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La sua chiarezza concettuale è inversamente proporzionale alla sua diffusione ! Ti estì? Che cos’e? Che cos’è il “Governo Clinico” ? “C’è un solo bene, la conoscenza e un solo male la presunzione di sapere !” Voi ateniesi avete solo opinioni, opinioni su tutte le cose …. parlate sempre di cose che non conoscete o di cose che conoscete male … Cio che mi importa e’ di essere d’accordo con me stesso e di non fare mai il contrario di cio’ che penso… Ti estì Clinical Governance ? “Un contesto in cui le organizzazioni del NHS assumono la responsabilità del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della promozione di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui l’eccellenza clinica possa fiorire” (A First Class Service, 1998)
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La sua chiarezza concettuale è inversamente proporzionale alla sua diffusione !
Ti estì?
Che cos’e?
Che cos’è il “Governo Clinico” ?
“C’è un solo bene, la conoscenza e un solo male la presunzione di sapere !”
Voi ateniesi avete solo opinioni, opinioni su tutte le cose …. parlate sempre di cose che non conoscete o di cose che conoscete male … Cio che mi importa e’ di essere d’accordo con me stesso e di non fare mai il contrario di cio’ che penso…
Ti estì Clinical Governance ?
“ Un contesto in cui le organizzazioni del NHS assumono la responsabilità del miglioramento continuo della qualitàdei loro servizi e della promozione di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui l’eccellenza clinica possa fiorire”
(A First Class Service, 1998)
Come nasce la Clinical Governance ?
Il caso Bristol: 2 medici radiati e uno interdetto per tre anni alla pratica chirurgica sui bambini
Protagonisti: due chirurghi, James Wisheart e Janardan Dhasmana, e il responsabile sanitario del United Healthcare Trust di Bristol, in InghilterraIl fatto: dei 53 piccoli operati negli ultimi mesi dai due medici, 29 erano morti e 4 avevano riportato lesioni cerebrali permanenti.Una percentuale di incidenti altissima, oltre il 50 per cento, infinitamente superiore alla media riscontrata per questo tipo di operazioni (malformazioni del setto atrioventricolare) pari al 6,5 per cento circa.Le accuse: "Aver continuato a operare a dispetto della percentuale del 50 per cento di insuccessi dei suoi precedenti 12 interventi, senza preoccuparsi di appurare le ragioni di una simile media negativa. E, altrettanto grave, aver mentito con i genitori dei bambini, denunciando una percentuale di rischio non superiore al 25 per cento".L'opinione pubblica: ha reagito con orrore mano a mano che emergevano i particolari del caso (l'inchiesta è durata otto mesi).Le riviste mediche: hanno dedicato molto spazio all'argomento per la sua evidente capacità di andare a toccare il nodo del rapporto tra medico e paziente e quello, altrettanto delicato, della capacità della categoria di controllare la qualità delle cure offerte.
Come nasce la Clinical Governance ?
Il caso Harold Shipman: “il dottor Morte”
200 donne sole, morte nelle loro case, serenamente, ma non in modo naturale. Uccise dal medico di famiglia, Harold Shipman. Unkiller che li uccideva in maniera dolce, senza rimorsi e senza movente tramite l'iniezione di una dose letale di morfina.
Qualunque siano le cause del comportamento di Shipman, comunque, quello che i cittadini e le autorità sanitarie inglesi (ma del resto di nessun paese) non possono accettare è che il medico abbia potuto continuare per anni a far fuori i propri pazienti senza che nessuno si accorgesse di niente.
Il portavoce della British medical association (BMA), John Crisholm chiede al governo Blair non solo una condanna esemplare per Shipman, ma il rafforzamento delle misure di controllo, per esempio un monitoraggio stretto sulle certificazioni di morte e sull’uso di certi tipi di farmaci. «Dobbiamo cercare di controllare più da vicino la qualità delle cure che ogni paziente riceve dal proprio medico», rilancia anzi la Bma.
La Centralità della Qualità
«Tutti gli utenti del National Health Service hanno diritto ad un’assistenza di
elevata qualità che non dovrebbe essere subordinata al caso, ovvero a dove si
ha la ventura di risiedere. Il Governo è determinato a fornire a tutti gli utenti
un servizio di prim’ordine; devono cessare le inaccettabili disparità di
trattamento che sono andate aumentando in questi ultimi anni. L’obiettivo è
quello di ottenere un accesso equo e tempestivo a trattamenti moderni e
affidabili; il servizio dovrà essere erogato con cortesia e con una profonda
comprensione delle preoccupazioni e le paure dei pazienti. Le decisioni
cliniche dovranno basarsi sulle prove di efficacia migliori possibili e il
personale dovrebbe essere aggiornato sui più recenti sviluppi del loro
settore».
(Department of Health. A First Class Service. Quality in the new NHS. London: 1998)
NICE NSF
CHAITrust
Gli stumenti della Clinical Governance(Department of Health. A First Class Service. Quality in the new NHS. London: 1998)
NICE: “National Institute for Clinical Excellence”: definisce protocolli specifici e standard di trattamento per singoli problemi clinici sulla base della EBM
NSF: “National Service Frameworks”: definisce standard di funzionamento di grandi settori assistenziali per specifiche categorie di pazienti (es. malattie cardiovascolari, neoplasie, malattie mentali, ecc..)
CHAI: “Commission for Health Audit and Inspection”: effettuano ispezioni sistematiche di tutte le organizzazioni e verificano i risultati finali raggiunti in base ad indicatori predefiniti.
FINALITA’ DEL GOVERNO CLINICO
CLINICAL GOVERNANCE: sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento
continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali
Clinical Governance: costituzione di un contesto in cui prospera l’eccellenza delle cure mediche
Risk Management: sistema di gestione dei rischi… “attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa (JCAHO, 2001)
Clinical
Governance
Clinical
Governance
OpennessOpenness
Education &
training
Education &
training
Clinical AuditClinical Audit
Clinical
effectiveness
Clinical
effectiveness
Research
and
Development
Research
and
Development
Risk
Managemennt
Risk
Managemennt
Il primo rischio di un’azienda sanitaria è quello di gestire le varie aree in maniera separata !
La sua chiarezza concettuale è inversamente proporzionale alla sua diffusione !
Ti estì?
Che cos’e?
Che cos’è il “Gestione del rischio clinico” ?
“C’è un solo bene, la conoscenza e un solo male la presunzione di sapere !”
Voi ateniesi avete solo opinioni, opinioni su tutte le cose …. parlate sempre di cose che non conoscete o di cose che conoscete male … Cio che mi importa e’ di essere d’accordo con me stesso e di non fare mai il contrario di cio’ che penso…
“Nulla può far danno a un uomo buono, né in vita né dopo la morte”
… dal latino “sine cura”: senza preoccupazione… da Wikipedia “Conoscenza / sapere che quello che faremo non provocherà dei danni”
La “sicurezza”
La conoscenza, la percezione e la coscienza del rischio sono il primo passo verso la sicurezza
L'errore nasce dall'inconsapevolezza, dal non conoscere, dal non avere la giusta percezione del rischio
Per migliorare la sicurezza si parte sempre dall’analisi dei rischi, analisi del contesto operativo, di dove si è e di cosa si fa in modo da avere meno possibilità di errore … ma che cosa è il rischio…
Il rischio (Risk)“Per rischio si intende un concetto statistico che indica la
probabilità che un evento si verifichi e la gravità delle
sue conseguenze”
Così un evento con probabilità minime di verificarsi e danni elevati può ottenere lo stesso indice di rischio di un evento con probabilitàmaggiore ma minori conseguenze
Rischio = probabilità evento x conseguenze danni
Rischio Clinico: possibilità che un pz subisca un danno/disagio involontario imputabile alle cure sanitarie
Problema /
Rischio
Problema /
Rischio
In ITALIA non c’è la cultura della sicurezza
Situazione di rischio
La “cultura della sicurezza”
La sicurezza deve circondare la persona in ogni momento della sua vita e i luoghi in cui svolge ogni sua attività.
Sicurezza sempre: e non solo a seguito di un evento doloso o una catastrofe.
Siamo tutti responsabili: in Italia è diffusa la convinzione che la sicurezza sia compito esclusivamente degli altri (Stato, medici, Polizia, USL, istituzioni);
”creare persone con atteggiamenti e comportamenti sicuri”
La scienza della sicurezza
Dal momento che si decide di affrontare l'argomento sicurezza si deve innescare un ciclo che non si
deve fermare mai
Identificazione aree di rischio
Analisi dei rischi e individuazione
criticità
Interventi
Monitoraggio e valutazione
delle soluzioni
Ciclo della sicurezza
IR, Sorveglianza epidemiologica costante
Audit clinici, M&M,FMEA, RCA
Buone pratiche basate sull’evidenza
Valutazione continua
Se si ferma questo ciclosi ferma la Sicurezza !
Se si ferma questo ciclosi ferma la Sicurezza !
Gestione del Rischio clinico
“Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti”
(Ministero della Salute - Glossario per la sicurezza dei pazienti e la gestione del Rischio Clinico)
Clinical Risk Management
…sicurezza basata sull’apprendere dall’errore
“ Gestione del Rischio Clinico”
Lei è un paziente che non ha pazienza!
Che paziente è?
Abbia pazienza!
Il problema della sicurezza delle cure
La dimensione etica del rischio clinico
BENEFICIALITA’ E NON MALEFICENZA
“Primum non nocere”
“…Quanto alla malattia, due sono gli elementi fondamentali… aiutare e soprattutto non nuocere””
Il tema della sicurezza delle cure… una del SSN
La consapevolezza di tale priorità si è diffusa tra gli operatori sanitari in modo tutt’altro che spontaneo…
“priorità assoluta”
…ma a seguito di rapporti e/o eventi a forte impatto pubblico…
Ogni volta che muore un paziente i giornali gridano alla "malasanità"…
e…la reazione più immediata e comune è individuare un colpevole e punirlo… .
…colpevolizzare ed isolare, erogare sanzioni discip linari, sospendere, criticare attraverso i mezzi di comunicazione…
La cultura della colpa
La colpevolizzazione, quando automatica ed indiscriminata, penalizza gli individui talvolta fino a distruggere le carriere…
“Come ho potuto commettere una cosa simile?…io sono un professionista responsabile…"
La cospirazione del silenzio e la seconda vittima…colui che ha commesso l’errore
un ostacolo insormontabile al miglioramento della sicurezza
LEGGE DEL BASEBALL
Non c’è da stare allegri
anche perché…
“…E’ un’impresa difficile acquisire conoscenze tanto esatte da sbagliare di poco…ed io son disposto a lodare altamente quel medico che sbaglia poco…””
Il medico che non erra non esiste…
Il rischio zero (come in gran parte delle attività umane) non esiste … un tale obbiettivo non potrà mai essere raggiunto
L’errore è sempre in agguato nella pratica clinica...la sicurezza assoluta non esiste
Il Rischio zero non esiste
La medicina può essere considerata una
scienza “NON ESATTA” perché essendo
legata alla casistica ha carattere
“PROBABILISTICO”. Qualsiasi intervento
comporta un certo grado di rischio …
Immagine tratta da www.medicinalive.it
E’ a rischio la “sostenibilità” di un SSN pubblico, equo e universalistico
“La Gestione del rischio clinico al tempo della crisi”
Fase di grande incertezza politica ed economica !
Innovazione, Qualità e Sicurezza ai tempi della crisi
Il driver dovrebbe essere l'appropriatezza dei servizi, piuttosto che l'attuazione di tagli orizzontali.
Liberarsi di pratiche assistenziali di valore clinico scarso o nullo, che pure continuano ad assorbire risorse
TROPPA MEDICINA!
“BMJ launches ‘Too Much Medicine’ campaign to tackle the harms of overdiagnosis and overtreatment”
overprevention, overdiagnosis e
overtratment
Il BMJ ha lanciato una vera e propria campagna di informazione per controbattere la overprevention,
overdiagnosis e overtratment.
I nuovi assetti della sanità
Il “British Medical Journal” ha aperto un dibattito:
la risposta più diffusa è stata la cosiddetta sindrome del criceto , la sensazione di “dover correre sempre più in fretta per rimanere fermi ”, ovvero “la divaricazione tra gli obiettivi per cui i medici sono stati addestrati e ciò che i pazienti si aspettano da loro”.
“Perché i medici sono tanto infelici?”
Le denunce
Aumento preoccupante del contenzioso giudiziario re lativo alla responsabilità professionale
2010, ANIA: settore RC medica: dal 94 al 2008 le denunce sono aumentate del 300% (da 9.500/anno a 30.000/anno)
La gente ha troppa fiducia nella medicina e troppo poco nel medico ! Tratto da Istituzioni di medicina Legale – Clemente Puccini
“MALATEMPORA CURRUNT!”
MALASANITA’“cattivo funzionamento del sistema sanitario pubblico che può provocare situazioni dannose alla salute dei malati”
Etimologia: ← comp. del f. di malo e sanità .
MALASANITA’“cattivo funzionamento del sistema sanitario pubblico che può provocare situazioni dannose alla salute dei malati”
Etimologia : ← comp. del f. di malo e sanità .
Ogni medico ha l’80% di probabilità di essere coinvolto, durante la propr ia vita professionale, almeno una volta in una verten za per “malpractice”
15-18 mila citazioni l’anno!
Il medico viene:� messo alla gogna;� linciato da parte di alcuni organi di informazione� abbandonato dalle assicurazioni� rovinato nella sua professione.
Che succede al medico indagato o comunque sotto pro cesso penale o civile con il proprio paziente?
Immagine tratto da sito AMAMI
Tratto da: Prof. Avv. Luca Giusti - 2012
Molti pazienti si rivolgono direttamente all’Autorità Giudiziaria PENALE perché ècomoda, meno costosa, le indagini le fa il P.M., ed in caso di assoluzione i rischi sono minimi per chi ha denunciato improvvidamente o in mala fede.
Denunciare in Italia è facile!
Tratto da: Prof. Avv. Luca Giusti - 2012
Per saperne di più, telefonate allo studio degli avvocati Baker & Smiton, al vostro servizio dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 17
Ogni costo sarà a carico della Compagnia di Assicurazione del personale medico e paramedico
“Vostro figlio va male a scuola? Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi ha assistito durante il parto”
14 luglio 2000
I professionisti del “ risarcimento del danno”
“Medici, pazienti ed avvoltoi”
Fuga dal mercato dell’assicurazione della rc sanita ria, settore in perdita.
I procedimenti penali si risolvono con una percentuale di assoluzioni che supera il 90%
� Un processo dura in media 5 - 8 anni
� Il medico trascorre ¼ della propria esistenza lavorativa sotto processo
� Le assoluzioni non hanno lo stesso spazio degli avvisi di garanzia
Processo = Pena
I Media
I Media
La gente ha troppa fiducia nella medicina e troppo poco nel medico …!
Indagine AMEC alla quale hanno preso parte 1.327 medici di varie specialità e dislocati nelle varie
regioni italiane. I risultati della ricerca confermano che il 90.5% dei medici intervistati ha ammesso di aver fatto ricorso a comportamenti di medicina difensiva, almeno una volta, nei 30 giorni precedenti al sondaggio
Academy of emergency medicine and Care – AMEC
Insieme di Comportamenti Attivi-Omissivi che non obbediscono al bene del Paziente, bensì all’esigenza di evitare “ACCUSE” e richieste di “RISARCIMENTI”
Le conseguenze!
Si attua con un comportamento cautelativo di tipo preventivo (assurance behaviour ); in tal caso il comportamento cautelativo si esplica nel ricorso a servizi aggiuntivi presuntivamente non necessari (analisi, visite o trattamenti) al solo scopo di evitare responsabilità civili, con gravi conseguenze sia sulla salute dei cittadini, sia sull’aumento dei costi a carico del SSN
Nel 2009 il Ministero della Salute ha comunicato che i costi derivanti dalle pratiche di medicina difensiva corrispondono ad un importo compreso tra i 12 e i 20 miliardi di Euro.
La medicina difensiva positiva o attiva
La medicina difensiva negativa o passiva
Si pratica con l'astensione dall'intervento di cura (avoidance behaviour), che si manifesta nel caso in cui il medico eviti di occuparsi di determinati pazienti o dall'eseguire interventi ritenuti ad alto rischio. La conseguenza è la proposta di un percorso piùtranquillo ma……inefficace. Qui ci troviamo in presenza di una vera e propria attivitàomissiva , fonte di potenziale responsabilità per il medico
La medicina difensiva non garantisce il medico e in alcuni casi può essere essa stessa motivo o pretesto per un azione legale .
…un fenomeno da arginare nell'interesse del medico, del paziente e del SSN!
I nuovi assetti della sanità e la sicurezza del paziente e degli
operatori
Come invertire il trend di questi ultimi anni?
Come alleggerire il regime della responsabilitàprofessionale ?
Quale vie di uscita?
La soluzione principale sta nel ritorno all‘Etica
Dove entra il denaro, muore l’etica (G.Aroso)
Tratto da GIMBE: http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it
“Il bene comune è di tutti e non può essere fatto proprio da nessuno”
“L’assistenza sanitaria non è una merce del mercato ma un bene comune.” - OMS, Londra 2008
ETICA PER TUTTI
Stakeholders primari e secondari
Punire gli abusi e chi se ne rende complice o li fa vorisce!
L’ETICA SI IMPONE CON IL DIALOGO, MA ANCHE CON LA L EGGE.
I giudici applichino rigorosamente la legge, non solo a carico del medico, ma anche a carico di chi agisce in mala fede o per rapinare denaro contro il medico o la struttura sanitaria
La Gestione del Rischio Clinico fornisci gli strumenti per
minimizzare i rischi e per costruire una Sanità ad “alta
affidabilità”
imparare dagli errori
&
focus sul contesto organizzativo
Occorre agire !
Per la soluzione del problema c’è bisogno di uno sforzo comune:
un agire coordinato del sistema e non dei singoli
Errare humanum est, perseverare diabolicus
Così la pensavano i Latini, e di certo non si può dire che avessero torto. L’errore è nell’ordine naturale delle cose, è una componente inevitabile della realtà umana
“L'unico errore che non ha scuse è il cercare di nascondere o minimizzare un errore, invece di
cercare di imparare il più possibile dal medesimo”. K. Popper
“The critical attitude in medicine: the need of a new ethics” (McIntyre & Popper 1983, p.1919)
Un’organizzazione aperta che continui ad apprendere … l’esperienza generi apprendimento
“Errando discitur”: imparare dagli errori
Imparare soltanto dai propri errori sarebbe un processo lento e doloroso ed inutilmente costoso per i propri pazienti. Le esperienze devono essere condivise in modo da poter
imparare dagli errori altrui. Questo richiede
umiltà nell’ammettere di aver sbagliato e
nel discutere i fattori che hanno influenzato l’errore. Richiede un atteggiamento critico nei confronti del proprio lavoro e di quello degli altri
L’attitudine critica in medicina: il fabbisogno di una nuova etica
GRC: una priorità, ammettere l’errore
Il principio di "imparare dagli errori e prevenire il loro ripetersi" trova una prima difficoltà nella barriera culturale a percepire ed ammettere l’errore.
Vignetta di Massimo Presciutti, tratta da Il mondo con gli occhi del Sud, 12 rassegna umoristica, Studio d'Arte Andromeda, Trento 1991.
Gestione del Rischio clinico
L’efficacia di un sistema di GRC è commisurata in primo luogo ad un cambiamento della concezione dell’errore: non più visto come fallimento individuale, ma come occasione di miglioramento per l’intera organizzazione.
Creare una cultura diversa, in cui chi comunica i propri errori è supportato dal sistema piuttosto che perseguitato come unico colpevole dell’incidente.
L’errore non come punto di arrivo ma come punto di partenza per migliorare la
organizzazione
Una piccola rivoluzione copernicana…
John Enoch Powell
Niels Bohr
“Il solo vero errore è quello dal quale non si impara nulla”.
“ Un esperto e' un uomo che ha fatto tutti gli errori che e' possibile compiere in un campo molto ristretto”.
“Non imparare dai tuoi errori. Impara dagli errori degli altri così che tu non possa farne”.
Thomas Hobbes
Oscar Wilde “L'esperienza non ha alcun valore etico: è semplicemente il nome che gli uomini danno ai propri errori”.
Gandhi “È meglio confessare i propri errori: ci si ritrova più forti”.
Winston Churchill “A volte l’uomo inciampa nella verità, ma nella maggior parte dei casi, si rialza e continua per la sua strada”.
Errore ? medico
L’errore
“…fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l'uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).”
(Reason, To err is human. Institute of Medicine, 2000)
L’errore umano nella psicologia cognitiva
1. Skill based: comportamento basato sull’abilità
2. Rule based: comportamento basato sulla norma
3. Knowledge based: comportamento basato sulla conoscenza
Le nostre attività quotidiane si basano su tre modelli di azione, su tre comportamenti (Rasmussen, 1987):
Skill based
Comportamento basato sull’abilità, vi rientrano le attività routinarie che richiedono poca o nessuna attenzione cosciente e si riferiscono all’espletamento di compiti in modo automatico.
Rule based
Comportamento basato sulla norma, si applica a procedure familiari applicate a situazioni decisionali frequenti, entrano in azione quando il soggetto ha bisogno di fare riferimento ad un set di istruzioni esplicite o regole.
Knowledge based
Comportamento basato sulla conoscenza, intesa come ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione a fronte di situazioni nelle quali nessuna soluzione standard appare applicabile. Si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla.
I tre tipi di comportamento si acquisiscono in sequenza: non esistono comportamenti skill-based innati, ma questi derivano dalla pratica in situazioni che all’inizio richiedevano impiego della conoscenza e capacità di risolvere i problemi. Quindi ogni comportamento basato sulla pratica è stato prima di diventare automatico, di tipo ruled-based e prima ancora knowledge-based.
Errori
Fallimenti nell’esecuzioneAzioni basate sull’abilità
Fallimenti nella pianificazione1. Scelta di una regola sbagliata2. Mancanza di conoscenze
1. Rule based mistakes
2. Knowledge based mistakes
Slips, lapses
Modalità di fallimento Tipo d’errore
Tipologie di errore umano
CognitiviCognitivi
Non cognitivi
Non cognitivi
Dimenticanze, distrazioni, disattenzioni, mancanze, ecc
Sbagli
Sulla base del modello proposto da Rasmussen (1987), James Reason distingue tra errori di esecuzione (non cognitivi) e tra azioni compiute secondo le intenzioni (cognitivi) e delinea così tre diverse tipologie di errore (Reason,1990)
Gli errori non cognitivi
La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente.Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie che richiedono poca o nessuna attenzione cosciente.
L’automatismo dell’azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l’azione.
“Slip”
Un esempio in medicina
Un’infermiera deve somministrare un farmaco. Nel momento in cui lo sta prendendo dallo scaffale è distratta da una collega che le fa una domanda e dal telefono che squilla insistentemente. Continua il suo piano di azioni ma sceglie un farmaco diverso, che presenta la stessa etichetta.
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
“Slip”
Un probabile esempio reale…
Curaro per errore dopo il parto chiede risarcimento all'ospedale
A Ciriè, nel torinese, brutta avventura di una donna dopo il cesareoIl medico: "Fiala praticamente identica ad un gastroprotettore"Nessuna conseguenza per la bimba e la neomamma che dice"Con un parto naturale in casa più garanzie di sicurezza e benessere“
Da La Repubblica 19 luglio 2005
“Slip”
La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. E’ un errore conseguente ad un fallimento della memoria. E’ un errore inconscio ed automatico. Sono conseguenza della sovrapposizione di compiti ed azioni.
1. Errore di cattura: un'attivitàfrequente prende il sopravvento su una più rara ma simile (si sbaglia strada con una molto simile)
2. Errore di attivazione: l'azione da eseguire e di stimoli sono in contrasto, per cui si attivano azioni incoerenti con le intenzioni influenzate dagli input esterni (si sta aspettando un ospite, suona il cellulare e si risponde dicendo "avanti!“)..
3. ecc..
“Lapsus” Gli errori non cognitivi
Dal Latino Lapsus: “scivolata”
Un probabile esempio reale…“Lapsus”
Per essere prevenuti, richiedono, l’introduzione di liste di riscontro, la maggior automazione e la semplificazione dei processi e delle strategie per evitare la caduta della concentrazione e della vigilanza, tipica del comportamento umano.
Gli errori non cognitivi“Slip e Lapsus”
Questi errori non dipendendo da scarsa
conoscenza e formazione
Questi sono i comportamenti piùfrequentemente associati agli errori in medicina
Gli errori cognitivi
E’ un errore che si verifica quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazioneoppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola.
“Rule based – mistake”
Un esempio in medicina
Errata percezione della situazione(es. farmaco sbagliato rispetto alla patologia da trattare)
Sbaglio nell’applicazione di una regola(il farmaco è adeguato ma le dosi e il tipo di somministrazione non è corretta).
“Rule based – mistake”
Gli errori cognitivi
E’ un errore conseguente alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione.Il risultato negativo dell’azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l’hanno determinata.
“Knowledge based – mistake”
Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque nella difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.
Gli errori cognitivi
Gli errori cognitivi richiedono, come trattamento, modifiche della formazione e supervisione da parte del personale più qualificato.
“Rule based – mistake”“Knowledge based – mistake”
Il medico può prendere decisioni sbagliate per carenze culturali personali…
Etica della cultura medica
“…oggi l’ignoranza non è più scusabile...”
Componente etica del rischio clinico
o necessità (e obbligo morale) di prolungare il percorso formativo ben oltre il conseguimento dell’abilitazione alla professione e mantenersi costantemente informato
o Conoscere e rispettare le competenze, le responsabilità, gli incarichi dei colleghi
o Conoscere ed osservare norme, regole, linee guida, codici di condotta pertinenti con la propria professione
Esperienza e probabilità di errore
Probabilitàdi errore
Livello di pratica
Knowledge-basedSkill-based
Rule-based
Reason, 2002
INVOLONTARIE
DELIBERATE
Con intenzione di danneggiare
Senza intenzione di danneggiare
Violazioni
routinenecessarie
Tipologie di errore umano
INVOLONTARIE
DELIBERATE
Con intenzione di danneggiare
Senza intenzione di danneggiare
Violazioni
routinenecessarie
Tipologie di errore umano
“Le violazioni”
Deviazioni deliberate o involontarie da sicure pratiche operative, procedure, norme di sicurezza,
standard, regole
Le violazioni“…lo sciopero bianco…”
Alitalia, prosegue lo sciopero bianco dei piloti a Malpensa, cancellati oltre cento voli
Continua il caos a Malpensa a causa dello sciopero bianco di alcuni piloti di Alitalia, nella settimana in cui si decide il futuro della compagnia. Oltre un centinaio i voli cancellati all'aeroporto di Milano in quattro giorni
23 Ottobre 2007
Molto spesso l’organizzazione impone delle norme di sicurezza che possono entrare in conflitto ed impedire il corretto svolgimento del proprio lavoro
Tipologie di errore umano“Le violazioni”
(Es.: falsi allarmi che suonano ripetutamente in rianimazione…ecc..)
Errori
Fallimenti nell’esecuzioneAzioni basate sull’abilità
Fallimenti nella pianificazione1. Scelta di una regola sbagliata2. Mancanza di conoscenze
1. Rule based mistakes
2. Knowledge based mistakes
Slips, lapses
Modalità di fallimento Tipo d’errore
ERRORI UMANI – ERRORI ATTIVI
CognitiviCognitivi
Non cognitivi
Non cognitivi
Dimenticanze, distrazioni, disattenzioni, mancanze, ecc
Sbagli
Sulla base del modello proposto da Rasmussen (1987), James Reason distingue tra errori di esecuzione (non cognitivi) e tra azioni compiute secondo le intenzioni (cognitivi) e delinea così tre diverse tipologie di errore (Reason,1990)
Gli errori medici non sono dovuti solo alla responsabilità personale degli operatori (negligenza, imperizia, imprudenza, errore cognitivo), ma
spesso sono concausati da carenze del sistema organizzativo nei percorsi di cura multidisciplinari. Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico o infermiere) non è detto che sia il maggior responsabile.
10% dei problemi che hanno i pazientinei servizi sanitari sono dovuti adINCOMPETENZA PROFESSIONALE
90% sono dovuti adINCOMPETENZA DEL SISTEMA
Incompetenza professionale ed incompetenza del sistema
Ovretveit (2004)
L’ approccio sistemico all’errore
La teoria degli
Eccessivo carico di lavoro o insufficienza degli organici, carenze di leaderschip, supervisione inadeguata, tecnologie inadeguate, comunicazione tra operatori inadeguata, competenza o esperienza inadeguata, ambiente di lavoro inadeguato, organizzazione del lavoro modificata, conflitto di obiettivi, utilizzo di personale temporaneo, spostamenti di personale, ecc..
errori latenti
Un esempio …
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
La rimozione o la punizione del responsabile non evita il ripetersi dell’evento. In realtà è molto probabile che individui diversi o lo stesso individuo a distanza di tempo, se posto nelle medesime condizioni, riproporrebbe lo stesso tipo di errore.
Poiché gli errori attivi non potranno essere mai eliminati in modo definitivo, per aumentare la sicurezza di un sistema è necessario influire sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi s’innescano.
La cultura della colpa
� Nascondere l’errore quando possibile
� Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità
� Ignorare completamente i mancati incidenti
…e le sue conseguenze
Cambiare il Cambiare il Cambiare il Cambiare il
sistema per sistema per sistema per sistema per
migliorare la migliorare la migliorare la migliorare la
sicurezzasicurezzasicurezzasicurezza
Cambiare il sistema per migliorare la sicurezza
Nolan TW. System changes to improve patient safety. Br Med J 2000; 320:771-3
Ridurre gli errori: l’ottica sistemica
InserimentoTessera
RichiestaAutorizz.
Digitare Codice
Ritirare Denaro
Ritirare Tessera
Molte persone prendono i soldi
(lo scopo dell’azione) e dimenticano la carta
ERRORE
InserimentoTessera
RichiestaAutorizz.
Digitare Codice
Ritirare Tessera
Ritirare denaro
In questo modo èmolto più improbabile dimenticare la carta
Prima…
Dopo l’intervento…
Il 70% degli incidenti è prevenibile se ci si concentra sul sistema globale
“Le difese”
L’ approccio sistemico all’errore
Un ulteriore fattore da considerare sono le barriere che un’organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi degli incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo “hard”) oppure procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo “soft”).
Le difese dall’errore: le barriere
BARRIERE “HARD”: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza, …eccBARRIERE “SOFT”: Procedure, protocolli, controlli di processo, controllo nei punti di rischio, controlli amministrativi, ….ecc
B-17: “la fortezza volante”
Causa dell'incidente era il fatto che, prima del decollo, non erano stati rimossi tutti i blocchi alle superfici di controllo
…una “banale”dimenticanza di un pilota
dotato di una grande esperienza
L’analisi dell’incidente concluse che“c’era troppo aereo intorno ad un uomo solo”…
Ospedali ad Alto Contenuto Tecnologico
RENDERE FACILE FARE LE COSE GIUSTE
RENDERE MOLTO DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE
L’approccio di sistema: dall’indagine sull’individuo all’indagine sul sistema
L’errore diviene un indicatore di vulnerabilità e una opportunità di cambiamento e quindi obbliga alla trasparenza, all’analisi e all’adozione di misure correttive
Strategia
Alcuni buchi sono dovuti a errori attivierrori attivierrori attivierrori attivi:
sono molto mobili, si aprono e si chiudono velocemente,
spostandosi nei vari punti possibili della stessa fetta
Altri Buchi sono dovuti a fattori latentifattori latentifattori latentifattori latenti:
sono poco mobili e ben stabili e persistono nel tempo
IncidenteIncidenteIncidenteIncidenteIncidenteIncidenteIncidenteIncidente
Quando i buchi nelle varie fette si allineano occasionalmente fra di loro si
determina il passaggio da “rischio” ad “evento”Da BMJ Publ Group 1995:31-54, modificato
traiettoria delle opportunità
Il modello del “formaggio svizzero”
DECISIONI STRATEGICHECarenza o cattivo uso delle risorse
Cattiva organizzaz. dei serviziPROCESSI ORGANIZZATIVI
• Sovraccarico di lavoro
• Deficit di:
- Supervisione
- Comunicazione
- Tecnologia
- Conoscenza
- Abilità tecnica
ERRORI
VIOLAZIONI
CAUSE REMOTE AMBIENTE LAVORO
Persone
Difese
Difese
ERRORE
Il verificarsi di un incidente è il frutto di una concatenazione d’eventi che hanno superato le difese che erano state messe in atto
ERRORE LATENTE ERRORE ATTIVO
CAUSE IMMEDIATE
Da BMJ Publ Group 1995:31-54, modificato
Patogenesi dell’errore in medicina
Una organizzazione pensata sui limiti umani
� Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà
� Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale
� E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio clinico
� Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione
� Riorganizzare i processi su queste basi
Il futuro: l’approccio sistemico “imparare a convivere con gli errori”
Passare dal concetto del “ speriamo che nessuno sbagli ” al “ facciamo in modo che pochi sbaglino ” .
Reason, 2003
“Cambia prima di essere costretto a farlo”Jack Welck
Grazie per l’attenzione !
