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14/12/10

TB-VHI en America Latina y el Caribe

Taller de Tuberculosis/UITBBarcelona, 22-23 Noviembre 2010

Omar SuedAsesor regional en Atención y Tratamiento del VIH

14/12/10

Índice

• Situación de la co-infeccion TB-VIH en

América Latina y el Caribe

• La respuesta regional

• Los desafíos

14/12/10

7.3

9.2

11.3

13.5

15.9

18.3

20.6

22.7

24.6

26.3

27.829.0

30.030.8

31.4 31.9 32.4 32.8 33.4

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Peo

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AID

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25

30

35

40

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HIV

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�� ��� ��� ��� �¨ Ò, Number of people living

� � �� � �� � �� � �¨ 8 %N Number of people newly infected

� � �� � �� � �� � �¨ Y ½o Number of deaths due

Situación actual de la epidemia

UNAIDS/WHO Epi update, 2009

Panorama Mundial

14/12/10

Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)

Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

2.52.01

.51.

00.

5 0

N

u

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n

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)

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

1.00.80

.60.

40.

2 0

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

250

150100500

N

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1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

250

150100500

N

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b

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d

s

)

200

200

%

UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009

América Latina

En 2008: 2.000.000 personas con VIH

170.000 nuevas infecciones

77.000 muertes

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Prevalencia de VIH, América Latina 2007

0

2

4

6

8

10

12 Prevalencia en poblaciones a mayor riesgo, 2005-2009Trans: 27-

34%

Trab. Sex: 2-9%

HSH: 10-20%

UDI: 5-40%

Chayawita: 7.5%

Garífuna: 4.5%

Prisiones: 12-17%

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Acceso al TARV: cobertura 50%

• El 60% de los individuos infectados no lo sabe

• El 50% de los que necesitan TARV no lo recibe

Porcentaje de cobertura ARVsNúmero de personas en TARV

0

100000

200000

300000

400000

500000

14/12/10

280.000

8.200

TB todas formas

TB Multi-resistente

TB asociada al VIH

38.000

La carga de TB en las Américas, 2008

Casos reportados

de TB-VIH 2008

15.999

14/12/10

2008: En LAC el 15% de las TB se asocian a VIH

Aunque el impacto global

es pequeño

WPR

8%

AMR

2%

SEA

19%

AFR

67%

EUR

2%

EMR

2%

14/12/10

0

5

10

15

20

25

30

35

2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

20,8

Brazil, 2001-2006 Casos de TB, porcentaje con VIH

Source: SINAN and PN-DST/AIDS (*Data through 06/2006, predicted to 12/2006)

• TB se diagnostica primero en 51,9%, y concomitante en 37.9%. Solo el 10.2% tenia diagnostico previo. Miranda AE, Braz J Inf Dis 2009.

Brazil, 1990-2006 Casos de Sida, porcentaje con TB.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Source: SINAN and PN-DST/AIDS (*Data through 06/2006, predicted to 12/2006)

Factores asociados a muerte por SIDA, Estado de São Paulo, 1997 and 2001

0

5

10

15

20

25

30

35

%

����~ n° mæ mm S m m Ãm ùm 0m fm

~ ˆ¶ ì ‡ S ‡“ É ù‡ 0‡ f‡

Pneumonia

TBSepsis

*Toxoplasm

PCPCrypto

cNeopla

siaCMV MAC

Source: Santo et al., Rev Saude Publica, 2002

Mortalidad de TB-VIH 31%. Rossato Silva, Lung 2009; Santos 2011Riesgo muerte 6 veces mayor en VIH+ Stanis Schmaltz, JAIDS 2009.

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Coinfección TB/VIH, PNT, Colombia

2008: 11.344 casos

Incidencia 25/100.000h

Pueblos amazónicos 96/100.000h

TB-VIH Ecuador

• Porcentaje estimado de infección TB-VIH 8.7%

•

TB-VIH Ecuador

• Distribución geográfica:

– El 80% de los casos de TB y de los de VIH se concentran en seis provincias de la costa (la provincia de Guayas concentra el 50% de los casos de TB y el 56% de los casos de VIH)

– De los casos TB-VIH el 95% se concentran en esas seis provincias de la costa (en Guayas el 65%)

• El 37% de muertes por IO es TB (INEC 2006), siendo la primera causa de mortalidad en pacientes con VIH

Fuente: MSP Ecuador. Programa de Control de TB.

PORCENTAJE TB-VIH AÑO 2009

CASOS TB TODAS LAS

FORMASTB-VIH %

GALAPAGOS 11 2 18.18

ZAMORA CHINCHIPE 23 3 13.04

LOS RIOS 397 49 12.34

GUAYAS 2522 286 11.34

MANABI 240 21 8.75

PICHINCHA 301 25 8.30

ESMERALDAS 228 15 6.57

EL ORO 230 15 6.52

ECUADOR 5046 443 8.77

14/12/10

Guyana: testeo y seroprevalencia 2005-2009

Casos: 631 691 701 623 629

Haiti

En 2008: 14662 casos TB, 65% test VIH, VIH+22%=2068 casos

Entre 2003-2006 de 1775 pacientes con TB el 50% eran VIH.

El diagnostico de TB en los primeros 3 meses del TARV,

(diagnostico tardío), se asocio con una mortalidad del 27%.

Koening S et al, CID 2009

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Guatemala: corredor inter-oceanico

2008: Casos TB 331656% testeo de VIH en TB

17% TB-VIH+

Hasta el 2010 22.260

casos de VIH declarados

25% analfabetos

15% etnia Maya

14/12/10 Fuente: PCT-9 MSPAS e ISSS A partir del Año 2007 nuevo censo poblacional este encontró un 25% de población menor que la estimada del censo anterior (1,992)

El Salvador: TB-VIH 2001-2009

2009: 1686 casos TB, Testeo 98%, Casos de TB-VIH 199 (11.8%)

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Argentina: No hay datos• 2008: 10450 casos TB, 7% pruebas, 315 VIH (44%)

• En 2009 70% de los médicos refieren ofrecer VIH en la

primera visita. Sin embargo, entre 2305 pacientes

encuestados solo el 13,7% tenia el resultado del VIH.

– 6.9% positivo

– 6.8% negativo

– 86,30% no tenia el dato o no se habia realizado

• Pando, J Med Micr 2008. En el 2001 17% de pacientes

con TB de Bs As era VIH. Chile: Villarroel L, Rev Med Chile 2008

• 2494 casos TB, Frecuencia de coinfeccion 6.2%

PPD realizada en el 29%, positiva 6.4%

14/12/10

Total País

Solo 3% de las TB tienen prueba de VIH, en 2008 se reportaron 75 casos TB-VIH Incidencia : 34.9/100.000

Inc.Prisiones: 2550/100.000

Inc.TB-VIH : 64/100.000

Paraguay: necesidad de mayor información

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OPS y la Respuesta Regional

• La OPS (TB y VIH) apoya a todos los

programas de la región para implementar las

actividades de colaboración TB-VIH.

• Recoge la información epidemiológica

• Apoya con asistencia técnica para las

propuestas del Fondo Global

• Trabaja en el fortalecimiento de los sistemas

de vigilancias, de atención y las redes de

laboratorio

14/12/10

Actividades de colaboración TB/VIH

A. Establecer mecanismos de colaboración

1. Crear un ente coordinador TB/VIH en todos los niveles

2. Realizar vigilancia de la prevalencia del VIH entre pacientes con TB

3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH

4. Monitorear y evaluar

B. Reducir la carga de TB entre personas con VIH/SIDA

1. Establecer búsqueda intensiva de casos de tuberculosis

2. Introducir la terapia preventiva con isoniazida

3. Garantizar el control de infección por tuberculosis en establecimientos de salud y sitios de congregación (por ej. Prisiones, cuarteles, campos de refugiados)

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14/12/10

1Barbados

2Haiti

3Guyana

4Suriname

5Belize

6Bahamas

7Brazil

8Guatemala

9Jamaica

10Panama

11Dominican Republic

12Honduras

Criterios de Priorización: 10% Gini10%Población30% Prev HIV30% Prev HIV en TB20% Incidencia de TB

Países prioritarios para TB-VIH

14/12/10

Número de países que reportaron datos para cada indicador

N total de países analizados = 36

0

5

10

15

20

25

30

35

%VIH que recibe tto TB

Isoniazida

Prueba VIH

ART

Indicator B.1.2.1

Indicator B.2.1

Indicator C.1.1

Indicator C.5.1

20042005200620072008

14/12/10

Año 2004 2005 2006 2007 2008

Número de países que reportaron

datos19 20 27 27 31

Prueba de VIH en pacientes con TB2004-2008

22%

32%

40%43%

49%

0

20

40

60

80

100

120

140

2004 2005 2006 2007 2008

Núm

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50%

60%

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ada

14/12/10

Profilaxis con Isoniacida

• Oportunidades perdidas en toda la región

• Nuevas recomendaciones para profilaxis en

desarrollo en OMS

– Descartar TB clínicamente

– Rx y PPD no obligatorias

– En algunos contextos considerar INH 36 meses

(Samandari, Martison).

• Evidencia:

Meta-analisis de 12 estudios para contestar la

pregunta: Cual es el algoritmo mas sensible

Meta-analisis con datos individuales (12 studies)

29,523

10,057

9,626

Mejores algoritmos (n = 8173) Al menos uno de:

Combination

rule

Sen

(%)

Spe

(%)

LR-

NPV (95% CI)

5% TB prevalence

CC, F, NS, WL 85 53 0.29 98.5 (98.1-98.8)

H, F, NS, WL 82 56 0.32 98.4 (97.9-98.7)

CC, F, WL 81 57 0.33 98.3 (97.9-98.6)

CC, NS, WL 81 57 0.34 98.3 (97.8-98.6)

CC, F, NS 81 62 0.31 98.4 (98.0-98.7)

CC: cough in the last 24 hours; F: Fever; H: Haemoptysis; NS: Night sweats; WL: Weight loss

Performance en diferentes contextos

Setting

Sen

(%)

Spe

(%)

LR-

(%)

NPV (95% CI)

5% TB prevalence

Community 76 61 0.39 98.0 (97.4-98.4)

Clinical 89 30 0.38 98.0 (96.7-98.8)

CD4 < 200 94 22 0.29 98.5 (95.8-99.5)

CD4> 200 83 34 0.49 97.5 (95.3-98.7)

CC: cough in the last 24 hours; F: Fever; H: Haemoptysis; NS: Night sweats; WL: Weight loss

14/12/10

TARV en TB: Guías Clínicas

Guia de TB –VIH: Pautas manejo clinico

Guias de VIH 2010:

INICIAR TARV EN TODO PACIENTE HIV CON TUBERCULOSIS INDEPENDIENTEMENTE DEL CD4

•Satip: 46% reducción riesgo de muerte si

TARV antes de las 8 sem, vs esperar a

completar tratamiento TB Abdol Karim et al

NEJM 2010.•Camelia: Mortalidad 33% menor si TARV 2 vs

8 semanas. Blanc FX et al. IAS 2010 •Reducción riesgo de TB en pacientes en TARV

14/12/10

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Adjusted Hazards

Jones et al. 2000, USA

Santoro-Lopes et al. 2002, Brazil

Badri et al. 2002, South Africa

Golub et al. 2007, Brazil

Muga et al. 2007, Spain

Moreno et al. 2008, Spain`

Golub et al. 2009,South Africa

Girardi et al. 2000, Italy

Miranda et al. 2007, Spain

54%-92% Reduction in TB Risk During ART

Lawn et al. 2009 (Review)

ART in TB patients

Efecto sinergico de INH + TARV: Brazil, 2007

cases / py incidence /100py IRR (95% CI)

Neither 155/3865 4.01 1.0

ART 221/11627 1.90 0.48 (0.38-0.59)

IPT 5/395 1.27 0.32 (0.10-0.76)

ART/IPT 10/1253 0.80 0.20 (0.09-0.91)

Golub AIDS 2007;21:1441

14/12/10

TARV de pacientes TB/VIH - 2008

0

2000

4000

6000

8000

10000

2003 2004 2005 2006 2007 2008

0102030405060708090

Nu

m

er

o

%

82% de los pacientes TB/VIH

con ARV son del Brasil

91% de pacientes TB/VIH

del Brasil reciben ARV

Año

14/12/10

17.9

2.8

16.7

2.8

19.97.7

0

10

20

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40

50

60

70

80

90

100

HIV+

(12931)

HIV-

(722667)

HIV+

(18298)

HIV-

(601518)

HIV+ (4765) HIV-

(80293)

Cured Completed Died Failed Defaulted Transferred Not evaluated

Smear-positive

(data from 55 countries)

Smear-negative & extrapulmonary

(data from 48 countries)

Re-treatment

(data from 31 countries)

Apoyo a la gestion de los programas para mejorar el seguimiento de las cohortes

14/12/10

El Salvador: Cohorte de curación de casos de TB pulmonar Bk(+) y TB/VIH. Años 2000-2008

Fuente: Cohorte Nacional MSPAS e ISSS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% Curac ión T B 78.3 85 85 86 88.8 91 90.5 89.8 90.7

% Curac ión T B/VIH 42.1 49 50 57.9 56.3 68.7 62.7 70.1 77.9

% Curac ion Retrat. 72.4 77.1 68.5 73.4 73.8 74.3 76.5 81.4 83.7

Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008

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14/12/10

El Salvador: Porcentaje de fallecidos con TB pulmonar Bk(+) y TB/VIH. Años 2000-2008

Fuente: Cohorte Nacional MSPAS e ISSS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

% Fallecidos TB 6.5 4.9 5.1 4.8 4.6 4.2 3.9 5.5 5.1

% Fallecidos TB/VIH 47.4 37.2 42.8 28.9 26.6 22.9 23.9 23.7 17.4

Año

2000

Año

2001

Año

2002

Año

2003

Año

2004

Año

2005

Año

2006

Año

2007

Año

2008

14/12/10

Las razones

Compromiso político de ambos programasVisión CoordinaciónRecursos externosSistema de salud basado en APS

GUIA PARA EL GUIA PARA EL GUIA PARA EL GUIA PARA EL

MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO

DE LA DE LA DE LA DE LA

COINFECCION COINFECCION COINFECCION COINFECCION

TB/VIHTB/VIHTB/VIHTB/VIH

14/12/10

Desafios

• Sostenibilidad. El cambio en la elegibilidad en los criterios del fondo global limitara a casi todos los países de la región.

FG aprobó 225 M U$ para TB y 990 MU$ para VIH en LAC.

• Integración. Prueba de VIH, manejo conjunto.

• Políticas. Incrementar provisión de INH y de TARV. Enfoque de determinantes sociales.

• Insumos. Cultivo en todos pacientes, PPD o IGRAs, pruebas rapidas de sensibilidad. Segunda Linea y TB-Rifabutina.

Sistemas de salud y recurso humano.

14/12/10

Generación de evidencias.

• Necesidad de potenciar investigación

operacional

• Encuesta 161 profesionales:

necesidad en obtener fondos,

desarrollo de protocolos, nvestigación

operacional, conductual, prevención,

determinantes sociales.

Garcia PJ et al: BMC Med Educ. 2010

• Publicación OMS para promover

investigación operativa en TB.

14/12/10

Muchas gracias

Mirta del Granado

Rafael Lopez O

Miriam Navarro

Puntos focales

Autoridades

nacionales

suedomar@paho.org