FOLLOW UP FOLLOW UP DEL PAZIENTE GUARITO DEL PAZIENTE GUARITO

E DEL PAZIENTE NON E DEL PAZIENTE NON GUARITOGUARITO

Dott.ssa Lina BianconiDott.ssa Lina Bianconi

Medico di Medicina GeneraleMedico di Medicina GeneraleAUSL di Reggio Emilia distretto di MontecchioAUSL di Reggio Emilia distretto di Montecchio

LE LINEE GUIDA LE LINEE GUIDA SI OCCUPANO PRINCIPALMENTE SI OCCUPANO PRINCIPALMENTE

DELLA DIAGNOSI E DELLA DIAGNOSI E DELLA TERAPIA DELLA TERAPIA DELLA EPATITE CDELLA EPATITE C

Ma il nostro assistito che torna a Ma il nostro assistito che torna a noi dopo aver percorso l’iter noi dopo aver percorso l’iter diagnostico e terapeutico con diagnostico e terapeutico con

la diagnosi di:la diagnosi di:

EPATITE VIRALE C GUARITAEPATITE VIRALE C GUARITA

ci pone alcune domande:ci pone alcune domande:

QUESITI DEL PAZIENTEQUESITI DEL PAZIENTE

• Posso riammalarmi?Posso riammalarmi?• Cosa posso o non posso Cosa posso o non posso

mangiare?mangiare?• Posso bere un bicchiere di Posso bere un bicchiere di

Lambrusco?Lambrusco?• Devo fare dei controlli? Quali? Devo fare dei controlli? Quali?

Ogni quanto tempo?Ogni quanto tempo?

QUESITI DEL MEDICOQUESITI DEL MEDICO

DI FRONTE A QUESTO TIPO DI DI FRONTE A QUESTO TIPO DI PAZIENTE IL MEDICO DI PAZIENTE IL MEDICO DI

MEDICINA GENERALE SI CHIEDE:MEDICINA GENERALE SI CHIEDE:• quali raccomandazioni sullo stile quali raccomandazioni sullo stile

di vita devo dargli?di vita devo dargli?• Quali esami laboratoristici e Quali esami laboratoristici e

strumentali devo chiedere e ogni strumentali devo chiedere e ogni quanto tempo e fino a quando?quanto tempo e fino a quando?

• Quali farmaci è bene che eviti?Quali farmaci è bene che eviti?

EVIDENZE DISPONIBILIEVIDENZE DISPONIBILI

I DATI A QUESTO RIGUARDO NON I DATI A QUESTO RIGUARDO NON SONO MOLTI SONO MOLTI

• UNA REINFEZIONE E’ UNA REINFEZIONE E’ SICURAMENTE POSSIBILE SICURAMENTE POSSIBILE

quindi occorre evitare i quindi occorre evitare i comportamenti a rischiocomportamenti a rischio

ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE E STILE DI VITAE STILE DI VITA

• Non ci sono dati precisi per consigliare o Non ci sono dati precisi per consigliare o vietare un particolare alimento.vietare un particolare alimento.

• Per quanto riguarda il Per quanto riguarda il consumo di alcoolconsumo di alcool l’unica evidenza riguarda il consumo l’unica evidenza riguarda il consumo eccessivo di alcool (>50g/die) che nei eccessivo di alcool (>50g/die) che nei pazienti con epatite C peggiora l’evoluzione pazienti con epatite C peggiora l’evoluzione della malattia (grado B). Ma non ci sono dati della malattia (grado B). Ma non ci sono dati che riguardano i pazienti guariti e il che riguardano i pazienti guariti e il consumo moderatoconsumo moderato

““Clinical guidelines of management of hepatitis C”Clinical guidelines of management of hepatitis C”

Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology 2001 SEEK 2001 SEEK

QUALI CONTROLLI E QUANDOQUALI CONTROLLI E QUANDO

per rispondere a questo quesito occorrono studi per rispondere a questo quesito occorrono studi di coorte sufficientemente lunghidi coorte sufficientemente lunghi

uno di questi che ha seguito 98 pazienti trattati uno di questi che ha seguito 98 pazienti trattati con INF per 5 anni dalla fine del trattamento, con INF per 5 anni dalla fine del trattamento, nel sottogruppo dei guariti ha evidenziato che:nel sottogruppo dei guariti ha evidenziato che:

SE NON CI SONO RICADUTE NEL PRIMO SE NON CI SONO RICADUTE NEL PRIMO ANNO NON SI AVEVANO PER TUTTO IL ANNO NON SI AVEVANO PER TUTTO IL

PERIODO DI FOLLOW UPPERIODO DI FOLLOW UPMorisco et al.Morisco et al.

““Chronic hapatitis C long-term responders to human leukocyte interferon-aloha Chronic hapatitis C long-term responders to human leukocyte interferon-aloha theraphy: persistence of a sustained biochemical and virological responce during theraphy: persistence of a sustained biochemical and virological responce during

5 years of surveillance”5 years of surveillance”

Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 ; 10 (5) : 399-403Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 ; 10 (5) : 399-403

PRECAUZIONI E AVVERTENZE PRECAUZIONI E AVVERTENZE PER LA TERAPIA PER LA TERAPIA FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

NON CI SONO DATI CHE CONFIGURINO NON CI SONO DATI CHE CONFIGURINO UN DIVIETO ALL’IMPIEGO DI UN DIVIETO ALL’IMPIEGO DI

PARTICOLARI CLASSI DI FARMACIPARTICOLARI CLASSI DI FARMACI

è comunque da ricordare che diversi farmaci è comunque da ricordare che diversi farmaci possono determinare alterazioni delle possono determinare alterazioni delle transaminasi e anche epatiti iatrogene, transaminasi e anche epatiti iatrogene,

quindi attenzione alla quindi attenzione alla FARMACOVIGILANZAFARMACOVIGILANZA

COSA RISPONDIAMO AL COSA RISPONDIAMO AL NOSTRO ASSISTITO?NOSTRO ASSISTITO?

• DI EVITARE I COMPORTAMENTI A RISCHIODI EVITARE I COMPORTAMENTI A RISCHIO• DI MANTENERE UNA ALIMENTAZIONE SANA DI MANTENERE UNA ALIMENTAZIONE SANA

ED EQUILIBRATA (come tutti gli adulti) MA ED EQUILIBRATA (come tutti gli adulti) MA CHE PUO’ FARE SPORT E SVOLGERE CHE PUO’ FARE SPORT E SVOLGERE QUALSIASI PROFESSIONEQUALSIASI PROFESSIONE

• CHE DOPO IL PRIMO ANNO IL SUO RISCHIO CHE DOPO IL PRIMO ANNO IL SUO RISCHIO DI RICADUTA E’ BASSO e quindi i controlli DI RICADUTA E’ BASSO e quindi i controlli degli esami di laboratorio non devono degli esami di laboratorio non devono essere particolarmente frequenti in essere particolarmente frequenti in assenza di sintomiassenza di sintomi

QUESTO PUO’ ESSERE QUESTO PUO’ ESSERE UN UN

PROTOCOLLO PROTOCOLLO CONDIVISO CONDIVISO

CHE PERMETTE DICHE PERMETTE DINON FARE ESAMI NON FARE ESAMI

INUTILI E FORNIRE INUTILI E FORNIRE RISPOSTE RISPOSTE

APPROPRIATE AL APPROPRIATE AL NOSTRO ASSISTITO?NOSTRO ASSISTITO?

FOLLOW UP DEL PAZIENTE FOLLOW UP DEL PAZIENTE CON EPATITE CCON EPATITE C

Due studi di coorte che hanno seguito Due studi di coorte che hanno seguito pazienti con epatite C per 10 annipazienti con epatite C per 10 anni

– 924 pazienti trasfusi prima 924 pazienti trasfusi prima dell’introduzione del test per HCV e dell’introduzione del test per HCV e risultati infetti e 475 pazienti risultati infetti e 475 pazienti trasfusi nello stesso periodo e non trasfusi nello stesso periodo e non infettati a Londrainfettati a Londra

– 355 soggetti cui era stata 355 soggetti cui era stata diagnosticata l’epatite C tra il 1990 diagnosticata l’epatite C tra il 1990 e il 1999 nel Olmsted Country e il 1999 nel Olmsted Country MinnesotaMinnesota

MORTALITA’ A 10 ANNIMORTALITA’ A 10 ANNI

• La differenza di La differenza di mortalità per tutte le mortalità per tutte le cause sono è cause sono è statisticamentestatisticamente significativa tra significativa tra HCV positivi e HCV positivi e controlli,controlli,

• Il 40% dei pazienti Il 40% dei pazienti che morirono per che morirono per causa epatica causa epatica erano forti bevitorierano forti bevitori

Helen E. Harris et al.Helen E. Harris et al.

BMJ 24 febb.2002 , 324 1-6BMJ 24 febb.2002 , 324 1-6

FOLLOW UP A 10 ANNI IN FOLLOW UP A 10 ANNI IN UNA COORTE DEL UNA COORTE DEL

TERRITORIOTERRITORIO• Dei 355 soggetti, solo il 49% aveva Dei 355 soggetti, solo il 49% aveva

eseguito controlli periodici nei 10 anni di eseguito controlli periodici nei 10 anni di osservazione delle transaminasi,osservazione delle transaminasi,

• Per quanto riguarda i fattori che possono Per quanto riguarda i fattori che possono accelerare il danno epatico:accelerare il danno epatico:– nessuno era stato indagato per HIV,nessuno era stato indagato per HIV,– la vaccinazione per HBV era stata fatta solo nel la vaccinazione per HBV era stata fatta solo nel

23% dei soggetti non immuni23% dei soggetti non immuni– la vaccinazione per HAV era stata fatta in meno di la vaccinazione per HAV era stata fatta in meno di

un decimo dei soggettiun decimo dei soggetti– il trattamento o comunque le raccomandazioni il trattamento o comunque le raccomandazioni

per ridurre l’introduzione di alcool era per ridurre l’introduzione di alcool era documentato in una minoranza di soggettidocumentato in una minoranza di soggetti

CONCLUSIONI CONCLUSIONI

OCCORRE UNA MAGGIORE OCCORRE UNA MAGGIORE ATTENZIONE NEL FOLLOW UP ATTENZIONE NEL FOLLOW UP

DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEI PAZIENTI AFFETTI DA EPATITE C EPATITE C

E IN PARTICOLARE ALLE E IN PARTICOLARE ALLE CONDIZIONI CHE POSSONO CONDIZIONI CHE POSSONO

ACCELERARE IL DANNO ACCELERARE IL DANNO EPATICOEPATICO

Yawn BP et al.Yawn BP et al.

Diagnosis and 10-year follow up of a community-based hetitis C cohortDiagnosis and 10-year follow up of a community-based hetitis C cohort

J Fam Pract 2002 Feb; 51 (2) : 135-140J Fam Pract 2002 Feb; 51 (2) : 135-140

PROBLEMI APERTI NEL PROBLEMI APERTI NEL FOLLOW UP DEL PAZIENTE FOLLOW UP DEL PAZIENTE

CON EPATITE CCON EPATITE C

SE E’ VERO CHE LE DOMANDE RIGUARDO SE E’ VERO CHE LE DOMANDE RIGUARDO ALLA PROGNOSI DELLA MALATTIA ALLA PROGNOSI DELLA MALATTIA VENGONO RIVOLTE AI MEDICI DEL VENGONO RIVOLTE AI MEDICI DEL

CENTRO SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO, CENTRO SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO,

ANCHE IL MEDICO DI MEDICINA ANCHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E’ INTERPELLATO GENERALE E’ INTERPELLATO

DIRETTAMENTE SOPRATTUTTO SE SI DIRETTAMENTE SOPRATTUTTO SE SI TRATTA DI PERSONE GIOVANITRATTA DI PERSONE GIOVANI

QUESITI DEL PAZIENTEQUESITI DEL PAZIENTE

• Qual è il rischio reale di contagio per i Qual è il rischio reale di contagio per i familiari?familiari?

• Posso avere figli?Posso avere figli?• Posso continuare a svolgere qualsiasi Posso continuare a svolgere qualsiasi

professione, e se voglio svolgere una professione, e se voglio svolgere una professione sanitaria lo posso fare o è professione sanitaria lo posso fare o è pericoloso per me o per gli altri?pericoloso per me o per gli altri?

• Esiste uno stile di vita che possa Esiste uno stile di vita che possa rallentare il danno epatico?rallentare il danno epatico?

EVIDENZE DISPONIBILIEVIDENZE DISPONIBILI

• Un adeguato counselling deve essere Un adeguato counselling deve essere dedicato alla prevenzione del contagio dei dedicato alla prevenzione del contagio dei familiari, tuttavia il rischio è comunque legato familiari, tuttavia il rischio è comunque legato al contatto inapparente con il sangue.al contatto inapparente con il sangue.

• Per quanto riguarda le professioni sanitarie il Per quanto riguarda le professioni sanitarie il rischio di trasmissione è comunque molto rischio di trasmissione è comunque molto basso basso

Linda A. Moyer et al Center for Disease Control and Prevention of Atlannta, Georgia. Linda A. Moyer et al Center for Disease Control and Prevention of Atlannta, Georgia. “Hepatitis C: Preevntion Counseling and Medical Evaluation” American Family “Hepatitis C: Preevntion Counseling and Medical Evaluation” American Family

Physician 15 gennaio 1999Physician 15 gennaio 1999

DECISIONE DI AVERE FIGLIDECISIONE DI AVERE FIGLI

DOBBIAMO CONSIDERARE DUE ORDINI DOBBIAMO CONSIDERARE DUE ORDINI DI PROBLEMIDI PROBLEMI

• POSSIBILITA’ DI TRASMISSIONE PER VIA POSSIBILITA’ DI TRASMISSIONE PER VIA SESSUALESESSUALE

• POSSIBILITA’ DI TRASMISSIONE POSSIBILITA’ DI TRASMISSIONE MATERNO-FETALE E CON MATERNO-FETALE E CON L’ALLATTAMENTOL’ALLATTAMENTO

TRASMISSIONE PER VIA TRASMISSIONE PER VIA ESCLUSIVAMENTE SESSUALE ESCLUSIVAMENTE SESSUALE

• Il rischio è basso (massimo 5%), ma è Il rischio è basso (massimo 5%), ma è possibile che sia ancora minore all’interno possibile che sia ancora minore all’interno di coppie stabili (grado B) e non ci sono di coppie stabili (grado B) e non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare in evidenze sufficienti per raccomandare in modo tassativo nelle coppie stabili modo tassativo nelle coppie stabili rapporto condom-protetti (grado C)rapporto condom-protetti (grado C)

• Naturalmente il rischio è molto maggiore Naturalmente il rischio è molto maggiore per partner sessuali multipli (grado C)per partner sessuali multipli (grado C)

““Clinical guidelines of management of hepatitis C”Clinical guidelines of management of hepatitis C”

Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology 2001 Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology 2001 SEEKSEEK

TRASMISSIONE TRASMISSIONE MATERNO-FETALE MATERNO-FETALE

• La trasmissione materno-fetale è raro La trasmissione materno-fetale è raro (massimo 6%), ma il rischio diventa alto (massimo 6%), ma il rischio diventa alto per le donne HIV-positive (grado B)per le donne HIV-positive (grado B)

• l’allattamento al seno (se non sono l’allattamento al seno (se non sono presenti lesioni cutanee) non è presenti lesioni cutanee) non è controindicato (grado C)controindicato (grado C)

““Clinical guidelines of management of hepatitis C”Clinical guidelines of management of hepatitis C”

Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology 2001 SEEK2001 SEEK

LA DECISIONE OVVIAMENTE LA DECISIONE OVVIAMENTE SPETTA AD ENTRAMBI I SPETTA AD ENTRAMBI I

PARTNERPARTNER

COMPITO DEL MEDICO COMPITO DEL MEDICO • informare correttamente in modo che le informare correttamente in modo che le

decisioni possano essere consapevolidecisioni possano essere consapevoli• necessità di una gestione integrata fra tutte necessità di una gestione integrata fra tutte

le figure professionali coinvolte:le figure professionali coinvolte:– specialista di riferimento, ginecologo, ostetrica, specialista di riferimento, ginecologo, ostetrica,

medico di medicina generale, pediatramedico di medicina generale, pediatra

GESTIONE DEL FOLLOW UP DEI GESTIONE DEL FOLLOW UP DEI PAZIENTI DIFFICILIPAZIENTI DIFFICILI

IL FOLLOW UP LABORATORISTICO-IL FOLLOW UP LABORATORISTICO-STRUMENTALE E’ GESTITO DAL CENTRO STRUMENTALE E’ GESTITO DAL CENTRO

SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO MA SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO MA ESISTONO SITUAZIONI DI DIFFICILE ESISTONO SITUAZIONI DI DIFFICILE

GESTIONE:GESTIONE:• paziente con scarsa compliance o scarsa paziente con scarsa compliance o scarsa

comprensione del problema:comprensione del problema:– nazionalità e culture diversenazionalità e culture diverse– negazione della malattia o difficoltà psicologichenegazione della malattia o difficoltà psicologiche

• quali situazioni, terapie, o malattie quali situazioni, terapie, o malattie concomitanti è opportuno segnalare al Centro concomitanti è opportuno segnalare al Centro Specialistico?Specialistico?

PROTOCOLLO INTEGRATO E PROTOCOLLO INTEGRATO E CONDIVISO CONDIVISO

• Per usare le risorse in maniera Per usare le risorse in maniera oculata oculata

• per assistere il paziente in maniera per assistere il paziente in maniera appropriata ed efficaceappropriata ed efficace

• per gestire al meglio le situazioni per gestire al meglio le situazioni problematiche e i pazienti difficiliproblematiche e i pazienti difficili