aspetti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici · JM Molenaer, 1660 ca. “L’olfatto” La...

JM JM MolenaerMolenaer, 1660 ca. , 1660 ca. ““LL’’olfattoolfatto””

La stipsi e lLa stipsi e l’’incontinenza fecale:incontinenza fecale:aspetti fisiopatologici, aspetti fisiopatologici,

diagnostici e terapeuticidiagnostici e terapeutici

• < 3 evacuazioni / sett. • evacuazione difficoltosa • evacuazione incompleta• feci dure/nastriformi• ostruzione/blocco anorettale• manovre manuali

LongstrethLongstreth G G etet al.al.GastroenterologyGastroenterology, 2006, 2006

ROMA IIIROMA III

••almeno duealmeno due••in in ≥≥ 25%25% delle delle defecazionidefecazioni••Negli ultimi Negli ultimi tre mesitre mesi••Segni/sintomi Segni/sintomi comparsi almeno comparsi almeno 6 mesi prima6 mesi prima

STIPSI CRONICA PRIMITIVASTIPSI CRONICA PRIMITIVA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

etetààalimentazionealimentazioneattivitattivitàà fisicafisicaprofilo psicologicoprofilo psicologicoscarsa istruzionescarsa istruzionebasso redditobasso redditorazza (non bianchi)razza (non bianchi)

22--27% (27% (~~15%)15%) ( Stewart 1999, Pare 2001)( Stewart 1999, Pare 2001)

G. G. TominzTominz, 1830, 1830““AutoritrattoAutoritratto””

F:M = 2F:M = 2--3:13:1

((NyropNyrop, 2007), 2007)

Perdita produttività: 350 milioni $/anno(AGA,1999)

COSTO ANNUO per PAZIENTE

Il cambiavalute e sua moglieIl cambiavalute e sua moglieQ. Q. MetsysMetsys, 1514 , 1514

0 20 milioni 40 milioni

altri

PEG

lattulosio

lassativi salini

lassativi per clistere

lassativi di contatto

lassativi form. massa

totale

2005 2006

VENDITE VENDITE DIDI LASSATIVI IN ITALIALASSATIVI IN ITALIA

3 milioni

6 milioni

1.5 milioni

(Wald A, APT 2007)

N: 2870

Francia, Germania, Italia, UK, Corea, Brasile, USA

Dennison C, 2005

SF-36

H. Bosch (1494 ca.)H. Bosch (1494 ca.)““LL’’estrazione della pietra della folliaestrazione della pietra della follia””

Ansia, stressDisturbi psicologici

Tensione e/o Incapacitàrilassamento muscolare

Defecazione dissinergica

((WhiteheadWhitehead, 1999), 1999)

Equilibrio psicologicoEquilibrio psicologicoDepressione, AnsiaDepressione, Ansia

Terapia Terapia riabilitativariabilitativa

•• Lesioni GLesioni G--I organicheI organiche•• Mal. Mal. endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche•• Mal. neurologicheMal. neurologiche•• Mal. psichiatriche Mal. psichiatriche •• CollagenopatieCollagenopatie•• GravidanzaGravidanza•• Farmaci e TossiciFarmaci e Tossici

STIPSI CRONICA SECONDARIASTIPSI CRONICA SECONDARIA

Analgesici e OppiaceiAnalgesici e OppiaceiAnesteticiAnesteticiAntiacidi (Ca e Al)Antiacidi (Ca e Al)AnticolinergiciAnticolinergiciAnticonvulsivantiAnticonvulsivantiAntidepressivi (TCA)Antidepressivi (TCA)AntiparkinsonianiAntiparkinsonianiAntistaminiciAntistaminiciBarioBarioBismutoBismuto

CaCa--antagonistiantagonistiBetaBeta--bloccantibloccantiColestiraminaColestiraminaCalcioCalcioDiureticiDiureticiFerro Ferro II--MAOMAOLassativi (abuso)Lassativi (abuso)Metalli pesantiMetalli pesantiSucralfatoSucralfato……………………......

Rallentato transito

Transito normaleDefecazioneostruita

8 %

14 %

52 %26 %

A. Renoir (1884)“Gli ombrelli”

STIPSI CRONICA PRIMITIVASTIPSI CRONICA PRIMITIVA

Mertz H AJG, 1999; Schiller LR APT, 2001; Lembo NEJM,2003

IBS IBS (Criteri di ROMA III)(Criteri di ROMA III)

DoloreDolore o o fastidiofastidio addominaleaddominale presentepresente per per almenoalmeno 3 3 giornigiorni al al mesemese neglinegli ultimiultimi 3 3 mesimesi associatoassociato ad ad almenoalmenodue due delledelle seguentiseguenti tretre caratteristichecaratteristiche::

alleviatoalleviato dalladalla defecazionedefecazioneassociatoassociato a a variazionevariazione delladella frequenzafrequenza evacuatoriaevacuatoria;;associatoassociato a a variazionevariazione delladella formaforma delledelle fecifeci..

LongstrethLongstreth GF et al. GF et al. Gastroenterology 2006Gastroenterology 2006; 130:1480; 130:1480--91.91.

••IBSIBS--DiarrheaDiarrhea

>25% evacuazioni feci dure

>25% evacuazioni feci molli ed acquose

>25% evacuazione feci dure>25% evacuazione feci molli••IBSIBS--MixedMixed

••IBSIBS--ConstipationConstipation

Attività motoria del colon

AttivitAttivitààsegmentariasegmentaria

-bassa ampiezza: 15-50 mmHg-frequenza > 100 eventi/die-associate a distensione e passaggio aria

(Bassotti G, WJG 2005)

-assorbimento H2O ed elettroliti

AttivitAttivitààpropagatapropagata -elevata ampiezza: > 100 mmHg

-frequenza: 4-6 eventi/die-seguono il pasto e/o il risveglio-associate al trasporto del bolo fecale

LAPC:

HAPC:

-bassa ampiezza: 5-50 mmHg-colon discendente e sigma-sospinge e rimescola il bolo fecale

( durante la notte)( pasto, risveglio)

Attività colica segmentaria

HAPC

(Bassotti G, WJG 2005)

Attività motoria del colon in condizioni normali

LAPC

frequenza e ampiezza (sia diurna che notturna)

ridotta ridotta o assente (inertia coli)

AttivitAttivitàà rettalerettale

Attività propulsivaAttività segmentale

Stipsi da rallentato transitoStipsi da rallentato transito

secrezione

secrezione/catabolismo 5HT

cellule interstiziali di Cajal

cellule gliali enteriche

NO, VIP, sost.P, polipeptide YY, NY

F. BaconF. BaconTrittico MaggioTrittico Maggio--Giugno (particolare)Giugno (particolare)

pelvisfemale2.gif

DISTENSIONE RETTALEDISTENSIONE RETTALE

RILASCIAMENTO RIFLESSORILASCIAMENTO RIFLESSOS.A.IS.A.I (RAIR)(RAIR)

TIPIZZAZIONE TIPIZZAZIONE materiale solido, liquido o gassosa (canale anale)materiale solido, liquido o gassosa (canale anale)

MOVIMENTI MOVIMENTI DIDI MASSAMASSA

••contrazione contrazione S.A.E.S.A.E. e P.R.e P.R.

rinvio feci in ampollarinvio feci in ampolla

Defecazione socialmente accettabile

Defecazione socialmente non accettabile

••rilasciamento rilasciamento S.A.E.S.A.E.••rilasciamento rilasciamento pubopubo--rettalerettale••contrazione torchio addominalecontrazione torchio addominale

feci in ampolla

M. pubo-rettale

Angoloretto-anale

Sf. Analeesterno

(Barucha, Rome III 2006)

Defecazione Defecazione dissinergicadissinergica

Scarsa efficienza del torchio addominaleScarsa efficienza del torchio addominaleDiaframmaDiaframmaMm. ParavertebraliMm. ParavertebraliMm. AddominaliMm. Addominali

Inadeguata propulsione Inadeguata propulsione defecatoriadefecatoria (pattern II)(pattern II)

Mancata genesi vettori di Mancata genesi vettori di forza correttamente incanalati forza correttamente incanalati nel piccolo bacinonel piccolo bacino

Contrazione Contrazione paradossaparadossa (pattern I)(pattern I)o mancato/insufficiente o mancato/insufficiente rilassamento rilassamento (<20%)(<20%) (pattern III) (pattern III) muscoli pavimento pelvicomuscoli pavimento pelvico

Alterazioni sensazione rettaleAlterazioni sensazione rettale

Defecazione ostruita funzionaleDefecazione ostruita funzionale

Prolasso Prolasso rettalerettale

Invaginazione Invaginazione rettoretto--rettalerettale

Invaginazione Invaginazione rettoretto--analeanale

Rettocele

SigmoidoceleSigmoidoceleEnteroceleEnterocele

ANAMNESIANAMNESI--Interventi chirurgiciInterventi chirurgici

Caratteristiche Caratteristiche della defecazionedella defecazione

endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche,,psichiatriche,psichiatriche,uroginecologicheuroginecologicheneurologiche, neurologiche, connettivopatieconnettivopatie......

--FarmaciFarmaci

--Malattie eMalattie ecomorbiditcomorbiditàà

Durata e modalitDurata e modalitààinsorgenzainsorgenza

GradualeGradualeIntervInterv. Chirurgici. ChirurgiciDiete incongrueDiete incongrue

--Abitudini alimentariAbitudini alimentari

--AttivitAttivitàà fisicafisica

--Gravidanze e partiGravidanze e parti

CaratteristicheCaratteristichedelle fecidelle feci

consistenza,consistenza,sangue,sangue,mucomuco……

difficoltosa/prolungatadifficoltosa/prolungataincompletaincompletadolorosadolorosadigitazione anale/vaginaledigitazione anale/vaginaletentativi inefficacitentativi inefficaci

“There are no symptom-based criteria that effectivelyidentify the different sub-types of CC”. (ACG, 2005)

SEGNI SEGNI DD’’ALLARMEALLARME

FEBBREFEBBREANEMIAANEMIAPERDITA PERDITA DIDI PESOPESOMASSE ADDOMINALIMASSE ADDOMINALISANGUINAMENTO RETTALESANGUINAMENTO RETTALERECENTE INSORGENZA RECENTE INSORGENZA FAMILIARITAFAMILIARITA’’ (IBD, Ca colon)(IBD, Ca colon)ALTERAZIONI EMATOCHIMICHEALTERAZIONI EMATOCHIMICHE E. E. MunchMunch, 1893, 1893““Il gridoIl grido””

ESAME OBIETTIVO ESAMEESAME OBIETTIVO OBIETTIVO

-- RiposoRiposo-- ContrazioneContrazione-- PonzamentoPonzamento

Valutazione Valutazione anatomoanatomo--funzionalefunzionale delledellestrutture potenzialmente coinvoltestrutture potenzialmente coinvolte

anuscopiaanuscopia

ESPLORAZIONE ESPLORAZIONE RETTALERETTALE

-- tono tono sfinterialesfinteriale-- superficie canale analesuperficie canale anale-- lesioni occupanti spaziolesioni occupanti spazio-- sangue, muco, pus, fecisangue, muco, pus, feci-- rettocele, rettocele, prolassoprolasso……-- dolorabilitdolorabilitàà

PALPAZIONEPALPAZIONEperinealeperineale

Masse, raccolte, Masse, raccolte, dolorabilitdolorabilitàà,...,...

ISPEZIONEISPEZIONECicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, Cicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, emorroidi, ragadi, prolasso rettaleemorroidi, ragadi, prolasso rettalee/o uteroe/o utero--vaginale, perineo discendentevaginale, perineo discendente

••Anamnesi + Es. obiettivoAnamnesi + Es. obiettivo••Es. Es. ematochematoch.(routine + .(routine + RSO+RSO+ TSH)TSH)

Correzione dieta e abitudini (verdura, frutta, acqua, esercizio Correzione dieta e abitudini (verdura, frutta, acqua, esercizio fisicofisico…….).)

(previa manometria colica e G-I)

Salini, Procinetici, Lubrificanti,Stimolanti/Emollienti, Clismi, Supposte

Riabilitazione pavimento pelvico

Neuromodulazione sacrale, Chirurgia anorettale

Fibre, PEG, lattulosio

-Colonscopia/Clisma op./Colon.virtuale(se non già eseguiti)-Rx Transito colico -Defecografia (Defeco-RMN, Eco tranperin.)-Manometria anorettale -Inquadramento psicolog./psichiatrico

Colectomia

••colonscopia/clisma opaco/colonscopia/clisma opaco/colonsccolonsc. virtuale. virtuale(> 50 (> 50 aaaa. o sintomi allarme) . o sintomi allarme)

R. Magritte (1953)Golconda

PSICOLOGOPSICOLOGO

NEUROLOGONEUROLOGO

CHIRURGOCHIRURGO

GINECOLOGOGINECOLOGO

PSICHIATRAPSICHIATRA

UROLOGOUROLOGO

FISIATRAFISIATRA

GASTROENGASTROEN--TEROLOGOTEROLOGO

RADIOLOGORADIOLOGO

U. Boccioni (1904)U. Boccioni (1904)““Dinamismo di un Dinamismo di un footballerfootballer””

FISIOTERAPISTAFISIOTERAPISTA

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

••Lesioni aggettanti/ostruentiLesioni aggettanti/ostruenti••Ulcera solitaria del rettoUlcera solitaria del retto••Prolasso mucoso Prolasso mucoso ••DiverticoliDiverticoli••Flogosi Flogosi mucosalemucosale••Megaretto/MegacolonMegaretto/Megacolon…………………………..

CLISMA OPACO CLISMA OPACO ••Lesioni aggettanti/ostruenti Lesioni aggettanti/ostruenti ••DiverticoliDiverticoli••Megaretto/MegacolonMegaretto/Megacolon••DolicosigmaDolicosigma//DolicocolonDolicocolon…………………………

benignebenignemalignemaligne

H. Bosch (1490 ca.)H. Bosch (1490 ca.)““Visione dellVisione dell’’AldilAldilà”à”

RxRx clisma opaco D.C.clisma opaco D.C. ColonscopiaColonscopia

COLONSCOPIA VIRTUALE

colonscopia

MANOMETRIA ANO-RETTALEMANOMETRIA ANOMANOMETRIA ANO--RETTALERETTALEPressione basale canale analeContrazione volontaria massimale Pressione canale anale ed endorettaledurante lo “straining”Riflesso retto-anale inibitorio “Cough reflex”Compliance rettaleSensazione rettale

Normale

1 cm

1,5 cm

2 cm

5 cm

straining

Contrazione paradossaTipo ITipo I

1 cm

1,5 cm

2 cm

5 cm

straining

Rilasciam. assente o insufficienteTipo IIITipo III

1 cm

1,5 cm

2 cm

5 cm

straining

Test di espulsione del palloncinoTest di espulsione del palloncinoØØ long. 4 cmlong. 4 cm50 ml di acqua 50 ml di acqua espulsione entro 1 minutoespulsione entro 1 minuto

((RaoRao, 2004), 2004)

““....……puòpuò aiutare ad identificare aiutare ad identificare i pazienti con i pazienti con dissinergiadissinergia del pavimento pelvicodel pavimento pelvico””..

(AGA Technical Review, 1999)

Un test normale non esclude unUn test normale non esclude un’’alterazionealterazionefunzionale della defecazione funzionale della defecazione (Barucha, Roma III, 2006)

““……identificaidentifica i pazienti che non hanno i pazienti che non hanno defecazione defecazione dissinergicadissinergica””.. (Minguez, 2004)

Metodica non Metodica non standardizzatastandardizzata

IncapacitIncapacitàà ad espellere il palloncino entro 3 minuti:ad espellere il palloncino entro 3 minuti:sospetto di defecazione sospetto di defecazione dissinergicadissinergica.. (Rao, 2009)

Nessuna tecnica studia la defecazione Nessuna tecnica studia la defecazione nelle sue condizioni naturalinelle sue condizioni naturali

atto simulato, richiesto al pazientenon in risposta ad un reale bisogno, in condizioni artificiali e artificiose:

-posizione del paziente

-materiale che non riproduce la consistenza fecale

-imbarazzo del paziente

-aghi, cateteri e sonde che alteranola dinamica defecatoria;

P.P. Rubens (1636P.P. Rubens (1636--39) 39) ““Susanna al bagnoSusanna al bagno””

DEFECOGRAFIADEFECOGRAFIADEFECOGRAFIAStudio radiologico che simula la defecazioneconsentendo di studiarne la fisiopatologia e dievidenziare i disordini ad essa correlati

Rx della pelvi in proiezione laterale:a riposo in contrazionein ponzamentodurante l’evacuazione

basale contrazione

valsalva evacuazionevalsalva

90.790.7°°

85.685.6°°

rettocelerettoceleanterioreanteriore

rettocelerettoceleposterioreposteriore

invaginainvagina--zionezione

impronta Pimpronta P--RR

TEMPI DI TRANSITO COLICO (TTC)CON MARCATORI RADIOPACHI

TEMPI TEMPI DIDI TRANSITO COLICO (TTC)TRANSITO COLICO (TTC)CON MARCATORI RADIOPACHICON MARCATORI RADIOPACHI

Assunzione per Assunzione per osos di marcatori radiopachi,di marcatori radiopachi,la cui progressione allla cui progressione all’’interno del colon interno del colon èèseguita mediante seguita mediante RxRx diretta delldiretta dell’’addome.addome.

Somministrazione di 24 marcatori alle h. 9.00 del giorno 0.Rx diretta addome alle ore 9.00 del quinto giorno.

..

...

.

.

..

.

. .

.

.

v.n. <19 hv.n. <19 h

v.n. <23 hv.n. <23 h v.n. <27 hv.n. <27 h

ManometriaManometria colica colica

CatetereCatetere a a perfusioneperfusione

g.c.g.c. dott.ssa E. Battagliadott.ssa E. BattagliaSOC Gastroenterologia SOC Gastroenterologia -- Asti Asti

CatetereCatetere a a statostato solidosolido

stazionariastazionaria

ambulatorialeambulatoriale

Rao S, 2009

normal

STC

Rao S, 2009

The hallmarks of colonic pressureactivity are HAPCsHAPCs, as well asthe mealmeal--relatedrelated and postwakingpostwakingincrease in colonic motor activity.

F. Goya (1814) F. Goya (1814) ““Il 3 Maggio 1808: fucilazione alla Montagna del Principe PioIl 3 Maggio 1808: fucilazione alla Montagna del Principe Pio””

Riflesso Riflesso gastrogastro--colicocolicoRiflesso Riflesso ortocolicoortocolico

DefecatioDefecatio mactutinamactutinaest est tamquamtamquam medicina,medicina,

defecatiodefecatio meridiana meridiana necnec bonabona necnec sana,sana,

defecatiodefecatio seralisseralisest est propeprope funeralisfuneralis.. Movimenti di massaMovimenti di massa

--Non rimandare la Non rimandare la defecazionedefecazione……--Dedicare tempo alla Dedicare tempo alla defecazionedefecazione……--Non Non ““ponzareponzare”” inutilmente e a inutilmente e a lungolungo……..

I BUONI I BUONI CONSIGLICONSIGLI……....

--””RitualizzareRitualizzare”” la defecazione la defecazione (pasto, risveglio)(pasto, risveglio)

LL’’attivitattivitàà fisica fisica può influenzarepuò influenzare la funzione la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore intestinale, ma non costituisce certamente il fattore

prevalente nella stipsi.prevalente nella stipsi.

Il rapporto tra attivitIl rapporto tra attivitàà fisica e stipsi sembra essere fisica e stipsi sembra essere pipiùù evidente negli evidente negli anzianianziani, anche se altri fattori , anche se altri fattori

sembrano giocare un ruolo predominante: sembrano giocare un ruolo predominante: farmaci, dieta, disturbi cognitivi farmaci, dieta, disturbi cognitivi ……

““ConstipationConstipation …… isis associatedassociated withwith poorpoor mobilitymobility……””““BowelBowel functionfunction maymay correlate correlate toto some some extentextent withwith physicalphysical activityactivity”” ((MullerMuller--LissnerLissner 2005)2005)

““RunnerRunner’’s s diarrhoeadiarrhoea”” ((SullivanSullivan SN, 1994)SN, 1994)

Output fecale non può essere modificato in modo Output fecale non può essere modificato in modo significativo dallsignificativo dall’’ingestione di liquidi.ingestione di liquidi.Un incremento dei liquidi per Un incremento dei liquidi per osos èè efficace solo nei efficace solo nei pazienti disidratatipazienti disidratati

Adeguato apporto idrico migliora la stipsi?

MullerMuller LissnerLissner, Am J , Am J GastroenterolGastroenterol, 2005, 2005WaldWald, Am J , Am J MedMed, 2006, 2006

Tenue + Colon: riassorbimento fino a 10 litri/die

I FARMACII FARMACII FARMACI•• Formanti massa:Formanti massa: psillio, psillio, guarguar, cellulosa, , cellulosa, ispaghulaispaghula, gomma , gomma

sterculiasterculia, sali , sali policarbofilicipolicarbofilici............

•• Osmotici:Osmotici: sali di magnesio e di fosfato, sali di magnesio e di fosfato, lattulosiolattulosio, , lattitololattitolo, , sorbitolo, glicerolo, mannitolo, PEG....sorbitolo, glicerolo, mannitolo, PEG....

•• Stimolanti:Stimolanti: cascara, senna, cascara, senna, bisacodilebisacodile, , fenoftaleinafenoftaleina, acido , acido ricinoleico, ricinoleico, picosolfatopicosolfato di sodio,...di sodio,...

•• Emollienti: Emollienti: docusatodocusato•• Lubrificanti: Lubrificanti: olio di vaselinaolio di vaselina•• ProcineticiProcinetici: : misoprostolmisoprostol, eritromicina, naloxone, , eritromicina, naloxone, tegaserodtegaserod, ,

pprucalopriderucalopride, , alvimopanalvimopan, , metilnaltrexonemetilnaltrexone, , renzapriderenzapride, , mosapridemosapride•• ProsecretiviProsecretivi: : colchicina,colchicina, lubiprostonelubiprostone, , linaclotidelinaclotide, , iberogastiberogast•• Clismi e supposte: Clismi e supposte: glicerolo, sorbitolo, fosfato, ...glicerolo, sorbitolo, fosfato, ...

RamkumarRamkumar J, 2005J, 2005Di Palma JA, 2004Di Palma JA, 2004

Web-based survey (Knowledge Networks Panel)

Pts. not satisfied with the ability to improve QOLOTC 68%Prescr. 44%Fiber 64%

Members: 37004

47% were not completely satisfied withtheir current constipation treatment

557 pts.(F:56.4%)

((JohansonJohanson JF, APT 2007)JF, APT 2007)

Yes Yes (48.6 %)(48.6 %)

No No (51.4%)(51.4%)

GPsGPs’’ satisfactorysatisfactorymanagementmanagement

(Gambaccini D, 2009)

FIBREFIBRE

SOLUBILISOLUBILI

INSOLUBILIINSOLUBILI

Calcio policarbophilCalcio policarbophilGelificanti Gelificanti

trasformazioni da trasformazioni da parte dei batteri coliciparte dei batteri colici

SCFA e gasSCFA e gas

massa fecale ( acqua)massa fecale ( acqua)

trasformazioni da parte trasformazioni da parte dei batteri colicidei batteri colici

tempo tempo transito colicotransito colico

Psillio, GuarPsillio, GuarIspaghula, Ispaghula, Metilcellulosa Metilcellulosa

(Xing JH, 2001)(Xing JH, 2001)

differenziaz.differenziaz.colonocitacolonocitametab. acidimetab. acidi

(eff.osmotico)(eff.osmotico)( pH fecale)( pH fecale)

CruscaCruscaCellulosaCellulosaLigninaLigninaalcune emicellulosealcune emicellulose

(Kim YI, Gastroenterology 2000)

(Bijkerk CJ, APT 2004)(Spiller RC, Pharmacol Ther 1994)

(Bifidi e Lattobacilli)deconiug.deconiug.ac.biliariac.biliari

LL’’effetto delle fibre effetto delle fibre èè meno soddisfacente nei meno soddisfacente nei pazienti con stipsi da rallentato transito e/o pazienti con stipsi da rallentato transito e/o

defecazione dissinergicadefecazione dissinergica

62

80 80

16

33

20 2015

4 0 0

75

0

20

40

60

80

100

Dissinergia Lentotransito

Entrambi Nessuno

Nessun effettoMiglioramentoAssenza di sintomi

(Voderholzer W, AJG,1997)(Voderholzer W, AJG,1997)

% P

azi

en

ti

Psillio (15-30 gr/die)

per 6 settimane

LUBRIFICANTILUBRIFICANTIEMOLLIENTIEMOLLIENTI

assorbimento acquaassorbimento acqua““stool softenersstool softeners””

OSMOTICIOSMOTICI

••sali scarsamente assorbibilisali scarsamente assorbibili(magnesio, solfato, fosfato)(magnesio, solfato, fosfato)••molecole a metabolizz. colica molecole a metabolizz. colica (lattulosio, lattitolo, sorbitolo)(lattulosio, lattitolo, sorbitolo)••molecole inerti (PEG)molecole inerti (PEG)

ritenzione ritenzione idrica fecaleidrica fecale

STIMOLANTISTIMOLANTIPROSECRETORIPROSECRETORIPROCINETICIPROCINETICI

motilitmotilitàà intestinaleintestinaletrasporto acqua/elettrolititrasporto acqua/elettroliti

Xing JH, 2001Xing JH, 2001Di Palma JA, 2004Di Palma JA, 2004

motilitmotilitàà intestinaleintestinale

Pseudomelanosis coli; Dolore addominale“Cathartic Colon”? Alteraz. pl. mioenterico? Alterazioni cell muscolari lisce colon?Mutagenicità, genotossicità (in vitro)

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

FORMANTI MASSAFORMANTI MASSAPsylliumPsylliumPolicarbofilici Policarbofilici MetilcelluloseMetilcellulose

Ostruzione intestinale, meteorismoOstruzione esofagea acuta (rara)Reazioni allergiche (asma, etc.)

LUBRIFICANTILUBRIFICANTIOlii mineraliOlii minerali

( assorbimento sostanze liposolubili)(Polmonite ab ingestis)

OSMOTICIOSMOTICISali di MagnesioSali di MagnesioFosfato di sodioFosfato di sodio

Mg, Fosfato, Ca, NaK, Albumina, disidratazione

STIMOLANTI/EMOLLIENTISTIMOLANTI/EMOLLIENTI

(Xing JH, DCR 2001)(Xing JH, DCR 2001)(Muller(Muller--Lissner SA, 2005)Lissner SA, 2005)

Antranoidi (senna, cascara)Ac ricinoleico (castor oil) BisacodileDocusato

DisaccaridiDisaccaridi Meteorismo, Flatulenza, Dolore addominale

(Mendoza J, APT 2007)(Mendoza J, APT 2007)(Belsey J, APT 2008) (Belsey J, APT 2008)

Moderate evidence (grade B):

Efficacy and safety of traditional medical therapies Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic reviewfor chronic constipation: systematic reviewRamkumar D. et al. Am J Gastroenterol 2005Ramkumar D. et al. Am J Gastroenterol 2005

PEGTegaserodGood evidence (grade A):

PsylliumLactulose

“Paucity of quality data regarding many commonly used agents including milk of magnesia, senna, bisacodyl and stool softeners”

MULTIMODALE

•Chinesiterapia•Biofeedback•Elettrostimolazione, •Riabilitazione Volumetrica

DIECI SEDUTE (1 ora x 2/settimana)

MANOMETRIA (dopo X seduta)a

BIOFEEDBACK (dopo VI seduta)a

DISCHEZIA FUNZIONALEDISCHEZIA FUNZIONALERIABILITAZIONE PELVIRIABILITAZIONE PELVI--PERINEALEPERINEALE

ESERCIZI DOMICILIARI

RIABILITAZIONE PELVIRIABILITAZIONE PELVI--PERINEALEPERINEALE

I FASE Presa coscienza att. musc. perineale

II FASECorrezione scorretto reclutamentodei muscoli pelvici; eliminazionecontrazioni agoniste e antagoniste

III FASE Miglioramento prestazioni toniche,fasiche e di endurance

IV FASEAutomatizzazione attivitàmuscolare perineale durante attività quotidiane

((RaoRao, 1998), 1998)

““Il programma terapeutico Il programma terapeutico va adattato e personalizzatova adattato e personalizzatoper ogni singolo pazienteper ogni singolo paziente””

RIABILITAZIONE MULTIMODALERIABILITAZIONE MULTIMODALE

Tecniche di Tecniche di digitazione digitazione intraintra--analeanale

••stiramenti passivi e attivi stiramenti passivi e attivi muscolmuscol. sfinterica. sfinterica••stimolazioni stimolazioni esterocettiveesterocettive e e propriocettivepropriocettive

Attivazione e inibizioneAttivazione e inibizionevolontaria muscolaturavolontaria muscolaturasfinterica e addominalesfinterica e addominale

••coordinamento muscolarecoordinamento muscolare••efficienza torchio addominaleefficienza torchio addominale

Defecazione simulata Defecazione simulata

CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

Apprendimento e/o ripristino corretta Apprendimento e/o ripristino corretta funzionalitfunzionalitàà muscolatura pavimento pelvicomuscolatura pavimento pelvico

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

Consolidamento e automatizzazione nozione appresaConsolidamento e automatizzazione nozione appresaEvento biologicoEvento biologico Segnale visivo e/o uditivoSegnale visivo e/o uditivo

(Pucciani et al., 1998)(Pucciani et al., 1998)

ELETTROSTIMOLAZIONEELETTROSTIMOLAZIONEELETTROSTIMOLAZIONE

Stimolazione di strutture Stimolazione di strutture muscolari e nervosemuscolari e nervose

Sonda endoanale con elettrodi anulari di superficieSonda endoanale con elettrodi anulari di superficie

Corrente alternata a bassa frequenzaCorrente alternata a bassa frequenza

AttivitAttivitàà e troficite troficitàà fibre muscolari > Forza muscolarefibre muscolari > Forza muscolareCoscienza schema corticale muscoli pavimento pelvicoCoscienza schema corticale muscoli pavimento pelvico

Fibre musc. II (fast twitch) Fibre musc. I (slow twitch)Fibre musc. II (fast twitch) Fibre musc. I (slow twitch)

RIABILITAZIONE VOLUMETRICA

RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE VOLUMETRICAVOLUMETRICA

DECRESCENTIDECRESCENTI

ALTERAZIONEALTERAZIONESENSIBILITASENSIBILITA’’ RETTALERETTALE

COMPLIANCE RETTALECOMPLIANCE RETTALE

CRESCENTICRESCENTI

VOLUMIVOLUMI

Faecal disorders rehabilitationFaecal disorders rehabilitationPredictors of successful outcomePredictors of successful outcome

•• PatientPatient’’s compliances compliance•• Single pathologic findingSingle pathologic finding (Lau, 1999)(Lau, 1999)

•• Absence of previous pelvic surgeryAbsence of previous pelvic surgery (Pucciani, 2001)(Pucciani, 2001)

•• Absence of severe pelvic floor damageAbsence of severe pelvic floor damage (McKee, 1999)(McKee, 1999)

•• Sphincter integritySphincter integrity (Norton,1999)(Norton,1999)

•• Absence of psychological problems and/or Absence of psychological problems and/or alimentary behaviour disorderalimentary behaviour disorder

•• Absence of rectocele, abnormal perineal descent,Absence of rectocele, abnormal perineal descent,rectorecto--anal intussusception anal intussusception (Karlbom,1997; Harewood,1999)(Karlbom,1997; Harewood,1999)

•• Short duration of diseaseShort duration of disease (Siproudhis, 1995)(Siproudhis, 1995)

(Jones,1987; Lubowski,1995; Solana,1996; (Jones,1987; Lubowski,1995; Solana,1996; Gilliland,1997;Wexner,1999)Gilliland,1997;Wexner,1999)

(Turnbull,1992(Turnbull,1992Devroede,1995)Devroede,1995)

CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI

COMPLIANCECOMPLIANCEPAZIENTEPAZIENTE

motivazionimotivazionidisponibilitdisponibilitàà di tempodi tempoalterazioni cognitive e mnemonichealterazioni cognitive e mnemonichealterazioni psicologiche/psichiatrichealterazioni psicologiche/psichiatricheimpedimenti algicoimpedimenti algico--funzionalifunzionalietetàà avanzataavanzata

TERAPISTA PAZIENTETERAPISTA PAZIENTE

PATOLOGIA ANORETTALE PATOLOGIA ANORETTALE

MALATTIE NEUROLOGICHEMALATTIE NEUROLOGICHE

ostacolo manovreostacolo manovreriabilitativeriabilitative

entitentitààcompromissionecompromissione

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

EVAC/SETT EVAC INC EVAC DIFF FECIDURE/NASTR

AIUTO DIG LASSAT/SETT

T0T1T12T24

** *

** **

* *

* ** * * *

* p<0.001 vs T0° p<0.01 vs.T1

°* * *

35 pazienti (34 f, 1 m) età media 42.2 ± 10.5

Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003

Grado di Soddisfazione Globale (%)Grado di Soddisfazione Globale (%)

0102030405060708090

100

T0 T1 T12 T24

* * *

* p<0.0001 vs T0* p<0.0001 vs T0

°° ns vs.T1ns vs.T1

°° °°

Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003Bellini M. et al. Dig Liv Dis, 2003

Stapled TransAnal Rectal Resection (STARR)

•Rimozione retto prolassato•Correzione anatomica rettocele

(Chiarioni G, NCP GastHep, 2008)

(Barucha, Gastroenterology 2006)

““BF therapy should be offered to patients before surgeryBF therapy should be offered to patients before surgery”” (Rao, 2004)(Rao, 2004)

“…“…pelvipelvi--perineal rehabilitation does not compromise a following perineal rehabilitation does not compromise a following surgery, whereas the contrary cannot be sustained.surgery, whereas the contrary cannot be sustained.”” (Bove, 2007)(Bove, 2007)

““All patients should be investigated for dyssynergic defecationAll patients should be investigated for dyssynergic defecationbefore a rectocele repair is undertaken as the condition maybefore a rectocele repair is undertaken as the condition mayrecur if unrecognized dyssynergia is not correctedrecur if unrecognized dyssynergia is not corrected (Wald, 2007)(Wald, 2007)

Elettrocatetere in prossimitElettrocatetere in prossimitàànervo sacrale (S3) collegato a nervo sacrale (S3) collegato a

neurostimolatore sottocutaneoneurostimolatore sottocutaneo

impulsi elettrici ai nervi sacraliimpulsi elettrici ai nervi sacraliMotilitMotilitàà colorettale? Sensibilitcolorettale? Sensibilitàà rettale?rettale?

(Dinning PG, 2007)

SNS induces pan-colonic propagating pressure waves

6/8 pts STC increased bowel frequency with a reduction in laxative usage

Larger, good quality randomised crossover trials are needed……

Mowatt G, Cochrane Database Syst Rev 2007

(Pinto RA, 2009)

NEUROMODULAZIONESACRALE

% pazienti

Redmond et al, AJGE 1995

COLECTOMIA per stipsiCOLECTOMIA per stipsiOUTCOME POSITIVO PAZ. CON E SENZA OUTCOME POSITIVO PAZ. CON E SENZA

DISTURBI DIFFUSI MOTILITADISTURBI DIFFUSI MOTILITA’’ INTESTINALE (DDMI)INTESTINALE (DDMI)

0

50

100

No-DDMI (n=21) DDMI (n=16)

Ileo-retto

Ileo-ano

“..last resort for patients with constipation.” (Rao,2009)

(Manet E., 1873 Sulla spiaggia)

LL’’INCONTINENZA FECALEINCONTINENZA FECALE

IncapacitIncapacitàà a controllare volontariamentea controllare volontariamentell’’emissione di gas e/o feciemissione di gas e/o feci

Passaggio ricorrente e incontrollato di Passaggio ricorrente e incontrollato di materiale fecale da almeno 1 mese materiale fecale da almeno 1 mese in un soggetto di etin un soggetto di etàà >4 anni>4 anni

(Mavrantonis (Mavrantonis -- Wexner, 1998)Wexner, 1998)

(Whitehead (Whitehead -- Roma II, 1999)Roma II, 1999)

Passaggio ricorrente e incontrollato di Passaggio ricorrente e incontrollato di materiale fecale da almeno 3 mesi materiale fecale da almeno 3 mesi in un soggetto di etin un soggetto di etàà >4 anni>4 anni

(Barucha (Barucha -- Roma III, 2006)Roma III, 2006)

Condizione disabilitanteCondizione disabilitante

Isolamento socialeIsolamento socialeConseguenzeConseguenzepsicologichepsicologiche

IstituzionalizzazioneIstituzionalizzazione

Interferenza vita Interferenza vita affettiva e sessualeaffettiva e sessualeInterferenza Interferenza

attivitattivitàà lavorativalavorativa

QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA

““Silent afflictionSilent affliction””

““Unvoiced symptomUnvoiced symptom””(Johanson 1996)(Johanson 1996)

(Leigh, 1982)(Leigh, 1982)

22--7%7% (Barrett, 1989)(Barrett, 1989)

30% anziani30% anziani (Nelson, 1995)(Nelson, 1995)

15.4% >50 anni15.4% >50 anni (Reilly, 1995)(Reilly, 1995)

47% lungodegenti47% lungodegenti (Nelson, 1998)(Nelson, 1998)

12% IF: stress incontinence urinaria12% IF: stress incontinence urinaria (Snooks, 1985)(Snooks, 1985)

Residenze assistite: Residenze assistite: 7676--97% Incontinenza = doppia incontinenza97% Incontinenza = doppia incontinenza

(Dey, 1997)(Dey, 1997)

Sesso femminile AnzianiSesso femminile AnzianiLungodegenti Pazienti psichiatriciLungodegenti Pazienti psichiatrici

CONTINENZA FECALECONTINENZA FECALE

PercezionePercezione--distensione rettaledistensione rettale--natura contenutonatura contenuto

Compliance rettaleCompliance rettaleCapacitCapacitàà reservoirreservoir Apparato sfinterialeApparato sfinteriale

MotivazioneMotivazione Consistenza feciConsistenza feci

PERCEZIONEPERCEZIONEDistensione rettaleDistensione rettale

Tensocettori muscolariTensocettori muscolariStrutture corticaliStrutture corticaliVie nervose afferentiVie nervose afferentiMucosa canale analeMucosa canale anale

••Demenza, Encefalopatie, Traumi cerebrali /midollariDemenza, Encefalopatie, Traumi cerebrali /midollari……..••Neuropatie sensoriali, SMNeuropatie sensoriali, SM••Spina bifida, MielomeningoceleSpina bifida, Mielomeningocele••FecalomaFecaloma••Chirurgia anorettaleChirurgia anorettale………………

PERCEZIONEPERCEZIONENatura contenutoNatura contenuto

CapacitCapacitàà di di ReservoirReservoir

VolumeVolumeElasticitElasticitààTono Tono

Chirurgia anoChirurgia ano--rettale, Neoplasie rettali,rettale, Neoplasie rettali,IBD, Radioterapia, IBD, Radioterapia, CollagenopatieCollagenopatie,,Ischemia Ischemia rettalerettale……

Resistenza al passaggioResistenza al passaggioincontrollato di feciincontrollato di feci

IntegritIntegritàà anatomica eanatomica efunzionale apparato funzionale apparato sfinterialesfinteriale

Chirurgia anoChirurgia ano--rettale /ginecologicarettale /ginecologicaTraumi ostetrici, Lesioni MS,Traumi ostetrici, Lesioni MS,Neuropatie, Radioterapia, Neuropatie, Radioterapia, CollagenopatieCollagenopatie, , ……

Consistenza feciConsistenza feci

IBS, IBD, gastroenteriti, IBS, IBD, gastroenteriti, collagenopatiecollagenopatie,,malassorbimento, enterite attinica, malassorbimento, enterite attinica, ““intestino cortointestino corto””, lassativi , lassativi …………....

IperafflussoIperafflusso

Attivazione RAIRAttivazione RAIR

SovradistensioneSovradistensione rettalerettale

Disturbi motilitDisturbi motilitàà , , secrezione, assorbimentosecrezione, assorbimento

MotivazioneMotivazione

Demenze, Demenze, Malattie psichiatriche,Malattie psichiatriche,EncefalopatieEncefalopatie……..

IntegritIntegritààapparato cognitivoapparato cognitivo

Consistenza FecaleConsistenza Fecale IBS , IBD, diarrea infettiva, abuso di lassativiIBS , IBD, diarrea infettiva, abuso di lassativisnsn. malassorbimento, . malassorbimento, snsn. intestino corto, enterite attinica. intestino corto, enterite attinica

ReservoirReservoir o o ComplianceCompliance IBD, IBD, ““sphinctersphincter savingsaving operationsoperations””, ischemia rettale,, ischemia rettale,collagenopatiecollagenopatie, , neopl.rettalineopl.rettali, compressioni estrinseche, compressioni estrinseche

Sensazione rettaleSensazione rettale demenza, cerebropatie vascolari, tabe dorsale, SMdemenza, cerebropatie vascolari, tabe dorsale, SMtraumi cerebrali o midollari, neoplasie SNC, neuropatietraumi cerebrali o midollari, neoplasie SNC, neuropatie

““OverflowOverflow IncontinenceIncontinence”” fecaloma, fecaloma, encopresiencopresi, farmaci psicotropi, , farmaci psicotropi, farmaci inibenti la motilitfarmaci inibenti la motilitàà GG--II

Anatomia Anatomia sfinterialesfinterialechir. ostetricochir. ostetrico--ginecologica, chir. anoginecologica, chir. ano--rettalerettaletraumi, neoplasie, stati flogistici, radioterapia,traumi, neoplasie, stati flogistici, radioterapia,collagenopatiecollagenopatie, degenerazione primaria SFAI, degenerazione primaria SFAI

DenervazioneDenervazionePavPav. Pelvico . Pelvico

Primaria: perineo discendente, neuropatia pudendo, Primaria: perineo discendente, neuropatia pudendo, parti vaginali, sforzo parti vaginali, sforzo defcatoriodefcatorio eccessivoeccessivo

Secondaria: Secondaria: lesles. midollari / . midollari / caudacauda equina, equina, neurop.diabeticaneurop.diabetica

Anomalie CongeniteAnomalie Congenite spina bifida, mielomeningocele spina bifida, mielomeningocele

MiscellaneaMiscellanea prolasso rettale, invecchiamento, malattie psichiatricheprolasso rettale, invecchiamento, malattie psichiatriche

Classificazione etiopatogenetica Classificazione etiopatogenetica (modif. da Mavrantonis, 1998; Cheetham 2001)

IF minore:IF minore: fecal soiling + gasfecal soiling + gas

IF moderata:IF moderata: fecal soiling + gas + feci liquidefecal soiling + gas + feci liquide

IF grave:IF grave: fecal soiling + gas + feci liquide e solidefecal soiling + gas + feci liquide e solide(Bruce 1995)(Bruce 1995)

IF minore: IF minore: gas + feci liquidegas + feci liquide

IF maggiore: IF maggiore: gas + feci liquide + feci solidegas + feci liquide + feci solideElliot, 1987)Elliot, 1987)

ANAMNESIANAMNESI

••ModalitModalitàà insorgenzainsorgenza••Fattori precipitantiFattori precipitanti••DurataDurata••FrequenzaFrequenza••GravitGravitàà

••InterferenzaInterferenzaLavoroLavoroVita socialeVita socialeAffettivitAffettivitàà

Incontinenza urinariaMalattie sistemicheMal. neurol./psich.Malattie app. digerenteFarmaci e tossiciInterventi chirurgiciParti………

DiarioDiario --abitudini alimentariabitudini alimentari--caratter. defecazionecaratter. defecazione

(Jorge JMN, Dis Colon Rectum, 1993; 36:77(Jorge JMN, Dis Colon Rectum, 1993; 36:77--97)97)

PASSIVEPASSIVE••anomalia SFAI e/o sensazione rettaleanomalia SFAI e/o sensazione rettale••assenza di percezione soggettivaassenza di percezione soggettiva

URGEURGE••piena consapevolezzapiena consapevolezza••impellenza, incontrollabilitimpellenza, incontrollabilitàà••alteraz. SFAE e/o retto e/o consist. fecialteraz. SFAE e/o retto e/o consist. feci

POSTPOST--DEFECATORYDEFECATORY

• periodo postdefecatorio• Dissinergia pav. pelvico e/oprolasso mucoemorroidarioe/o anomalia SFAI

(Engel, 1995)(Engel, 1995)

AnamnesiAnamnesi parametroparametronumericonumerico

GravitGravitàà

Efficacia terapia Efficacia terapia FrequenzaFrequenzaUrgenzaUrgenzaConsistenza feciConsistenza feciQuantitQuantitàà fecifeciAgenti protettiviAgenti protettiviFarmaci antidiarroiciFarmaci antidiarroiciInterfer. attiv. quotidianeInterfer. attiv. quotidiane…………..

Miller, Miller, 19881988

Guillemot, Guillemot, 19921992

Pescatori, Pescatori, 19921992

JorgeJorge--Wexner, Wexner, 19931993

AMS, AMS, 19951995

FISI, FISI, 19961996

St. MarkSt. Mark’’s, s, 19991999

………………..

•Utili e affidabili•Riproducibili•Buona correlazione con gravità sintomatologia•Score più complessivs. più semplici = ns

(Vaizey, 1999)

““In assenza di un accordo sul miglior In assenza di un accordo sul miglior ““scoring systemscoring system””èè utile inserire in tutti gli studi, insieme a valutazioniutile inserire in tutti gli studi, insieme a valutazionipipiùù complesse, lo score di Pescatori, semplice e facilecomplesse, lo score di Pescatori, semplice e facileda ricordare, per confrontare i diversi lavori tra loroda ricordare, per confrontare i diversi lavori tra loro””

(Consensus Milwaukee, 1999)(Consensus Milwaukee, 1999)

Score di PescatoriScore di Pescatori (1992)(1992)

A: incontinenza perincontinenza per gas/mucogas/muco

B: incontinenza perincontinenza per feci liquidefeci liquide

C: incontinenza perincontinenza per feci solidefeci solide

<1volta/settimana 1almeno 1 volta/settimana 2tutti i giorni 3



1

2

3

Gravità Frequenza

Gravità + Frequenza = 0-6

CONTINENCE GRADING SCALECONTINENCE GRADING SCALECONTINENCE GRADING SCALE

Incontin. Incontin. feci solidefeci solide

Incontin. Incontin. feci liquidefeci liquide

Incontinenza Incontinenza gasgas

Utilizzo Utilizzo pannolinipannolini

Interfer. Interfer. qualitqualitàà vitavita

mai <1/mese≥ 1/mese<1/sett.

≥ 1/sett.<1/die ≥ 1/die

00

00

00

00

00

11

11

11

11

11

22

22

22

22

22

33

33

33

33

33

44

44

44

44

44

(Jorge(Jorge--Wexner, 1993)Wexner, 1993)

Punteggio totale = 0-20

American Medical Systems scoreAmerican Medical Systems score (1996)(1996)


Fecal Fecal soiling /mucosoiling /muco




mai 1/mese>1/mese<1/sett.

>1/sett.<1/die >1/die

00

00

00

00

00

11

3131

6161

6767

11

77

3737

7373

7979

22

1313

4343

8585

9191

33

2525

5555

109109

115115

55

1/die

19

49

9797

103

4


St. Mark’s Continence Scoring SystemSt. MarkSt. Mark’’s Continence Scoring Systems Continence Scoring System




Utilizzo Utilizzo pannolinipannoliniUtilizzo Utilizzo farmaci antidiarroicifarmaci antidiarroiciRimandare defecazione per Rimandare defecazione per 15 min15 min


mai 1/mese>1/mese<1/sett.

>1/sett.<1/die ≥1/die

00

00

00

000000

00

11

11

11

11

22

22

22

222244

22

33

33

33

33

44

44

44

44


Sì No

(Vaizey, 1999)(Vaizey, 1999)

Fecal Incontinence Severity IndexFecal Incontinence Severity Index


Perdita di Perdita di mucomuco



≥2/die 1/die ≥2/sett. 1/sett. 1-3/mese

(Rockwood, 1999)(Rockwood, 1999)

4422

3355881010

881111

6644

5577

10101313

10101414

8866

7777

13131414

13131616

111188

101099

17171616

16161717

121299

12121111

19191818

18181919

valutazione del pazientevalutazione del paziente

valutazione del medicovalutazione del medico

(Rockwood, 2000)(Rockwood, 2000)

QualitQualitàà di Vitadi Vita

FIQLFIQL(Altomare, Villani 2002)(Altomare, Villani 2002)

29 items29 items•Lifestyle•Coping / Behaviour•Depression /Self perception•Embarassment

GIQLIGIQLI 36 items36 items

MOS 20 MOS 20 20 items20 items(Rothbarth, 2001)(Rothbarth, 2001)

•General health

•Symptoms•Physical, Emotional and Social dysfunction

Questionari Specifici

Generici

Valutazione QOL scelta trattamento (Rothbarth, 2001)(Rothbarth, 2001)

ESAME OBIETTIVO ESAMEESAME OBIETTIVO OBIETTIVO

- Riposo- Contrazione- Ponzamento

Valutazione anatomoValutazione anatomo--funzionale dellefunzionale dellestrutture potenzialmente coinvoltestrutture potenzialmente coinvolte

anuscopiaanuscopia

ESPLORAZIONE ESPLORAZIONE RETTALERETTALE

-- tono sfinterialetono sfinteriale-- superficie canale analesuperficie canale anale-- lesioni occupanti spaziolesioni occupanti spazio-- sangue, muco, pus, fecisangue, muco, pus, feci-- rettocele, prolassorettocele, prolasso……-- dolorabilitdolorabilitàà

PALPAZIONEPALPAZIONEperinealeperineale

Masse, raccolte, dolorabilitMasse, raccolte, dolorabilitàà,...,...

ISPEZIONEISPEZIONECicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, Cicatrici, dermatiti, fistole, ascessi, emorroidi, ragadi, prolasso rettaleemorroidi, ragadi, prolasso rettalee/o uteroe/o utero--vaginale, ano patulo, vaginale, ano patulo, perineo discendente, perineo discendente, …………..

Anamnesi + Esame obiettivoAnamnesi + Esame obiettivo

Meccanismi etiopatogeneticiMeccanismi etiopatogenetici

Percorso diagnosticoPercorso diagnostico--terapeuticoterapeutico

ColonscopiaColonscopiaEcografia transanale Ecografia transanale RMNRMNColpoColpo--cistocisto--defecografiadefecografiaEMGEMGPNTMLPNTMLPES, PEMPES, PEMElettrosensibilitElettrosensibilitàà analeanale………………..

••Lesioni organicheLesioni organiche

••IntegritIntegritàà anatomica e anatomica e

funzionale di sfinterifunzionale di sfinteri

e pavimento pelvicoe pavimento pelvico

SFAISFAI

SFAESFAE

PP--RR

Perc. RettalePerc. Rettale

ComplianceCompliance

ReservoirReservoir

Perineo disc.Perineo disc.

ARAARA

N. pudendoN. pudendo

RestingRestingpressurepressure

SqueezeSqueezepressurepressure

Percez.Percez.rettalerettale

Compl.Compl.MANOMETRIAMANOMETRIA DEFEDEFE--

COGR.COGR.EUSEUS EMGEMG

++++

++

++

++

++++

++

++++++

++++

++

++++

(modif. da Wienbeck, 1989)(modif. da Wienbeck, 1989)

TERAPIATERAPIA

ConservativaConservativa

FarmacologicaFarmacologica

ChirurgicaChirurgica

(Cheetham, 2001)

•radiofrequenza •polimeri, collagene, grasso autologo

•pannolini, “anal plug”, Procon•modificazioni dietetiche•riabilitazione (BF, chinesiterapia,

ES, volumetrica)

•loperamide, difenossilato,colestiramina, diosmectite,•clismi, supposte

“sphincter repair”, colostomia, “antegradecontinence enema”, graciloplastica, sfintereartificiale, neuromodulazione sacrale,…..

Altro

Management of faecal incontinenceNormal anatomyNormal anatomy

••Sacral nerve stimulationSacral nerve stimulation

IAS defectIAS defect

Sphincter repairSphincter repair

EAS EAS ±± IAS defectIAS defect

••Dynamic graciloplastyDynamic graciloplasty••Artificial anal sphincterArtificial anal sphincter

Cheetham MJ et al: Fecal Incontinence.Gastr Clin North Am 2001; 30 (1) 115 -130.

Normal pressure

Low pressure

Rectal/ColonicRectal/Colonicdisorder disorder (investigate(investigateand treat)and treat)

LikelyLikelyIASIASdegenerationdegeneration

Loperamide

Loperamide

BiofeedbackBiofeedback

••ColostomyColostomy

RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE INCONTINENZA FECALEINCONTINENZA FECALE

••ElettrostimolazioneElettrostimolazione••BiofeedbackBiofeedback••RiabilitRiabilit. volumetrica. volumetrica CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

(complementare alla(complementare allariabilitriabilit. strumentale). strumentale)

““La combinazione di differenti metodiche riabilitativeLa combinazione di differenti metodiche riabilitativeconduce ad una migliore efficacia terapeuticaconduce ad una migliore efficacia terapeutica””

(Feynes,1999)(Feynes,1999)

aspetti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici · JM Molenaer, 1660 ca. “L’olfatto” La...

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