11ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE/GIUGNO 2009

ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE-GIUGNO 2009 • TRIMESTRALE • POSTE ITALIANE S.P.A. - SPEDIZIONE IN ABB. POST. - 70% • ROMA/2008

BOLLETTINO DELLA SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA

� SOMMARIO �EDITORIALE

1 Informazione medico-scientifica• di L. Onder

ATTUALITA’ SCIENTIFICA

3 Nuove tecniche nel trattamen-to delle sindromi ostruttivedelle prime vie respiratorie• di L. Di Rienzo Businco

7 Sindrome da inappropriatasecrezione di ADH associataall’assunzione di Paroxetina• di F. Tiratterra, A. Placido, V. Pignatelli, V. Giammarco

9 Una riabilitazione motoriainnovativa, semplice, veloce,efficace • di Guido M. Filippi, D. Ricciardi

AGENDA DELLA SCUOLA

11 ECM: corsi proposti per aprile - luglio 2009

BOLLETTINO ON LINE

www.smorrl.it

L’informazione medico-scientifica non è soltantouna specializzazione del

giornalismo, ma molto di più: èun settore vero e proprio dellamedicina, perché da lei dipendonoi comportamenti, lo stile di vita, lescelte di ciascuno di noi. Da leidipendono la prevenzione, ilnostro benessere, spesso anche ilmodo di curare. Le ricadute sonoenormi e riguardano aspetti socialied etici.Buona informazione contribuiscea fare buona medicina ed è utile alcittadino, cattiva informazioneaggrava i problemi e danneggia ilcittadino.Possiamo, in sintesi, dire chel’informazione medico-scientificapuò servire alla salute, oppure puòdanneggiarla.Tutto questo i medici ed i giorna-listi che si occupano di medicinalo sanno bene.Nel 1984 a Washington in unodei primi incontri mondialisull’Aids, lo scienziato RobertGallo alla mia domanda su comesarebbe stato possibile frenare ladiffusione dell’epidemia, risposeche il controllo della nuova malat-tia sarebbe avvenuto attraversometodi non strettamente medici eclinici, ma mediante le informa-

zioni date dai media: “Tuttodipenderà da voi giornalisti e ilrisultato ci sarà se farete una infor-mazione corretta, utile al cittadinoe non scandalistica.”Robert Gallo aveva ragione: intutti i paesi occidentali l’epidemiaè stata frenata grazie ad una infor-mazione corretta, ben orientata,che ha svolto anche un ruolo edu-cativo e di prevenzione. “Se loconosci, lo eviti”, “Non morire perignoranza” sono stati i messaggidelle campagne di prevenzione allequali i media occidentali hannodato un grande contributo.In sostanza più il cittadino è infor-mato, più è in grado di controllareciò che influenza la sua salute. “Sesiete informatori responsabili, sieteanche educatori”, aveva detto KarlPopper dei giornalisti, sottolinean-do che l’informazione deve semprediventare strumento di educazionee produrre effetti pedagogici.E che l’informazione medico-scientifica debba avere un ruolo

A V V I S OSI COMUNICA AI SOCI

DOCENTI CHE È INCORSO LA RACCOLTA

DELLE DOMANDEDI DOCENZA PER

I CORSI SEMESTRALIANNO ACCADEMICO

2009-2010

� Dott. Luciano Onder.

INFORMAZIONEMEDICO-SCIENTIFICA� di Luciano Onder

Giornalista Scientifico RAI

22 ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE/GIUGNO 2009

EDITORIALE

pedagogico ed una dimensione etica è chiaro in tuttoil mondo.In Francia, il Comitato di Bioetica nel 1996 ha ema-nato una “Raccomandazione” ai giornalisti. È undocumento molto importante che in tredici punti dàlinee guida precise e concrete. “In Francia, dice all’i-nizio, ci sono 26.000 giornalisti: di questi più di3.000 sono sportivi e solo 180 scientifici. Questecifre già spiegano la superficialità e la confusionedelle notizie biomediche.”Il punto 5 del documento sottolinea “la competenzaed il ruolo pedagogico del giornalista scientifico”. Ilpunto 11 “la dimensione etica della formazione pro-fessionale”. L’ultimo punto, il 13, conclude dicendo:“è importante considerare che il pubblico destinata-rio dell’informazione scientifica non è una massaindistinta e amorfa. Si tratta dei malati, delle lorofamiglie, delle associazioni dei loro medici curanti…ed è a tutti costoro che deve pensare chi “crea ediffonde l’informazione”.Non sempre il quadro dell’informazione biomedica èquello descritto, cioè non sempre il giornalismo tieneconto della dimensione etica della professione. Spessola scienza fa notizia nel modo peggiore e finiscono inprima pagina soltanto il bizzarro e il curioso. Leinformazioni vengono distorte e strillate con titoliassurdi ed usati per creare paure, illusioni o false spe-ranze, tutto in pratica viene messo sullo stesso piano,sia ciò che è realmente documentato, sia ciò che ènella fantasia di chi scrive.“Nel giornalismo italiano accade un fenomeno parti-colare – ha scritto Umberto Eco – per cui non sono ifatti che diventano parole, ma molto spesso sono leparole che si trasformano in fatti. È una informazio-ne ‘virtuale’, per cui spesso tutti discutono di unacosa che in realtà non esiste: è un’informazione –disinformante, in cui solo lo spettacolo fa notizia”.Ed è stato proprio il settore del giornalismo medico-scientifico che ha prodotto negli ultimi anni gli esem-pi di una informazione-disinformante.Solo nel 1995 l’UK 101 (la cosiddetta proteina anti-cancro di Bartorelli), nel 1996 il metodo UROD (perdisintossicare in modo rapido i tossicodipendenti), enel 1997-98 l’MDB (il Metodo Di Bella per la curadei tumori).Sono tre casi in cui l’informazione è arrivata a creareaddirittura un’emergenza sanitaria.Il 17 agosto 1997 nei primi mesi del caso Di Bella,

l’ematologo dell’Università Cattolica di Roma, Prof.Giuseppe Leone, scrive al quotidiano “Il Tempo” unalettera drammatica che però non riesce a trovare alcu-na eco.“Per affidarsi alle terapie del Prof. Di Bella ho vistopazienti rinunciare a terapie sicuramente valide.Malati che potevano essere curati e guariti sono mortio stanno per morire, perché influenzati da cattiviconsiglieri, cattivi medici, cattiva stampa. A queste persone vorrei che lei e i suoi giornalistipensassero quando scrivono del Prof. Di Bella. Dellasorte di queste persone vorrei che il Prof. Di Bella e icolleghi che gli danno una mano fossero chiamati arispondere.” �

Con le epidemie stagionali di virus respiratori,favorite dalla frequentazione di ambientichiusi e popolati, come è avvenuto a motivo

degli sbalzi climatici invernali-primaverili o all'ariaaperta con la complicità degli allergeni respiratori,ma con basse temperature atmosferiche, si assiste aldiffondersi di episodi ricorrenti di raffreddori e maldi gola che diventano spesso vere e proprie tonsilliti.Se a questo sommiamo gli apparati di filtraggio eriscaldamento/raffreddamento dell'aria climatizzatanegli ambienti chiusi in non perfetta efficienza, otte-niamo che gli ambienti frequentati divengono cameredi coltura di germi per la gola. È importante differen-ziare tali forme infiammatorie (faringiti, tonsilliti,laringiti, tracheiti), soprattutto in relazione alla sceltaterapeutica da effettuare (antibiotici, antinfiammato-ri, ecc). Il ripetersi di episodi infiammatori, in nume-ro di 4-5 nel corso dell’anno, pone spesso di frontealla necessità di scegliere se effettuare l’asportazionedelle tonsille. L’intervento di tonsillectomia è però utile e risolutivosolo se le indicazioni sono corrette e quindi se le ton-sille sono veramente ammalate. Questo problemapuò essere facilmente diagnosticato e messo a fuocoda una visita specialistica otorino con esecuzione dialcuni esami specifici. Tale attenzione deve essereposta a maggior ragione quando ad ammalarsi sono ibambini. In questi casi la valutazione dell’utilità diun eventuale intervento chirurgico di asportazionedelle tonsille deve essere più che mai articolata e devetenere conto dei costi in termini di salute e dei bene-fici derivanti dalla scelta di asportare le tonsille.L’intervento di tonsillectomia è comunque ancoraoggi la procedura chirurgica più comune realizzatasui bambini, con più di 600mila interventi l’annonegli USA.

NUOVA METODICA DI TONSILLECTOMIAMEDIANTE RADIOFREQUENZE

Bisturi addioNel corso degli anni sono state proposte numerosetecniche chirurgiche per migliorare il risultato intra epost-operatorio della tonsillectomia.Del tutto di recente è stata introdotta con brillantirisultati una nuova metodica di tonsillectomiamediante radiofrequenze (quindi senza adoperare lalama del bisturi per tagliare i tessuti), basata su unprocesso che impiega una radiofrequenza bipolare perla rimozione rapida e precisa del tessuto tonsillare conminimi danni termici alle aree circostanti.L'intervento eseguito con tale metodica (Coblator©)consente una notevole riduzione di: dolore postopera-torio (durata e intensità), dolore in prima giornatapost-operatoria, consumo di analgesici, numero digiornate postoperatorie con alimentazione liquida,numero di giorni di scuola o di lavoro perduti, febbre,nausea ed emorragie.

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

NUOVE TECNICHE NEL TRATTAMENTO DELLESINDROMI OSTRUTTIVE DELLE PRIME VIE RESPIRATORIE

� di Lino Di Rienzo BusincoOtorinolaringoiatra, Azienda ASL RM C, Roma

� Tonsillite cronica criptica.

Negli ultimi anni, con l’aumento degli inquinanti e dell’industrializzazione degli ambienti di vita, siè osservato un aumento esponenziale delle malattie respiratorie che nei distretti otorinolaringoiatri-ci sono spesso fastidiose tonsilliti, riniti, adenoiditi e sindromi ostruttive respiratorie.

La minore durata ed intensità dei disagi postoperatoridopo l'intervento con radiofrequenze sono spiegati dalfatto che nell'asportazione della tonsilla viene esercitatoun minore traumatismo e che non si adoperano punti disutura. I vantaggi di tale procedura sono facilmenteimmaginabili per i pazienti adulti, ma ancor più per ibambini, che possono sopportare l'intervento chirurgicosenza quell'assillante problema del dolore che tradizio-nalmente ha sempre accompagnato la tonsillectomia. Per quei casi in cui si vuole evitare l’asportazione com-pleta delle tonsille, per esempio quando si vuole soloridurre il volume tonsillare o chiudere le cripte esiti diprecedenti infezioni, oggi è possibile eseguire una tonsil-lotomia parziale sempre con l’impiego della tecnologiacoblator©. Si può quindi risparmiare l’organo tonsillare,spesso di preziosa utilità in età pediatrica, procedendoad un rimodellamento della tonsilla e ed una sua ripuli-tura superficiale (resurfacing), utile ad esempio nellarisoluzione dei casi di ostruzione respiratoria anche not-turna legata all’ingombro tonsillare (roncopatia).In tutti i casi in cui invece l'intervento chirurgico nonè indicato, esistono novità in campo di terapie medi-che. Queste possono essere somministrate nella faseacuta al fine di ridurre la durata e l'intensità del dolo-re e dell'infiammazione della gola. Quando però èpossibile, si preferisce sempre mettere in atto tratta-menti di prevenzione prima della stagione invernale,che consistono anche nel rafforzare con medicinalispecifici le difese immunitarie della gola stessa e nelrimuovere tutte le cause nasali o faringee che rappre-sentano dei fattori di rischio per il ripetersi di episodidi mal di gola e tonsilliti (ostruzione nasale, infezioniconcomitanti, ristagno di catarro, ecc).

QUANDO IL RUSSAMENTO È LEGATO ALLACATTIVA RESPIRAZIONE NASALE

Capita sempre più spesso di imbattersi nel fastidiosoinconveniente della cattiva respirazione associata o menoad un perenne stato di raffreddamento del naso e delleprime vie respiratorie in genere. Tale condizione ostrutti-va può essere accompagnata da una forma di vera e pro-pria roncopatia (russamento) con sindrome delle apneedel sonno. Dati epidemiologici ci dicono che il fenome-no è in costante aumento nelle aree cittadine ed indu-strializzate, a motivo degli agenti inquinanti che respiria-mo nella vita quotidiana delle città (gas, prodotti dellacombustione dei motori, smog, inquinanti degli ambien-

ti lavorativi, ecc.). Anche durante l’attività sportiva, lenostre vie respiratorie possono correre qualche rischio,quando ci si allena in ambienti confinati, quali palestrecon scarsa aerazione ed igiene degli impianti di condizio-namento in relazione al numero di persone presenti, maanche all’aperto quando ci si trovi in zone cittadine olimitrofe ad impianti inquinanti.La causa della cattiva respirazione nasale è quasi sempreda ricercare nell’ingrossamento (o ipertrofia) dei turbina-ti. I turbinati sono preziose strutture osteo-mucose ingrado di riscaldare l’aria che inspiriamo prima che rag-giunga i polmoni, umidificandola e filtrandola. Per queicasi in cui una condizione irritante, l’abuso di spray vaso-costrittori nasali o una semplice rinite allergica, abbianodeterminato l’ipertrofia dei turbinati sono stati oggimessi a punto metodi poco invasivi per un trattamentoefficace di tale condizione sempre nell’ottica di rispettarela utile funzione delle mucose. In passato i turbinati veni-vano bruciati o addirittura tagliati con forbici e bisturi,quando non se ne conosceva a pieno l’utilità.

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

� Radiofrequenze per la riduzione volumetrica dei turbinati.

� Generatore di radiofrequenze “Coblator” per iltrattamento delle ostruzioni nasali e del russamento.

Oggi eseguiamo invece trattamenti molto conservativiper la riduzione del volume dei turbinati senza tagli nèsuture e soprattutto senza sanguinamenti e quindi senza itamponamenti nasali. A tale scopo adoperiamo l’energiaa radiofrequenze che è in grado di “sgonfiare” il turbinatoingrossato senza traumi e senza dolore, in trattamenti diday-surgery. A differenza delle precedenti tecniche aradiofrequenze, che richiedevano 2-3 sedute ripetute,oggi è sufficiente una singola applicazione per risolvere ilproblema. La stessa tecnica consente la bonifica endo-scopica delle poliposi nasali, con l’impiego di nuovimanipoli coblator a fianco dei micro-debrider per il dre-naggio e toilette dei seni paranasali, con risoluzionemicroinvasiva della sinusopatia.

Tali trattamenti a radiofrequenze (Coblator), eseguiticon tecnica endoscopica, a motivo della loro minimainvasività e dell’assenza di dolore, sono applicabilianche a pazienti in età pediatrica, grazie alla recenteintroduzione di un manipolo dedicato sottile. In talefascia di età appare ancora più evidente l’importanza diuna metodica non traumatica e che rispetti la funzionedel turbinato senza provocare cicatrici nè la diminuzio-ne della sua preziosa attività di filtro dell’aria respirata.Per minimizzare ulteriormente il trauma nasale del trat-tamento a radiofrequenze abbiamo messo a punto unametodica “Single Insertion Site” (SIS) introducendo ilconcetto di chirurgia compartimentale dei turbinati,per cui il turbinato subisce una singola puntura durantetutta la durata della decongestione per raggiungere tuttele sedi ipertrofiche, con notevoli vantaggi in termini didolore, sanguinamenti e cicatrizzazioni mucose.

Inoltre, le conoscenzeodierne circa la fisiolo-gia dei turbinati cihanno indotto allamessa a punto di inter-venti “riparativi” a cari-co dei turbinati stessi,quando questi ultimisiano stati tagliati obruciati in corso diprecedenti interventichirurgici. Sempre intecnica endoscopica siamo oggi in grado di ricostruire iturbinati rovinati e ripristinare la loro funzione all’in-terno del naso. Quando è il palato molle ad essere ingrossato o prolassa-to si eseguono i medesimi trattamenti miniinvasivi conradiofrequenze per ottenere un rimodellamento di talistrutture, responsabili del russamento e delle apnee.

Quindi chi ha necessità di migliorare l’efficienza respi-ratoria, ma anche chi vuole più semplicemente miglio-rare la qualità della vita e del respiro recuperando unbuon flusso aereo e l’olfatto e ridurre i raffreddori, puòvantaggiosamente usufruire dei benefici di questenuove tecniche endoscopiche. L’esame diagnosticoprincipe è rappresentato dalla polisonnografia, che tra-mite uno strumento computerizzato multicanale colle-gato al paziente per la durata di una notte, consente diavere una diagnosi precisa della roncopatia con analisidei parametri del sonno (durata delle apnee, eventualidanni cardiocircolatori, ecc). Le terapie mediche, con lenuove molecole per uso locale nasale e per bocca, insie-me ai moderni vaccini nasali e sublinguali completanoil quadro terapeutico al fine di alleviare quei piccolifastidi legati alla secrezione nasale ed alle riniti, comesupporto pre e post-trattamento con radiofrequenze.

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

� Tecnica video-endoscopica transnasale.

� Immagine endoscopica di volu-minosa ipertrofia dei turbinati.

� Prolasso del palato molle in roncopatico.

Le adenoidi possonoanche essere responsabilidi ostruzione respirato-ria con malformazionesecondaria del palato edel mascellare superiore.L’integrazione con lespecialità di confine(maxillo-facciale, orto-donzia, allergologia,pediatria) è in questocaso di fondamentale

utilità per l’inquadramento corretto del paziente adenoi-deo. L’ingrossamento delle adenoidi interessa in modospecifico e prevalente i bambini, ma non è infrequenteimbattersi in una persistenza di tessuto adenoideo iper-trofico anche nell’età adulta. Con un esame a fibre otti-che è molto agevole e rapido porre diagnosi di ipertrofiaadenoidea, quantificando il grado di ostruzione nasale.Oggi abbiamo messo a punto un nuovo protocollo per larimozione precisa e selettiva del tessuto adenoideo con laradiofrquenza coblator erogata da un manipolo specificomalleabile sottile. La novità consiste nell’esecuzione del-l’intervento sotto controllo video-endoscopico transnasale ed approccio della radiofrequenza attraverso labocca con opportuno modellamento del manipolo perraggiungere il rinofaringe. Con tale metodica la asporta-zione delle adenoidi è divenuto un intervento esangue,selettivo, preciso e con rapido recupero del paziente allenormali attività, sia bambini che adulti (Tab.I).Infine, per il trattamento delle rinosinusiti è stata direcente introdotta anche in Italia una metodica statuni-tense che prevede la dilatazione endoscopica degli osti deiseni paranasali con palloncino (sinuplastica dilatativa).Questo approccio ricorda quanto avviene nella dilatazio-ne vascolare in emodinamica con gli interventi di angio-plastica dilatativa con palloncino, da cui sono derivatialcuni device utilizzati in otorino. Con tale tecnica è pos-sibile canalizzare i seni facciali ed eseguire lavaggi medica-ti senza abbattimento osseo, tagli o strappi della mucosa.I risultati più vantaggiosi li abbiamo ottenuti nel tratta-mento delle sinusiti frontali, in cui la atraumaticità dellametodica, comparata alle tecniche chirurgiche preceden-ti, consente la risoluzione delle infiammazioni con mini-mo disagio per il paziente, sia adulto che bambino. Unavolta posizionato con l’ausilio di un catatere guida il pal-loncino in corrispondenza dell’ostio sinusale che voglia-mo aprire, si procede alla manovra di gonfiaggio con

determinazione di microfratture e dilatazione della via diaccesso al seno che risulterà così di nuovo canalizzato efisiologicamente aerato. �

SIDERO - Società Italiana di Endoscopia e RadiofrequenzeOtorinolaringoiatrica • www.sidero.it

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

TABELLA 1PROTOCOLLO PERSONALE PER LA TERAPIA

CHIRURGICA MICROINVASIVA COBLATOR-ASSISTITA DELLE ADENOIDI IN VIDEOENDOSCOPIA TRANS-NASALE

Strumentario ottico sottile pediatrico per osservazionetrans-nasale del cavo adenoideo collegato a video- Apribocca autostatico pediatrico- Manipolo Coblator Procise malleabile modellatoopportunamente per raggiungere in maniera selettiva eprecisa i recessi adenoidei rinofaringei e periturbarici - Soluzione fisiologica isotonica fredda per irrigazionecontinua del campo adenoideo (mantenuto in questomodo pulito e rinfrescato per minimizzare il dolore)- Micro-aspiratore nasale ed aspiratore atraumaticoorofaringeo- Cotonoidi con anestetico per uso locale

1) Bellioni P, Di Rienzo L, Artuso A. Le nuove frontiere nelladiagnostica e terapia delle allergopatie ORL. In "Le nuovefrontiere della medicina e della chirurgia in otorinolarin-goiatria", Ghirlanda M, Salsomaggiore Terme, 2000

2) Benninger M, Walner D. Coblation: improving outcomesfor children following adenotonsillectomy. ClinCornerstone 2007;9:S13-23

3) Blumen MB, et al. Comparative study of four radiofre-quency generators for the treatment of snoring.Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Mar;138:294-9

4) Di Rienzo L, Di Rienzo A, Businco L. L'ostruzione nasalenel bambino. Edit-Symposia Pediat Neonatol 1999, 2,vol.VII: 229-250

5) Di Rienzo Businco L. La tecnologia coblator nella chirur-gia delle prime vie aeree: descrizione di tecniche personali.In Atti del 4° corso teorico-pratico sulla rinite allergica epatologie associate, Acc.Lancisiana, Complesso monumen-tale S.Spirito in Saxia, Roma 7-8 maggio 2009

6) Di Rienzo Businco L, Coen Tirelli G Paediatric tonsillec-tomy: radiofrequency-based plasma dissection comparedto cold dissection with sutures. Acta OtorhinolaryngolItal. 2008 Feb;28(2):67-72.

7) Passali D, Lauriello M, Mezzedimi C, Bellussi L. Nasalallergy and atmospheric pollution. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1999 Oct;49:S257-60

8) Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL, Comparison ofthree common tonsillectomy techniquese: a prospectiverandomized, double-blinded clinical study. Laryngoscope2009 Jan;119: 162-70.

� Vegetazioni adenoidee retronasali.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

Caso clinico: una donna di76 anni è giunta alDipartimento Emergenza

Accettazione (DEA) per la com-parsa di sonnolenza diurna edastenia. Da circa cinque anni erain trattamento presso il CentroSalute Mentale (CSM) territorialeper sindrome psicotica schizoaffet-tiva assumendo acido valproico600 mg/die, biperidene 2 mg/die,quetiapina 50 mg/die.Recentemente era stata modificatala terapia con l’introduzione diparoxetina al dosaggio di 20mg/die. Nelle due settimane pre-cedenti il ricovero le condizionigenerali erano peggiorate, era pre-sente sonnolenza, profonda aste-nia con difficoltà a mantenere lastazione eretta, inappetenza.In Pronto Soccorso è stata eseguitauna consulenza psichiatrica. Nelcolloquio con lo specialista psi-chiatra non sono emersi segni psi-cotici acuti né progettualità auto-lesive. È stato rilevato uno stato disubconfusione con difficoltà amantenere l’attenzione e a rispon-dere a tono alle domande.I dati di laboratorio prelevati pres-so il DEA hanno evidenziato ipo-natriemia (NA 121 mEq/l).È stata ricoverata nel reparto diMedicina, gli esami ematochimicidi routine come anche il dosaggio

di TSH, cortisolo, ACTH sonorisultati nei limiti della norma. Èstata sospesa la paroxetina, mante-nendo la restante terapia. Nonsono state somministrate soluzionisaline né diuretici dell’ansa. Ilmonitoraggio giornaliero deglielettroliti ha evidenziato un gra-duale aumento del sodio plasmati-co, contemporaneamente è avve-nuto un evidente miglioramentoclinico: scomparsa dello stato con-fusionale, ripresa dell’alimentazio-ne e della deambulazione. Doposei giorni di ricovero la paziente èstata trasferita in un reparto diMedicina Post-acuzie. Al momen-to del trasferimento il valore dellasodiemia era: 129 mEq/l.L’iponatremia, definita come uneccesso di acqua in relazione alsodio nel fluido extracellulare, è ilpiù comune disordine idro-elettro-litico nei pazienti ospedalizzati (1).Iponatremia di grado lieve (sodie-mia <135 mmoli/litro) è presentenel 15-22% di questi pazienti ed incirca il 7% di quelli ambulatoriali.Iponatremia moderata (sodiemia<130 mmoli/litro) viene rilevata tral’1 ed il 7% dei pazienti ricoveratiin ambito ospedaliero (2).La sindrome da inappropriatasecrezione di ormone antidiuretico(SIADH) è la causa più frequentedi iponatremia.

La SIADH è prodotta da una alte-razione dell’azione o della secrezio-ne della vasopressina conosciutaanche come ormone antidiuretico(ADH). La vasopressina agisce sulrene, a livello dei tubuli, inducen-do una riduzione della perdita diacqua con le urine. L’eccessivaoppure l’inappropriata secrezionedi vasopressina possono causareiponatremia qualora l’apporto idri-co non venga ridotto in modo dacompensare la diminuzione delladiuresi indotta dalla vasopressina.Le possibili cause di SIADH sonoriportate nella tabella 1. Tra questequelle che più frequentemente siriscontrano nella pratica clinicasono: le forme associate alla pre-senza di neoplasie, in particolare icarcinomi polmonari, nelle qualiessa è causata dalla produzione divasopressina ectopica da partedelle cellule neoplastiche; le formeassociate ad infezioni (a patogenesiancora non chiarite); le formeassociate all’uso di farmaci. Nellatabella 2 sono riportati i farmaciche possono causare SIADH.La paroxetina è un farmaco antide-pressivo appartenente alla classedegli inibitori selettivi della ricapta-zione della serotonina (SSRI), comealtri composti della stessa classe puòindurre la comparsa di iponatriemia(3). Nei vari studi pubblicati la fre-

SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONEDI ADH ASSOCIATA ALL’ASSUNZIONEDI PAROXETINA

� di Fabrizio Tiratterra, Alberto Placido, Valeria Pignatelli, Vincenzo Giammarco*UOC Medicina Interna Ospedale S.Spirito ASL Roma E* UOSD Endocrinologia Ospedale S.Spirito ASL Roma E

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

quenza dell’iponatremia associatacon l’uso degli inibitori selettividella ricaptazione della serotoninavaria tra lo 0,5 ed il 32% (4). Il meccanismo attraverso il qualeviene causata l’iponatriemia è rite-nuto quello della induzione di unasindrome da inappropriata secre-zione di ormone antidiuretico.

Fattori di rischio per lo sviluppodi iponatriemia associata all’uso diSSRI sono l’età avanzata, il sessofemminile, il concomitante uso didiuretici, il basso peso corporeo, labassa concentrazione basale disodio.L’iponatremia, in questo caso cli-nico come in altri riportati in let-

teratura (3,5,6), si instaura nelcorso delle prime settimane diterapia ed in genere si risolveentro due settimane dopo lasospensione del farmaco. È per-tanto opportuno monitorare lasodiemia nei soggetti in tratta-mento con paroxetina, soprattuttonei pazienti anziani. �

TABELLA 1

Principali cause di SIADH

Malattie neoplasticheCarcinomi (polmone, stomaco,pancreas,

vescica, prostata), linfomi etc.

Disturbi polmonariInfezioni, asma, insufficienza respiratoria etc.

Alterazioni del sistema nervoso centraleTraumi, infezioni, accidenti cerebrovascolari,neoplasie, sclerosi multipla, delirium tremens,

sindrome di Guillain Barrè etc.

Farmaci

Altre causeIdiopatica, transitoria (esercizio fisico,

anestesia generale, dolore, stress).

TABELLA 2

Farmaci che aumentano il rilascio di ADH

Antidepressivi triciclici, carbamazepina,Inibitori del re-uptake della serotonina

(SSRis), vincristina, vinblastina, morfina, aloperidolo, bromocriptina,

clofibrato, “estasi”.

Farmaci che aumentano la sensibilitàrecettoriale all’ADH

FANS, ciclofosfamide, clorpropamide.

Altri farmaciAnti-MAO, nicotina, fenotiazine,

vasopressina, ossitocina ad alte dosi, cisplatino, tiazidici (casi isolati).

1) Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. NEngl J med 2000;342:1581-1589.

2) Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidenceand prevalence of hyponatremia. Am J Med2006; 119:Suppl 1:S30-S35.

3) Bigaillon C, El Jahiri Y, Garcia C et al.Inappropriate ADH secretion-induced hypona-tremia and associated with paroxetin use. RevMed Interne 2007;28:642-4.

4) Jacob S, Spinler SA. Hyponatremia associatedwith selective serotonin-reuptake inhibitors in

older adults. Ann Pharmacother 2006;40:1618-22.

5) Kubota T, Miyata A. Syndrome of inappropriatesecretion of antidiuretic hormone associatedwith paroxetine. J Anesth 2006;20:126-28.

6) Vucicevic Z, Degoricija V, Alfirevic Z et al. Fatalhyponatremia and other metabolic disturbancesassociated with psycotropic drug polypharmacy.Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:289-92.

7) Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropria-te antidiuresis. N Engl J Med 2007;356:2064-72.

� BIBLIOGRAFIA �

99ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE/GIUGNO 2009

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

UNA RIABILITAZIONE MOTORIA INNOVATIVA, SEMPLICE, VELOCE, EFFICACE

� di Guido M. Filippi, Diego Ricciardi*Professore Associato di Fisiologia Umana, Università Cattolica di Roma* Diparimento Geriatria e Gerontologia, Università Cattolica di Roma

La funzione delle nostre arti-colazioni e le nostre possibi-lità motorie dipendono da

come il sistema nervoso gestisce isuoi motori e cioé i suoi muscoli.Una cattiva gestione muscolo-arti-colare, causata da condizioni post-operatorie, traumi o semplicemen-te dalla vita sedentaria, produrràinfatti infiammazioni articolari (dacui artriti) e reazioni tissutali (dacui artrosi). Un’ipotonia dellamuscolatura addominale accele-rerà l’usura dei dischi interverte-brali o la comparsa di protrusioni.Una cattiva gestione dell’articola-zione della spalla o del ginocchiodarà, più o meno rapidamente,artrite ed artrosi. Tali patologieprodurranno dolore, riducendo ilmovimento e peggiorandolo. Sicreeranno così circoli viziosi, dovela cattiva gestione muscolo-artico-lare aumenterà e con essa i proble-mi articolari e quindi il nostromuoverci.Le tradizionali pratiche riabilitati-ve agiscono spesso con azioniantinfiammatorie che riducono ildolore: il paziente è contento, mail cattivo controllo articolare persi-ste e la sintomatologia si ripresen-terà, spesso peggiorata. La praticariabilitativa più adeguata è l’eserci-zio fisico, ma questo agisce soloindirettamente sul sistema nervosoche controlla il movimento. Sono

quindi necessarie lunghe sedute diesercizi, difficilmente eseguibili dasoggetti in cui il movimento èappunto doloroso e limitato.Da alcuni anni si va diffondendouna particolare forma di recuperodel controllo motorio basata sul-l’applicazione di una fine vibrazio-ne meccanica applicata sui distret-ti muscolari deficitari. Il sistema,denominato Cro System, non hanulla a che vedere con le diffusepedane vibranti. Queste infattiespongono il soggetto ad unavibrazione che invade tutto ilcorpo (Whole Body Vibration),mentre il Cro System si applicasolo su singoli muscoli, essendouna forma di vibrazione focale. Iparametri di vibrazione possonoessere sia molto selettivi, agendosolo sul sistema propriocettivo siadi bassissima intensità e, quindi,innocui per un apparato locomo-tore di per sé spesso fragile edolente.Gli effetti consistono in un raffor-zamento del controllo muscolo-articolare, con riduzione o scom-parsa dei dolori e delle contrattu-re, chiari miglioramenti del tono,spiccati aumenti della forza e dellaresistenza alla fatica, tipicamenteridotte dal dolore. Tali effetti sonoottenuti senza chiedere sforzi fisicial paziente e senza caricare le arti-colazioni, aspetti questi essenziali

in un paziente con difficoltàmotorie. in cui gli esercizi fisiciprovocano dolore e quindi sonodifficilmente eseguibili in modocorretto.Si è dimostrato come la proceduradenominata Cro System agiscadirettamente sui centri di control-lo nervoso (Marconi B, FilippiGM, Koch G, Pecchioli C,Salerno S, Don R, Camerota F,Saraceni VM, Caltagirone C. JNeurol Sci 2008;275:51-9) edinduca modifiche plastiche di talicentri. Grazie a questa azionediretta sui centri motori, i tempiapplicativi sono particolarmentecorti (solo 3 giorni consecutivi, 30minuti al giorno) e i risultati,significativamente efficaci, persi-stono per mesi o sono addiritturapermanenti. Inoltre, tali modifi-che plastiche indotte dal CroSystem nella corteccia motoriaprimaria permettono un migliorereclutamento muscolare e favori-scono la contrazione di specificimuscoli, riducendo contempora-nee contrazioni indesiderate dimuscoli antagonisti, spesso fontedi ostacolo al movimento. Questimeccanismi hanno spiegato l’effi-cacia della procedura su formeortopediche od infiammatorie incui la muscolatura è deficitaria ein patologie neurologiche quali laspasticità, i cloni e i crampi,

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ATTUALITÀ SCIENTIFICA

segnate da un’iperattività muscola-re indesiderata.L’assoluta tollerabilità del tratta-mento (le uniche controindicazio-ni sono il Morbo di Parkinson e ledistrofie muscolari.), la non inva-sività (si tratta solo di una leggeravibrazione meccanica, senza campielettrici o magnetici, senza caloreo uso di farmaci), rende la proce-dura applicabile dai 4-5 anni dietà fino ad oltre i 90 anni, indi-pendentemente dalla presenza diprotesi o stimolatori cardiaci. Glistudi e l’attività clinica hannomostrato inoltre che i risultatiottenibili dal Cro System sonomolto importanti dai 4-5 anni dietà fino ai 20-24 anni, probabil-mente per la grande plasticità ner-vosa di queste età. Tuttavia risulta-ti di tutto rilievo si ottengonoanche in soggetti di oltre 90 anni,particolarmente per quanto con-cerne l’equilibrio e la stabilità.Anche in forme neurologiche cro-niche quali ictus di vecchia data, sipossono ottenere risultati impor-tanti, quali diminuzione della spa-sticità e a volte sorprendenti recu-peri del movimento volontario chepersistono per mesi, essendo peral-tro il trattamento assolutamenteripetibile. Tutto questo confermaquanto da tempo ipotizzato incampo riabilitativo: le capacitàplastiche del nostro organismo siriducono con l’età, ma non siannullano.Le applicazioni più frequenti esoddisfacenti sono su spasticità daictus, sclerosi multipla, paralisicerebrali infantili, dove la spasti-cità è ridotta, il movimento volon-tario spesso migliorato. Le lesioninervose periferiche, in cui si hauna perdita parziale o subtotaledella funzione, si avvantaggiano

del recupero del reclutamentodelle unità motrici residue. Incampo ortopedico, il recuperodella funzione muscolare è parti-colarmente evidente nel post-ope-ratorio, nelle forme artritiche edartrosiche, nelle discopatie e nelleernie discali lombari e cervicali.Importante risulta l’azione per ilrecupero del Quadricipite e delGluteo in tutte le patologie delginocchio e dell’anca. Suggestivoin una società che invecchia è ilrecupero, facilmente ottenibilecon il Cro®System trattando qua-dricipiti e glutei, di stabilità, forzaed equilibrio nella terza età.Sono due le notazioni finali edessenziali circa l’applicabilità e l’in-terazione del Cro System con la ria-bilitazione tradizionale. Il CroSystem può essere efficace solo sudistretti muscolo-articolari in cuipermane un livello sia pure minimodi movimento volontario: il CroSystem infatti si limita a far funzio-nare bene o meglio ciò che resta daun danno o dal mancato uso.Il Cro System non elimina affattola fisioterapia tradizionale, in parti-colare quella basata sull’esercizio

fisico. Al contrario la proceduradescritta apre importanti e nuovestrade al paziente ed al terapista pereseguire senza dolore, con faticamarcatamente ridotta e con mag-giore precisione e dunque maggioreefficacia, gli esercizi necessari ariprendere la corretta gestione arti-colare. In sintesi, il Cro System for-nisce al paziente nuove capacitàmotorie, mentre una riabilitazionespecialistica dovrà insegnare alpaziente a fare uso di questi mezzinella quotidianità. Potenziare lafunzione di glutei e quadricipiti inun soggetto anziano richiede chepoi questi impari di nuovo a cam-minare alzando e poggiando corret-tamente il piede. Per tale ragione laprocedura descritta si deve accom-pagnare ad una fisioterapia succes-siva mirata e specialistica, alla qualeabbiamo lavorato e lavoriamo, nonstancandoci di raccomandarla aipazienti. �

Per saperne di piùProf. Guido M. Filippi filippi@fastwebnet.itwww.guidofilippi.it • www.crosystem.it Dr. Diego Ricciardi diegoricciardi@virgilio.it

� Il Cro System è costituito da una centralina elettronica che guida un trasdutto-re sostenuto da uno specifico sostegno. La vibrazione è trasmessa al muscolo me-diante un applicatore singolo o doppio.

1111ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE/GIUGNO 2009

AGENDA DELLA SCUOLA

APRILE3 Aprile – 8 Maggio 2009• PSICOFARMACI E PSICOTERA-

PIA: UN APPROCCIO INTEGRA-TOResponsabile: Dott. G. Lago -IRPPI - Crediti: 15Aperto a 25 Psicologi e Medicipsicoterapeuti - Incontri: 3 -Durata: 15 ore

3 – 24 Aprile 2009• TEORIA E TECNICA DI LAVORO

SULLE DIPENDENZE PATOLO-GICHE. Responsabile: Prof. A. Grassi -ASL RM E - Crediti: 19 Med - 18PsiAperto a 20 Medici e 20Psicologi - Incontri: 3 - Durata:25 ore

6 – 7 Aprile 2009• CRITICITÀ E PROSPETTIVE DI

UNA SANITÀ FEDERALE SOSTE-NIBILEResponsabile: Dott. A. D’Urso -ASL RM E - Crediti: 11Aperto a 80 partecipanti -Incontri: 2 - Durata: 16 ore

8 - 9 Aprile 2009• APPLICAZIONI DELLE METO-

DOLOGIE RAPIDE NEL LABO-RATORIO DI MICROBIOLOGIAResponsabili: Dott. C. Lavorino -Dott.ssa M.T. Angelini - ASL RME -Crediti: 17 Tec Lab. - 13 Med.Aperto a 80 partecipanti -Incontri: 2 - Durata: 18 ore

15 Aprile – 10 Giugno 2009• PSICODIAGNOSTICA: TEORIA E

PRATICAResponsabili: Dott. M. Iudica -Dott.ssa A. Giudici - Pol. MilitareCelio - Crediti: 40Aperto a 25 Medici psicoterapeu-ti e Psicologi - Incontri: 9 -Durata: 45 ore

16 Aprile – 8 Giugno 2009• CORSO DI ECOGRAFIA DI

BASEResponsabili: Dott. M. Pisanello- Sede: IDI - Crediti: 50Aperto a 12 Medici - Incontri: 8 -

EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

CORSI PROPOSTI PER APRILE-LUGLIO 2009Durata: 32 ore

20 Aprile - 24 Giugno 2009• APPROCCIO ALLA DIAGNOSI

DELLE MALATTIE GENETICHE EALLA CONSULENZA GENETICAResponsabile: Dott. M. Pergola -ASL RM E - Crediti: 42Aperto a 20 Medici e Biologi -Incontri: 11 - Durata: 44 ore

22 Aprile – 21 Ottobre 2009• NEUROSCIENZE DELL’ETÀ EVO-

LUTIVAResponsabile: Dott. G. Giaimis -ASL RM C - TSMREE - D XII - V.leEuropa 15 - Crediti: 26 Med - 29PsiAperto a 20 Medici e Psicologi -Incontri: 8 Durata: 32 ore

23 – 24 Aprile 2009• CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

DELLA MAMMELLAResponsabili: Prof. R. de Vita,Dott. M. Pozzi - Istituto ReginaElena IFO - Crediti: 22 Med - 19InfAperto a 12 Medici e 20Infermieri - Durata: 20 ore

MAGGIO4 Maggio – 8 Giugno 2009• 200 ECG DA INTERPRETARE E

REFERTAREResponsabile: Dott. G. Scaffidi -Osp. S. Giovanni - Crediti: 8Aperto a 30 Medici - Incontri: 3 -Durata: 10 ore

5 Maggio – 9 Giugno 2009• CARCINOMA DELLA MAMMEL-

LA: STATO DELL’ARTEResponsabile: Dott. A. Caramanica -Pol. Militare Celio - Crediti: 26Aperto a 20 Medici - Incontri: 5 -Durata: 28 ore

5 - 7 Maggio 2009• DIAGNOSI, TERAPIA E PREVEN-

ZIONE SECONDARIA DELL’IC-TUS. AGGIORNAMENTO PER ILMEDICO DI MEDICINA GENE-RALEResponsabile: D.ssa A. Santoro -ASL RM E - Crediti: In attesa

Aperto a 30 Medici - Incontri: 2 -Durata: 18 ore

7 – 8 Maggio 2009• IL PRELIEVO DI SANGUE

VENOSO IN AMBULATORIOResponsabile: Dott. G. La Valle -ASL RM E - Poliamb. Campagna-no - Crediti: 10 Med/Bio - 10 InfAperto a 10 Medici/Biologi e 12Infermieri - Incontri: 1 - Durata: 9ore

7 – 8 Maggio 2009• IV° CORSO TEORICO-PRATICO

SULLA RINITE ALLERGICA EPATOLOGIE ASSOCIATEResponsabile: Dott. L. Di RienzoBusinco - ASL RM E - Crediti: 10Aperto a 30 Medici - Incontri: 2 -Durata: 18 ore

8 Maggio - 12 Giugno 2009• FEMMINILE E MASCHILE:

NORMALITÀ E PATOLOGIA Responsabile: Prof. A. Grassi -ASL RM E - Crediti: 27 Med - 33PsiAperto a 20 Medici e 20Psicologi - Incontri: 4 - Durata:32 ore

12 - 14 Maggio 2009• LA MALATTIA ALLERGICA

Responsabile: Dott.ssa L.Giannarini - ASL RM E - Sala S.Spirito - Crediti: 16Aperto a 20 Medici e 20 Biologi -Incontri: 3 - Durata: 13 ore

19 - 29 Maggio 2009• SINUS LIFTING

Responsabile: Dott. S. Corbi -Sede: Ospedale S. Camillo -Crediti: 28Aperto a 12 Medici - Incontri: 6 -Durata: 30 ore

20 Maggio 2009• APPLICAZIONE DEL D.L. 9 APRI-

LE 2008, N. 81: GESTIONE DELLAPREVENZIONE NEI LUOGHI DILAVORO CON PARTICOLARERIGUARDO ALLA SORVEGLIAN-ZA SANITARIAResponsabili: Dott. D. Gamberale- Dott. C. Parascani - ASL RM E -Crediti: 6

1122 ANNO XV • NUMERO 32 • APRILE/GIUGNO 2009

AGENDA DELLA SCUOLA

Aperto a 80 partecipanti -Incontri: 1 - Durata: 10 ore

21 - 22 Maggio 2009• ARGOMENTI DI NEUROGERIA-

TRIA: MALATTIA DI ALZHEIMERE ALTRE DEMENZE, MALATTIADI PARKINSON, SINDROMEDEPRESSIVA DELL’ANZIANOResponsabili: Dott. D. Carratelli -ASL RM E - Crediti: 13 Psi - 16MedAperto a 20 Medici - Incontri: 2 -Durata: 18 ore

22 - 23 Maggio 2009• I PERCHÉ DELL’ISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICAResponsabile: Prof. I. Mazzon -Clinica “Nuova Villa Claudia” -Crediti: 12Aperto a 30 Medici - Incontri: 2 -Durata: 14 ore

22 Maggio 2009• PSICOLOGIA E PSICOPATOLO-

GIA DEL COMPORTAMENTOSESSUALEResponsabili: Prof. A. Iaria - Prof.F. Liggio - Sede: S. Maria dellaPietà - Crediti: 10 Med, 8 Psi e10 InfAperto a 30 Medici e Psicologi -Incontri: 1 - Durata: 10 ore

23 - 24 Maggio 2009• PSICODINAMICA DELL’AMORE

DI COPPIAResponsabile: Dott. S. Cavallari -Dott. A.I. Battista - LABOR 2050- Crediti: 13Aperto a 30 Psicologi e Medicipsicoterapeuti - Incontri: 3 -Durata: 15 ore

26 - 28 Maggio 2009• CORSO TEORICO-PRATICO DI

FIBROBRONCOSCOPIAResponsabili: Prof. G. Galluccio -Dott. R. Dello Iacono - ASL RM E- Crediti: 19Aperto a 20 Medici - Incontri: 3 -Durata: 18 ore

29 - 30 Maggio 2009• OTTIMIZZAZIONE DELLE COM-

PETENZE RELAZIONALI EDELLA CREATIVITÀ NELLA PRE-VENZIONE, IN PSICOTERAPIA ENEL PROBLEM SOLVING: DAIWORKBOOKS AL COUNSEL-LING ON-LINEResponsabili: Dott. G. L’Abate -Dott. F. Antonucci - Dott. P. De

CONSIGL IO DIRETT IVO

� Presidente: D. Scopelliti� Vice-Presidenti: B. Condorelli, C. Parascani� Tesoriere: E. Accivile� Consiglieri Elettivi: M. Baraglia, F. Castelli, P. Dauri, G. De Simone,

M. Luminari, M. Moretti, R. Picardi, A. Placido,U. Recine, V. Scotto di Palumbo

� Consiglieri di Diritto: L. Benedettelli, P. Grasso, G. M. Iadarola,E. Parisi, A. Perrone, G. Visco

� Segretario: P. Colletta� Revisori dei Conti: G. Vassallo, F. De Santis, G. Gatta� Consulente Amministrativo: S. Rijli

BOLLETT INO DELLA SMOAutorizzazione Tribunale di Roma n.86/95 del 18/02/95

� Direttore Responsabile: D. Scopelliti� Direttore Scientifico: G. Visco� Comitato di redazione: E. Accivile, L. Benedettelli, F. Castelli, M. Moretti,

U. Recine, V. Scotto di Palumbo, G. Visco� Coordinamento redazionale: P. Colletta� Stampa: Nuova Editrice Grafica S.r.l. - neg@negeditrice.it

SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA (SMO)Segreteria: B.go S. Spirito, 3 - 00193 Roma Tel. 06/68802626/68352411 Fax 06/68806712

(Finito di stampare nel mese di giugno 2009)

Giacomo - ASL RM E - Crediti:15 Med e 12 PsiAperto a 20 Medici e Psicologi -Incontri: 1 - Durata: 10 ore

GIUGNO6 - 10 Giugno 2009• PSICOPATOLOGIA DEL LEGA-

ME ED INTERVENTO PER LARISOLUZIONE DELLA CRISIResponsabile: Dott. F. Aceti - Pol.Umberto I - Crediti: 15Aperto a 16 Medici e Psicologi -Incontri: 4 - Durata: 20 ore

13 Giugno 2009• PEDODONZIA

Responsabile: Prof. B. Condorelli -ASL RM E - Crediti: 7Aperto a 20 Medici e Odontoiatri- Incontri: 1 - Durata: 10 ore

16 - 26 Giugno 2009• GENETICA MOLECOLARE E CLI-

NICAResponsabile: Dott. A. Angioni -Osp. Bambino Gesù - Crediti: InattesaAperto a 20 Medici e Biologi -Incontri: 7 - Durata: 20 ore

16 - 18 Giugno 2009• LA RACCOLTA DEGLI EMO-

COMPONENTI: AGGIORNA-MENTI E CONTROLLI DIQUALITÀResponsabile: Dott. L. Strano -ASL RM E - Crediti: 17

Aperto a 80 Medici e Biologi e80 Tecn. Laboratorio - Incontri: 3- Durata: 27 ore

25 - 26 Giugno 2009• LE ANEMIE MICROCITICHE:

DALLA BIOLOGIA ALLA CLINICAResponsabilI: D.ssa P. Mastromo-naco - Dott. P. Cianciulli - ASLRM E - Crediti: 12 Med e 13Tecn. Lab.Aperto a 60 Medici e Biologi e40 Tecn. Laboratorio - Incontri: 2- Durata: 18 ore

26 Giugno - 18 Dicembre 2009• LA TERAPIA ANTALGICA NEL

DOLORE CRONICO• Responsabile: Dott. R. Occhioni -

Sede: Ospedale S. Camillo - AulaSANES - Crediti: 50Aperto a 30 Medici - Incontri: 11- Durata: 30 ore

LUGLIO11 Luglio 2009• L’APPROCCIO COGNITIVO

INTERPERSONALE E LA PSICO-PATOLOGIA EMERGENTE:NUOVE INTERPRETAZIONI EPROPOSTEResponsabile: Prof. T. Cantelmi -Sede: S.C.INT. - Crediti: 8 Med e7 PsiAperto a 10 Medici ed a 20Psicologi - Durata: 9 ore