GUIDELINES

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012

Intensive Care Med (2013) 39:165–228

DOI 10.1007/s00134-012-2769-8

R. P. Dellinger Mitchell M. Levy Andrew Rhodes Djillali Annane Herwig Gerlach Steven M. Opal Jonathan E. Sevransky Charles L. Sprung Ivor S. Douglas Roman Jaeschke Tiffany M. Osborn Mark E. Nunnally Sean R. Townsend Konrad Reinhart Ruth M. Kleinpell Derek C. Angus Clifford S. Deutschman Flavia R. Machado Gordon D. Rubenfeld Steven Webb Richard J. Beale Jean-Louis Vincent Rui Moreno The Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup*

Medico e infermiere affrontano Sepsi severa e shock settico

SEPSI INFEZIONE ( presunta o accertata)

+ MANIFESTAZIONI SISTEMICHE: temperatura > 38.3 °C; < 36°C frequenza cardiaca > 90 bpm tachipnea ( vn 9-12/min) alterazione (acuta) del sensorio iperglicemia (>140 mg/dl in pz non diabetico) leucocitosi (GB > 12.000 mm3) leucopenia (GB < 4000 mm3)

SEPSI SEVERA SEPSI + IPOPERFUSIONE PERIFERICA ipotensione (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg) lattati > 1 mmol/L oliguria (flusso urinario < 0,5 ml/Kg/ora)

o DISFUNZIONE D’ORGANO ipossiemia (PaO2/FiO2 < 250; < 200 se polmonite) creatinina > 2 mg/dl bilirubina > 2 U/L piastrine < 100.000 mm3 INR > 1,5

SHOCK SETTICO ipotensione persistente malgrado adeguato reintegro di liquidi

SHOCK CRIPTICO lattati > 4 mmol/L in assenza di ipotensione

Ma la diagnosi

SEPSI…

INFEZIONE ( presunta o accertata) + MANIFESTAZIONI SISTEMICHE:

temperatura > 38.3 °C; < 36°C frequenza cardiaca > 90 bpm tachipnea alterazione (acuta) del sensorio iperglicemia (>140 mg/dl in pz non diabetico) leucocitosi (GB > 12.000 mm3) leucopenia (GB < 4000 mm3)

L’infermiere accoglie il paziente lo osserva…

…rileva i parametri vitali

…chi la fa?

il paziente è confuso e non collabora

la frequenza respiratoria è aumentata”

La temperatura è bassa?!?!

Ha la febbre alta!

Ha una frequenza cardiaca di110 bpm!

Ha una frequenza respiratoria di 26 atti al minuto!

di

SEPSI SEVERA…

SEPSI + IPOPERFUSIONE PERIFERICA ipotensione (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg) lattati > 1 mmol/L oliguria (flusso urinario < 0,5 ml/Kg/ora)

o

DISFUNZIONE D’ORGANO ipossiemia (PaO2/FiO2 < 250; < 200 se polmonite) creatinina > 2 mg/dl bilirubina > 2 U/L piastrine < 100.000 mm3 INR > 1,5

…l’infermiere ancora parametri vitali

…la pressione arteriosa è 90/40 mmHg…

…ma la PAM?

…e i lattati?

…quanto urina?

…e poi di

pressione diastolica + pressione sistolica – pressione diastolica 3

Pressione arteriosa media (PAM): l’importanza della pressione diastolica

90 – 60 3

PAM = 60 + = 70 mmHg

PA 90/60 mmHg

90 – 40 3

PAM = 40 + = 57 mmHg

PA 90/40 mmHg SEPSI SEVERA:

ipotensione (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg)

Fluidi nel pz critico Colloidi (emagel, albumina)

Cristalloidi (sol fisiologica, Ringer lattato)

…e i lattati?

…ma anche l’ipossiemia

(PaO2/FiO2 < 250; < 200 se polmonite)

AA: FiO2 21% 69/0,21= 328

69/0,40= 171

69/0,31= 222

69/0,60= 115

Emogasanalisi arteriosa SEPSI SEVERA: lattati>1 mmol/L SHOCK CRIPTICO Lattati >4mmol/L

3-HOUR BUNDLE: Measure lactate level Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics Administer broad spectrum antibiotics (within the first hour of recognition) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥ 4 mmol/

Intensive Care Med (2013) 39:165–228

ENTRO LE PRIME 3 ORE: Esegui un EGA Esegui i prelievi per emocolture (e fallo presto, perché devi…) Somministrare antibiotici ad ampio spettro (ENTRO LA PRIMA ORA) Somministra cristalloidi (30 ml/Kg di sol fisiologica in tre ore: per 70 Kg, 2000 cc) se ipotensione o lattati > 4 mmol/L

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLES

…entro la prima ora, perchè

per ciascuna ora di ritardo nella somministrazione dell’antibiotico nello shock settico, la sopravvivenza si riduce in modo lineare.

Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012

Administration of effective IV antimicrobials within the 1st hour of recognition of

septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C)

Intensive Care Med 2013 39:165-228

time from hypotension onset (hrs 0-36)

frac

tion o

f to

tal

pat

ients

survival fraction

cumulative antibiotic initiation

6-HOUR BUNDLE: Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL): Early Goal-Directed Therapy (EGDT)

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLES

ENTRO 6 ORE Applica vasopressori* (per l’ipotensione che non risponda al reintegro di fluidi) in modo da mantenere una PAM >65 mmHg In caso di persistente ipotensione o lattati sempre >4 mmol/L

SAR

*la noradrenalina è da preferire rispetto alla dopamina (Revivan) nello shock settico.

Cappellaio matto:”Solo se pensi che lo sia”.

Alice: “E’ impossibile!”