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IL FEGATO

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Il fegato è una ghiandola extramurale anficrina, a secrezione sia endocrina che esocrina, localizzata inferiormente al diaframma e interposta tra il colon trasverso e lo stomaco.

FISIOLOGIA DEL FEGATO

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Molteplici sono le funzioni del fegato: queste sono espletate dagli Epatociti, le cellule costituenti del parenchima .

oSecerne la bile;oInterviene sia nel metabolismo dei lipidi che in quello dei carboidrati;oDemolisce l‘emoglobina;oConverte l’ammoniaca in urea;oFunge da deposito per numerose sostanze;oNel feto, fino al terzo mese, è la sede principale della produzione di globuli rossi;o“Filtra” gli antigeni trasportati dal sistema portale.

DISINTOSSICAZIONE

Fra le principali attività del fegato va annoverata quella di disintossicazione. Tale organo è in grado di depurare l'organismo da tossine, scorie ed altri

elementi nocivi -farmaci inclusi- rendendoli tollerabili all’organismo.

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CENNI STORICI

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La scoperta dei virus dell’epatite è relativamente recente: risale solo al 1970 l’identificazione del virus B tramite l’individuazione dell’antigene di superficie “Australia”. Si cominciò a distinguere quindi l’epatite “Au” rispetto ad altre forme infiammatorie. Da allora le scoperte si sono succedute in maniera progressiva fino ai giorni nostri con la possibilità di classificare le epatiti, con le lettere dell’alfabeto: A, B, C, D, E e G.

Nel 2009 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha riconosciuto l’epatite virale come un problema sanitario di impatto globale ad alta mortalità. Guidare lo sviluppo di un forte sistema di collaborazione tra gli Stati nella lotta a questa priorità sanitaria è stato uno degli obiettivi che l’OMS si è prefissata.

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Nel mondo 500 milioni di individui, (circa 1 su 12), sono venuti a contatto con le epatiti virali: un numero di pazienti 10 volte superiore rispetto a quelli affetti dal virus dell’ HIV. In Italia muoiono ogni anno più di 20.000 persone per malattie croniche del fegato: sono 57 al giorno,più di 2 ogni ora.

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WORLDHEPATITIS ALLIANCE

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EPATITE

VIRALE

DA FARMACI

DA ALCOOL

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EPATITE A

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Nella prima infanzia l’epatite A è asintomatica; nell’adulto è quasi sempre presente ed esordisce in maniera irruenta.I primi sintomi sono: astenia, anoressia, nausea,vomito e dolenzia al fianco destro. Successivamente si presentano il sub-ittero e le urine scure.Il virus si trasmette per via fecale-orale, per trasmissione orizzontale e per scarse condizioni igienico-sanitarie (che si riflettono indubbiamente sia sulla qualità e tipologia di alimenti). L’epatite A ha solo la fase acuta, pertanto non evolve in cronicità.

IL VIRUS

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L’HAV è costituito da una molecola di RNA ricoperta da un involucro proteico, classificato nella famiglia delle Picornaviridae ed è di piccole dimensioni.Il virus HAV è stabile in ambiente acido alla temperatura di 60 .

EPATITE A

LA MALATTIA

E’ un’infezione benigna che guarisce nel tempo.

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EPATITE A

SINTOMI GENERALI

Nausea

Astenia

Conati di vomito

Dolori addominali

Febbre (insorge improvvisamente)

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EPATITE A

Andamento

• Incubazione: (durata di 15-45 giorni) non presenta alcuna sintomatologia

• Periodo pre-itterico: (durata una settimana) fase in cui il soggetto è infettato e si verifica un aumento degli enzimi epatici transaminasi. Talvolta l’andamento ha un percorso bifasico o trifasico, cioè dopo un primo picco di transaminasi e successiva remissione, si ha un secondo e talora un terzo innalzamento degli enzimi epatici.

• Fase itterica: comparsa dell’ittero sclero-cutaneo con aumento del volume del fegato e spesso della milza con urine ipercromiche e feci ipocoliche.

• Convalescenza: la malattia ha un decorso che varia da 2 a 10 settimane.

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EPATITE A

EPATITE B

Le manifestazioni cliniche che caratterizzano questa malattia sono: sensodi malessere generale, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito,colorito itterico, urine ipercromiche e feci ipocoliche. Inoltre sonoriscontrabili elevati livelli di transaminasi e bilirubina nel sangue.

L’ HBV si trasmette per via parenterale (trasfusioni di sangue eemoderivati, scambio di siringhe/ aghi infetti, microlesioni della cute edelle mucose provocate da oggetti contaminati) per via sessuale e per viaverticale/perinatale.

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EPATITE B

IL VIRUS

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E’ costituito da un involucro lipoproteico che racchiude un core contenente una molecola di DNA a doppia elica. L’HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus. Il virus dell’epatite B è molto resistente agli agenti fisici e chimici (sopravvive a 60 C per oltre 4 ore e può permanere nell’ambiente per circa 6 mesi) mentre è inattivato con trattamenti a 100 C per 15 minuti.

EPATITE B

MANIFESTAZIONI

ACUTA

CRONICA

FULMINANTE

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EPATITE B

ACUTA: AsteniaFebbrePrurito Vomito / NauseaDolore ipocondriale destroFeci acolicheUrine ipercromicheItteroFegato ingrossato e dolente alla palpazioneSplenomegalia

EPATITE B

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EPATITE B

•CRONICA ASINTOMATICA

•CRONICA SINTOMATICA:

ItteroMalessere generaleSplenomegaliaAsciteEdemiIndici di epatopatia alterati (Transaminasi alp ecc…)Talvolta manifestazioni di tipo immunologico: artriti, nefriti, anemie emolitiche, ipergammaglobulinemie.

EPATITE B

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EPATITE C

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HCV è un’infezione virale del fegato, che spesso assume un decorso cronico.Resta a lungo asintomatica, può subdolamente e progressivamente determinare un danno irreparabile all’organo, riducendone le capacità funzionali sfociando persino in cirrosi.

IL VIRUS

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Il virus, classificato nella famiglia delle Flaviviridae è costituito da una piccola molecola di RNA a singola elica rivestita da un involucro lipoproteico.

CARATTERISTICHE:•Sensibile al trattamento con etere ed altri solventi lipidici;•Stabile in ambiente basico (pH = 8)•Inattivato da trattamenti con formalina•Infettività eliminata a 100 C per 10 minuti o a 60 C per 6 ore

EPATITE C

CHI E’ A RISCHIO

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L’epatite C viene contratta per contatto diretto con sangue proveniente da un portatore del virus.Ha una significativa diffusione nel mondo ed è molto frequente in:

•Soggetti trasfusi prima del 1990•Emofilici•Soggetti dializzati•Tossicodipendenti •Pazienti con epatite cronica, cirrosi o cancro al fegato

Una trasmissione attraverso contatto sessuale è possibile, ma rara, cosi come da madre a figlio, ad eccezione dei casi in cui la madre è portatrice anche di infezione da HIV.

EPATITE C

LA MALATTIA

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FASE ACUTA INIZIALE:Il virus ha un periodo di incubazione di 50 giorni.Manifesta sintomi clinici nel 15-20% dei casi e sono:

Ittero (< 30% dei casi)AsteniaVomito NauseaInappetenzaFebbreFeci acolicheUrine ipercromichePochi sono i malati che riescono a guarire, infatti nel 50-60% dei casi la fase acuta evolve in cronica.

EPATITE C

INFEZIONE CRONICA:

Il 60% dei casi di epatite c viene diagnosticato in fase cronica poiché la fase acuta passa spesso inosservata.In molti casi si presenta con le caratteristiche di un’infiammazione lieve; in altri assume un decorso aggressivo con progressione verso la cirrosi epatica (20-30% dei pz). L’alcool è in grado di accelerare il processo degenerativo, portando spesso a cirrosi.

LA MALATTIA

EPATITE C

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HBV

Infezione acuta

Infezione cronica

Portatore asintomatico Epatite cronica

Cirrosi epatica

Epatocarcinoma

HCV

Infezione acuta

Infezione cronica

Portatore asintomaticoEpatite cronica

Cirrosi epatica

Epatocarcinoma

1-10%

20%

80%

15-30%

2-4%

60-90%

50-80%

20-40%

2-4%

0

1

5

20

>20

20-50%

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EPATITE D (DELTA)

E’ una forma di epatite che colpisce solo gli affetti da HBV. Pertanto sono esposte all’epatite D le persone simultaneamente colpite da virus dell’epatite B (coinfezione) o i portatori cronici del virus (sovrainfezione).

I soggetti guariti dall’epatite B sono immuni all‘HDV, come d’altronde quelli vaccinati.

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CHI E’ A RISCHIO

Tossicodipendenti portatori di HBsAg;

Conviventi o soggetti a stretto contatto con portatori del virus;

I partner sessuali dei portatori.

EPATITE D

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IL VIRUS

E’ un virus difettivo che richiede la presenza del virus B per potersi

replicare. E’ costituito da una particella rivestita dal medesimo

involucro lipoproteico dell’HBV che racchiude un genoma a RNA.

EPATITE D

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LA MALATTIAL’epatite D presenta un ampio spettro di sintomi, nessuno dei quali specifico della malattia. In generale i pazienti in cui si presenta la coesistenza dell’HBV e dell’HDV versano in condizioni cliniche più gravi.

COINFEZIONE:

La coinfezione progredisce raramente verso la forma cronica,mentre più frequentemente si ha la guarigione da entrambi i virus.

CONTINUA….

EPATITE D

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SOVRAINFEZIONE: L’infezione preesistente da HBV fornisce un terreno fertile per il virus

Delta, infatti c’è la possibilità che progredisca verso la cronicità.

• Nei pazienti con epatite cronica B la sovrainfezione può apparire come un peggioramento della malattia.

• Nei portatori asintomatici di HBsAg la sovrainfezione da HDV può apparire come un’epatite intercorrente non-B.

FORME FULMINANTI: L’HDV può provocare epatite fulminante sia in caso di coinfezione sia di

sovrainfezione in un portatore di HBV.

EPATITE D

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EPATITE EForma di epatite che si contrae con l’ingestione di acqua o alimenti

contaminati dal virus.Mediamente il periodo di incubazione del virus è di 40 giorni e la malattia

decorre per lo più in assenza di sintomi. Laddove questi fossero presenti, sono comuni a quelli delle altre epatiti.

ZONE A RISCHIO

• Estremo Oriente• Territori meridionali dell’ex unione sovietica• Africa • Messico ALIMENTI esposti all’HEV

• Acqua in bottiglie non sigillate• Verdure crude non lavate con acqua potabile• Frutta non sbucciata• Frutti di mare

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EPATITE GRecentemente sono stati isolati due agenti virali, provvisoriamente

denominati virus GBV-C e HGV, in grado di provocare epatite.L’analisi molecolare ha dimostrato che essi sono due varianti dello stesso

virus.

Il virus è in grado di dare infezioni persistenti la cui rilevanza clinica in termini di danno epatico è tuttavia ancora da definire.

Trasmissione: • Parenterale• Sessuale• Verticale/perinatale

Soggetti a rischio:• Tossicodipendenti• Politrasfusi• Personale sanitario• Bambini nati da madre infetta

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Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quella dell’HBV. La trasmissione parenterale gioca un ruolo fondamentale .E’ stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare.

EPIDEMIOLOGIA

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FATTOREVirus

Epatite AVirus

Epatite BVirus

Epatite CVirus

Epatite DVirus

Epatite EVirus

Epatite G

Acido nucleico RNA DNA RNA * RNA RNA

Diagnosi sierologica IgM anti- HA HBsAg Anti- HCV Anti- HDV Anti-HEV

Principale via di trasmissione

Oro - fecale, trasfusioni

Parenterale, sessuale, perinatale

Parenterale,sessuale

Parenterale, perinatale e

sessualeOro - fecale

Parenterale,sessuale

Epidemie Si No No No Si ?

Cronicità e gravitàMai cronica ma

recidivanteGuarigione 90%, cronicità 5-10%

Infezionesubclinica,

epatite cronica

? NessunaProbabilmente

non cronica

Cancro del fegato No Si Si Si No ?

PrevenzioneVaccino -

immunoglobuline

Vaccino -immunoglobuline Nessuna

Validavaccinazione

per BNessuna Nessuna

*RNA incompleto, necessita della presenza del virus dell’epatite B per replicarsi.

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EPATITE FULMINANTE

Insufficienza epatica terminale acuta

Espressione clinica di necrosi massiva epatocitaria

QUADRO DI LABORATORIO:

Bilirubinemia > 30mg/dl

Transaminasi– fase di incremento seguita da una fase di decremento.

Ammoniemia : incremento che porta ad encefalopatia

Acidosi, ipoglicemia, ipofosfatemia

Piastrinopenia

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EPATITI B, C, D

EPATOPATIE ALCOLICHE

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Sono causate da un’eccessiva assunzione di bevande alcoliche.

SI DIVIDONO IN:

Steatosi epatica alcolicaEpatite alcolicaCirrosi epatica alcolica

EPATITE ALCOLICA

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FATTORI DI RISCHIO:

Durata ed entità dell’assunzione di bevande alcolicheCoesistenza di epatiti viraliFattori geneticiStato nutrizionaleSesso (la donna è maggiormente predisposta)

EPATITE ALCOLICA

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L’epatite alcolica crea lesioni di natura istologica.

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

AnoressiaNauseaVomitoDolori addominaliPerdita di pesoAsciteItteroEncefalopatia epatica

EPATITE ALCOLICA

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TRATTAMENTO:

Astensione da alcolici totale e definitivaDieta equilibrataDieta ricca di calorieTalvolta cortisonici

EPATITE DA FARMACI

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Flogosi epatica causata da assunzione di farmaci.

EZIOPATOGENESI:

Tossicità direttaIdiosincrasia

EPATITE DA FARMACI

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FATTORI DI RISCHIO:

Terapie farmacologiche concomitantiEtàVirus epatici

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

FebbreRash cutaneoIttero

TRATTAMENTO:

Sospensione del trattamento farmacologico.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

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ANAMNESI:

Quando si accoglie il paziente è fondamentale sapere seconsuma alcool e in quali quantità.

ESAME OBIETTIVO:

Ispezione (Sclere, mucose, cute in caso di ittero e addome in caso di epatomegalia)Palpazione (metodo dell’uncinamento, tecnica della mano a piatto)

TERAPIA FARMACOLOGICA

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EPATITE B:

PRESUNTA INFEZIONE:

Va effettuata entro 48 ore dal contagio Eseguire profilassi passiva con iniezione ImG anti-HBV (anticorpi contro il virus ad iniziare la vaccinazione completa)

FASE CRONICA:

In questo caso la terapia consiste nella somministrazione di INTERFERONE o farmaci antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir) che sono inibitori della transcrittasi inversa.

TERAPIA FARMACOLOGICA

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EPATITE C:

Non esiste un vaccino.

Somministrazione dell’INTERFERONE alfa pagliato con la RIBAVIRINA per

un periodo compreso dalle 24 alle 48 settimane.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

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•Quadro enzimatico per epatocitolisi.•Transaminasi glutamminico-ossalacetiche (SGOT)•Gammaglutamil-transpepidasi•Lattico deidrogenasi (LDH)

•Ricerca nel siero dell’antigene di superficie del virus dell’epatite e dei Markers della stessa.

TRANSAMINASI.

Enzimi presenti nel fegato e in altri tessuti utilizzati per lo studiodelle malattie del fegato.L’enzima più studiato è l’aspartato transferasi (ast).

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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

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LA PARACENTESI:

È una procedura medico-chirurgica di "minore entità" che consiste nel drenaggio di fluido da una cavità corporea, adoperata per un certo numero di ragioni:

Per diminuire la pressione addominale derivante dall’ ascitePer diagnosticare la peritonite spontanea batterica ed altre infezioniPer diagnosticare il cancro metastaticoPer diagnosticare la presenza di sangue nella cavità peritoneale in seguito a trauma.

DIAGNOSI STRUMENTALE.

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BIOPSIA EPATICA:Procedura diagnostica che permette di ottenere dati riguardanti le patologie del fegato.

TAC:Tomografia assiale computerizzata, fornisce documentazione ad elevato potere di risoluzione della patologia.

ECOTOMOGRAFIA:Indagine diagnostica basata sulla rilevazione dell'eco di ultrasuoni inviati su un organo od un tessuto interno (cuore, addome, ecc.) dei quali si ottengono immagini in movimento o fotografiche.

BIOPSIA EPATICA

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PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.BIOPSIA DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.BIOPSIA PER VIA TRANSGIUGULARE.BIOPSIA PERCUTANEA (A CIELO COPERTO).BIOPSIA PERCUTANEA ECOGUIDATA.

BIOPSIA EPATICA

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PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.Eseguito durante un intervento chirurgico per patologie interessanti organi dell’addome superiore. Viene valutata la presenza di metastasi epatiche da neoplasia dello stomaco o dell’intestino.

PRELIEVO DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.L’indagine laparoscopica dell’addome viene condotta utilizzando uno strumento endoscopico del diametro di 1 cm, che permette le visualizzazione e l’eventuale atto chirurgico su organi intraddominali, senza necessità di procede ad apertura dell’addome.

BIOPSIA EPATICA PER VIA TRANSGIUGULARE.Metodica complessa che permette di ottenere campioni di fegato in pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche. Per evitare il rischio di importanti emorragie, il prelievo viene effettuato con uno strumento introdotto attraverso la giugulare.

BIOPSIA PERCUTANEA.Metodica utilizzata routinariamente; viene eseguita attraverso la cute all’altezza dell’ottavo spazio intercostale.

BIOPSIA EPATICA ECOGUIDATA.Il materiale prelevato è di tipo cellulare: il prelievo deve essere effettuato sulla superficie di una lesione focale da esaminare.

BIOPSIA EPATICA

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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

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Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correllato alla natura contagiosa degli agenti virali.

INTERVENTI:

Per tutti i liquidi organici usare le precauzioni universali relative alle sostanze corporee (mani, sangue, guanti e siringhe).Usare tecniche appropriate per smaltire rifiuti, lenzuola e liquidi corporei infetti e per pulire strumenti e superfici contaminate.Fare riferimento agli specialisti del controllo delle infezioni per follow-up.Spiegare l’importanza di frequenti lavaggi delle mani ai pazienti, ai familiari agli altri visitatori e a tutto il personale ospedaliero.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

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Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correllato a insufficiente conoscenza della condizione, del bisogno di riposo, delle precauzioni necessarie a prevenire la trasmissione, del fabbisogno nutrizionale e della restrizione di attività.

INTERVENTI:Spiegare le modalità di trasmissione delle infezioni ai pazienti e alla famiglia.Se appropriato spiegare ai familiari che dovrebbero sottoporsi alla vaccinazione*per l’epatite B o alla somministrazione di immunoglobuline.Spiegare il bisogno di riposare e di evitare attività estenuanti.Spiegare il bisogno di una dieta ad altro contenuto proteico e calorico (in caso di cirrosi epatica).Spiegare i rischi di alcuni farmaci.Insegnare al paziente e alla famiglia i segni e i sintomi delle complicanze.Spiegare l’importanza di evitare l’alcool.*(La legge n 165/91 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione contro l’epatite B per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per i 12 anni successivi all’entrata in vigore della legge stessa, per tutti i bambini entro il compimento del 12 anno di età.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CORRELATE

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CIRROSI EPATICA:

Nutrizione alterata (inferiore al bisogno), correlata ad anoressia, dolorabilitàepigastrica e nausea.Alterazione del confort correlata a prurito secondario ad accumulo di bilirubina e sali biliari.

PANCREATITE:

Dolore, correlato ad epatomegalia da processo infiammatorio.

PROBLEMI COLLABORATIVI

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COMPLICANZE POTENZIALI:

Degenerazione epatica progressivaEncefalopatia portosistemicaIpokaliemiaEmorragiaTossicità da farmaciInsufficienza renale

DOCUMENTAZIONE:

Diario giornalieroCirconferenza addomeBilancio idricoValutazione di segni e sintomi

FOLLOW UP DEL PAZIENTE

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Ogni mese: emocromo, aminotransferasi.Ogni 3 mesi: tempo di Quick (tempo di protrombina, fondamentale per visualizzare la funzionalità epatica), elettroforesi delle proteine, autoanticorpi, funzionalità tiroidea. Infatti si possono riscontrare anticorpi antitiroidei (antitireoglobulina ed antimicrosomiali) nel 12-15% dei soggetti con HCV cronica, con insorgenza di ipotiroidismo ed ipertiroidismo.

WEBGRAFIA/BIBLIOGRAFIA

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BIBLOGRAFIA

• Massimi Renato ”Medicina interna”-McGrawHill• L.J.Carpenito “Piani di assistenza infermieristica e documentazione”-CEA editore•L.J.Carpenito “Diagnosi infermieristiche”- CEA editore• A. Cargnel “Le epatiti virali” - Utet

WEBGRAFIA• www.msd-italia.it• www.amicidelfegato.it•World Hepatitis Alliance

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CAFARO VINCENZO

GALLICCHIO TANIA

GRAZIOSI CLAUDIA

ROSSI GIANLUCA

URBISAGLIA LEONETTA ELISA

Studenti infermieristica Università Campus Bio-Medico di Roma