I percorsi diagnostici terapeutici assistenziali come elementi di integrazione della rete

Integrazione dei servizi∗ 1) Integrazione: significati e dimensioni∗ 2) Piani e integrazione∗ 3) Programma delle attività Territoriali∗ 4) Piano di Zona

Integrazione: significatiIntegrazione∗ polisemia del termine integrazione:

∗ processo e risultato del coinvolgimento delle persone nella comunità∗ cooperazione stabile dei servizi per un obiettivo comuneRelazione fra servizi sociali e sanitari

∗ prestazioni sanitarie a rilevanza sociale∗ prestazioni sociali a rilevanza sanitaria∗ prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria

Integrazione: dimensioni∗ dimensione istituzionale∗ dimensione organizzativa∗ dimensione gestionale∗ dimensione operativa∗ dimensione professionale

Piani e integrazioneLivelli del sistema di pianificazione/programmazione∗ nazionale∗ regionale∗ localeModelli di pianificazione∗ modello sinottico-razionale∗ modello evolutivo-incrementale∗ modello argomentativo-relazionale

Programma Attività TerritorialiAttore principale: il Distretto“assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie, (…) nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel Programma delle attività territoriali” (D.Lgs. 229/99, art. 3)

Programma Attività TerritorialiProgramma Attività Territoriali∗ strumento del Distretto∗ fondato sul principio dell’intersettorialità degli interventi∗ definisce la localizzazione dei servizi∗ stabilisce le risorse destinate all’integrazione socio-sanitaria∗ parere del Comitato dei sindaci di Distretto∗ coinvolgimento dei Comuni e di altri attori locali

Piano di Zonal. 328/00∗ Ruolo dei Comuni nella programmazione, progettazione e realizzazione del sistema locale dei servizi sociali a rete∗ coinvolgimento di molteplici soggetti nella retePiano di Zona∗ Piano di Zona strumento dei Comuni∗ per favorire la formazione di un sistema di interventi locali∗ sistema a rete integrato, flessibile e partecipato∗ adottato con un accordo di programma (l. 142/90, art. 27)∗ ambito territoriale coincidente con i Distretti

Piano di ZonaContenuti del Piano di Zona∗ obiettivi strategici, priorità e strumenti∗ modalità organizzative e risorse∗ forme di rilevazione dei dati∗ modalità di integrazione∗ modalità di collaborazione∗ forme di concertazione (con AUlss e soggetti non profit)Tendenze di innovazione a livello locale∗ integrare e costruire relazioni stabili (sistema organizzativo a rete)∗ sviluppare cultura e prassi di governance∗ favorire il passaggio da un modello di pianificazione sinottico-razionale ad un modello argomentativo-relazionale

11 Laura Perego

Rappresenta un approccio strategico, teso a realizzare il concetto di “reparto virtuale” in cui più attori fisicamente non contigui, contribuiscono nello stesso momento o in momenti differenti al processo di diagnosi e cura, in cui “girano” le informazioni e non il paziente

La Rete è una metafora che raffigura la capacità degli Operatori Sanitari di lavorare insieme per offrire Servizi migliori ed ottenere una maggiore efficienza.LA RETE

2CENTRALITA’DEL PAZIENTE

Quali strumenti?

Come garantire il massimo livello di connessione fra i vari setting, per ottimizzare il risultato atteso, da intendersi quale risposta adeguata ai bisogni sanitari dell’utente?

Lavoro d’equìpe

Che cos’è il lavoro d’équipe?È un lavoro condotto da uninsieme di professionisti aventi unobiettivo in comune che vieneaffrontato operando in gruppo(Cavazzuti, 1990)

Affinché il lavoro in equipe sia efficace è necessario:- gli obiettivi dell’intervento siano chiari e condivisi da tutti gli operatori;- nella definizione degli obiettivi venga messo in primo piano il benessere del paziente;- i componenti dell’equipe abbiano pari autorevolezza professionale e vengano loro riconosciute le competenze specifiche;- tutti i componenti possano esprimersi liberamente e con pari dignità;- i componenti del gruppo siano soddisfatti, motivati, maturino un forte senso di appartenenza ed un atteggiamento costruttivo;- venga garantito un modello di comunicazione efficace tra tutti i membri del team, (ad esempio una cartella clinica interdisciplinare)

Fondamentale ma…non sufficiente

UVMD

Funzione che agevoli la presa in carico deipazienti dai reparti dell’Acuzie verso ilsistema della post acuzie, e proceda poi adiversificare il percorso del pazientetenendo presente le peculiarità sanitarie,assistenziali, funzionali e sociali insite inmodo diverso in ciascun paziente

Diversificazione dell’offerta trattamentale, riabilitativa e assistenziale in base alle caratteristiche dei pazienti UNITA’ di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEUNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

Obiettivi:Garantire continuità tra acuto, post-acuto, territorio mediante formulazione di un percorso personalizzato in relazione ai bisogni clinici, assistenziali, sociali e riabilitativi di ciascun utenteGarantire tempestivamente un approccio multidisciplinare (paz. complesso, fragile, cronico…) Promuovere integrazione ospedale-territorio

Facilitare l’accesso ai percorsi ospedalieri e territorialiAumentare il coinvolgimento di pazienti e famiglia/care-giverOttimizzare le risorse disponibili

Fondamentale ma…non sufficiente

3. Visione non a compartimenti stagni(paradigma NON superspecialistico)CondivisIone ed inter – coordinazionecon gli altri attori della reteDevono essere inclusi strumenti e competenze di diverso tipo: sociale, sanitario, farmacologico, psicologico, pedagogico e culturaleI DSM ed i Sert sono precursori e riferimento in tal senso, abituati da sempre a lavorare in equipe multidisciplinari

∗ Aree distrettuali∗ Dipartimento di salute mentale∗ MMG∗ Enti locali∗ Cooperazione sociale∗ Associazionismo e volontariato∗ …..

Stakeholders istituzionali e non

Fondamentale ma…non sufficiente

Gestionale informatizzato in rete con la cartella integrata del paziente

27

Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)

Laura PeregoIl Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è il fondamento informatico per la costituzione della cosiddetta “salute in rete”

…il razionale del monitoraggiodei flussi di attività

Fondamentale ma…non sufficiente

Quale può essere il ruolo dei PDTA in questo contesto?

Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali

PDTANascono dall’esigenza, di fronte alle diverse patologiecomplesse e/o multiproblematiche che richiedono una presa incarico multidisciplinare, di individuare:∗ strumenti adeguati di continuità assistenziale e presa in cura integrata in unospecifico contesto∗ la più efficace sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di Salute di una “tipologia” di pazienti, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione

PDTA E INTEGRAZIONE DI RETE

∗ Integrazione come processo e risultato: centralità della programmazione∗ Pensare in un’ottica integrata e unitaria, guardando alla globalità delle condizioni della persona e della comunità interpretando il territorio come nesso di metodo e di senso per integrare diverse prospettive

…il possibile ruolo dei PDTA

∗ Gestione della complessità dell’integrazione, senza incorrere nel rischio di semplificarla, dando chiara definizione di obiettivi e strumenti∗ Chiara definizione anche di attività e ruoli (gestione della multidisciplinarietà istituzionale e non)∗ Attribuzione razionale e motivata di risorse

… il possibile ruolo dei PDTA

VERIFICA E MONITORAGGIO CONTINUI (Rilevazione dei flussi)SETTING SETTING TRATTAMENTALEASSISTENZIALE APPROPRIATO APPROFONDIMENTO DEL CASO(Briefing settimanali)

CONFRONTO UTENTE E FAMILIARI EVENTUALE REVISIONEFORMULAZIONE DI PERCORSOUVMD

1. Individuazione dei supporti terapeutico-riabilitativi ;2. Individuazione dei bisogni sociali (invalidità, assegno dicura, legge 104…);3. Valutazione del contesto socio assistenziale diriferimento e delle sue risorse.1. Individuazione dei supporti terapeutico-riabilitativi ;2. Individuazione dei bisogni sociali (invalidità, assegno dicura, legge 104…);3. Valutazione del contesto socio assistenziale diriferimento e delle sue risorse.

1. Potenzialità residue;2. Realtà abitativa;3. Risorse economiche.1. Potenzialità residue;2. Realtà abitativa;3. Risorse economiche.

VALUTAZIONE DEI BISOGNI GLOBALIPRESA IN CARICO(EQUIPE)

Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali

∗ Autoreferenzialità∗ Rischio di utilizzo di pratiche e metodiche non efficaci

∗ «Disarticolazione» degli interventi di integrazione per obiettiva difficoltà di gestione della complessità∗ Burocratizzazione e perdita di senso degli strumenti di integrazione

∗ «Svuotamento» del significato e mandato sanitario attribuito∗ Maggiore spazio agli aspetti assistenzialistici piuttosto che trattamentali

… i «rischi» di operare fuori dalla logica dei PDTA

PDTA come «collante» e «depositario» di un modello di riferimento di presa in carico sanitaria forte e strategica nell’obiettivo di «cucire» il progetto sul paziente con la garanzia di utilizzo delle migliori pratiche, all’interno delle risorse necessarie e disponibili,In un contesto integrato di rete.

In sintesi

IL CAMBIAMENTO È L ESSENZA DELLACOMUNICAZIONE.DOPO UNO SCAMBIO COMUNICATIVO LA SITUAZIONE NON È PIÙ UGUALE A PRIMA PERCHÉ ACCADE QUALCOSA CHE MODIFICA LA RELAZIONE TRA IPARTECIPANTI O TRA LORO EL AMBIENTE ESTERNO. Mc Quail 1975