Manovra di Pringle

e controllo

vascolare nella

chirurgia epatica

Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Direttore: Prof. Paolo Innocenti

“…il concetto del controllo vascolare

epatico è basato sulla provata

tolleranza del fegato all’ischemia

calda e sulla forte evidenza che

quest’organo tollera meglio l’ischemia

dell’emorragia…”

Smyrniotis V et al.

Vascular control during hepatectomy: review of methods and results.

World J Surg. 2005 Nov;29(11):1384-96

Metodiche per il controllo

vascolare in chirurgia epatica

• Controllo ilare

• Controllo ilare e sovraepatico o cavale

James Hogarth Pringle

• Nato nel 1863 a Parramatta (Australia)

• Figlio di George H Pringle, famoso chirurgo australiano

• Laurea in medicina all’Università di Edimburgo nel 1885

• Surgical training in Inghilterra, Scozia, Germania ed Austria

• Assunto nel 1890 al Royal Infirmary Hospital di Glasgow

• 1896-1923: Professor of Surgery and Chief Surgeon

• Muore il 10 Maggio 1941

Campi di interesse

• Chirurgia ortopedicaPringle JH: Fractures and Their Treatment. (London: Frowde; 1910)

• Chirurgia vascolarePringle JH. Two cases of vein grafting for the maintenance of a direct arterial circulation. Lancet. 1913;1:1795–1796.

• Chirurgia oncologicaPringle JH. A method of preparation in cases of melanotic tumors of the skin. Edinb Med J. 1908;23:496–499.

Pringle JH. Cutaneous melanoma. Lancet. 1937;232:508 –509.

Campi di interesse

• Chirurgia d’urgenza

Ann Surg. 1908;48:541–549

Presupposti storici

Langenbuch C.

Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnürlappens der

Leber-Heilung. Berl Klin Wochenshr. 1880; 19:37–38.

Morte immediata o dopo poche

ore negli animali sottoposti a

clampaggio dell’ilo epatico

RIFLESSIONI SUL LAVORO DI LANGENBUCH

La compressione portale dovrebbe portare ad

un infarto venoso con conseguente gangrena e

peritonite, non alla morte immediata del

paziente

Langenbuch C.

Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnürlappens der Leber-

Heilung.

Berl Klin Wochenshr. 1880; 19:37–38.

“…mi sono reso conto che se la

porta fosse stata compressa, il

sanguinamento si sarebbe

arrestato e avrebbe permesso la

riparazione dei vasi lesionati…”

Pringle JH.

Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.

Ann Surg. 1908;48:541–549.

• Controllo completo del sanguinamento

• Nessun decesso

STUDI SPERIMENTALI SUI CONIGLI

Pringle JH.

Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.

Ann Surg. 1908;48:541–549.

• Clampaggio ilare

• Resezione epatica

“…an assistant held the portal vein and the hapatic artery between a finger and thumb and completely arrested all bleeding and we got on a little further in consequence of being able to wipe out blood and blood clot and to examine the rupture…”

Pringle JH.

Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.

Ann Surg. 1908;48:541–549.

• Clampaggio manuale

dell’ilo in pz con

trauma epatico

• Arresto completo

dell’emorragia

• Riparazione dei vasi

lesionati

CONSIDERAZIONI FINALI

“…Il clampaggio portale è sicuro e

dovrebbe essere immediatamente

eseguito all’apertura della cavità

addominale…”

Pringle JH.

Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.

Ann Surg. 1908;48:541–549.

• Huguet C et al. Tolerance of the human liver to prolonged

normothermic ischemia. A biological study of 20 patients submitted to

extensive hepatectomy. Arch Surg 1978; 113.1448–51. 25-65 min

• Delva E et al. Vascular occlusions for liver resections. Operative

management and tolerance to hepatic ischemia: 142 cases. Ann Surg

1989; 209: 211–8. >60 min

• Hannoun L et al. Liver resection with normothermic ischaemia

exceeding 1 h. Br J Surg 1993; 80: 1161–5. complicanze importanti

se >90 min

• Nagasue N et al. Segmental and subsegmental resections of the

cirrhotic liver under hepatic inflow and outflow occlusion. Br J Surg

1985; 72: 565–8. clampaggi di 30 min ben tollerati da fegati cirrotici

Tempo massimo di clampaggio

AG Heriot et al. A review of techniques for liver resection Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 371–380

L’evoluzione

• Elias D, Desruennes E, Lasser P. Prolonged intermittent clamping of

the portal triad during hepatectomy. Br J Surg 1991; 78: 42–4.

• Cunningham JD, Fong Y, Shriver C, Melendez J, Marx WL,

Blumgart LH. One hundred consecutive hepatic resections. Blood

loss, transfusion, and operative technique. Arch Surg 1994; 129:

1050–6.

• Man K, Fan ST, Ng IO, Lo CM, Liu CL, Wong J. Prospective

evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a

randomized study. Ann Surg 1997; 226: 704–11, discussion 711–3.

Clampaggi intermittenti(10-20 min + 5 min di declampaggio)

ISCHEMIE >90 MIN SENZA COMPLICANZE SIGNIFICATIVE

Analisi metodiche di esclusione vascolare

Pringle Pringle

Tipo Continua Intermittente

VantaggiTransezione

parenchimale non

interrotta

Permette resezioni

complesse per periodi

prolungati

SvantaggiSanguinamento

sovraepatico,

durata limitata

Sanguinamento

sovraepatico e durante il

declampaggio

Effetti

emodinamiciAssenti Assenti

Durata (min) Norm: 60 - Cirr: <30 Norm: 120 - Cirr: <60

Difficoltà

tecnica+ +

Efficacia + +

Tolleranza + +++

Modif. da Abdalla EK, Noun R, Belghiti J. Hepatic vascular occlusion: which technique? Surg Clin North Am. 2004 Apr;84(2):563-8

Shimamura Y et al. Selective portal branch occlusion by baloon catheter during liver resection.

Surgery 1986; 100: 938-41

Tipo: Continuo

Vantaggi: Non ischemia del fegato residuo

Svantaggi: Indaginoso, sanguinamento dal

fegato non escluso

Effetti emodinamici: Assenti

Durata (min): Norm: >120 - Cirr: >60

Clampaggio segmentario(emiarterioso +

occlusione portale endovascolare)

• Controllo ilare

• Controllo ilare + sovraepatico/cavale

– Esclusione vascolare emiepatica

– Esclusione vascolare totale

– Escusione vascolare totale con

preservazione del flusso cavale

– Clampaggio ilare + cavale sottoepatico

– Clampaggio ilare + hanging maneuver

Controllo vascolare in

chirurgia epatica

Tipo: Continua

Vantaggi: Resezione di tumori infiltranti la cava e della

confluenza sovraepatico–cavale.

Svantaggi: Dissezione estesa, rischio emorragico,

non tollerata nel 10-15% dei pazienti, incremento

complicanze polmonari

Effetti emodinamici: Presenti

Durata (min): Norm: <60 - Cirr: <30

Heaney JP et al. An improved technique for vascular isolation of the liver: experimental study and case

reports. Ann Surg. 1966;163:237-41

Huguet C, et al. Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg Gynecol

Obstet 1978; 147:689–693.

Esclusione vascolare totale

Tipo: Continua o intermittente

Vantaggi: Esclusione vascolare totale con

minimi effetti emodinamici

Svantaggi: Dissezione estesa e

complessa, elevato rischio emorragico

Effetti emodinamici: Assenti

Durata (min):

C: Norm: <60 - Cirr: <30

I: Norm: >60 - Cirr: <60

Esclusione vascolare con preservazione del

flusso cavale

Elias D, Lasser P, Dabaene B, et al. Intermittent vascular exclusion of the liver

(without vena cava clamping) during major hepatectomy. Br J Surg 1995; 82:1535–

1539.

Tipo: Continuo o intermittente

Vantaggi: Non ischemia del fegato residuo,

dissezione meno impegnativa dell’ EVT

Svantaggi: sanguinamento dall’emiflegato

non escluso, rischi sanguinamento

cavale/sovraepatico

Effetti emodinamici: Assenti

Durata (min): Norm: >120 - Cirr: >60

Esclusione vascolare emiepatica

(ilare/emilare + sovraepatico selettivo)

Cerqui D et al. Hepatic Vascular Exclusion With Preservation of the Caval Flow for Liver

Resections Ann Surg 1999; 230: 24-31

Belghiti J et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection.

A controlled study. Ann Surg 1996;224:155-61

Tipo: Continuo o intermittente

Vantaggi: Diminuzione PVC

Svantaggi: Non trial clinici

randomizzati

Effetti emodinamici: Assenti

Durata (min): Sconosciuto

Clampaggio ilare

+ cavale sottoepatico

Conclusioni

• Non esiste una metodica ideale

– Indicazioni

– Vantaggi

– Svantaggi

• Competenza tecnica ed esperienza del chirurgo

– Capacità di eseguire ogni tipo di EV per resezioni complesse non pianificate o in caso di complicanze

– Scegliere caso per caso la metodica più corretta e meno rischiosa per il pz