scaricato da croniche e cirrosi.pdf · ANATOMIA PATOLOGICA Epatite cronica virale 9Infiammazione...

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Struttura del fegato

Vena Centrale

Sinusoidi

Branca dell’arteria epatica

Dotto biliare

Vena portale

Normal lobular Pattern of liver

1

23

Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)

Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993

Dotto biliare

Arteria epatica

Vena porta

Vena epatica terminale o

vena centrale

Triade portale

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PRINCIPALE RESPONSABILITA’:Metabolismo e ridistribuzionedei nutrienti

PRINCIPALE DIFETTO:Si “ubriaca” facilmente

Accesso diretto di:

Nutrienti Xenobiotici

Endotossine e metabolitiflora batterica!

EPATITI CRONICHE

MALATTIE EPATICHE DI DURATA SUPERIORE A SEI MESI, PER LO PIU’ ASINTOMATICHE, CHE SI MANIFESTANO SUL PIANO CLINICO CON UNA ELEVAZIONE + MERCATA DELLE TRANSAMINASI ED UN QUADRO ISTOLOGICO DI INFIAMMAZIONE PORTALE/PERIPORTALE (nelle forme virali) PREVALEMNTEMENTE CENTRALE (nelle forme da xenobiotici) E NECROSI EPATOCELLULARE CON UNA FIBROSI + MARCATA

Ipertransaminasemia = aumento della permeabilità della membrana cellulare o necrosi cellulare.

Quale correlazione con gli aspetti istologici?

AST: aspartato-aminotransferasi (cellule:citoplasma e mitocondri; tessuti: fegato, cuore, muscolo scheletrico, rene, pancreas, emazie)

aspartato + α-chetoglutarato ossalacetato + glutammato.

ALT: alanina-aminotrasferasi (cellule:citoplasma; tessuti: prevalentamente fegato)alanina + α-chetoglutarato piruvato + glutammato

Rapporto AST/ALT>2 suggestivo di danno centrolobulare: danno prevalentemente ossidativo:alcol, altri xenobiotici,ecc


3

ALT relativamente più specifica di danno epatico

AST più indicativa di danno mitocondriale

Valori > di 20 X VN ( 1000 UI) suggestivi di epatite acuta di qualsiasiorigine: virale, tossica, da shock, da farmaci, ecc.Valori intorno a 10 X VN (o meno) epatiti croniche, cirrosi, infiltrazioni epatiche o neoplasie, itteri colestatici, eccValori normali non escludono danno epatico: cirrosi compensata,

epatiti croniche C, ostruzione biliare incompleta

Influenza alimentiInfluenza emodialisi.

Valori di ALT >2 presenti in 99 su19.877 donatori di sangue:

4 epatite acuta B, 4 antiHCV positivi, 2 epatite autoimmune, 1 colelitiasi, 1 appendicite acuta;

In 87 casi non fu riconosciuta una causa definita:Steatoepatiti non alcoliche?Steatoepatiti alcoliche?M. Celiaco?Altro?

Vari studi recenti indicano che ipertransaminasemie non virus non alcolcorrelate hanno una prevalenza nella popolazione generale oscillantetra il 3,8 ed il 5,4 %

Ipertransaminasemia

Occasionale Transitoria Persistente Anamnesi ed esame obiettivo

stop marcatori virali

Positivi NegativiAltre indagini

5Biopsia ?

Terapia Diagnosi Altro1 3 4

2ObesitàGlicemia, TG TgA,EMA Saturaz transferrina età<40Colesterolo Celiachia 2-11% Ferritina CeruloplasminaObesità EGDS Test genetico CupremiaNASH 45% Biopsia CupruriaBiopsia? Peerls I Fe

Emocromatosi3-7 % BiopsiaOrceinaM. di Wilson

HBVHCVHDV/HBVAlcolCriptoAlcol + virusB + CAltrenafld

1984

1994 2004

Modificazioni negli anni dell’eziologia delle epatopatie croniche

Prevelenza di 2 o più fattori associati 15,5 % (2004)


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Come esempio fra tutti basta ricordare la

notevole differenza di casi di patologia epatica

attribuibili ad abuso alcolico a seconda che si

valutino le diagnosi di dimissione ospedaliera o

i dati popolazionistici:

Casistica ospedaliera 5,5% ( Stroffolini et al 2004)

Popolazioni 40,0% ( Bellentani 2001)

RISCHIO RELATIVO DI CIRROSI SCOMPENSATA IN RAPPORTO ALLA EZIOLOGIA (Corrao et al. 1998)

85,5 70,4-92,367,0 50,4-85,898,1 81,6-99,6Alcol +HCV +HBV

44,3 40,3-50,640,5 32,1-49,687,9 67,7-94,7Alcol +HBV

82,3 70,7-90,765,4 44,7-81,697,6 81,6-99,6Alcol +HCV

67,9 53,8-79,446,8 25,6-69,485,9 67,7-94,7Alcol

TotaleRR 95% ic

DonneRR 95% ic

MaschiRR 95% ic

Eziologia

Altri tipi di epatopatia cronica:

1074 2004

Autoimmune 1,2 % 0,9 %

PBC 0,4 % 0,1 %

Emocromatosi 0,5 % 0,6 %

M. di Wilson 0,1 % 0,1 %

Altre 5,1 % 2,4 %

Età, sesso,Endogeni Assetto genetico

Assetto metabolico

Co- o superinfezioni

Esogeni Alcol - alimenti

Stato nutrizionale

VIRUS

COFATTORI

OSPITE

ALCOL

ALTRI


5

EPATITE CRONICA Evoluzione


6

EPATITE CRONICA Caratteristichecliniche

**

IperGammaglobulinemia20%

AST maggiore di ALT GGT elevata (50%specie forme etiliche

Astenia (30%)Dolore ipocondriodx 20%

AST e ALT (100%)anche di poco

Epatomegalia (20%)Nessuno (>50%)

Dati di laboratorioEsame obiettivoSINTOMI

ANATOMIA PATOLOGICAEpatite cronica virale

Infiammazione deglispazi portali (portite/periportite)Necrosi e apoptosidel parenchima

Fibrosi epatica

Grado di malattia (flogosi)grading

Stadio di malattia (fibrosi)staging

EPATITE CRONICA B• Si identifica per la persistenza di HBsAg nel siero

(infezione occulta?).

• Persistenza di antiHbBs IgM = infezione attiva• HBV-DNA = replicazione virale in atto

– Cirrosi epatica: 25%-30% ( CHC: 5-10%)

Fattori di rischio di cronicizzazione•Età di contagio•Inmunosoppressione congenita o acquisita•Coinfezioni•Sostanze Tossiche (alcol)


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EPATITE CRONICA B Virus dell’ epatite BVariabilità genomica

• Virus Selvaggio• Varietà mutante precore (alterazione nella

secrezione di HBe Ag) (selezione nel tempo)

• Varietà mutante gen S (resistenza vaccino)

• Varietà mutante YMDD: resistenza allalamivudina (altre in rapporto ad altri antivirali)

STORIA NATURALE

Infezioneacuta

Infezionecronica

Cirrosi Trapiantoepatico Morte

Carcinomaepatico

Scompensoepatico

•90% dei bambini•<5% degli adulti•Immunodepressi

30%

5-10% delleinfezionicroniche

TRATTAMENTO DELLA EPATITE CRONICA B

Molto buona(Nefrotossicità)

Molto buonaCattivaTolleranza

OraleOraleSottocutaneaSomministrazione

Meno frequente(Utile in caso di resistenzaa LMV )

FrequenteMutazione: YMDD( 70% - 5 anni)

NoResistenza

Analogo nucleotidicoDose: 10 mg/d

AnalogonucleosidicoDose: 100 mg/d

Antivirale,antiproliferativo,Immunomodulante

ProlungataProlungataBreve (1 anno)Durata

ADEFOVIRLAMIVUDINAINTERFERONEAlfa 2a/2b Pegilato


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ALTRI TRATTAMENTI• Entecavir• Tenofovir• Telbivudina• Emtricitabina• Clevudina• Trattamento combinato** (↓ mutazioni)• Farmaci Immunomodulatori

Coinfezione ( infezione simultanea di HBV e HDV)

– Epatite acuta grave ( a volte fulminante)– Cura di entrambe le infezioni– Basso rischio die cronicizzazione

Superinfezione (infezione HDV in un portatore del Virus B)

– Evoluzione in cronicità frequente.– Evoluzione rapida a cirrosi

Epatite D - Clinica

Infezione da HCV• Prevalenza mondiale stimata — ≈ 3%

(170 millones de personas)

• Rischio di cronicità — 75–85%

• Tasso di progressione della fibrosi — Basso

• Rischio di cirrosi — Fino al 10% in 20 anni;

20% in 30 anni

• Mortalità correlata alla cirrosi — 1%–5%/anno

• Incidenza di HCC on — 1%–4%/annopazienti con cirrosi

1. OMS. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.

STORIA NATURALE DELLAINFEZIONE DA HCV

LENTA sesso femminile, età giovane al momento della infezione >30 anni

fegato Infezione epatite Evoluzione Rischio disano acuta cronica a cirrosi cancro

50-85% 2-20% 1-4%/ anno

RAPIDA consumo di alcol, coinfezioni, fibrosi, etàavanzata < 20 anni


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Diagnosi della epatite CMarcatori sierici

• Anticorpi anti- HCV• HCV-RNA (PCR)**: alta sensibilità

– Qualitativo– Quatitativo Carica virale

• Genotipo HCV (1,4)

EPATITE CRONICA HCVTrattamento

Interferon Pegilato + Ribavirina

-Dosi: IFN-Peg: 1fiala/settimanaRBV: 800-1200 mg/dí

- Durata del trattamento48 settimane (genotipi 1,4)

Tasso di risposta 50%

24 settimane (genotipi 2,3)

Tasso di risposta 75-80%

Epatite AutoimmuneDefinizione

Epatite cronica e progressiva, ad etiologia sconosciuta, determinata dauna aggressione autoimmune agli

epatociti, che responde generalmente ad un trattamento immunosoppressore.

EpidemiologiaDonna (di ogni età)Razza caucasicaHLA DR3/DR4Associazione ad altrepatologie autoimmuni

Tiroidite AutoImmune* Anemia perniciosaM. di Graves crioglobulinemiaColite Ulcerosa vasculitiArtrite reumatoide LESDiabete Porpura TI…


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PatogenesiEtiologia sconosciuta

Fattori scatenanti

Epatiteautoimmune

Perdita dellatolleranza

Suscettibilitàgenetica e alterazionidella regolazioneimmunitaria

Induttoriambientali

VirusFarmaciTossine

Generazione dilinfocitiautoreattivi

DeterminantiGeneticiMoleculas HLA classe IICitochuineGenotipo CTLA-4Genotipo C4 nullo

Clinica

• Sintomi aspecifici (50 %): astenia, anoressia, malessere generale, “rash” cutaneo, artro-mialgie

• 30 % stadio cirrotico• presentazione spesso acuta (30-40%)

Epatite acuta - Insufficienza epatica acuta (rara)• presentazione asintomatica (10-20%) :processo

endocrinologico-reumatologico• associato ad altra alterazione immunologica

(personale o familiare): 40%

ClassificazioneTipo 1: 80 % (forma classica)ANA + e/o SMA + SLA/LP + (10%)pANCA + (60-90 %)

Tipo 2: 3-5 %LKM-1 LC-1

Europa, bambini e donne più giovani,grave,insufficienza epatica acuta,

10-20 %: sieronegativa

HLA-Dr3HLA-Dr4Bimodale: 10-20 anni/45-70 anni

IstologiaEpatite portale-periportale, infiltrato linfoplasmocitario, necrosi

a ponte, rosette, proliferazione duttale


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Sistema di punteggio per la diagnosi diEpatite Autoimmune

• Parametri clinicisesso femminile,no farmaci, alcol, steatoepatite non alcolica, si

altre malattie Autoimmuni• Parametri Biochimici

FA/GT, ipergammaglobulinemia (IgG)• Parametri immunologici e virologici: ANA, SMA,

anti-LKM1 >1:80 ; AMA; Altri AutoAc; marcatori hepatitisvirali negativi.

• Biopsia epatica compatibile• Risposta a corticosteroidi

IAHG, J Hepatol, 1999; 31:929-38

•>15-17 punti: HAI •10-15/ 12-17 punti:

HAI probabile

IAHG Scoring System (adults)Álvarez et al, J Hepatol, 1999, Kaya et l, J Hepatol, 2000.

Forme intermedie

HAI

CBP CEP

• HAI/CBP:istologia HAI + AMA + (Corticosteroidi)istología CBP + (ANA e/o SMA) + (Corticosteroidi, UDCA)

• HAI/CEP:morfologia CEP + serología HAI (Corticosteroidi, Azatioprina)

Trattamento• Immunosoppressori: PREDNISONE, AZATIOPRINA• Fase Induzione: Remissione nel 75%

– Prednisone (monoterapia): 40-60 mg/d– Prednisone (30 mg/d) + AZA (50 mg/d): di

elezione• Fase di mantenimento:

– dose minima eficace di Pred /Pred + AZA– AZA in monoterapia (2 mg/Kg/d)

•Remissione 80 % No respuesta 10-20 %•Recidiva: 20-100%

•Reiniziare il trattamiento•Valutare trattamento continuativo

1-3mesi


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Altri Trattamenti• 6-mercaptopurina• Ciclosporina• Tacrolimus• Micofenolato• Budenoside• Metotrexato• Deflazacort• Ciclofosfamide

Se cirrosi scompensata/insufficienza epaticaTrapiantoepatico

Un drink = 12,5 – 13 g di alcol ( Peso specifico dell’alcol 0,789)

ETANOLO CH2CH2OH

ADH (citoplasma)

NAD+ NADH+ + H+

ACETALDEIDE CH2CHO

SISTEMA ADH <30 Mm etanolocitosol

NADH + H+ OSSIDATO RIDOTTO ETANOLO

NADPH O2citocromo P450 citocromo

reduttasi P450 IIE1 H2O

NADP+ Ridotto Ossidato Acetaldeide

SISTEMA MEOS CITOCROMO P450 > 30mM etanolomicrosomi


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SISTEMA CATALASIperossisomi (ruolo della xantina-ossidasi)

H2O2 H2O

Catalasi

NAD+ NADH NAD+ NADH

Etanolo Acetaldeide Acetato ALDH

Steatosi epatica (90 %)

SteatoepatiteEpatite acuta alcolicaFibrosi epatica (10-35 %)

Cirrosi (8-20 %)

Epatocarcinoma

Spettro della malattia epatica alcolica

Steatosi: Infiltrazione grassaprevalentemente centraleSteatoepatite: Infiammazione

Degenerazione balloniforme degli epatocitiCorpi ialini di MalloryInfiltrazione con componente di polimorfonucleati

FibrosiFibrosi centrale perivenularrFibrosi periepatocitaria (“chicken-wire”)

Cirrosi: Noduli (micronodulare) e fibrosiReperti simili nella steatoepatite non alcolica

Quadri istologici della patologia alcolica


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Figura 4: Quadro istologico di cirrosi alcolica. E’ possibile vedere la preesistente steatosie la fibrosi marcata che altera la normale architettura degli spazi portali.

FEGATO GRASSO

ALCOL

EPATOCITI

Citoplasma

Microsomi

Mitocondri

Acetaldeide

Consumo energetico

Radicali

Alterazione membrane

Perdita glutatione

Rilascio citocromo c

Consumo ATP

Perossidazionelipidica

Molecole di adesione

TNF-alfa

Il6

CELLULE DI KUPFFER CELLULE STELLATE

STEATOSI

APOPTOSI-NECROSI

FIBROSI

LIPID PEROXIDATION

OXYGEN CONSUMPTION

Ca++ACCUMULATION

ATP DEPLETION

nucleus

DNA oxidationP450-detoxifying systemGSH-transferase, peroxidase,reductaseTransnytrosylation reactionsNF-kB gene activationCytokine gene transcription

mitochondria

Membrane stability

cytoplasma

Energyreserve

Intracellularredox status

REGENERATIONDEATH


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VIRUSES

ETHANOL

DIET/BMIXENOBIOTICS AGE

P450 system ROS Immunological response

↑ Lipid accumulationMitochondria

Depletion of ATP↑ Membrane permeabilityCytosol

ROS, SOD,

vit. C, ↓ catalase

ROSiNOS

Activation of kupffer cells

↑ CD14

Immuneresponse

MIP, MIP1ICAM-1

↑ Lymphocytes↑ Nneutrophyls ROS

Inflammation

↑TGF-β

NFkB ↓ IL-10↑ TNFα↑ IL-1, IL-6, IL-8

↑ IFNγ

Apoptosis and/or Necrosis

Activation of stellate cellsMatrix gene expression

Angiogenesis

FibrosisCirrhosis HCC

Sequester and depletion of GSH

INTESTINO = ↑ permeabilitàDieta

ObesitàFlora batterica

Cellule di Kupffer(CD14, CD11c, CD18)

MIP2, MIP1β, ICAM-1 PMN

ROSTNFαIL-1IL-6IFNγ

NF-kB

NOENDOTOSSINEROS

?

EPATOCITI CELLULE DI CELLULE KUPFFER STELLATE

APOPTOSI NECROSI RISPOSTA IMMUNE

Steatosi → Steatoepatite

KUPFFER ENDOTHELIAL HEPATOCYTESCELLS CELLS

TGFβ PDGF IGFTNFα

↓ antioxidants

FIBROSIS/CIRRHOSIS

ROS ACTIVATION OF STELLATE CELLS

MATRIX GENE EXPRESSION

ANGIOGENESIS


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Metodi di indagine sui consumi di bevande alcoliche

• Inizio dell’uso/abuso di bevande alcoliche (consumo di > 60g per l’uomo e >40 g per la donna.

• Regolarità del consumo (giornaliero, settimanale)• Pattern di bevuta durante la giornata (assunzioni prima di

mezzogiorno e/o fuori dei pasti)• Cause che inducono a bere• Consumo attuale e tentativi di smettere di bere (eventuali

insuccessi)• Eventuali episodi di ubriachezza• Craving• Incidenti sul lavoro o in auto• Rapporti con i familiari e sul lavoro• Presenza di alitosi alcolica, tremori, occhi arrossati, eccitabilità,

cicatrici da traumi, acne rosacea ecc.

• Impiego di tests sul consumo, abuso, dipendenza


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AST 390/40 U/l IgA 700 mg%,ALT 126/40 U/L AST/ALT= 2,1 HBV e HCV negativiGGT 150/49 AMA,ANA.SMA,LKM negativi

HB 11 gr/dlMCV 105Trigliceridemia 290 mgUricemia 10 mg%

indagini di laboratorio suggestive per una origine alcolica dell’epatopatia

Quali elementi a favore della evoluzione in cirrosi dell’epatopatia cronica?

Semeiologia epatica?Aspetti ecografici?Dati di Laboratorio?-ridotta funzionalità epatica PT ↓, ipoalbuminemia, aumento delle immunoglobuline,reperto ecografico di aumento del lobo caudatoe irregolarità dei margini epatici e segni ecografici di ipertensione portale.

Fare una EGDS?____________________________________________________

Trattamento:astensione assoluta dall’alcool?normalizzazione dei valori dell’albumina (infusione di albumina ev)?


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-Un colloquio più approfondito con il paziente (in assenza di altre persone e di familiari) ha evidenziato che:

-il consumo di alcool effettivo è stato superiore a quanto inizialmente riferito alla anamnesi iniziale, circa 6 drink/die;

-in particolare, in seguito a comparsa di stato depressivo, da circa 9 anni egli ha significativamente aumentato il consumo, in particolare di superalcolici, anche al mattino.

Tale abitudine si è mantenuta dopo l’incidente automobilistico.

I familiari, interpellati separatamente, hanno confermato questa ultima deposizione.

FOGARTY INTERNATIONAL CENTER -ATTI N 22 MALATTIE DEL FEGATO E

DELLE VIE BILIARI 1976

CAUSE DI STEATOSI EPATICA

•Tetracicline•Corticosteroidi•Alcol•Tetracloruro di carbonio•Fosforo giallo•Gravidica•Carenza di carboidrati o proteine•Malnutrizione proteica Kwashiokor•Bypass intestinale

INSULINE RESISTANCE

OTHER FACTORS

NAFL

Free fatty acids

TNF-α

Other peptidemediators

Genetic predisposition

Mutations (apoB-MTTP)

Deficiences (choline)

Excess carbohydrates (TPN)

Drugs (Tamoxifen)

Toxins

Free fatty acids ?Oxidant stress ?

CELL INJUNRY

MBS-Balloon Inflammation Fibrosis/cirrhosis

STEATOHEPATITIS


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Glutathionedepletion

Cirrosi epatica• Malattia cronica diffusa• Noduli di rigenerazione• Fibrosi• Sconvolgimento della architettura epatica

e della circolazione intraepatica• Ipertensione portale• Insufficienza epatica tardiva

Cirrosi epatica Etiologia

• Alcol• Virus C,B, D• Metabolica (sindrome metabolica)• Biliare (CBP, CEP)• Autoimmune• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)• Farmaci/tossici ambientali


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EPATOPATIE METABOLICHE

Errori del In corso di metabolismo malattie metaboliche

Carboidrati: galattosemia, intolleranza al fruttosio, disordini della glicosilazione glicogenosi

Lipidi: malattia di Wolmanaccumulo di esteri del colesterolomalattia di Gauchermalattia di Nieman-Pickfibrosi cistica

Proteine: tirosinemia,amiloidosi,cistinosi,omocistinuria,mucopolisaccarodosi,mucolipidosi,fucosidosi

Disordini del metabolismo di: acidi biliari, bilirubina, dell’ossidazione degli acidi grassi,ecc…

Epatopatia mitocondriale e S. di Reye

Morbo di Wilson

Deficit di alfa-1-antitripsina

Emocromatosi

Colestasi familiare

• Deficit di alfa1 antitripsina

• Malattia ereditaria caratterizzata da concentrazioni di alfa1antitripsinna circolante del 10-15% della norma, per un difetto di secrezione dovuto alla sostituzione di u n aminoacido nella molecola:

• accumulo della proteina nel reticolo endoplasmico.• Malattia giovanile associata a patologia polmonare

ostruttiva – enfisema polmonare panlobulare.


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Deficit di alfa-1 antitripsina AMILOIDOSI

• Morbo di Wilson• Malattia caratterizzata da un difetto autosomico recessivo del

metabolismo del rame, legato alla assenza o disfunzione di una proteina di trasporto ATPasi P-Type codificata sul braccio lungo del cromosoma 13. Esordio in genere alla pubertà.

• - Cirrosi epatica (talora esordio come epatite acuta fulminante)• Degenerazione progressiva dei nuclei lenticolari (tremore,

disfagia, disartria) • Deposito corneale: anello di Keyser- Fleisher• Dosaggio del rame sierico ed urinarioe della ceruloplasmina• Colorazione della biopsia epatica con orceina

Morbo di Wilson


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EMOCROMATOSI

-1 caso su 300 abitanti presenta mutazione genica significativa-10% della popolazione generale portatrice di eterozigosi- Sovraccarico secondario a trasfusioni ripetute 8 talassemici)…. sovraccarico di ferro è presente anche in epatiti da HCV e da alcol e nel fegato grasso non alcolicoLa forma primitiva è caratterizzata dall’accumulo di ferro nei tessuti per un difetto congenito ( mutazioni gene HFE) di proteine di trasporto ( recettore9 che regolano l’assorbimento e la distribuzione del ferro proveniente dall’alimentazione.Diagnosi sospetto: aspetti clinici; saturazione della transferrina > 45 %, ferritina > 500. Conferma biopsia epatica colorazione di Pearls, indice del ferro epatico > 36umoli/g peso secco.Organi interessati:Fegato, pancreas, cute, cuore , articolazioni, testicoli, ipofisi

EMOCROMATOSI


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Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica

• Micronodulare (< 3 mm)

• Macronodulare (> 3 mm)

• Mista


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Micro de cirrosis hepática


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Cirrosi epaticaLaboratorio

IpersplenismoAnemiaAST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia +Coagulopatia (già segno di scompenso)

Albumina , Bilirubina , iones , ... (giàsegno di scompenso)

Alterazioni specifiche dell’ etiologia

<30>2.3

30 - 501.8-2.3

>50<1.7

T. Protrombina %o INR

>3>10

2 - 34-10

<2<4

Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche

<2.82.8 - 3.5>3.5Albumina (g/L)

Grado III-IVGrado I-IINoEncefalopatia

ModerataLieveAssenteAscite

321Punteggio

354510-15C

60807-9B

851005-6A

Sopravvivenza a 2 anni

Sopravvivenza ad 1 anno

PuntiClasse

CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH

Cirrosi epaticaConseguenze/complicanze

• Ipertensione portale - Sindrome iperdinamica

• Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico, lipidico

• Insufficienza epatocellulare• Epatocarcinoma

IPERTENSIONE PORTALEDEFINIZIONE

Sindrome clinica caratterizzata dalla elevazionecostante del gradiente di pressione (HTP) esistente trala vena porta e la vena cava inferiore (N 5-6 mmHg)

IPclinicamentesignificativo

Formazione di VE: > 10 mmHgEmorragia da VE: > 12 mmHg

Obiettivo terapeutico emodinamico


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HTP:CIRCOLAZIONE EPATICAE PORTO-SISTEMICA

Fegato: doppio apporto vasculare (Venoso portale/arterioso: 70/30 nella norma)

Colaterali porto-sistemici- Saltare l’ ostacolo del fegato malato

⇒ Decomprimere il sistema venoso portale- Meccanismi:

* Dilatazione/ipertrofia dei canalo pre-esistenti*Angiogenesi attiva*Sistemi anastomotici

FORMAZIONE DI COLATERALI

Anastomosi portocava superiore:V. coronaria V. gastriche breviAzigos-VCS

Anastomosi portocavainferior: V. mesenteica inferiorePlesso emorroidarioVCI

Anastomosi portocavaPosterior(Sistema Retzius): V. retroperitonealiV. renaliVCI

Vene porta accesorie (V. di Sappey): Collaterali epatopete

Residua circulazione fetale:Vena ombilicale. VCI

IP:FISIOPATOLOGIALegge di Ohm: ∆P = Q · R

1.- Aumento della resistenza vascolare epaticaComponente meccanica:

Sconvolgimento dell’ architettura vascolare epaticaComponente attiva:

Miofibroblasti (cells. stellate), ↑ endotelina, ↓ NO2.- Vasodilatazione splacnica e aumento del flusso

Vasodilatazione arteriolare multifattoriale (↑ NO)Mantenimento della IP

3.- Circolazione iperdinamica. IpervolemiaRisposta umorale (sistema adrenergico-SRAA)

IP:ETIOLOGIA E CLASSIFICAZIONEQualsiasi processo che interferisca con il flusso

sanguigno del territorio venoso portaleAnatomica Emodinamica

Pre-epaticaIntra-epaticaPost-epatica

Pre-sinusoidaleSinusoidalePost-sinusoidale

Esplorazione: Cateterismo delle vene sovraepaticheEndoscopia Digestiva AltaEcografia Doppler


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CATETERISMO DE LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS

ESTUDIO HEMODINÁMMICO HEPÁTICO

ECOGRAFIA. STUDIO DOPPLER Segni ecografici di IPSplenomegalia Ascite

Diametro portale Vm del flusso portale

Varici esofagee Varici gastriche

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Cirrosi epatica Complicanze

• Ittero• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Ascite• Disfunzione renale• Encefalopatia• Infezioni• Epatocarcinoma


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Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva

• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente

Cirrosi epatica storia naturale

• Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%

Variazioni di prevalenza di mortalità per cirrosi ed HCC in Italia

010203040

1970 1980 1990 2000

HCCCirrosi


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Cirrosi epaticaProvvedimenti generali

• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci

epatotissici• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico

Cirrosi epatica Follow-up

• Revisioni cliniche c/6-12 mesi• Ricerca di varici esofagogastriche c/2-3 anni/(da

modificare in base al quadro endoscopico)• Ricerca di epatocarcinoma

– Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)


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