Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età

evolutiva

Dott.ssa Alessia De Luca

Psicologa

EZIOLOGIA

I disturbi del comportamento hanno un’eziologia multifattoriale.

I fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi: genetici, neuro-biologici,

ambientali.

Fattori ambientali

CONTESTO FAMILIARE

CONTESTO SOCIALE

CONTESTO SCOLASTICO

L’INTERVENTO

Ogni intervento deve essere adattato alle caratteristiche del bambino in base:

• all’età;

• alla gravità dei sintomi;

• ai disturbi associati;

• alle risorse cognitive;

• alla situazione familiare, scolastica e sociale.

Il meccanismo della 'tentata soluzione'

Spesso tendiamo a ripetere delle strategie che ci hanno permesso di superare degli ostacoli.

Quando queste strategie diventano dei copioni rigidi e vengono applicati senza adattamento specifico, vanno ad incrementarne la resistenza al cambiamento.

La soluzione tentata complica il problema.

VALUTAZIONE

VALUTAZIONE

Famiglia: struttura, modelli transazionali, eventi normativi e paranormativi, fase del ciclo vitale, dati di contesto, storia del sintomo, significato relazionale.

VALUTAZIONE

Scuola: struttura, modelli transazionali, eventi normativi e paranormativi, dati di contesto, storia del sintomo

IL SISTEMA FAMIGLIA

La famiglia è un sistema aperto in continua evoluzione.

La famiglia ha una propria struttura ed ogni componente appartiene a diversi sottosistemi che sono demarcati da confini. Essa affronta tutte le fasi del ciclo vitale, durante le quali vi

possono essere momenti di grande difficoltà che si ripercuotono su tutta la famiglia, subendo

delle alterazioni nella struttura.

LA STRUTTURA

Insieme di aspettative che determina il comportamento di ogni membro all’interno del sistema.

La famiglia fornisce la matrice dell’identità:

• Area di appartenenza: regole e miti;

• Individuazione: attraverso l’appartenenza a sottosistemi familiari e ad gruppi extrafamiliari.

IL SISTEMA FAMIGLIA

I SOTTOSISTEMI

La famiglia è composta da:

Sottosistema CONIUGALE

Sottosistema GENITORIALE

Sottosistema FILIALE

IL SISTEMA FAMIGLIA

SOTTOSISTEMI E CONFINI

Ogni sottosistema è demarcato da confini.

Famiglie invischiate

Famiglie funzionali

Famiglie disimpegnate

IL SISTEMA FAMIGLIA

FASI DEL CICLO VITALE

IL SISTEMA FAMIGLIA

CORTEGGIAMENTO

GIOVANE COPPIA

NASCITA DEI FIGLI

ENTRATA NEL MONDO DELLA SCUOLA DEI FIGLI

FIGLI ADOLESCENTI

SVINCOLO DEI FIGLI

PENSIONAMENTO

Serve a definire il binario su cui impostare l’intervento.

PERCHE’ PARLARE DI SISTEMA FAMIGLIA ?

Gli scopi degli interventi …

• migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei;

• diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati;

• migliorare le capacità di apprendimento scolastico;

• aumentare le autonomie e l’autostima; • migliorare la qualità della vita dei bambini.

Per capire il problema di un alunno con

difficoltà di comportamento in classe, occorre

innanzitutto allargare il campo di osservazione.

Bisogna allargare il campo di osservazione perché….

….il rischio è quello di separare in piccole parti l’intero sistema,

perdendo il senso della sua complessità e dunque del totale

delle relazioni.

MESOSISTEMA

ESOSISTEMA

MACROSISTEMA

MICRO SISTEMA

• Il Microsistema è un modello di attività, ruoli e relazioni che favoriscono il coinvolgimento di relazioni via via sempre più complesse.

• Il Mesosistema, relazione tra gli ambienti di sviluppo prossimale (scuola, famiglia, gruppi dei pari).

• L'Esosistema si riferisce a situazioni in cui il soggetto non è direttamente coinvolto, ma da cui viene comunque influenzato.

• Il Macrosistema, infine, costituisce la situazione culturale complessiva in cui sono inseriti i precedenti sistemi.

Bronfenbrenner

MODELLO ECOLOGICO

A chi deve essere rivolto l’intervento?

Famiglia

Scuola

Bambino

Perché intervenire sui sistemi ?

Tutti i comportamenti umani assumono significato in rapporto alla situazione, cioè a quelle particolari circostanze che in un certo momento, circondano uno o più persone e ne influenzano il comportamento.

Ogni comportamento rimane inspiegabile fin quando non riusciamo ad allargare il campo di osservazione e ad includervi il CONTESTO in cui quel dato comportamento si verifica.

CONTESTO

CONTESTO = MATRICE DEI SIGNIFICATI

Senza tener presente o analizzare in quale contesto, in quale ambiente, in che luogo e in

che tempo, in quale cultura, avviene un comportamento non è possibile comprenderlo e

attribuirgli un significato. Infatti, un dato comportamento preso al di fuori del suo contesto di riferimento, non può essere

decodificato, può avere nessuno o centomila significati.

CONTESTO

Il bambino non è un'isola di cui si studiano le caratteristiche come se fossero aspetti indipendenti dai legami in cui emergono ed assumono senso, ma è una

persona che si costruisce a partire dalle matrici psicologiche del pensiero familiare/sociale in cui è

cresciuto e vive.

Bisogna esaminare i sistemi nella loro interezza, trovando delle soluzioni che si

basino su….

relazione tra

la parte e il tutto

causalità

circolare

Nessuna parte di un sistema può avere un controllo o un potere unilaterale su un’altra

parte.

Ciascun individuo, all’interno di qualsivoglia sistema relazionale, partecipa a spirali circolari

di causazione: è coinvolto in relazioni che mostrano sempre una natura circolare.

I problemi a scuola

Non possono essere affrontati concentrandosi esclusivamente sul bambino problematico.

perché…..

Non risolveremmo il problema

Andremmo a designare il bambino

A scuola è necessario….

….mettere in relazione i comportamenti del

bambino e quello dei vari “attori”, cercando di

dare un senso ad ogni singolo messaggio e

comportamento.

Un analisi relazionale permette di pensare “per relazioni” invece che “per individui”, per cui i singoli comportamenti disturbanti acquistano un nuovo significato e dimensione se integrati in circuiti interpersonali di azioni e reazioni circolari.

(Cirillo, 1991; Boldrini, 1993; Folgheraiter, 1998)

Bisogna scoprire il gioco che si è instaurato

Il modo migliore per affrontare questi disturbi è attraverso una rieducazione funzionale globale

che dovrebbe passare per i sistemi educativi primari come la scuola e la famiglia.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI

I sintomi e il disagio del singolo individuo sono il risultato di un intersecarsi complesso tra

esperienza soggettiva e qualità delle relazioni interpersonali più significative.

I sintomi assumono una funzione precisa per il funzionamento relazionale all’interno di un

sistema.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI

Un modo particolare per mantenere “inalterata” una struttura familiare disfunzionale è quello di “scegliere”

un suo componente e farlo diventare “il problema”. Spesso, per una complessa combinazione di spinte

sociali, modelli culturali, collocazione ambientale, fase particolare del ciclo vitale familiare, situazione

psicologica individuale, “ il problema” è costituito dal bambino.

(Ackerman N. W., 1988)

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI

CONFINI RIGIDI

famiglia disimpegnata (no affettività)

La famiglia non sembra avere altro problema al di fuori

della malattia del bambino. In questo modo nega le altre problematiche e difende i modelli relazionali

abituali.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI

CONFINI DIFFUSI

famiglia invischiata (difficoltà di autonomia)

I membri della famiglia sono ipercoinvolti: essi intrudono nei

pensieri, nei sentimenti e nelle attività degli altri.

L’autonomia individuale è quasi assente e c’è grande confusione dei ruoli.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI

TRIANGOLAZIONI

Conflitti latenti o espliciti di un sottosistema che vengono direzionati su un membro di un altro

sottosistema.

IL SISTEMA SCUOLA

Anche la scuola (classe) è un sistema aperto in continua evoluzione.

La scuola possiede una propria struttura ed ogni componente appartiene a diversi sottosistemi

che sono demarcati da confini.

Il processo educativo

E’ un sistema complesso in quanto

coinvolge direttamente o indirettamente più

attori (studenti, insegnanti, genitori, educatori, istituzioni).

Il caso di Marco

• Richiesta di terapia: 9 anni per un disturbo del comportamento;

• Invio: insegnati;

• Storia del problema: dall’ingresso alla scuola dell’infanzia ha presentato delle difficoltà.

Il caso di Marco

Il caso di Marco

• Famiglia: - genitori divorziati da 5 anni; - il bambino vive con la madre; - sorella Anna (20 anni). vengono convocati al primo colloquio tutti i

membri del sistema.

Il caso di Marco

• Alto conflitto tra i genitori;

• Discordanze nell’educazione del bambino;

• Madre iperprotettiva;

Il caso di Marco

TESTISTICA

• Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD);

• Disturbo Specifico dell’ Apprendimento (DSA);

• Disturbo d’ansia generalizzato;

• Disturbo Depressivo;

Il caso di Marco

• Forte designazione (autostima bassissima nel bambino);

• Il bambino appare sempre molto teso e pronto ad esplodere;

• La madre fa molta fatica a riprenderlo quando necessario.

Il caso di Marco

SCUOLA

• Forte designazione;

• Tecniche comportamentali adottate sporadicamente;

• Nessuna considerazione delle dinamiche relazionali all’interno della classe;

• Nessun coinvolgimento della famiglia;

Il caso di Marco

….Marco presenta delle difficoltà comportamentali perché è inserito in un contesto disfunzionale e i conflitti dei genitori venivano costantemente direzionati verso il bambino. Inoltre sia a casa che a scuola non venivano adottate delle strategie educative coerenti.

Il caso di Marco

L’INTERVENTO

• Coinvolgimento attivo della famiglia e della scuola;

• Psicoterapia familiare;

• Intervento psicoeducativo a scuola.

Cosa fare quando c’è un bambino con

un disturbo del comportamento in classe ?

INSEGNANTE/GENITORE

L’insegnante dovrebbe cercare di creare un rapporto di collaborazione e di fiducia con i genitori del bambino e proporre loro di richiedere una consulenza presso i servizi territoriali o presso altri specialisti, per ottenere approfondimenti che permettano di definire il quadro clinico.

Per fare ciò è indispensabile…..

Evitare creare un conflitto con i genitori.

Porre l’accento sul fatto che è bene agire per il benessere del bambino.

INSEGNANTE/BAMBINO

• Essere empatici.

• Allargare il campo di osservazione.

• Adottare una visione di tipo circolare.

• Cercare di mantenere i ruoli e le regole all’interno della classe.

• Comprendere i processi cognitivi che sottendono i comportamenti.

• Modificare gli atteggiamenti didattici tradizionali.

• Prestare attenzione alla dimensione psicologica.

PROGETTO EDUCATIVO COMUNE

E’ importante strutturare un lavoro comune a tutti i sistemi nel quale il

bambino è inserito.

Inoltre….

L’INTERVENTO PSICOEDUCATIVO SUL BAMBINO A SCUOLA

E’ POSSIBILE SE…

…analizziamo accuratamente il comportamento del bambino.

A B C L’ABC può essere immaginato come uno schema a tre colonne ( A, B e

C) dove ciascuna identifica uno specifico contenuto.

• A = evento attivante interno o esterno all’organismo (Activating event).

• B = sistema di convinzioni (Belief System).

• C = effetti dell’elaborazione cognitiva sul piano emotivo e comportamentale (Consequences).

EVENTO ATTIVANTE SISTEMA DI CONVINZIONI CONSEGUENZE

A B C

SITUAZIONE PENSIERI IRRAZIONALI

REAZIONE COMPORTAMENTALE

I RAGAZZINI CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO A SCUOLA….

• non programmano le attività;

• non si prefiggono degli obiettivi;

se si riesce ad indirizzarli…

• non sono abbastanza motivati;

• non riescono a differenziare ciò che è importante da ciò che non lo è per arrivare alla meta;

• Non possiedono un metodo.

Inoltre…..

…….hanno una bassa tollerabilità per:

• le frustrazioni;

• gli sbagli;

• lo sforzo mentale costante;

• l’attesa del risultato.

Le classiche misure disciplinari sono controproducenti, infatti…..

minacce di punizione oppositività-chiusura

note – rimproveri - punizioni disistima di sè

sospensione disinvestimento

Quale intervento psicoeducativo ?

• instaurare delle chiare routine;

• stabilire delle regole chiare;

• offrire informazioni di ritorno immediate.

ROUTINE

Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere….

• cosa

• come

• quando • ingresso in classe ad un’ora fissa;

• routine di inizio lezione (prendere visione di

tutto il materiale utile per la lezione);

• presentazione delle attività della giornata;

• scansione dei tempi di lavoro;

• pause concordate;

• dettatura compiti per casa e controllo;

• routine di saluto e di uscita a fine lezione.

REGOLE

Le regole aiutano ad organizzare i propri spazi e i tempi. Permettono all’alunno di sapere in anticipo quali sono le azioni consentire e quelle errate, ed inoltre, aiutano a prevedere con anticipo esiti e conseguenze.

REGOLE

• le regole devono essere proposizioni positive e non divieti; • devono essere semplici ed espresse chiaramente; • devono descrivere azioni in modo operativo; • dovrebbero utilizzare simboli pittorici colorati; • devono essere poche e chiare.

E’ IMPORTANTE CHE… le regole siano proposte e non divieti

Vietato alzarsi dal posto

prima del suono della campana

Vietato parlare senza

avere alzato al mano

ALZARSI DAL POSTO APPENA LA CAMPANA SUONA

TENERE ALZATA LA MANO PER

CHIEDERE LA PAROLA

NO

NO

E’ molto importante

Enfatizzare i comportamenti positivi ponendo l’accento sui comportamenti positivi, anziché andare sempre ad evidenziare quelli scorretti.

Evitare di parlare davanti al bambino delle proprie difficoltà.

TEMPI

I ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà

QUINDI….

abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere sempre più efficaci nella pianificazione e nella organizzazione del lavoro.

INFORMAZIONI DI RITORNO

• spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza;

• dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento;

• riflettere sulle alternative.

Gli insegnanti possono lavorare grazie a ……

INTERVENTO PSICOEDUCATIVO-COMPORTAMENTALE

IL RINFORZO

Un RINFORZATORE positivo è un evento che quando compare immediatamente dopo un comportamento, induce l’aumento della frequenza di quel comportamento, rendendolo più frequente e probabile in futuro. Vi sono diverse categorie di rinforzi: • di consumo; • tangibili; • simbolici; • sociali.

COME SI UTILIZZA IL RINFORZO

1. scelta del comportamento da incrementare;

2. scelta del rinforzatore;

3. applicazione del rinforzo.

SE ADOTTIAMO QUESTE TECNICHE COMPORTAMENTALI….

• i comportamenti inappropriati andranno man mano diminuendo;

• il rendimento scolastico del bambino migliorerà;

• tutta la classe potrà beneficiare dei miglioramenti.

MA……..

Il miglior intervento è…..

……un intervento di presa in carico di tipo globale (famiglia, scuola, bambino).

Il progetto deve considerare il problema nella sua complessità.

Un intervento che miri a coinvolgere e attivare tutte le risorse presenti nei sistemi nei quali il bambino è inserito.

Il miglior intervento è…..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE