Terza Convention degli infermieri delle UTIC LombardeTerza Convention degli infermieri delle UTIC Lombarde

AMNCO LombardiaAMNCO Lombardia26 Marzo 2011 Gazzada (Varese) 26 Marzo 2011 Gazzada (Varese)

Il trattamento farmacologico della fase acuta dello scompenso cardiaco:

accorgimenti e gestione degli accessi vascolari

ALESSANDRA PARENTIStruttura Complessa Cardiologia

Mantova

ORGANIZZAZIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

ACUTO

L’obiettivo primario consiste nel:

•Migliorare la sintomatologia

•Stabilizzare la condizione emodinamica

•Migliorare la perfusione d’organo

•Limitare il danno cardiaco/renale

•Ripristinare un’adeguata ossigenazione

•Ridurre al minimo la degenza in UTIC

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

TRATTAMENTO IMMEDIATO DEI SINTOMI

Paziente ansioso- angosciato → →farmaco analgesico- sedativo

Congestione polmonare → → farmaci diuretici- vasodilatatori

Frequenza cardiaca e ritmo normali → → farmaci antiaritmici, cardioversione elettrica,pacing

Saturazione arteriosa di ossigeno < 95% → → aumentare FiO2,

Considerare NIV.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

SI

SI

NO

SI

MORFINA CLORIDRATO

Indicata nei pazienti ricoverati per SC acuto che manifestano dispnea,

ansietà, agitazione, dolore toracico.

ATTIVITA’ INFERMIERISTICA

Eseguire il monitoraggio emodinamico, respiratorio, neurologico. Conservare il farmaco in luogo protetto dal calore e al riparo dalla luce.

Se l’infusione è continua utilizzare una siringa fotosensibile.

DIURETICI DELL’ANSA: FUROSEMIDE

È raccomandata la somministrazione di farmaci diuretici

per via endovenosa nei pazienti affetti con SC acuto dovuto da

congestione e sovraccarico di volume. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

ATTIVITA’ INFERMIERISTICA

Predisporre siringa fotosensibile per l’infusione continua, dopo la

diluizione l’emivita è di 24 ore. Monitorare la diuresi e la pressione arteriosa. Valutare la tonicità idrica della cute.

VASODILATATORI

I nitrati per via I nitrati per via endovenosa ed il nitroprussiato di sodio sono ed il nitroprussiato di sodio sono raccomandati nei pazienti con SC acuto che presentano una PAS raccomandati nei pazienti con SC acuto che presentano una PAS >110 mmHg; possono essere anche usati con cautela nei pazienti che >110 mmHg; possono essere anche usati con cautela nei pazienti che presentano una PAS tra 90- 110 mmHg.presentano una PAS tra 90- 110 mmHg.

Nella fase acuta dello scompeso si infondono per via endovenosa in Nella fase acuta dello scompeso si infondono per via endovenosa in infusione continua.infusione continua.

Nitroglicerina:Nitroglicerina: azione prevalentemente venodilatatrice. azione prevalentemente venodilatatrice. Nitroprussiato di sodioNitroprussiato di sodio: azione di vasodilatatore; riduce sia il : azione di vasodilatatore; riduce sia il pre carico che il post carico. pre carico che il post carico.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

VASODILATATORI

ATTIVITA’ INFERMIERISTICAMonitoraggio emodinamico, neurologico, riconoscere tempestivamentesindromi ipotensive per evitare riduzioni di perfusioni d’organo einsufficienza renale.Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale.

ACCORGIMENTI PER NITROGLICERINAAl fine di evitare la possibile comparsa di episodi anginosi, il

trattamento deve essere sospeso gradualmente.Si raccomanda l’utilizzo dei deflussori di polietilene.

ACCORGIMENTI PER SODIO NITROPRUSSIATOUtilizzare una siringa fotosensibile, infondere singolarmente. Dopo la

diluizione l’emivita del farmaco è di 24 ore, diluire solo con soluzione glucosata 5%.

INOTROPI

Indicati nella sindrome di basso indice cardiaco e di bassa portata in

presenza di segni di ipoperfusione periferica e/o congestione

nonostante il trattamento con diuretici e vasodilatatori.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009 2009

DOBUTAMINA

Inotropo che agisce sui recettori β1 adrenergici con effetti cronotropi

positivi dose dipendenti.

Non è indicato il bolo, ma solo l’infusione continua.

Porre attenzione allo svezzamento dal farmaco, procedendo con una

lenta riduzione del dosaggio ottimizzando la terapia orale.

Dopo aver sospeso l’infusione il farmaco viene eliminato rapidamente.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

DOBUTAMINA

ATTIVITA’ INFERMIERISTICA

Eseguire il monitoraggio emodinamico, riconoscere tempestivamentesindromi ipertensive e le aritmie.

Monitorare la diuresi.

Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale.

E’ consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrositissutale.

Dopo la diluizione l’emivita è di 24 ore.

Presenta incompatibilità al furosemide e alle soluzioni alcaline.

DOPAMINA

Farmaco intropo che agisce sui recettori “β adrenergici”: con

incremento della portata cardiaca e contrattilità miocardica.

A dosi più elevate agisce sui recettori “α adrenergici” con conseguente

vasocostrizione e aumento delle resistenze vascolari sistemiche.

Se somministrata a basse dosi ha un’azione sui recettori

dopaminergici periferici.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

DOPAMINA

ATTIVITA’ INFERMIERISTICA

Eseguire il monitoraggio emodinamico e della diuresi; riconosceretempestivamente sindromi ipertensive e le aritmie.

Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale.

Emivita dopo la diluizione 24 ore.

E’ consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrositissutale.

Incompatibile al furosemide e alle soluzioni alcaline.

LEVOSIMENDAN

Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto l’infusionedetermina un miglioramento della gittata sistolica e della portata cardiaca con riduzione delle resistenze vascolari sistemiche epolmonari.

EFFETTI INDESIDERATIIl trattamento porta ad un lieve incremento della FC e riduzione dallaPA soprattutto durante la dose di carico.

G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

LEVOSIMENDAN

ATTIVITA’ INFERMIERISTICA

Conservare il farmaco in frigorifero, non congelare.

Preparazione del bolo rispettando il dosaggio e le velocità.

Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale.

Dopo la diluizione l’emivita è di 24 ore.

Diluire con soluzione glucosata al 5%.

Eseguire il monitoraggio emodinamico, elettrocardiografico, delladiuresi e riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive ed aritmie.

Le associazioni farmacologiche in Terapia Intensiva in base alle caratteristiche dei farmaci

PROPRIETA’ CHIMICO- FISICHE Idrosolubilità – liposolubilità Carica elettrica Grado di ionizzazione Grandezza molecolare Forma molecolare

Tali proprietà sono determinanti per la scelta delle associazioni da un punto di vista di preparazione, poiché associando due farmaci chimicamente incompatibili si rischia l’inattivazione di questi e quindi la vanificazione degli obiettivi terapeutici o reazioni avverse di varia entità.

Quali strumenti abbiamo a disposizione?

- Libri di testo- Tabelle di compatibilità tra farmaci- Prontuario farmaceutico

CONFRONTO TRA LIBRO DI TESTO E TABELLA

- Riscontro negativo

- Riscontro positivo

UNIVERSITY HOSPITAL BIRMINGHAN NHS TRUST (1996) Compatibilità tra farmaci endovenosi

Adrenalina LEGENDA:

I Aminofillina C = Compatibile

Y I Amiodarone I = Incompatibile

Y I Y Calcio cloruro Y = Compatibile al rubinetto

Y C Y C Calcio gluconato

Y Y Y Y Y Citrofloxacina

Y Y Y Y Y Y Digossina

C I C Y Y C Y Dobutamina

C C Y C C Y Y C Dopamina

I C Y I I Y Y C C Eritromicina

Y Y Y Y Y Y Y Y Y I Fentanil

I Y I I I I I I I I Y Acido folico

C C I I C I C I I I Y I Furosemide

C I Y I I Y Y I I I I I I Gentamicina

C C Y I I Y Y C C I Y I C I Nitroglicerina - Isosorbide dinitrato

Y C I C C I Y I C I Y I C I C Eparina

I I Y I I Y Y Y Y C Y C C Y Y Y Insulina

I C C C C Y C C C C Y Y C C C C C Lidocaina

C Y Y I C Y Y Y C Y Y I C Y I Y Y Y Magnesio solfato

I I Y I I I Y I Y I Y C C I I C I I I Metilprednisolone

Y Y Y Y Y Y Y C Y Y Y Y C Y Y Y Y Y Y Y Morfina

Y C C C C Y Y Y C C Y C C C I C Y C Y I Y Potassio cloruro

C C Y I I I Y C C C C C C C Y C C C C C C C Ranitidina

C C I C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C NaCl

C I C C C Y C C C C C I C C C C C C C C C C C C Verapamil

Gestione degli accessi vascolari

Quali evidenze scientifiche

Nella gestione del catetere venoso centrale eseguire sempre il lavaggio antisettico delle mani.(Crit.Care Med. 2009 Jul;37 (7):2167-73)

Quando viene posizionato un CVC mantenere l’asepsi.

È consigliato eseguire la disinfezione del CVC e dei CVP con clorexidina 2%, se il paziente non presenta intolleranza.(Livello di evidenza 1A)

Ispezionare quotidianamente il punto di accesso vascolare se in uso medicazione in PU.

Sostituire le linee infusionali, in assenza di lipidi, ogni 72 ore. (Livello di evidenza 1B)

Posizionare i CVP agli arti superiori piuttosto che quelli inferiori (Livello evidenza 1A)

Appena possibile riposizionare un catetere da una vena di un artoinferiore ad una di un arto superiore (Livello evidenza 1A )

Rimuovere il catetere venoso periferico se non più necessario (Livello di evidenza 1A)

La sostituzione programmata del CVP ogni 3 giorni non riduce le complicanze comparata alla sostituzione per indicazioni cliniche(Trial randomizzato pubblicato su BMC medicine 2010)

Sostituire le infusioni regolarmente come indicato nelle schede dei farmaci.

GRAZIE GRAZIE

PERPER

L’ ATTENZIONEL’ ATTENZIONE

A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi

Quali sono le cose da fare?Quali sono le cose da fare?

Scopi della Terapia dello Scompenso Scopi della Terapia dello Scompenso CardiacoCardiaco

Rimuovere i sintomi dello scompensoRimuovere i sintomi dello scompenso

– Far star meglio il pazienteFar star meglio il paziente

– Migliorare lo stato clinico generaleMigliorare lo stato clinico generale

– Stabilizzazione emodinamica (<ospedalizzazioni)Stabilizzazione emodinamica (<ospedalizzazioni)

Diminuzione di morbidità e mortalitàDiminuzione di morbidità e mortalità

– Rallentare e/o invertire la progressione malattiaRallentare e/o invertire la progressione malattia

– Identificare e trattare le cause di disfunzione del Identificare e trattare le cause di disfunzione del VSVS

La somministrazione dei farmaci oggi La somministrazione dei farmaci oggi rappresenta una prestazione infermieristica rappresenta una prestazione infermieristica a tutti gli effetti e come tale si svolge nelle a tutti gli effetti e come tale si svolge nelle fasi di:fasi di:

Raccolta datiRaccolta dati Progettazione Progettazione Intervento Intervento ValutazioneValutazione

Rispetto della regole delle 6 GRispetto della regole delle 6 G Conoscenza dei principio attivo e degli Conoscenza dei principio attivo e degli

effetti collateralieffetti collaterali

TERAPIATERAPIAdiureticidiuretici

ace-inibitoriace-inibitoriglicosidi cardiaciglicosidi cardiaci

vasodilatatorivasodilatatoribeta- agonistibeta- agonisti

antiaritmiciantiaritmicianticoagulanti- antiaggregantianticoagulanti- antiaggreganti

Monitoraggio emodinamicoMonitoraggio emodinamicoValutazione perfusioneValutazione perfusione

Gestione vie di somministrazioneGestione vie di somministrazioneVolemiaVolemia

Bilancio idricoBilancio idrico

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOOBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Aumentare la portata tissutale, aumentando Aumentare la portata tissutale, aumentando la contrattilità cardiaca: inotropila contrattilità cardiaca: inotropi

Ridurre il consumo di ossigeno da parte del Ridurre il consumo di ossigeno da parte del miocardiomiocardio

Ripristino della diuresi, ridurre la Ripristino della diuresi, ridurre la congestione: diuretici (precarico), congestione: diuretici (precarico), vasodilatatori (post-carico)vasodilatatori (post-carico)

Inibitori delle PDEInibitori delle PDE

Enoximone, MilrinoneEnoximone, Milrinone Indicati nei casi di ipoperfusione periferica, con o Indicati nei casi di ipoperfusione periferica, con o

senza congestione, refrattaria a dosaggi ottimali di senza congestione, refrattaria a dosaggi ottimali di diuretici e vasodilatatori con una conservata diuretici e vasodilatatori con una conservata pressione arteriosa sistemica.pressione arteriosa sistemica.

Possono essere preferiti nei pazienti in terapia con Possono essere preferiti nei pazienti in terapia con betabloccanti e /o con una risposta inadeguata betabloccanti e /o con una risposta inadeguata alla dobutamina.alla dobutamina.

Esc Guidelines 2008Esc Guidelines 2008

BetabloccantiBetabloccanti

Bloccano l’attivazione del sistema Bloccano l’attivazione del sistema adrenergico, riducono la FC e le resistenze adrenergico, riducono la FC e le resistenze periferiche, riducendo il consumo di periferiche, riducendo il consumo di ossigeno da parte le miocardioossigeno da parte le miocardio

Monitoraggio pressiorioMonitoraggio pressiorio Monitoraggio FCMonitoraggio FC

Antagonisti dell’aldosterone Antagonisti dell’aldosterone

IperpotassiemiaIperpotassiemia Peggioramento della funzionalità renalePeggioramento della funzionalità renale

BetabloccantiBetabloccanti

- Riducono il post carico con vasodilatazione Riducono il post carico con vasodilatazione arteriolarearteriolare

- EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI- AsteniaAstenia- BradicardiaBradicardia- Blocco A-VBlocco A-V Ipotensione sintomaticaIpotensione sintomatica Sorveglianza della funzionalità renale, degli Sorveglianza della funzionalità renale, degli

elettroliti specialmente per l’iperpotassiemiaelettroliti specialmente per l’iperpotassiemia

ACE INIBITORIACE INIBITORI

Effetti collateraliEffetti collaterali Tosse seccaTosse secca Ipotensione Ipotensione iperpotassiemiaiperpotassiemia

DigitaleDigitale:: ••Aumenta la contrattilità miocardica, anche se è meno Aumenta la contrattilità miocardica, anche se è meno

potente della dobutamina.potente della dobutamina. ••La somministrazione in bolo determina una La somministrazione in bolo determina una

vasocostrizione periferica e coronarica. Nei pazienti con vasocostrizione periferica e coronarica. Nei pazienti con scompenso cardiaco, l’effetto predominante è inotropo scompenso cardiaco, l’effetto predominante è inotropo positivo.positivo.

••È associata ad un aumento del rischio di aritmia nelle È associata ad un aumento del rischio di aritmia nelle prime 24 ore di somministrazione dopo infarto del prime 24 ore di somministrazione dopo infarto del miocardio.miocardio.

••È di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale, poiché È di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale, poiché controlla bene la frequenza e non ha gli effetti collaterali controlla bene la frequenza e non ha gli effetti collaterali inotropi negativi del diltiazem o del verapamil o dei b-inotropi negativi del diltiazem o del verapamil o dei b-bloccantibloccanti

Diuretici Diuretici

Meccanismo: cercano di riportare Meccanismo: cercano di riportare l’euvolemia (riducendo l’edema polmonare), l’euvolemia (riducendo l’edema polmonare), riducono il pre-carico riducono il pre-carico

Diuretici dell’ansa: furosemide, torasemide, Diuretici dell’ansa: furosemide, torasemide, acido etacrinicoacido etacrinico

Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, metolazone)metolazone)

Diuretici risparmiatori di potassio Diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato,spironolattone,eplerenone) (canrenoato,spironolattone,eplerenone)