

450 ml

50 cm.H2O

12 cm. H2O


mieloleso”

P d e tc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

1 2 0

P v e sc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

P a b dc m H 2 O

0

3 0

6 0

9 0

E M Gu V

0

5 0

1 0 0

1 5 0


2 0 s 0 0 : 1 0 0 0 : 5 0 0 1 : 3 0 0 2 : 1 0 0 2 : 5 0 0 3 : 3 0

I v I v I v I v I v I v

P d e t

c m H 2 O

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

P v e sc m H 2 O

0

2 0

4 0

6 0

P a b d

c m H 2 O

0

2 0

4 0

6 0

E M Gu V

0

5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0


4 5 s 0 0 : 0 0 0 1 : 3 0 0 3 : 0 0 0 4 : 3 0 0 6 : 0 0 0 7 : 3 0 0 9 : 0 0

I N I ZI v

I v I v I v P I v I v I v I v

100 ml.

75 cm.H2O

500 ml.

20 cm.H2O


mieloleso”

V i n f u sm l

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

P d e tc m H 2 O

0

2 0

4 0

P v e sc m H 2 O

0

2 0

4 0

P a b dc m H 2 O

0

2 0

4 0

E M Gu V

0

1 0 0

2 0 0

C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a , V i d e o # 2

3 5 s 0 0 : 0 0 0 1 : 1 0 0 2 : 2 0 0 3 : 3 0 0 4 : 4 0 0 5 : 5 0 0 7 : 0 0

TosseTosse

Pressione Base

I N I ZT o

T oB P

V i n f u sm l

0

3 0 0

6 0 0

P d e tc m H 2 O

0

2 0

4 0

P v e sc m H 2 O

0

2 0

4 0

P a b dc m H 2 O

0

2 0

4 0

E M Gu V

0

5 0

1 0 0

C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a , V i d e o # 1

4 0 s 0 0 : 0 0 0 1 : 2 0 0 2 : 4 0 0 4 : 0 0 0 5 : 2 0 0 6 : 4 0 0 8 : 0 0

Pressione Base

Primo Stim

olo


assima

IN IZB P

F D C C

300 ml.

500 ml.

52 cm.H2O

23 cm.H2O


mieloleso”

PdetcmH2O

0

20

40

60

80

PvescmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

EMGuV

0

100

200

300


40 s 04:00 05:20 06:40 08:00

Iv Iv Iv Iv Iv SeqIv Iv

Iv

18

3

-15

36

PdetcmH2O

0

10

20

30

40

50

60

70

PvescmH2O

0

10

20

30

PabdcmH2O

0

10

20

30

EMGuV

0

500

1000

1500


35 s 02:37 03:47 04:57 06:07 07:17

Iv P Iv Iv

21

19

-1

-68

9.1.03

21.3.03


mieloleso”

Valutazione dell’efficacia dell’impiego della tossina botulinica di tipo A nel trattamento

dell’iperattività detrusoriale neurogena nel mieloleso

132 pazienti, di cui 108 maschi e 24 femmine

Età media: 34,4 anni

Livello di lesione: 83 dorsali e 49 cervicali

Studio urodinamico pre-trattamento e dopo 30 gg di follow-up

Farmaco utilizzato: Botox 200-300 UI, Dysport 500-1000 UI

Inoculazione possibile già dal 4° mese dall’evento lesivo

212 iniezioni

Primo trattamento 132Secondo trattamento 54

Terzo trattamento 20

Quarto trattamento 6Scelta Botox (cervicale) o Dysport (dorsale)

Tecnica di inoculazione:

• Instillazione nel lume vescicale di 40 cc di lidocaina al 2%,30 minuti prima delle inoculazioni

• Diluizione del farmaco in 30 cc di soluzione fisologica• Iniezione sotto guida cistoscopica in 30 siti del detrusore

risparmiando il trigono (1 cc per sito)• Catetere vescicale a dimora per 24 ore

Incremento medio della capacità cistometrica: 137,2 cc(169,9 cc 343,1 cc)

Decremento medio della massima pressione detrusoriale:

35,3 cm H2O

(63,6 cm H2O 28,3 cm H2O)

Complicanze: transitoria ipostenia generalizzata in 2 casi di

tetraplegia

20% dei pazienti ha abbandonato completamente la terapiaantimuscarinica durante l’effetto farmacologico dell’inoculazione

Durata media dell’effetto si mantiene per 9-12 mesi e non varia alle

successive ripetizioni (per un max di 4 re-inoculazioni)

•Elimina o riduce l’incontinenza

•Previene la disreflessia autonoma

•Risolve alcuni reflussi v.u.

•Consente di ridurre gli anticolinergici

Migliora la Migliora la qualitqualitàà di vita di vita

ConclusioniConclusioni


mieloleso”

•Efficacia a lungo termine?

•Tossicità?

•Detrusore?

•Compliance?

•Costi

•Farmaco con indicazioni diverse

CriticitCriticitàà


mieloleso”

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- DDSS DDSS

Indicazioni Indicazioni Indicazioni

Vantaggi Vantaggi Vantaggi

Autocateterismo intermittente Autocateterismo intermittente non possibile (tetraplegici)non possibile (tetraplegici)

SfinterotomiaSfinterotomia temporaneatemporanea

ImpossibilitImpossibilitàà di ottenere un di ottenere un serbatoio continenteserbatoio continente

Scarsa Scarsa invasivitinvasivitàà

Scarsi effetti collaterali Scarsi effetti collaterali

ReversibilitReversibilitàà del trattamentodel trattamento


mieloleso”

Via endoscopicaVia endoscopica•• 100 U Botox100 U Botox

•• 300 U Dysport300 U Dysport

Diluizione a 2 mlDiluizione a 2 ml 4 siti (0,5 ml per 4 siti (0,5 ml per sito sito –– h. 3h. 3--66--99--12)12)

CatetereCatetere

ReinfiltrazioneReinfiltrazione dopo 3dopo 3--8 mesi8 mesi

EcoguidataEcoguidata con sonda con sonda transrettaletransrettale

Sotto controllo EMGSotto controllo EMGVia Via transperinealetransperineale

per 3 giorniper 3 giorni

Riduzione MVP Riduzione dell’UPP

Riduzione/Scomparsa del residuo post-minzionale

Ridotta contrattilità vescicale(diffusione sul detrusore)

Tossina Botulinica Tossina Botulinica -- DDSS RisultatiDDSS Risultati


mieloleso”

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