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Azienda USL 3 Direzione Sanitaria

Procedura Aziendale per la gestione dell’Emorragia Massiva

PA.GRC.33 Rev. 1: 12/02/2013

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PA.GRC.33


� Copia in distribuzione controllata

� Copia in distribuzione non controllata

Referenti del documento: Dott.ssa Daniela Rafanelli

COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO: Dr.ssa Daniela Rafanelli UO Immunoematologia - Pistoia Dr.ssa Roberta Pratesi UO Anestesia e Rianimazione - Pistoia Dr.ssa Chiara Gasperini UO Anestesia e Rianimazione - Pistoia

Condiviso con: Dr.ssa Lisa Reali Dipartimento Emergenza Urgenza - Pistoia Dr. Fabio Daviddi Dir. UO Dipartimento Emergenza Urgenza - Pescia Dr.ssa Linda Rossi Resp. UO Immunoematologia - Pescia Dr. Colugnat Deluca Sezione Endoscopia Digestiva - Pistoia Dr. Alfredo Sabato Resp. Sezione Chirurgia Vascolare - Pistoia Dr.ssa Rossella Peruzzi UO Ostetricia e Ginecologia - Pistoia Ost. Giovanni Lencioni UO Ostetricia e Ginecologia - Pescia Dr.ssa Francesca Leo UO Chirurgia Generale - Pistoia Dr. Stefano Nerozzi UO Urologia - Pistoia Dr. Fabiano Santoni UO Laboratorio Analisi – Pistoia

Indice delle revisioni

Codice Documento Revisione Data emissione PA.GRC.33 1 12/02/2013

Firme

Redatto Verificato Approvato Gruppo di Lavoro

Resp. Dipartimento GRC e analisi del contenzioso

Resp. Sez, Accredit. Istituz. e Sicurezza del Paziente

Direttore PP.OO. di Pistoia e Pescia

Dir. UO Immunoematologia

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IN CONDIVISIONE



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INDICE

Premessa ……….……. ...................................................................................................................... 3

1. Scopo............................................................................................................................................... 3

2. Ambito di applicazione ................................................................................................................... 3

3. Definizione di emorragia massiva .................................................................................................. 3

4. Metodo e obiettivi del Gruppo di Lavoro ...................................................................................... 3

5. Valutazione dell’applicazione delle raccomandazioni.................................................................... 4

6. Modalità operative .......................................................................................................................... 4

6.1 Applicabilità del Protocollo e operatori coinvolti ..................................................................... 4

6.2 Procedura operativa .................................................................................................................. 5

Procedura operativa per il trattamento dell’Emorragia Massiva ............................................... 5

Raccomandazioni per la terapia trasfusionale............................................................................ 6

7. Bibliografia .................................................................................................................................... 8

8. Allegati ......................................................................................................................................... 11

Allegato A: Attivazione Protocollo Emorragia Massiva ............................................................ 11

Allegato B: Diagramma di Flusso relativo alla procedura per la gestione della emorragia massiva...................................................................................................................... 12

INDICE DELLE TABELLE

Tabella 1: Protocollo Trasfusione Massiva ........................................................................................6

Tabella 2: Parametri di laboratorio (valori target) .............................................................................6

Tabella 3: Emoderivati: indicazioni e dosi .........................................................................................7

Tabella 4: Reverse Terapia Anticoagulante orale ..............................................................................7

Tabella 5: Antagonizzazione farmaci Antiaggreganti/Anticoagulanti ...............................................7



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Premessa

L’emorragia massiva è una complicanza comune a numerosi contesti clinici. Nel trauma l’emorragia è la maggior causa di morbidità ed è responsabile di almeno il 50% dei decessi che avvengono entro le prime 24 h e di oltre l’80% dei decessi intraoperatori. L’emorragia post-partum rappresenta attualmente una delle maggiori cause di mortalità e di morbidità materna: si manifesta con una frequenza che varia dal 5% al 22% dei parti totali, registra un tasso di mortalità pari a 1:1000 parti nei paesi in via di sviluppo e 3-5:1.000.000 di parti nei paesi industrializzati. Si calcola che nel mondo ogni anno circa 140.000 donne muoiono per emorragia post-partum. L’emorragia digestiva rappresenta una problematica di frequente riscontro nella pratica medica di emergenza-urgenza, è gravata da una mortalità globale dell’8-10% e del 40% nei pazienti epatopatici. Nella rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale si riscontra una mortalità operatoria globale del 41% e del 100% nei casi non trattati. 1. Scopo

Scopo del presente documento è quello di fornire raccomandazioni chiare e condivise basate sulle recenti evidenze scientifiche disponibili al fine di garantire linee di comportamento univoco. Il buon esito clinico in caso di emorragia massiva è legato alla disponibilità di protocolli semplici che garantiscono:

� rapidità di intervento, � buona comunicazione tra i professionisti coinvolti, � gestione multidisciplinare del caso, con un coordinatore delle attività, � protocolli trasfusionali chiari e condivisi.

2. Ambito di applicazione

La presente Procedura Aziendale si applica a tutti i pazienti con diagnosi di emorragia massiva afferenti al DEU o degenti nelle strutture di ricovero e cura dei presidi ospedalieri dell’Azienda USL 3. 3. Definizione di emorragia massiva

La definizione di emorragia massiva è controversa. Si propongono due definizioni:

� Perdita del 50% del volume ematico circolante in 3 ore � Perdita di circa 100-150 ml/min.

Il sangue rappresenta circa il 7% della massa corporea, pari a circa 4,4 litri in una persona di 64Kg. Ne deriva che una perdita di 2000 ml in circa 3 ore in un paziente di 70 Kg è da considerarsi un’emorragia massiva. 4. Metodo e obiettivi del Gruppo di Lavoro

Il gruppo di lavoro interdisciplinare, dopo una ricerca bibliografica su banche dati biomediche, ha selezionato alcune raccomandazioni che sono state valutate e confrontate.

Gli obiettivi terapeutici che si intendono perseguire sono: � Garantire la perfusione e ossigenazione tissutale, compensando la perdita ematica dal momento

del primo soccorso fino a stabilizzazione del paziente: Fluidoterapia: l’iniziale infusione di fluidi prevede soprattutto cristalloidi, i colloidi sono da

utilizzare in quantità moderate. � Effettuare una terapia trasfusionale rapida e aggressiva, basata sulla clinica e sui test di

laboratorio che vanno ripetuti nel tempo



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Pag. 4 di 12 � Usare in modo appropriato gli emocomponenti per prevenire e/o trattare la coagulopatia

secondaria alla emorragia massiva l’utilizzo di plasma fresco congelato ad alte dosi è giustificato solo nell’emorragia massiva,

che richiede infusione di più di 10 unità di EC nelle 24h. Negli altri casi il trattamento con PFC ad alte dosi può determinare un sovraccarico di fluidi inadeguato per il paziente;

esiste una forte raccomandazione alla somministrazione dell’Acido Tranexamico nel paziente traumatizzato entro le prime 3 h dall’evento.

5. Valutazione dell’applicazione delle raccomandazioni Ai fini della valutazione dell’applicazione delle raccomandazioni nelle strutture interessate, si propone di realizzare un programma di Clinical Audit, con cadenza annuale che valuti l’aderenza dei professionisti alle raccomandazioni suggerite, utilizzando come indicatore di processo il rapporto fra il numero di PTM attivati sul numero di richieste appropriate per la prescrizione di emocomponenti ed emoderivati. Questo dato sarà ricavato mediante la scheda di rilevazione dati clinici (Allegato A). 6. Modalità operative

6.1 Applicabilità del Protocollo e operatori coinvolti

Il presente protocollo si propone come uno strumento pratico per il riconoscimento precoce dell’emorragia massiva e per il suo trattamento e deve essere attuato solo ed esclusivamente una volta che sia stata posta diagnosi di emorragia massiva, condizione che pone indicazione alla trasfusione precoce di emocomponenti e in particolare di Globuli rossi concentrati non compatibilizzati. Il protocollo non è da ritenersi valido in tutti gli altri tipi di sanguinamento più lievi che non rientrino nella definizione di emorragia massiva. Prima di procedere all’applicazione delle procedure previste dal protocollo è quindi fondamentale stabilire precocemente l’entità del sanguinamento e definire se la diagnosi sia di emorragia massiva o meno. A tale fine è utile tenere in considerazione le patologie che più spesso si associano ad emorragia massiva:

gravi traumatismi ossei: fratture di bacino o fratture bilaterali di arto inferiore; lesioni traumatiche o spontanee di grossi vasi: aorta, arterie e vene femorali rottura di milza, trauma epatico emorragia post-partum: atonia uterina, rottura di utero, anomalie impianto placentare,

lacerazioni del canale del parto. emorragia digestiva: rottura di varici esofagee

Personale da contattare in caso di emorragia massiva: � Per i gravi traumi si raccomanda una rapida comunicazione tra auto medica e DEU e tra DEU e

consulenti. � Per tutti gli altri casi di emorragia massiva non traumatica è il medico del reparto o del DEU che

allerta i consulenti: • Anestesista Rianimatore • Chirurgo • Ginecologo • Medico del servizio trasfusionale • Medico dell’endoscopia digestiva • Radiologo • altri specialisti secondo necessità clinica.



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6.2 Procedura operativa

Procedura operativa per il trattamento dell’Emorragia Massiva Procedure da attuare non appena sia stata fatta diagnosi di emorragia massiva:

Perdita del 50% del volume ematico circolante in 3 ore oppure

Perdita di circa 100-150 ml/min Il trattamento del paziente vittima di emorragia massiva deve essere effettuato secondo le Linee guida ALS e ATLS (non descritte nel presente protocollo). Le procedure di emergenza per la gestione dell’emorragia massiva devono essere attuate nel minor tempo possibile e secondo un ordine di priorità: 1. Accessi venosi:

Inserire due accessi venosi, preferibilmente di grosso calibro (16 o 14 G)

2. Infusioni : Iniziare l’infusione di Cristalloidi e Colloidi in quantità moderata e di Emocomponenti secondo il Protocollo Trasfusione Massiva (PTM, Tabella 1)

EGA: Eseguire emogasanalisi per la valutare: Hb, pH, BE, Lattati

3. Prelievi laboratorio: (Tel. Pistoia 3114 oppure 3028 – Tel. Pescia 7296)

Inviare al laboratorio un prelievo per Emocromo, Coagulazione (PT, INR, aPTT, Fibrinogeno) e chimica clinica: effettuare tre richieste distinte, una per ogni tipo di esame, apporre bollino rosso sulle provette ed allertare telefonicamente il laboratorio. Il controllo di emocromo e coagulazione deve essere eseguito ogni ora fino a stabilizzazione del paziente.

Prelievi Centro trasfusionale: Inviare al Centro trasfusionale prelievo per gruppo sanguigno, prova crociata, oltre a richieste per Emazie Concentrate crociate (4 sacche), Plasma fresco congelato (due aferesi) e Concentrati Piastrinici (5-6 unità) come da protocollo per trasfusione massiva (PTM, Tabella 1) e allertare telefonicamente il CT (Tel. Pistoia 2210 – Tel. Pescia 7298) Su richiesta del CT inviare un secondo prelievo per il controllo di gruppo.

4. Considerare precocemente l’antagonizzazione di terapia anticoagulante o antiaggregante domiciliare (Tabella 4 e 5)

5. Omeostasi idroelettrolitica ed acido base: mantenere pH > 7,20, Base Excess > -6, Lattati < 4mmol/l, Calcio Ione > 1,1mmol/l

6. Controllo della diuresi:

mantenere la diuresi > 0,5 ml/Kg/h

7. Omeostasi termica: iniziare quanto prima il riscaldamento del paziente con telini termici o ad aria calda e riscaldamento dei fluidi, in modo da mantenere la temperatura corporea centrale tra 35 e 37°C.



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Raccomandazioni per la terapia trasfusionale

La procedura di emergenza per il trattamento dell’emorragia massiva prevede infusione di Emazie concentrate, Acido Tranexamico, PFC e CP in quantità definite secondo il Protocollo Trasfusione Massiva (Tabella 1). La successiva infusione di Emocomponenti o Emoderivati (Fibrinogeno, Fatt. VII ricombinante) deve essere effettuata sulla base dei risultati degli esami di laboratorio (Tabella 2) e seguendo le indicazioni trasfusionali (Tabella 3). In presenza di terapia domiciliare con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, considerare precocemente l’antagonizzazione dell’effetto di tali farmaci con terapia mirata (Tabella 4 e 5). Tabella 1 – Protocollo Trasfusione Massiva

PROTOCOLLO TRASFUSIONE MASSIVA (PTM ) EMOCOMPONENTI

E ANTIFIBRINOLITICI QUANTITA’

Emazie Concentrate (EC) 4 unità

Iniziare con EC non compatibilizzate (Zero Negativo) e proseguire con EC omogruppo o compatibilizzate, appena disponibili

Acido Tranexamico 1g in 10 min seguito da 1 g in 8 h se necessario

Plasma Fresco Congelato (PFC) 2 aferesi Appena disponibili

Piastrine (CP) 5-6 CP Appena disponibili

Protocollo da ripetere fino a stabilizzazione emodinamica e controllo dell’emorragia

Considerare precocemente l’antagonizzazione di farmaci anticoagulanti/antiaggreganti

Tabella 2 – Parametri di laboratorio (valori target)

Parametri Valori target note

Emoglobina (Hb) 7-9 gr/dl > = 10 gr/dl nel Trauma Cranico

PT / INR PT > 50% - INR < 1,5

aPTT aPTT < 50”

Piastrine >50-75.000/l >100.000/l nel Trauma Cranico

Fibrinogeno > 100-150 mg/dl Infondere Concentrato di fibrinogeno o PFC (se concentrato non disponibile)



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Tabella 3 – Emoderivati: indicazioni e dosi

Tipo di Emoderivato Dose Concentrato di Fibrinogeno (Haemocomplettan)

2-4 gr. (30-60 mg/Kg)

PFC se Concentrato di fibrinogeno non disponibile

15-20ml/Kg

F.VII ricombinante * (Novoseven)

Dose: 30-60 µg/Kg Ripetibile dopo 30’ se emorragia non controllata.

* Il fattore VII ricombinante deve essere preso in considerazione quando persiste l’emorragia, nonostante l’adeguato trattamento trasfusionale e chirurgico. L’effetto emostatico del Fattore VII ricombinante è condizionato dai livelli ematici di Fibrinogeno (100 mg/dl) e Piastrine (> 50.000 /L), pH e calcio. Si ricorda che tale utilizzo è OFF LABEL.

Tabella 4 - Reverse Terapia Anticoagulante orale

Human Complex o Confidex

Dose iniziale: 20 U/Kg in 10’ + Vit.K 10 mg in 30’

Ricontrollare INR dopo 15’ dalla fine della infusione

Se INR > 6.0 Ulteriori 30 U/Kg

Se INR 5.9 – 4.0 Ulteriori 20 U/Kg

Se INR 3.9 – 1.8 Ulteriori 10 U/Kg

Se INR < 1.8 Stop

Tabella 5 – Antagonizzazione farmaci Antiaggreganti/Anticoagulanti

Anti Xa (Rivaroxaban, Apixaban…) 25-50 UI/Kg PCC

Anti trombina (Dabigatran) Considerare emodialisi

Clopidogrel 10 Unità CP *

* NB: non dimostrata l’efficacia dell’infusione di CP in pazienti trattati con antiaggreganti



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7. Bibliografia

1. Massive transfusion protocols for patients with substantial hemorrhage Pamper P.Young, Bryan A. Cotton, Lawrence T. Goodnough Transfus. Med Rev. 2011 October; 25(4):293-303

2. Management of bleeding following major trauma: an updated european guideline Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J.Coats, Jacques Duranteau, Enrique Fernandez-Mondèjar, Beverley J.Hunt, Radko Komadina, Giuseppe Nardi, Edmund Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Shultz, Philip F Stahel, Jean-Louis Vincent, Dorat R Spahn Critical Care 2010, 14 :R52

3. Guidelines on the management of massive blood loss D.Stainsby, S.MacLennan, D.Thomas, J. Isacc, P.J. Hamilton British Journal of Haematology 2006,135:634-641

4. Transfusion strategy in postinjury coagulopathy Philip F. Stahel, Ernest E. Moore, Star L. Shreirer, Michael A. Flierl, Jeffrey L. Kashuk Current opinion in anaesthesiology 2009,22:289-298

5. Blood transfusion and the anaesthetist: managment of the massive haemorrage D.Thomas, M. Wee, P. Clyburn, I. Walker, K. Brohi, P. Collins, H. Doughty, J. Isacc, P.F. Mahoney, l. Shewry Anaesthesia 2010, 65:1153-1161

6. Management of major blood loss: An update P.I.Johanson, S.R. Ostrowski, N.H. Secher

Acta Anesthesiol Scand 2010, 54: 1039-1049

7. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets-a review of the current literature

Par L. Johansson, Jakob Stensballe Transfusion 2010, March vol.50:701-710

8. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies

American society of anesthesiologists Anesthesiology 2006, July V 105 No.1: 198-208

9. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial CRASH-2 trial collaborator Lancet 2010; 376:23-32

10. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations C.Fenger-Eriksen, M.Lindberg-Larsen, A.Q.Christensen, J. Ingerslev, B Sorensen British journal of anaesthesia 2008; 101 (6): 769-773

11. Risk and crisis management in intraoperative hemorrhage: human factors in hemorrhagic critical events

Kazuo Irita Korean journal anesthesiol 2011, March 60 (3): 151-160



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12. The role of fibrinogen: a new paradigm in the treatment of coagulophatic bleeding Benny Sorensen, Mariann Tang, Ole H. Larsen, Peter N. Laursen, Christian Fenger-Eriksen, Catherine J. Rea

Thrombosis research 2011, 128 Suppl.1: 513-516

13. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation Biswadev Mitra, Alfredo Mori, Peter A. Cameron, Mark Fitzgerald, Eldho Paul, Alison Street

Injury, Int J. Cre Injured 2010, 41: 35-39

14. Damage control resuscitation: dicrectly addressing the early coagulopthy of trauma John B. Holcamb, Don Jenkins, Peter Rhee, Jay Johannigman, Peter Mahoney, Sumeru Mehta, E. Darrin Cox, Michael J. Gehrke, Greg J. Beilman, Martin Schreiber, Stephen F. Flaherty, Kurt W. Grathwohl, Philip C. Spinella, Jeremy G. Perkins, Alec C. Beekley, Neil R. McMullin, Myung S. Park, Ernest A. Gonzalez, Charles E. Wade, Michael A. Dubick, William Scwab, Fred A Moore, Howard R. Champion, David B. Hoyt, John R. Hess The journal of TRAUMA 2007; 62: 307-310

15. Succcessful rotational thromboelastometry-guided treatment of traumatic haemorrhage, hyperfibrinolysis and coagulopathy M.Brenni, M.Worn, M. Brruesch, D.R. Spahn, M. T. Ganter Acta anaesthesiologica scandinavica 2010; 54: 111-117

16. The acute management of trauma hemorrhage: a systematic review of randomized controlled trials Nicola Curry, Sally Hopewell, Carolyn Dorée, Karim Brohi, Simon Stanworth Critical care 2011, 15:R92

17. Recommendations for the management of trauma or surgery-related massive blood loss Piotr Paluszkiewicz, Ewa Mayzner-Zawadzka, Wlodzimierz Baranowski, Grzegorz H Breborowicz […] Polski przeglad chirurgiczny – 2011, 83 (8): 465-476

18. Resuscitation and coagulation in the severely injured trauma patient Mark J. Midwinter, Tom Woolley Philosphical transaction of the royal society B 2011, 366: 192-203

19. Intraoperative blood product resuscitation and mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm David S. Kauvar, Mark R. Sarfati, Larry W. Kraiss Journal of vascular surgery 2012 march, 55 (3): 688-692

20. Role of recombinant factor VIIa in the treatment of intractable bleeding in vascular surgery IB. Koncar, LB. Davidovic, N. Savic, RB. Sindelic, N. Ilic, M. Dragas, M. Markovic, D. Kostic Journal of vascular surgery 2011 Apr, 53 (4): 1032-1037

21. Effect of early plasma transfusion on mortality in patients with ruptured addominal aortic aneurysm Matthew W. Mell, Amy S. O’Neil, Rachael A. Callcut, Charles W. Acher, John R. Hoch, Girma Tefera, William D. Turnipseed Surgery 2010 November, 148 (5): 955-962

22. Emergencies associated with pregnancy and delivery: peripartum hemorrhage Franz



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Kainer, Uwe Hasbargen Medicine Deutsches Arzteblatt Int. 2008; 105 (37): 629-638

23. Management recommendations for postpartum hemorrhage Slawomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Breborowicz Archives of perinatal medicine 2004, 10(4): 1-4

24. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage Luis D. Pacheco, George R. Saade, Alfredo F. Gei, Gary D. V. Hankins American journal of obstetrics & gynecology 2011 December, 526-532

25. Emorragia post-partum: evidenze scientifiche Roberto Corosu, Raffaella Tillo Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

26. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006 A. Lalonde, B.A. Daviss, A. Acosta, K. Herschderfer International journal of gynecology and obstetrics, 2006, 94(3): 243-253.

27. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage M.Franchini, G. Lippi, M. Franchi BJOG 2007, 114: 8-15

28. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Brigitte Jude, Alain Duhamel, Francoise Broisin, Cyril Huissoud, Hawa Keita-Meyer, Laurent Mandelbrot, Nadia Tilouche, Sylvie Fontaine, Francoise Le Goueff, Sandrine Depret-Mosser, Benoi Vallet, Sophie Susen Critical Care 2011, 15:R117



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MD/PA.GRC.33/01

Allegato A: scheda per l’attivazione del Protocollo per la gestione dell’Emorragia Massiva

SCHEDA PER L’ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO PER LA GEST IONE DELL’EMORRAGIA MASSIVA

(Da inviare al Servizio Trasfusionale – Fax Pistoia 2213 - Fax Pescia 0572478853)

Data Ora Nome e Cognome

Causa presunta o nota dell’emorragia

Perdite ematiche stimate (ml)

FC PA GCS Parametri vitali all’arrivo del paziente SpO2

FR

Note

Ore 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45

Fluidi

Emocomponenti

Emazie

Plasma

Piastrine

Emoderivati

Human Complex

Fibrinogeno

Fattore VIIa

Firma Medico _________________________________________



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ALLEGATO B: Diagramma di Flusso relativo alla procedura per la gestione della emorragia massiva Doc. di Registr.

Diagramma di flusso Resp. attività

Doc di Riferim.

Si

Controllo della diuresi: mantenere la diuresi > 0,5 ml/Kg/h

Omeostasi termica: mantenere la temperatura corporea centrale tra 35 e 37°C.

No

Conclusione procedura per il trattamento di Emorragia Massiva

Se richiesto dal CT. inviare un secondo prelievo per il controllo di gruppo.

Mantenere Omeostasi Idroelettrolitica e Acido-base: Goal terapeutici:

- pH > 7,20, - Base Excess > -6, - Lattati < 4 mmol/l, - Calcio Ione > 1,1mmol/l

Invio al Laboratorio TRE RICHIESTE DISTINTE per ► Emocromo, ► Coagulazione (PT, INR, aPTT, Fibrinogeno) ► chimica clinica.

Apporre bollino rosso sulle provette Allertare telefonicamente il laboratorio

(Tel.: Pistoia 3114/3028 – Pescia 7296)).

Invio al Centro Trasfusionale: Gruppo sanguigno e Prova crociata Richieste per: ► Emazie Concentrate crociate (4 sacche) ► Plasma fresco congelato (due aferesi) ► Concentrati Piastrinici (5-6 unità)

Allertare telefonicamente il CT (Tel.: Pistoia 2210 – Pescia 7298)

Controllo di emocromo e coagulazione ad intervalli di un’ora fino a stabilizzazione del paziente.

Emogasanalisi per valutare: Hb, pH, BE, Lattati

Considerare precocemente l’antagonizzazione di terapia anticoagulante o antiaggregante domiciliare

(Tabella 4 e 5 della PA.DS.32)

CCI, Cart. Inform.PS


MD

inform. Richieste

esami

Referti


Med.DEU

/ Med.UO

Med.DEU Inf. DEU Med. UO Inferm. Setting Inf. DEU Inferm. Setting

Med.DEU Med. UO

Inf. DEU Inferm. Setting

Med.DEU Inf. DEUMed. UO Inf. Sett.

PO e IO di strutt

Consul. chirurg.

Inf. DEU/ Inf. UO

Chirurgo


Possibili cause chirurgiche?

Infusioni: iniziare l’infusione di Cristalloidi e Colloidi in quantità moderata e di Emocomponenti secondo il Protocollo Trasfusione Massiva (PTM) Vedi Tabella 1

della PA.DS.32

Esecuzione prelievi

Attivazione valutazione/ rivalutazione Chirurgica

SI

No

Valutazione dell’entità dell’emorragia

Paziente con emorragia in atto

Predisposizione accessi venosi: Inserire due accessi venosi, preferibilmente di

grosso calibro (16 o 14 G)

Perdita stimata: 50% volume ematico in 3 h oppure

> 150 ml/min

Trattamento emorragia NON massiva

Si

No

MD Attiv. Prot. E.M.

Attivazione protocollo per Emorragia Massiva

Valutazione della possibilità di impiego degli Emoderivati (vedi Tabella 3)

Sanguinamento persistente?

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