Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in

età evolutiva

Dr.ssa Marialuigia Foresta Neuropsichiatra Infantile

UOC di Neuropsichiatria Infantile ASL Pescara

I problemi di condotta e di aggressività in età evolutiva sono in netto aumento.

Il fenomeno dovrebbe essere considerato un problema di salute pubblica, al pari del fumo, dell’abuso di droga,

delle gravidanze precoci e degli stili di vita a rischio (Bloomquist e Schnell, 2002)

Perché un master sui disturbi

del comportamento?????

IMPORTANZA DEI DISTURBI DEL

COMPORTAMENTO IN PSICOPATOLOGIA

DELL’ETA’EVOLUTIVA

• Per i problemi di inserimento sociale che

causano nell’immediato

• Per le possibili conseguenze che si possono produrre a distanza di tempo:

Cognitive

Relazionali

Emotivo-affettive

Il nostro percorso

insieme…

Sintomi comuni

denominatori di

disturbi differenti

Conoscenza dei

disturbi di

comportamento e

di quelli associati

Individuazione del

significato

comunicativo del

sintomo

Valutazione fattori

prognostici

4

CARATTERISTICHE COMUNI NEI

BAMBINI CON DISTURBI DEL

COMPORTAMENTO

• Aggressività (DOP, DC, Depressione, DOC)

• Impulsività (ADHD, Ansia, DOC)

• Mancato rispetto delle regole (DOP, DC, ADHD)

DIAGNOSI

DIFFERENZIALE O

COMORBILITA’ ???????

6

Il bambino non riesce a regolare

La sua capacità di concentrazione e

attenzione sostenuta

Il percorso di pianificazione e soluzione

dei problemi

Il livello di autostima

Il livello di motivazione, la fiducia nell’impegno e nello sforzo

La tendenza a dare una risposta precipitosa ed

impulsiva

Icomportamento con gli altri

Il comportamento motorio

La capacità di rispondere in modo positivo a certe

emozioni

CONCETTO DI PATOMORFOSI (Levi e

coll. 2003)

Possibilità che nello stesso bambino un disturbo della sfera psichica compaia prima ad una certa età (o fase di sviluppo), per poi scemare o scomparire e ripresentarsi in un tempo (o fase di sviluppo) successivo sotto altra forma.

Ogni forma di disagio psichico produce una predisposizione e vulnerabilità maggiori rispetto a possibili altri problemi psichici in successivi momenti (o fasi) di sviluppo.

SEQUENZIALITA’DEI DISTURBI

PSICHICI IN ETA’EVOLUTIVA

La comparsa precoce di un disturbo comportamentale può predisporre fortemente alla genesi di altre problematiche psichiche in altre fasi più tardive di sviluppo (Disturbo della

condotta, Disturbi dell’umore, Disturbi di personalità).

Personalita’:

• Modalita’ strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che risulta da fattori temperamentali, dello sviluppo e dell’esperienza sociale.

• La personalita’ non e’ fissa e immutabile ma si evolve attraverso le situazioni che formano la “storia” dell’individuo…(Lingiardi, 2000)

10

Strutturazione della personalità: Fattori di

Vulnerabilità • Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità

biologica, funzioni neurocognitive, temperamento

• Qualità delle relazioni primarie di attaccamento

• Stile educativo e strategie di socializzazione

• Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale

Il bambino ADHD…

Eccessiva sensibilità ai rinforzi (Sergeant e Van

der Meere, 1988)

Deficit delle funzioni esecutive (Pennigton e

Ozonoff, 1966; Shallice, Marzocchi, Coser, Del

Savio, Meuter e Rumiati, 2002)

Deficit motivazionale

Deficit nella regolazione degli stati fisiologici

(Sergeant e Van der Meere, 1988)

12

I bambini con ADHD generalmente non hanno una

grande considerazione di sé, non hanno pensieri

positivi, il che determina uno scoraggiamento ed una

cattiva reazione emotiva e di seguito una cattiva

prestazione.

Esiste infatti una relazione molto stretta tra

Cognizione, Emozione e Comportamento,

per cui basta alterare una delle tre e si

altera tutto il sistema.

13

Le Funzioni di “Controllo”

L’attenzione è stata definita una “riserva”, perché le risorse che sono limitate vengono “allocate”

(cioè utilizzate e/o divise) nei vari compiti selezionati attraverso un processo detto di

“focalizzazione” (ad esempio: leggere senza ascoltare il rumore di sottofondo).

I processi attenzionali permettono al sistema cognitivo di avere le caratteristiche di:

Resistenza

Flessibilità

Revisione

mantenere attivo il compito resistendo ai possibili distrattori

modificare l’allocazione in funzione delle variazioni del compito

rivedere e correggere il compito in funzione di un progetto

RETE ATTENTIVA STATO PSICOFISICO

COSCIENZA AUTO

CONSAPEVOLEZZA

MEMORIA

COGNIZIONE

PERCEZIONE

VIGILANZA CICLI NATURALI

REATTIVITA’

MOTIVAZIONE

STATO EMOTIVO

AFFETTIVO

L’Impulsività

L’Impulsività può manifestarsi a livello:

Cognitivo,

Comportamentale,

Emotivo. Impulsività Cognitiva:

Spesso quando il bambino si appresta ad effettuare

un qualsiasi compito, che gli viene proposto

non è in grado di procedere in modo riflessivo

e ponderato

Impulsività Emotiva:

Questi bambini hanno una bassa tolleranza alla frustrazione;

inoltre evidenziano alterazioni della risposta emotiva, con una notevole difficoltà nel gestire i

propri sentimenti, le proprie sensazioni

Impulsività Comportamentale:

Questi bambini interrompono gli altri mentre parlano,

non hanno rispetto delle regole imposte dall’adulto, e spesso

è estremamente difficile relazionarsi con loro, poiché

mettendo in atto comportamenti definiti:oppositivi/provocatori

Strutturazione della personalità: Resilienza

• Livello di intelligenza

• Temperamento tranquillo

• Competenza e funzione riflessiva genitori

• Sostegno sociale nell’infanzia

• Esperienza positiva dell’istruzione

• Sicurezza degli affetti

L’attaccamento

L’attaccamento tra madre e figlio inizia da prima del concepimento.

Bowlby (1969) sostiene che lo scopo dell’attaccamento è garantire al piccolo la protezione degli adulti della sua specie; ma il punto cruciale dell’attaccamento nella specie umana sta nel fatto che attraverso la relazione con la figura di attaccamento il

piccolo IMPARA AD IMPARARE, condizione essenziale e

strategica per la sua sopravvivenza (Liotti 1992).

Un buon attaccamento è alla base dello sviluppo affettivo, relazionale e cognitivo.

Il comportamento di attaccamento è reso

attivo da tutte le circostanze esterne

(pericoli) o interne (debolezze, malattia, etc)

che rendono il piccolo VULNERABILE.

Egli ha quindi bisogno di un sistema

cognitivo in grado di valutare tali

circostanze.

19

Tipi di attaccamento

Sicuro: Il bambino amato da una madre affidabile, che ha dato cure costanti e lo ha protetto dai pericoli, svilupperà un attaccamento sicuro a basso rischio psicopatologico. Il piccolo può fidarsi della figura di attaccamento e ciò lo spinge ad esplorare attivamente il mondo alla ricerca di novità che rendano sempre più complessa la mappa di sé e dell’ambiente che via via va costruendo.

Ambivalente: Se la madre è incostante, poco prevedibile, il bambino sarà ambivalente verso di lei, non si fiderà. Da adulto potrà essere insicuro, controllante, intrusivo. Il piccolo tenta di mantenere con la madre una vicinanza strettissima, rinunciando a qualsiasi movimento esplorativo autonomo. Lo stile cognitivo sarà improntato al restringimento del campo d’azione nel tentativo di evitare ogni invalidazione.

21

Evitante: Quando le madri sono distanti, delegano a figure varie la cura del figlio, non raccolgono i bisogni e le richieste del figlio; i bambini sembreranno tranquilli perché non abituati a chiedere per non allontanare la madre. Il piccolo si abitua a contare su di sé e anche a livello cognitivo si chiude in un egocentrismo e in un’autarchia di significati che lo immunizzano da qualunque invalidazione proveniente dall’esterno (rischio di disturbi di personalità, anoressia nervosa, isteria).

Disorganizzato: E’la madre maltrattante, abusante. E’molto imprevedibile e ogni volta reagisce con il figlio in modo diverso. Il bambino pertanto ha una grande difficoltà ad adattarsi ai comportamenti della madre, da cui si difende con la fuga, o attaccando o congelandosi. Alto rischio di psicopatologia(disturbi di personalità, psicosi).

Corrispondenze tra attaccamento, stile di

conoscenza e disturbi di personalità

Attaccamento sicuro

• Stile cognitivo: ricerca attiva

• Assenza di disturbi di

personalità

Attaccamento insicuro-evitante

• Stile cognitivo immunizzazione

• A rischio di disturbo paranoide,

schizotipico e schizoide

Attaccamento insicuro-resistente

• Stile cognitivo: evitamento

• A rischio di disturbo evitante,

dipendente e compulsivo

Attaccamento disorganizzato

• Stile cognitivo: ostilità

• A rischio di DOP, DC,

disturbo istrionico,

narcisistico, borderline e

antisociale 22

Disturbi di Personalita’

Temperamento Tratti

Personalita’

Apprendimento sociale

Sviluppo Psicologico

Contesto Psico-affettivo

Fattori di rischio biologici (impulsivita’, instabilità affettiva, etc)

Fattori di rischio psicologici (perdita, trauma parentale,etc)

Fattori di rischio sociali (disgregazione sociale, etc)

Amplificazione

Lo sviluppo della Personalita’ in Eta’ Evolutiva

I disturbi del comportamento in età evolutiva

A. Disturbi da esternalizzazione

-ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività)

-DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio)

-DC (Disturbo della condotta ad esordio nella fanciullezza o nell’adolescenza)

25

I disturbi esternalizzanti sono diretti verso gli altri e l’ambiente “esterno”, e comprendono scarsa compliance, aggressività, distruttività, difficoltà attentive, impulsività, iperattività, ed

azioni di tipo delinquenziale. Tale pattern comportamentale si

manifesta in diversi contesti in cui il bambino

rappresenta un elemento di disturbo per gli altri.

Disturbi del comportamento dirompente, del controllo

degli impulsi e della condotta DSM 5)

Tutti i disturbi di questo cluster comportano problemi

nella regolazione emotiva e del comportamento, ma

cambia la natura del mancato autocontrollo.

26

27

• Disturbi della condotta: il comportamento è teso a

violare i diritti di altre persone o le principali norme

sociali (prevale componente comportamentale).

• Disturbo oppositivo-provocatorio: c’è sia un

problema di gestione della rabbia che un problema

comportamentale in termini di polemica e sfida.

• Disturbo esplosivo intermittente: esplosioni di rabbia

sproporzionate rispetto alle provocazioni interpersonali

o di altro genere oppure rispetto a fattori stressanti

psico- sociali (prevale componente emotiva)

28

• Il DC rappresenta spesso la normale

evoluzione di un disturbo oppositivo-

provocatorio.

• Spettro esternalizzante: disturbi da

comportamento dirompente, del controllo

degli impulsi e della condotta. Si associano

a caratteristiche di personalità di

disinibizione ed emotività negativa.

Disturbo oppositivo-provocatorio

La diagnosi si applica a bambini che esibiscono pattern frequente e persistente di umore collerico/irritabile, di comportamento polemico/provocatorio o vendicativo (criterio A, DMS 5). Si possono quindi identificare.

• Forma collerica/irritabile (evoluzione in disturbo internalizzante, spesso comorbilità ADHD)

• Forma polemica/provocatoria (evoluzione in DC)

• Forma vendicativa (evoluzione in disturbo di personalità antisociale)

Quadro clinico del DOP (DSM 5)

• Spesso va in collera

• E’ spesso permaloso

• E’ spesso adirato o risentito

• Spesso litiga con gli adulti

• Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti

• Spesso irrita deliberatamente le persone

• Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento

• È spesso dispettoso e vendicativo, almeno due volte negli ultimi sei mesi

Altri criteri diagnostici del DOP (DSM 5 )

Il comportamento è associato a disagio dell’individuo o di altre persone nel suo immediato contesto sociale oppure ha un impatto negativo sul funzionamento in ambito sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti.

I comportamenti non si manifestano durante il decorso di un disturbo psicotico o di un disturbo dell’umore;

Specificare la gravità attuale:

• Lieve: sono limitati ad un unico ambiente (casa, scuola, coetanei)

• Moderata: alcuni sintomi sono presenti in almeno due ambienti

• Gravi: alcuni sintomi sono presenti in tre o più ambienti

Disturbo oppositivo-

provocatorio • La componente provocatoria del comportamento di questi

bambini si avverte prevalentemente quando essi vivono un

contesto relazionale.

• Provocare qualcuno è intenzionale e indica un tentativo di

dialogo, una ricerca (disfunzionale) di comunicazione.

• Il comportamento si verifica, infatti, tanto più

frequentemente in presenza di persone significative

affettivamente.

32

Disturbo della condotta

Pattern di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri oppure le principali

norme o regole sociali appropriate all’età, che si manifesta con la presenza nei 12 mesi precedenti di almeno tre dei 15 criteri

previsti, con almeno 1 criterio presente negli ultimi sei mesi Criterio A, DSM 5)

• Aggressione a persone e animali

• Distruzione della proprietà

• Frode o furto

• Gravi violazioni di regole

Nella forma ad esordio infantile i bambini sono più aggressivi, manifestano maggiori

menomazioni nel funzionamento, hanno maggiori problemi temperamentali, cognitivi e

neuropsicologici, hanno spesso una storia familiare per tali disturbi, provengono da

ambienti più deprivati e hanno problemi sociali più seri (Moffit, Caspi, 2001).

L’associazione con il DC anche in età adulta è maggiore che nelle forme ad esordio in

adolescenza

• Nelle forme ad esordio in età

adolescenziale, hanno meno probabilità di

manifestare comportamenti aggressivi e

tendono ad avere un maggior numero di

relazioni considerate normali con i coetanei.

• E’ meno frequente il persistere del DC in

età adulta.

35

Disturbo della condotta: fattori

prognostici sfavorevoli • La gravità della trasgressione è destinata ad

aumentare con l’età e con le potenzialità del

soggetto.

• Le caratteristiche specifiche sono l’assoluta

mancanza di scrupoli, l’insensibilità-mancanza di

empatia, l’indifferenza per i risultati, l’affettività

superficiale o anaffettività.

• Il DC spesso evolve in un disturbo di personalità

antisociale (prognosi infausta)

36

Prognosi Gli individui con DC sono a rischio di

sviluppare:

• Comportamento criminale;

• Disturbi dell’umore e disturbi d’ansia;

• Disturbo da stress post-traumatico;

• Disturbo del controllo degli impulsi;

• Disturbi psicotici;

• Disturbi da sintomi somatici;

• Disturbi correlati a sostanze.

37

Disturbi di personalità

quando?

• Quando i tratti di personalità sono rigidi e

non adattivi;

• Quando i tratti di personalità causano una

significativa compromissione del

funzionamento sociale e lavorativo;

• Quando i tratti di personalità causano

una sofferenza soggettiva (DSM III-DSM

IV) 38

Disturbo antisociale di

personalità

“Vivono la vita come la partecipazione a un

gioco nel quale gli altri esistono come

pedine di una scacchiera da muovere per i

propri scopi ed obiettivi “ (Cassano et al.

1992, Trattato italiano di psichiatria)

39

Disturbo antisociale di personalità:

quadro clinico

Il loro atteggiamento è mutevole, passa

dall’aggressività alla gentilezza, dal distacco

assoluto al coinvolgimento intenso, ma tende

sempre e comunque alla manipolazione degli altri.

Privi di qualsiasi regola morale non sperimentano

nessun senso di colpa e attribuiscono sempre agli

altri l’origine dei problemi in cui vengono a

trovarsi, senza mai assumersi alcuna responsabilità

40

Disturbo antisociale di personalità

(DSM 5)

Pattern pervasivo di inosservanza e di violazione

dei diritti degli altri, che inizia nell’infanzia o

nell’adolescenza e continua nell’età adulta.

• Incapacità di conformarsi alle regole sociali;

• Disonestà (mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri);

• Impulsività o incapacità di pianificare;

• Irritabilità e aggressività;

• Noncuranza sconsiderata della sicurezza propria e altrui;

• Irresponsabilità abituale;

• Mancanza di rimorso.

Caratteristiche psicopatologiche

• Autostima ipertrofica;

• Fascino superficiale (brillanti e disinvolti);

• Mancanza di empatia;

• Irresponsabili e profittatori nelle relazioni sessuali;

• Disforia, lamentele di nervosismo, incapacità a tollerare la

noia e umore depresso.

42

43

Prodromi …

• Assenze da scuola;

• Fughe da casa;

• Violenze fisiche;

• Crudeltà su animali e persone;

• Furti, incendi, guai con la legge;

• Incapacità a lavorare;

• Menzogne ripetute;

• Rifiuto di ogni impegno e ogni ruolo;

• Incapacità nel mantenere relazioni durature

Elemento patognomonico…

…Mancanza di rimorso!!!

La prospettiva, da cui il soggetto guarda il mondo, non

prevede la presenza di altri oltre se stesso.

“E’ come se ci dovessimo preoccupare per le ustioni che

l’acqua bollente produce sulle tagliatelle!!!!”

44

45

B. Disturbi da internalizzazione Disturbi d’ansia e dell’umore

Sono rivolti verso ”l’interno” e sono connessi ad ansia, paura vergogna, bassa

autostima, tristezza e depressione.

Sono rivolti verso ”l’interno” e sono connessi ad ansia, paura vergogna, bassa

autostima, tristezza e depressione.

46

Disturbi d’ansia

L’ansia può considerarsi un’esperienza comune del genere

umano. Si tratta di uno stato emozionale sollecitato da

situazioni nuove e/o potenzialmente pericolose.

L’ansia fisiologica non è anacronistica, cioè non è collegata ad

esperienze passate ma ad esperienze presenti;

È collegata a situazioni reali e non a situazioni immaginarie;

Non è ricorrente e non fa parte delle modalità abituali di

comportamento.

L’ansia patologica

• Essa si manifesta con modalità diverse in rapporto al

livello di sviluppo. Quanto più è piccolo il bambino tanto

più l’ansia si esprime con manifestazioni che coinvolgono

l’intero organismo, comportando eccitazione motoria o

disagio fisico.

• Via via che si va strutturando l’apparato psichico l’ansia

viene vissuta come esperienza interiore ed è sperimentata

come stato spiacevole.

47

48

Nelle forme patologiche l’ansia si caratterizza

come uno stato d’animo abituale che si

manifesta con:

• sentimenti di inadeguatezza e di indecisione;

• irritabilità e instabilità;

• con uno stato di allarme al quale corrisponde spesso una sintomatologia vegetativa (dilatazione pupillare, secchezza delle fauci, nausea, tachicardia, sudorazione, etc.)

49

I disturbi d’ansia più frequenti in età

evolutiva sono:

• Disturbo d’ansia da separazione;

• Disturbo d’ansia generalizzata;

• Disturbo fobico;

• Disturbo ossessivo-compulsivo.

50

Disturbo d’ansia da

separazione

Paura o ansia eccessiva riguardante la

separazione da casa o dalle figure di

attaccamento. L’ansia va oltre quella che ci

si può aspettare in base allo stadio di

sviluppo dell’individuo (Criterio A, DSM 5)

51

Il bambino sperimenta il prototipo dell’ansia di

separazione intorno all’VIII mese di vita

(angoscia abbandonica).

Una dimensione affettivo-relazionale stabile e

rassicurante di solito permette al bambino di

elaborare questa esperienza, padroneggiandola o

mettendo in atto modalità di risposte sempre

aderenti alla situazione.

52

Sintomi del disturbo d’ansia di

separazione

• Ricorrente ed eccessivo disagio quando si prevede o si sperimenta la

separazione da casa o dalle principali figure di accudimento;

• Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita delle

figure di attaccamento o alla possibilità che accada loro qualcosa di

dannoso;

• Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento

imprevisto comporti separazione dalla principale figura di

accudimento;

• Persistente rifiuto o riluttanza ad uscire di casa per andare a scuola;

Altri sintomi…

• Persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare da soli o senza le

principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti;

• Persistente rifiuto o riluttanza di dormire fuori casa o di andare a

dormire senza avere vicino una delle principali figure di attaccamento;

• Ripetuti incubi che implicano il tema della separazione;

• Ripetute lamentele di sintomi somatici ( mal di testa, dolori di

stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la

separazione dalle principali figure di accudimento.

53

Sviluppo e decorso

• L’esordio del disturbo d’ansia da separazione può verificarsi

anche in età prescolare, in qualsiasi momento durante l’infanzia

e più raramente in adolescenza.

• Vi sono tipicamente periodi di peggioramento e remissione.

• La maggior parte dei bambini con disturbo d’ansia da

separazione non sviluppa disturbi d’ansia nel corso della vita;

• Negli adulti in cui il disturbo persiste, può limitare la loro

capacità di affrontare dei cambiamenti (sposarsi, traslocare). Gli

adulti con questo disturbo sono tipicamente preoccupatissimi

per i coniugi e per i figli quando sono separati da loro.

54

55

Una particolare forma di ansia da separazione è la

fobia scolare, che si manifesta in bambini tra 5 e 10

anni di normale intelligenza.

Questi bambini al momento di andare a

scuola manifestano cefalea, dolori

addominali, stanchezza, sonnolenza,

dolori muscolari, vomito, nausea e diarrea.

56

In questi disturbi non è la scuola il reale motivo

della sintomatologia ansiosa ma il distacco dalle

figure di accudimento.

In altri casi invece la fobia scolastica sottende

un’ansia prestazionale e la relativa paura

dell’insuccesso. In questi casi pertanto la fobia

scolare rappresenta l’espressione di una fobia

sociale.

57

Disturbo d’ansia generalizzato (DSM 5)

E’ caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni

eccessive. Il bambino ha difficoltà a controllare la

preoccupazione. L’ansia e la preoccupazione sono

associate ad almeno tre dei seguenti sintomi

•Irrequietezza o sentirsi tesi, con “i nervi a fior di pelle”

•Facile affaticamento;

•Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;

•Irritabilità

•Tensione muscolare

•Alterazione del sonno

58

I bambini con disturbo d’ansia generalizzato

“hanno paura di tutto”:

• Quando vengono lasciati da soli;

• Quando devono fare nuove esperienze;

• Quando sono chiamati a svolgere un

compito;

• Hanno paura di eventi catastrofici

(terremoti, guerre) e di eventi naturali

(temporali).

59

Le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano

la qualità delle prestazioni, anche quando queste

non devono essere valutate da altri.

Questo aspetto rappresenta un importante

elemento per la diagnosi differenziale rispetto

alla fobia sociale, in cui invece l’ansia è legata

alla paura del giudizio dell’altro.

60

Nei bambini più piccoli il disturbo d’ansia

generalizzata si manifesta con sintomi somatici

quali mimica tesa, irrequietezza manifestazioni

vegetative.

Nei bambini più grandi, invece, vi è la

verbalizzazione di preoccupazione eccessiva.

61

• L’insorgenza del disturbo si verifica

raramente prima dell’adolescenza.

• I sintomi del disturbo d’ansia generalizzata

tendono a essere cronici e hanno un

andamento altalenante durante l’arco di vita

fluttuando tra forme sindromiche e

subsindromiche del disturbo.

• I tassi di remissione completa del disturbo

sono molto bassi.

62

Le fobie

Paure ingiustificate di un oggetto o di un

evento, il contatto con il quale determina nel

bambino reazioni intense di angoscia.

63

Nei confronti della fobia il bambino tende ad

utilizzare strategie difensive rappresentate

tipicamente dall’ evitamento.

• Fobia sociale: paure persistenti e irrazionali

nei confronti di specifici oggetti o situazioni

che possono comportare sentimenti di

umiliazione derivanti dal giudizio degli

altri.

64

L’ansia anticipatoria e l’ evitamento fanno sì che

il bambino tenda ad apparire eccessivamente

timido negli ambienti non familiari, a sfuggire al

contatto con gli altri, a rifiutare di partecipare ai

giochi di gruppo.

65

• Fobia specifica: è

caratterizzata a

paure persistenti e

irrazionali nei

confronti di

specifici oggetti o

di specifiche

situazioni

Stimolo Esempi

Animali Gatti, cani,

serpenti,

cavalli,etc

Ambiente Temporali,

altezza, acqua

Sangue-iniezioni

ferite

Prelievi ematici,

ferite,etc

Particolari

situazioni

Trasporti

pubblici, tunnel,

ponti, ascensori,

luoghi chiusi

66

La presenza dell’evento fobogeno scatena nel

bambino intense reazioni di angoscia che si

traducono sul piano comportamentale in pianto,

scoppi ‘ira, irrigidimento e manifestazioni

neurovegetative.

Il livello di ansia o paura varia in funzione sia del

grado di vicinanza allo stimolo fobico che del

grado di limitazione della possibilità di

allontanarsi a esso.

67

Diagnosi differenziale

• Disturbi generalizzati dello sviluppo: in alcune fasi del loro

decorso si possono avere crisi di panico, angoscia e

manifestazioni fobiche, che sono tuttavia sempre conseguenti

alla compromissione dell’interazione sociale.

• Depressione infantile: sono presenti oltre alla manifestazione

ansiosa, una riduzione del tono dell’ umore, problematiche che

investono l’immagine di sé e l’autostima; alterazioni che

viceversa nei disturbi d’ansia non rappresentano un elemento

caratterizzante.

68

Il disturbo ossessivo-compulsivo

Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o

compulsioni che interferiscono in maniera marcata sulla

vita del soggetto che ne è affetto (DSM IV).

Le ossessioni sono caratterizzate dalla presenza persistente o

ricorrente di idee, pensieri, impulsi o immagini mentali che

la volontà non riesce ad eliminare dal campo della

coscienza e che costituiscono motivo di turbamento e di

disagio.

69

Per definizione il soggetto è consapevole

del carattere morboso del disturbo

riconoscendo le ossessioni come intrusive,

inappropriate e senza senso (ego-

distoniche)

70

Ossessioni più frequenti

• Pensieri ripetitivi di contaminazione

• Dubbi ripetitivi;

• Bisogno di ordine;

• Impulsi aggressivi o terrifici;

• Fantasie sessuali.

71

Le compulsioni sono comportamenti ripetuti

(come il lavarsi le mani, il riordinare o il

controllare) o azioni mentali (come pregare,

contare o ripetere mentalmente delle parole) che

hanno lo scopo di prevenire o ridurre il senso di

malessere che accompagna un’ossessione.

72

Il DOC è abitualmente ritenuto un disturbo dell’età adulta con

frequenza stimata intorno al 2,5%.

Recenti ricerche hanno messo in evidenza che esso si presenta i

età evolutiva con una prevalenza dello 0,5%.

In relazione all’età evolutiva sembra esistere una distribuzione

bimodale con un primo picco di incidenza intorno ai 7 anni e con

maggiore frequenza nel sesso maschile ed un secondo picco

intorno agli 11 anni con prevalenza nel sesso femminile.

73

Manifestazioni di tipo ossessivo si possono riscontrare

fisiologicamente in età evolutiva con modalità variabile a

seconda dell’età.

Le ossessioni sono da considerarsi patologiche quando:

• Sono anacronistiche (inadeguate per caratteristiche e contenuto a livello di sviluppo)

• Diventano insistenti

• Presentano carattere angosciante

• Sono caratterizzate da contenuti insoliti

• Si sviluppano su una personalità di fondo peculiare

74

Caratteristiche di una personalità

insolita:

• Spiccata tendenza agli scrupoli ed al dubbio

• Facilità a manifestare crisi di coscienza

• Perfezionismo

• Eccesso di controllo dell’affettività con

conseguente inibizione dei contatti sociali o

marcata timidezza.

Disturbi depressivi (DSM 5)

• Disregolazione dell’umore dirompente;

• Disturbo depressivo maggiore;

• Disturbo depressivo persistente (distimia);

• Disturbo disforico pre-mestruale;

• Disturbo depressivo indotto da

sostanze/farmaci;

• Disturbo depressivo da condizione medica

• Disturbo depressivo con altra specificazione

e disturbo depressivo NAS 75

76

La caratteristica comune di tutti questi disturbi è

la presenza dell’umore triste, vuoto o irritabile,

accompagnato a modificazioni somatiche e

cognitive che incidono in modo significativo sul

funzionamento dell’individuo.

Le differenze tra essi consistono nella durata,

nella distribuzione temporale o nella presunta

etiologia.

Novità del DSM 5…

• Ai disturbi depressivi nei bambini di età inferiore

ai 12 anni è stato aggiunto il disturbo da

disregolazione dell’umore dirompente che si

caratterizza per irritabilità ricorrente e

frequenti episodi di discontrollo del

comportamento estremo.

• Questi bambini sviluppano frequentemente in età

adulta disturbi dell’umore unipolari o disturbi

d’ansia.

77

Criteri diagnostici del disturbo da

disregolazione dell’umore dirompente

• Frequenti scoppi di collera che avvengono

tipicamente in risposta alla frustrazione e possono

essere verbali o comportamentali;

• Devono verificarsi frequentemente in almeno due

contesti e devono essere inappropriati allo stadio di

sviluppo;

• Nel periodo che intercorre tra i gravi scoppi di

collera, l’umore deve essere persistentemente o

cronicamente arrabbiato

.78

Conseguenze funzionali

• Difficoltà nel rendimento scolastico;

• Incapacità a partecipare ad attività solitamente

divertenti per i bambini sani;

• La loro vita familiare è gravemente disturbata dai loro

scoppi di collera ed irritabilità;

• Hanno difficoltà nell’iniziare le amicizie;

• Sono presenti comportamenti pericolosi di tipo

suicidario, grave aggressività e ricovero psichiatrico.

79

Diagnosi differenziale

• Disturbi bipolari;

• Disturbo oppositivo-provocatorio;

• ADHD;

• Disturbi depressivi maggiori;

• Disturbi d’ansia;

• Disturbi dello spettro autistico.

80

81

DISTURBI DEPRESSIVI

Nei soggetti in grado di verbalizzare il loro stato vengono fornite

descrizioni del tipo “mi sento depresso”, “mi sento triste”, “mi

sento scoraggiato”, “mi sento senza speranza”, etc.

Nelle situazioni in cui il soggetto non è in grado di verbalizzare

il suo stato o non è disponibile a farlo, il tono dell’umore si

manifesta con un’esperienza di tristezza, caratterizzata da

povertà della mimica, sguardo inespressivo, rarità del

sorriso, pianto per motivi futili.

82

Sono frequenti anche…

• perdita di interessi

• riduzione dei livelli di attività (scarsa

iniziativa, inibizione e rallentamento

motorio);

• comportamenti ipercinetici e condotte

aggressive;

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I disturbi depressivi compromettono la qualità

dell’interazione sociale, in quanto questi bambini

tendono ad evitare le occasioni di incontro con gli altri e

quando inseriti nell’ambito del gruppo tendono ad

assumere atteggiamenti passivi o ad isolarsi.

La depressione compromette il rendimento scolastico,

che risente delle difficoltà di memoria e di concentrazione

e dell’eccessiva preoccupazione per l’insuccesso

presentato dal bambino depresso.

84

In tale contesto emozionale sono abituali

i disturbi somatici:

• Eccessiva faticabilità;

• Alterazioni del ritmo sonno-veglia;

• Disturbi del comportamento alimentare;

• Dolori vaghi, riferiti allo stomaco, alla

testa o alle gambe.

85

I sintomi depressivi descritti possono

associarsi in maniera differente dando luogo a

quadri clinici diversi per modalità, esordio e

durata:

Disturbo distimico: quadro clinico caratterizzato

da umore “cronicamente” depresso per un periodo

di almeno un anno (in età adulta due anni).

Nei bambini tuttavia è più frequente una condizione

di umore irritabile più che depresso.

86

Disturbo Depressivo Maggiore

Quadro clinico caratterizzato dalla ricorrenza di uno o più episodi depressivi, intesi come periodi di almeno due settimane durante le quali si verificano in diversa

combinazione i sintomi precedentemente descritti.

In particolare depressione dell’umore, perdita di interessi o di piacere per quasi tutte le attività, irritabilità, lamentele somatiche e ritiro sociale.

87

Aspetti evolutivi

Nei primi due anni le manifestazioni depressive

consistono:

• Pianto frequente;

• Riduzione dei livelli di attività;

• Scarso interesse all’ambiente;

• Disturbi del comportamento alimentare;

• Alterazioni del ritmo sonno-veglia.

88

A partire dai 3-4 anni le manifestazioni

depressive oltre che sul piano comportamentale

vengono espresse anche a livello fantasmatico:

sogni, giochi, test proiettivi.

Con l’inizio dell’adolescenza per l’ulteriore

maturazione dell’apparato psichico il soggetto

acquisisce capacità di introspezione per cui le

manifestazioni depressive vengono espresse sul

piano della verbalizzazione.

89

Manifestazioni cliniche della depressione

sintomi emozionali:

• umore depresso e melanconia, noia

• umore collerico o irritabile, rabbia immotivata

• anedonia e mancanza di piacere nelle attività

• tendenza al pianto, perdita di allegria

• non sentirsi amato, commiserazione

• paure immotivate, ansia di separazione

• mancanza di speranza e senso di inutilità

sintomi cognitivi:

• autosvalutazione e perdita di autostima

• senso di colpa e autoaccusa,

• disperazione, pessimismo, idee di rovina

• difficoltà di attenzione e concentrazione

• indecisione, inibizione, lentezza ideativa

• ideazione vischiosa, ossessiva, idee di morte

• perdita della temporalità, assenza di prospettiva

sintomi psicosomatici

• affaticamento e astenia, malessere diffuso

• cambiamento dell’appetito e/o del peso

• dolori e i malesseri aspecifici e indistinti

• disturbi del sonno (insonnia/ipersonnia)

• rallentamento o agitazione psicomotoria

• cefalea o emicrania, vertigini

• disturbi digestivi, alopecia, disturbi immunitari

sintomi comportamentali

• chiusura o isolamento sociale, turbe relazionali

• condotte oppositive o aggressive, fughe, furti

• docilità e passività eccessiva

• aspetto trascurato nell’igene o abbigliamento

•turbe del compotamento alimentare

•ideazione e il comportamento suicidario

• peggioramento delle prestazioni scolastiche

90

COMORBIDITÀ

• Disturbi d'ansia (30-80% DDM; 40% DD)

• ADHD (20-30% bambini, 15% adolescenti)

• Disturbi del comportamento (10-80% DDM, 30% DD)

• Abuso di sostanze (20-30%)

• Enuresi, encopresi (15%)

91

DIAGNOSI

Le manifestazioni depressive fanno parte della normale dinamica dello sviluppo. Quando tali manifestazioni diventano elemento di preoccupazione e di allarme?

• FATTORE INTENSITÀ: gravità delle manifestazioni

• FATTORE TEMPO: durata delle manifestazioni (consultazione dopo 3-6 settimane di più sintomi)

• FATTORE INTERFERENZA FUNZIONALE: significativo impatto sulle attività della vita quotidiana

DEPRESSIONE “NORMALE”-DEPRESSIONE “PATOLOGICA”

92

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO-

DISTURBO DEPRESSIVO

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO (in passato “depressione reattiva”):

stato d’animo di “demoralizzazione” (tristezza, bassa autostima, etc) che fa seguito alla esposizione ad uno stress acuto o cronico, differente dal disturbo depressivo per intensità e durata.

RISCHIO: MINIMIZZARE UN VERO DISTURBO DEPRESSIVO ATTRIBUENDOLO SEMPLICEMENTE

AD UN EVENTO ESTERNO

Se sono soddisfatti i criteri per depressione non si può parlare di disturbo dell’adattamento in quanto l’evento esterno ha un ruolo scatenante di slatentizzazione di una vulnerabilità’ depressiva sottostante e non un significato causale

93

Prognosi

Alcuni stati depressivi sono di breve durata e possono rappresentare un unico episodio della vita del soggetto

(evento traumatico).

In altre situazioni si possono verificare recidive più o meno frequenti con evoluzione cronica.

In età evolutiva è poco frequente l’evoluzione verso un quadro maniaco-depressivo, ma può esserci una compromissione importante nel processo di

formazione della personalità.

94

PROGNOSI

Aumento del rischio di: suicidio tentato o completato, dipendenza da sostanze, malattie fisiche, esposizione ad eventi vitali negativi, cattivo adattamento sociale (rischio dissociale).

La prognosi è condizionata da:

età di esordio

gravità clinica

comorbidità

contesto familiare

condizioni socio-economiche

eventi vitali negativi

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RISCHIO SUICIDARIO

• In USA quadruplicato dal 1950 ad oggi;

raddoppiato negli ultimi 20 anni;

12% della mortalità in adolescenza (seconda causa di morte tra 14 e 25 anni).

• In Italia (ISTAT) il suicide rate nei maschi di 15-19 anni è passato da 27.3 per milione (1969) a 48.3 (1994), mentre è sceso nelle femmine da 23.2 a 10.8.

Il massimo del rischio suicidario maschile è nel nord Italia (57.1).

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CRITERI DIAGNOSTICI DEL DB

SECONDO IL DSM 5

• DISTURBO BIPOLARE I: Presenza di un episodio maniacale singolo che precede o succede ad un episodio depressivo maggiore o a episodi ipomaniacali

• DISTURBO BIPOLARE II: Esperienza di almeno un episodio depressivo maggiore e di un episodio ipomaniacale

• DISTURBO CICLOTIMICO: Periodo di almeno due anni (1 anno nei bambini e adolescenti) in cui siano presenti numerosi episodi ipomaniacali o sintomi depressivi che non soddisfino i criteri per episodio depressivo maggiore, maniacale, o misto. I sintomi devono essere presenti quasi costantemente (con meno di due mesi consecutivi di benessere) e devono provocare una compromissione clinica significativa del funzionamento sociale

Episodio maniacale

• Autostima ipertrofica o grandiosità

• Diminuito bisogno di sonno

• Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare

• Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si

succedano rapidamente

• Distraibilità

• Aumento dell’attività finalizzata (sociale, scolastica,

sessuale) o agitazione psicomotoria

• Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto

potenziale di conseguenze dannose

97

98

COMORBILITA’ del

disturbo bipolare

• Disturbi d’ansia ;

• ADHD;

• Disturbo da disregolazione dirompente dell’umore;

• Disturbo della condotta;

• Disturbo oppositivo-provocatorio;

• Disturbo da uso di sostanze.

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PREDITTORI DI UN VIRAGGIO BIPOLARE

DELLA DEPRESSIONE INFANTILE

RISCHIO (IPO)MANIACALE IN BAMBINI DEPRESSI O DISTIMICI

Rischio: dal 6% al 35% (triplo rispetto agli adulti)

Fattori predittivi: Esordio precoce

Familiarità per DB

Disturbi multipli d’ansia (DOC, Fobia soc). Sintomi (ipo)maniacali da antidepressivi (disinibizione comportamentale)

Rallentamento psicomotorio. Sintomi psicotici

Conseguenze funzionali del disturbo

bipolare

• Nel 30% dei casi di DB si osserva una grave

compromissione del funzionamento

lavorativo, in quanto si verificano deficit

cognitivi che possono persistere anche nei

periodi di eutimia;

• Il rischio suicidario nell’arco di vita è

stimato 15 volte superiore rispetto a quello

della popolazione generale.

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Conclusioni

Valutazione dei sintomi in un’ottica evolutiva 1. condizione patologica o parafisiologica?

Conoscenza del disturbo e/o dei disturbi associati 1. disturbo internalizzante o esternalizzante?

2. presenza di disturbi in comorbilità

Individuazione del significato comunicativo del sintomo

1. tessitura di una rete di intervento

Prevenzione dell’evoluzione in disturbo di personalità

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GRAZIE!