Vulnerabilità psicopatologicain gravidanza

Dr.ssa Sonia Iapichino

OSPEDALE SAN JACOPO - PISTOIA, 14 GENNAIO 2015

PREMESSA

Intenso lavoro psichico

per nuova identità

Minor supporto sociale

Isolamento culturale

Rendono la gravidanza un momento di rischio per:

- disagio psicologico con stati di maladattamento

- difficoltà di accudimento e di crescita del neonato

- disturbi psichiatrici veri e propri

In disaccordo con i primi influenti report che

descrivevano la gravidanza come un periodo di

relativo benessere (“immunità dai

disturbi psichici”), la più recente letteratura

ha dimostrato che almeno il 40% delle donne che

soffrono di un disturbo affettivo dopo il parto

hanno mostrato disagio e/o

disturbo conclamato già

durante la gravidanza

(Rif.: Giardinelli e Coll, J. It. Psych, 2008)

Qualche dato:

Solo 18% delle gravide con depressione maggiore riceve

una diagnosi corretta durante la gestazione (Markus, 2009)

Espressioni di ansia sono più frequenti nel I e III trimestre

Ansia patolgica, spesso considerata “parafisiologica” , non viene diagnosticata

Nelle gravide adolescenti :

- la prevalenza della depressione è del 26.3 %,

- i tentativi di suicidio arrivano al 20.3%,

- l’ansia si stima intorno al 43.6 % (Freitas et Al, 2008)

Disturbo di Panico In epoca perinatale il DP si riscontra tra l’1.3 e 2%

Comunemente la donna riconduce al DP i classici

sintomi di ansia riferite al bambino

In realtà il disturbo come tale tende a migliorare per

l’azione protettiva degli estrogeni e ancora più del

progesterone che notamente ha un effetto ansiolitico

per la sua azione BDZ- simile sul sistema GABAergico

D. Klein invece imputa l’effetto protettivo del

progesterone alla sua capacità di stimolare l’attività

respiratoria inducendo una tendenza all’iperventilazione

che riduce i livelli di pCO2 (fals suffocation alarm).

Dist. Ossessivo Compulsivo

Tende alla stabilità con prevalenza nel

periodo perinatale di poco superiore alla

popolazione generale

Incremento significativo nel post partum

Patogenesi: dis-regolazione sistema 5HT,

cambiamenti dei livelli di PRL e ossitocina

Caratteristica sintomatologica: presenza

costante di ossessioni aggressive nei

confronti del bambino

La Depressione perinatale PREVALENZA (Marcus, Can. J. Psychiatry, 2009):

- I trimestre -> 7%

- II trimestre -> 13%

- III trimestre -> 12%

Profili sintomatologici:

- Forma perinatale - sintomi tipici di depressione

melancolica (insonnia, iporessia, scarsa reattività

dell’umore), si associa ad innalzamento livelli di

cortisolo;

- Forma postnatale - caratteristiche di depressione

atipica (ipersonnia, iperfagia e labilità emotiva),

correla con brusco calo livelli ormonali

La Depressione nel POST PARTUM

Nella società occidentale si stima che nei primi due annidi vita del bambino metà delle madri soffra di unaqualche forma di disagio emotivo/disturbo affettivo(Vega-Lopez, 2008)

Dall’8.5% al 11% raggiungono i criteri per episodiodepressivo maggiore durante la gravidanza e dal 6.5% al12% nel periodo dopo il parto (Gaynes, 2005)

Dati Toscani (ARS, 2013):

- 3.3% donne residenti ha utilizzato almeno 1 confezioneantidepressivi nell’anno successivo al parto

- di queste: 16% ha avuto la prescrizione entro il 1° mese dalparto, il 30% entro il 2° mese, il 40% entro 3 mesi ed ilrimanente 14 % entro i primi 6 mesi

Caratteristiche donna e uso antidepressivi (ARS, 2013)

Maternal depression and infant cortisol:

influences of timing

(Brennan PA , J Child of Psychol Psychiatry, 2012)

Lo studio descrive l’impatto della depressione maternasull’asse HPA dei bambini

Depressione materna -> aumento valori basali econcentrazioni medie di cortisolo nei bambini

Trattamento con farmaci psicotropi in gravidanza puòmoderare l’effetto della depressione materna su livelli ereattività del cortisolo infantile

Ad oggi, questa osservazione non è sufficiente peraffermare che l’uso dei farmaci psicotropi in gravidanzasia “benefica”

Quali conseguenze ?

La presenza di un disturbo depressivo, o di ansia

cronica, in fase perinatale aumenta il rilascio di

corticotropin releasing hormone dalla placenta

inducendo prematuramente il parto (Kurki, 2000)

Una condizione depressiva altera l’escrezione di ormoni

vasoattivi con effetti vasocostrittivi sulla circolazione

placentare con conseguente ridotto accrescimento

fetale e basso peso alla nascita (Glover, 2002)

La presenza di ansia cronica influenza negativamente

sia l’emodinamica che i movimenti fetali e si associa a

ridotto peso alla nascita (Warren, 2006)

in sintesi, ansia stabile e depressione durante

la gravidanza:

Maggiore frequenza di pre-eclampsia

Parto pretermine

Ridotto peso della madre con maggior rischio anemia

Ridotto peso neonato rispetto all’età gestazionale

SENSORIALITA’ : “base del codice comunicativo madre – feto”

La relazione madre – feto: automatica, continuativa, inconscia -

“dialogo tonico” (Stern) – nucleare nello sviluppo del processo di

attaccamento

Nella comunicazione con il suo bambino la mamma esercita un

effetto diretto sul processo di crescita sia fisica che mentale

Fondamentale è che la mamma si senta in equilibrio con sé stessa

per svolgere il ruolo di genitore, il tempo della gravidanza è il tempo

necessario per consentire una riorganizzazione psichica della donna

Dopo il parto la donna affronta un periodo quasi di regressione

finalizzato ad intercettare i bisogni del neonato con facilità, ma che

la pone in una condizione di fragilità psicopatologica

(Rif: Agostini e Coll., Psychofenia, 2004)

Le diverse tonalità espressive

della fragilità

malessere fisiologico e transitorio (maternity blues)

sensazione di “vuoto” (del figlio partorito, di sé

stesse) che si riempie con il tempo di solitudine ed

angoscia, nucleo centrale della depressione

stato dissociativo alla base della grave condizione

di psicosi puerperale

Fattori predittivi di depressione

gravidanza in età giovane, in condizioniproblematiche, con scarsa assistenza e aiuto familiaree ambientale

fecondazione assistita è fattore di alto rischio perdepressione, gestionale e del post partum

Immigrazione - le afroamericane soffrono didepressione in una percentuale doppia rispetto alledonne bianche (48% vs 28%), ma ricevono minoritrattamenti

(Rif.: Barnet et Al, 2008; Hanusa et Al, 2008; Mc Queen et Al, 2008)

alcool e/o fumo in gravidanza

modifiche stabili del tono umorale

alterazioni neuro - biologiche sistema dopaminergico

-> elementi di rischio per stati di dipendenza futura

Dall’alterato processo di attaccamento

alla ridotta autonomia e autostima

a) Alterato rapporto primario con la madre, che ha un

atteggiamento meno affettuoso col piccolo

b) Minore responsività ai segnali del bambino

che si traduce

in una frustrazione

del bisogno

di attaccamento

del neonato

(rif.: Gattoni e Coll., Keeping the baby in mind, 2010)

c) Disturbi comportamentali (ostilità; oppositovità,

atteggiamento provocatorio) > nei bambini di

sesso maschile

d) Disturbi emozionali > nelle bambine (alexitimia)

e) significativo aumento di abuso fisico (p<0.001),

che si traduce in percosse e abusi verbali

In sintesi nei bambini delle madri depresse …..

Nei primi mesi di vita la sintomatologia del neonato si

configura come disturbo delle funzioni, del sonno o

dell’alimentazione o dell’evacuazione

Successivamente il quadro più comune è il ritardo di

sviluppo, motorio o del linguaggio e più in generale

intellettivo. I maschi mostrano punteggi inferiori nelle

performance cognitive, suggerendo che il genere

rappresenti un fattore di rischio per i maschi e di

protezione per le femmine

Disturbi emotivi e comportamentali in età prescolare

(inibizione, ritiro, difficoltà a socializzare e di

autocontrollo)

La cura materna:

matrice dello sviluppo del futuro individuo

Mancanza di sintonizzazione affettiva

“la madre non responsiva a livello emozionale sottopone il bambino al rischio di disorganizzazione

psichica e sviluppo di condotte di evitamento”(Imbasciati A., 2008)

Vivere accanto ad una madre ansiosa-irritabile-facileal pianto contribuisce alla visione che il bambino avrà di lei, di sé stesso e della vita in generale

….. Ma occorre “guardare” al di là della coppia madre – figlio ….

3 fattori di rischio e/o protezione per lo sviluppo del bambino

La disponibilità del partner a livello emotivo

La disponibilità di una rete amicale e familiare

La percezione di soddisfazione coniugale

Riconoscere precocemente situazioni “a rischio” già nella fase della gestazione

per poter prevenire

gli effetti dei disturbi affettivi materni

sia per la salute futura della donna che per

lo sviluppo cognitivo/affettivo del bambino

La collusione del silenzio

Da un lato, la donna raramente chiede espressamente aiuto:

a) per l’effetto emotivamente paralizzante del disturbo stesso

b) perché è o si sente sola e disperata

c) perché non sa a chi rivolgersi

d) perché ignora l’esistenza della depressione in gravidanza

e) per la paura della stigmatizzazione sociale

f) per fattori di isolamento culturale

Dall’altro, il professionisti, raramente fanno diagnosi :

a) per mancanza di formazione

b) per mancanza di attenzione e tempo

c) per scarsa conoscenza delle conseguenze di questi disturbi

noi professionisti cosa possiamo fare?

Saper ascoltare i pensieri contrastanti mantenendo un

atteggiamento di apertura accogliente e non giudicante

Saper riconoscere il disagio consapevoli che indagando il

malessere si possono rilevare condizioni ad alto rischio

Saper chiedere per far emergere vissuti di conflittualità

Saper osservare anche al di là dei due attori protagonisti

“Forse la depressione un giorno o l’altro passerà, ma quando?

e con quali ferite e cicatrici emotive per la madre e per il bambino?”

Per approfondimenti sul tema

“Psicopatologia e gravidanza”

Graziottin A.: Gravidanza, vulnerabilità psicopatologica

e strategie di intervento, Franco Angeli Ed., 2010

Della Vedova e Imbasciati, Pyschofenia, 2008

Ross & McLean, J. Clin. Psychiatry, 2006

Brockington e Coll., Arch Womens Ment Health, 2006

Pandaranandaka e Coll., Psysiol Behav, 2006

Reddy e Coll., Neuropharmacology, 2005

Ryan e Coll., Can Fam Physician, 2005

Bennet e Coll., Obstet Gynecol., 2004

Matthey e Coll., J. Affect Dis., 2003

Evans e Coll., Br. Med. Journal, 2001