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Struttura del fegato
Vena Centrale
Sinusoidi
Branca dell’arteria epatica
Dotto biliare
Vena portale
Normal lobular Pattern of liver
1
23
Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)
Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993
Dotto biliare
Arteria epatica
Vena porta
Vena epatica terminale o
vena centrale
Triade portale
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PRINCIPALE RESPONSABILITA’:Metabolismo e ridistribuzionedei nutrienti
PRINCIPALE DIFETTO:Si “ubriaca” facilmente
Accesso diretto di:
Nutrienti Xenobiotici
Endotossine e metabolitiflora batterica!
EPATITI CRONICHE
MALATTIE EPATICHE DI DURATA SUPERIORE A SEI MESI, PER LO PIU’ ASINTOMATICHE, CHE SI MANIFESTANO SUL PIANO CLINICO CON UNA ELEVAZIONE + MERCATA DELLE TRANSAMINASI ED UN QUADRO ISTOLOGICO DI INFIAMMAZIONE PORTALE/PERIPORTALE (nelle forme virali) PREVALEMNTEMENTE CENTRALE (nelle forme da xenobiotici) E NECROSI EPATOCELLULARE CON UNA FIBROSI + MARCATA
Ipertransaminasemia = aumento della permeabilità della membrana cellulare o necrosi cellulare.
Quale correlazione con gli aspetti istologici?
AST: aspartato-aminotransferasi (cellule:citoplasma e mitocondri; tessuti: fegato, cuore, muscolo scheletrico, rene, pancreas, emazie)
aspartato + α-chetoglutarato ossalacetato + glutammato.
ALT: alanina-aminotrasferasi (cellule:citoplasma; tessuti: prevalentamente fegato)alanina + α-chetoglutarato piruvato + glutammato
Rapporto AST/ALT>2 suggestivo di danno centrolobulare: danno prevalentemente ossidativo:alcol, altri xenobiotici,ecc
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ALT relativamente più specifica di danno epatico
AST più indicativa di danno mitocondriale
Valori > di 20 X VN ( 1000 UI) suggestivi di epatite acuta di qualsiasiorigine: virale, tossica, da shock, da farmaci, ecc.Valori intorno a 10 X VN (o meno) epatiti croniche, cirrosi, infiltrazioni epatiche o neoplasie, itteri colestatici, eccValori normali non escludono danno epatico: cirrosi compensata,
epatiti croniche C, ostruzione biliare incompleta
Influenza alimentiInfluenza emodialisi.
Valori di ALT >2 presenti in 99 su19.877 donatori di sangue:
4 epatite acuta B, 4 antiHCV positivi, 2 epatite autoimmune, 1 colelitiasi, 1 appendicite acuta;
In 87 casi non fu riconosciuta una causa definita:Steatoepatiti non alcoliche?Steatoepatiti alcoliche?M. Celiaco?Altro?
Vari studi recenti indicano che ipertransaminasemie non virus non alcolcorrelate hanno una prevalenza nella popolazione generale oscillantetra il 3,8 ed il 5,4 %
Ipertransaminasemia
Occasionale Transitoria Persistente Anamnesi ed esame obiettivo
stop marcatori virali
Positivi NegativiAltre indagini
5Biopsia ?
Terapia Diagnosi Altro1 3 4
2ObesitàGlicemia, TG TgA,EMA Saturaz transferrina età<40Colesterolo Celiachia 2-11% Ferritina CeruloplasminaObesità EGDS Test genetico CupremiaNASH 45% Biopsia CupruriaBiopsia? Peerls I Fe
Emocromatosi3-7 % BiopsiaOrceinaM. di Wilson
HBVHCVHDV/HBVAlcolCriptoAlcol + virusB + CAltrenafld
1984
1994 2004
Modificazioni negli anni dell’eziologia delle epatopatie croniche
Prevelenza di 2 o più fattori associati 15,5 % (2004)
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Come esempio fra tutti basta ricordare la
notevole differenza di casi di patologia epatica
attribuibili ad abuso alcolico a seconda che si
valutino le diagnosi di dimissione ospedaliera o
i dati popolazionistici:
Casistica ospedaliera 5,5% ( Stroffolini et al 2004)
Popolazioni 40,0% ( Bellentani 2001)
RISCHIO RELATIVO DI CIRROSI SCOMPENSATA IN RAPPORTO ALLA EZIOLOGIA (Corrao et al. 1998)
85,5 70,4-92,367,0 50,4-85,898,1 81,6-99,6Alcol +HCV +HBV
44,3 40,3-50,640,5 32,1-49,687,9 67,7-94,7Alcol +HBV
82,3 70,7-90,765,4 44,7-81,697,6 81,6-99,6Alcol +HCV
67,9 53,8-79,446,8 25,6-69,485,9 67,7-94,7Alcol
TotaleRR 95% ic
DonneRR 95% ic
MaschiRR 95% ic
Eziologia
Altri tipi di epatopatia cronica:
1074 2004
Autoimmune 1,2 % 0,9 %
PBC 0,4 % 0,1 %
Emocromatosi 0,5 % 0,6 %
M. di Wilson 0,1 % 0,1 %
Altre 5,1 % 2,4 %
Età, sesso,Endogeni Assetto genetico
Assetto metabolico
Co- o superinfezioni
Esogeni Alcol - alimenti
Stato nutrizionale
VIRUS
COFATTORI
OSPITE
ALCOL
ALTRI
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EPATITE CRONICA Evoluzione
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EPATITE CRONICA Caratteristichecliniche
**
IperGammaglobulinemia20%
AST maggiore di ALT GGT elevata (50%specie forme etiliche
Astenia (30%)Dolore ipocondriodx 20%
AST e ALT (100%)anche di poco
Epatomegalia (20%)Nessuno (>50%)
Dati di laboratorioEsame obiettivoSINTOMI
ANATOMIA PATOLOGICAEpatite cronica virale
Infiammazione deglispazi portali (portite/periportite)Necrosi e apoptosidel parenchima
Fibrosi epatica
Grado di malattia (flogosi)grading
Stadio di malattia (fibrosi)staging
EPATITE CRONICA B• Si identifica per la persistenza di HBsAg nel siero
(infezione occulta?).
• Persistenza di antiHbBs IgM = infezione attiva• HBV-DNA = replicazione virale in atto
– Cirrosi epatica: 25%-30% ( CHC: 5-10%)
Fattori di rischio di cronicizzazione•Età di contagio•Inmunosoppressione congenita o acquisita•Coinfezioni•Sostanze Tossiche (alcol)
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EPATITE CRONICA B Virus dell’ epatite BVariabilità genomica
• Virus Selvaggio• Varietà mutante precore (alterazione nella
secrezione di HBe Ag) (selezione nel tempo)
• Varietà mutante gen S (resistenza vaccino)
• Varietà mutante YMDD: resistenza allalamivudina (altre in rapporto ad altri antivirali)
STORIA NATURALE
Infezioneacuta
Infezionecronica
Cirrosi Trapiantoepatico Morte
Carcinomaepatico
Scompensoepatico
•90% dei bambini•<5% degli adulti•Immunodepressi
30%
5-10% delleinfezionicroniche
TRATTAMENTO DELLA EPATITE CRONICA B
Molto buona(Nefrotossicità)
Molto buonaCattivaTolleranza
OraleOraleSottocutaneaSomministrazione
Meno frequente(Utile in caso di resistenzaa LMV )
FrequenteMutazione: YMDD( 70% - 5 anni)
NoResistenza
Analogo nucleotidicoDose: 10 mg/d
AnalogonucleosidicoDose: 100 mg/d
Antivirale,antiproliferativo,Immunomodulante
ProlungataProlungataBreve (1 anno)Durata
ADEFOVIRLAMIVUDINAINTERFERONEAlfa 2a/2b Pegilato
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ALTRI TRATTAMENTI• Entecavir• Tenofovir• Telbivudina• Emtricitabina• Clevudina• Trattamento combinato** (↓ mutazioni)• Farmaci Immunomodulatori
Coinfezione ( infezione simultanea di HBV e HDV)
– Epatite acuta grave ( a volte fulminante)– Cura di entrambe le infezioni– Basso rischio die cronicizzazione
Superinfezione (infezione HDV in un portatore del Virus B)
– Evoluzione in cronicità frequente.– Evoluzione rapida a cirrosi
Epatite D - Clinica
Infezione da HCV• Prevalenza mondiale stimata — ≈ 3%
(170 millones de personas)
• Rischio di cronicità — 75–85%
• Tasso di progressione della fibrosi — Basso
• Rischio di cirrosi — Fino al 10% in 20 anni;
20% in 30 anni
• Mortalità correlata alla cirrosi — 1%–5%/anno
• Incidenza di HCC on — 1%–4%/annopazienti con cirrosi
1. OMS. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.
STORIA NATURALE DELLAINFEZIONE DA HCV
LENTA sesso femminile, età giovane al momento della infezione >30 anni
fegato Infezione epatite Evoluzione Rischio disano acuta cronica a cirrosi cancro
50-85% 2-20% 1-4%/ anno
RAPIDA consumo di alcol, coinfezioni, fibrosi, etàavanzata < 20 anni
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Diagnosi della epatite CMarcatori sierici
• Anticorpi anti- HCV• HCV-RNA (PCR)**: alta sensibilità
– Qualitativo– Quatitativo Carica virale
• Genotipo HCV (1,4)
EPATITE CRONICA HCVTrattamento
Interferon Pegilato + Ribavirina
-Dosi: IFN-Peg: 1fiala/settimanaRBV: 800-1200 mg/dí
- Durata del trattamento48 settimane (genotipi 1,4)
Tasso di risposta 50%
24 settimane (genotipi 2,3)
Tasso di risposta 75-80%
Epatite AutoimmuneDefinizione
Epatite cronica e progressiva, ad etiologia sconosciuta, determinata dauna aggressione autoimmune agli
epatociti, che responde generalmente ad un trattamento immunosoppressore.
EpidemiologiaDonna (di ogni età)Razza caucasicaHLA DR3/DR4Associazione ad altrepatologie autoimmuni
Tiroidite AutoImmune* Anemia perniciosaM. di Graves crioglobulinemiaColite Ulcerosa vasculitiArtrite reumatoide LESDiabete Porpura TI…
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PatogenesiEtiologia sconosciuta
Fattori scatenanti
Epatiteautoimmune
Perdita dellatolleranza
Suscettibilitàgenetica e alterazionidella regolazioneimmunitaria
Induttoriambientali
VirusFarmaciTossine
Generazione dilinfocitiautoreattivi
DeterminantiGeneticiMoleculas HLA classe IICitochuineGenotipo CTLA-4Genotipo C4 nullo
Clinica
• Sintomi aspecifici (50 %): astenia, anoressia, malessere generale, “rash” cutaneo, artro-mialgie
• 30 % stadio cirrotico• presentazione spesso acuta (30-40%)
Epatite acuta - Insufficienza epatica acuta (rara)• presentazione asintomatica (10-20%) :processo
endocrinologico-reumatologico• associato ad altra alterazione immunologica
(personale o familiare): 40%
ClassificazioneTipo 1: 80 % (forma classica)ANA + e/o SMA + SLA/LP + (10%)pANCA + (60-90 %)
Tipo 2: 3-5 %LKM-1 LC-1
Europa, bambini e donne più giovani,grave,insufficienza epatica acuta,
10-20 %: sieronegativa
HLA-Dr3HLA-Dr4Bimodale: 10-20 anni/45-70 anni
IstologiaEpatite portale-periportale, infiltrato linfoplasmocitario, necrosi
a ponte, rosette, proliferazione duttale
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Sistema di punteggio per la diagnosi diEpatite Autoimmune
• Parametri clinicisesso femminile,no farmaci, alcol, steatoepatite non alcolica, si
altre malattie Autoimmuni• Parametri Biochimici
FA/GT, ipergammaglobulinemia (IgG)• Parametri immunologici e virologici: ANA, SMA,
anti-LKM1 >1:80 ; AMA; Altri AutoAc; marcatori hepatitisvirali negativi.
• Biopsia epatica compatibile• Risposta a corticosteroidi
IAHG, J Hepatol, 1999; 31:929-38
•>15-17 punti: HAI •10-15/ 12-17 punti:
HAI probabile
IAHG Scoring System (adults)Álvarez et al, J Hepatol, 1999, Kaya et l, J Hepatol, 2000.
Forme intermedie
HAI
CBP CEP
• HAI/CBP:istologia HAI + AMA + (Corticosteroidi)istología CBP + (ANA e/o SMA) + (Corticosteroidi, UDCA)
• HAI/CEP:morfologia CEP + serología HAI (Corticosteroidi, Azatioprina)
Trattamento• Immunosoppressori: PREDNISONE, AZATIOPRINA• Fase Induzione: Remissione nel 75%
– Prednisone (monoterapia): 40-60 mg/d– Prednisone (30 mg/d) + AZA (50 mg/d): di
elezione• Fase di mantenimento:
– dose minima eficace di Pred /Pred + AZA– AZA in monoterapia (2 mg/Kg/d)
•Remissione 80 % No respuesta 10-20 %•Recidiva: 20-100%
•Reiniziare il trattamiento•Valutare trattamento continuativo
1-3mesi
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Altri Trattamenti• 6-mercaptopurina• Ciclosporina• Tacrolimus• Micofenolato• Budenoside• Metotrexato• Deflazacort• Ciclofosfamide
Se cirrosi scompensata/insufficienza epaticaTrapiantoepatico
Un drink = 12,5 – 13 g di alcol ( Peso specifico dell’alcol 0,789)
ETANOLO CH2CH2OH
ADH (citoplasma)
NAD+ NADH+ + H+
ACETALDEIDE CH2CHO
SISTEMA ADH <30 Mm etanolocitosol
NADH + H+ OSSIDATO RIDOTTO ETANOLO
NADPH O2citocromo P450 citocromo
reduttasi P450 IIE1 H2O
NADP+ Ridotto Ossidato Acetaldeide
SISTEMA MEOS CITOCROMO P450 > 30mM etanolomicrosomi
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SISTEMA CATALASIperossisomi (ruolo della xantina-ossidasi)
H2O2 H2O
Catalasi
NAD+ NADH NAD+ NADH
Etanolo Acetaldeide Acetato ALDH
Steatosi epatica (90 %)
SteatoepatiteEpatite acuta alcolicaFibrosi epatica (10-35 %)
Cirrosi (8-20 %)
Epatocarcinoma
Spettro della malattia epatica alcolica
Steatosi: Infiltrazione grassaprevalentemente centraleSteatoepatite: Infiammazione
Degenerazione balloniforme degli epatocitiCorpi ialini di MalloryInfiltrazione con componente di polimorfonucleati
FibrosiFibrosi centrale perivenularrFibrosi periepatocitaria (“chicken-wire”)
Cirrosi: Noduli (micronodulare) e fibrosiReperti simili nella steatoepatite non alcolica
Quadri istologici della patologia alcolica
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Figura 4: Quadro istologico di cirrosi alcolica. E’ possibile vedere la preesistente steatosie la fibrosi marcata che altera la normale architettura degli spazi portali.
FEGATO GRASSO
ALCOL
EPATOCITI
Citoplasma
Microsomi
Mitocondri
Acetaldeide
Consumo energetico
Radicali
Alterazione membrane
Perdita glutatione
Rilascio citocromo c
Consumo ATP
Perossidazionelipidica
Molecole di adesione
TNF-alfa
Il6
CELLULE DI KUPFFER CELLULE STELLATE
STEATOSI
APOPTOSI-NECROSI
FIBROSI
LIPID PEROXIDATION
OXYGEN CONSUMPTION
Ca++ACCUMULATION
ATP DEPLETION
nucleus
DNA oxidationP450-detoxifying systemGSH-transferase, peroxidase,reductaseTransnytrosylation reactionsNF-kB gene activationCytokine gene transcription
mitochondria
Membrane stability
cytoplasma
Energyreserve
Intracellularredox status
REGENERATIONDEATH
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VIRUSES
ETHANOL
DIET/BMIXENOBIOTICS AGE
P450 system ROS Immunological response
↑ Lipid accumulationMitochondria
Depletion of ATP↑ Membrane permeabilityCytosol
ROS, SOD,
vit. C, ↓ catalase
ROSiNOS
Activation of kupffer cells
↑ CD14
Immuneresponse
MIP, MIP1ICAM-1
↑ Lymphocytes↑ Nneutrophyls ROS
Inflammation
↑TGF-β
NFkB ↓ IL-10↑ TNFα↑ IL-1, IL-6, IL-8
↑ IFNγ
Apoptosis and/or Necrosis
Activation of stellate cellsMatrix gene expression
Angiogenesis
FibrosisCirrhosis HCC
Sequester and depletion of GSH
INTESTINO = ↑ permeabilitàDieta
ObesitàFlora batterica
Cellule di Kupffer(CD14, CD11c, CD18)
MIP2, MIP1β, ICAM-1 PMN
ROSTNFαIL-1IL-6IFNγ
NF-kB
NOENDOTOSSINEROS
?
EPATOCITI CELLULE DI CELLULE KUPFFER STELLATE
APOPTOSI NECROSI RISPOSTA IMMUNE
Steatosi → Steatoepatite
KUPFFER ENDOTHELIAL HEPATOCYTESCELLS CELLS
TGFβ PDGF IGFTNFα
↓ antioxidants
FIBROSIS/CIRRHOSIS
ROS ACTIVATION OF STELLATE CELLS
MATRIX GENE EXPRESSION
ANGIOGENESIS
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Metodi di indagine sui consumi di bevande alcoliche
• Inizio dell’uso/abuso di bevande alcoliche (consumo di > 60g per l’uomo e >40 g per la donna.
• Regolarità del consumo (giornaliero, settimanale)• Pattern di bevuta durante la giornata (assunzioni prima di
mezzogiorno e/o fuori dei pasti)• Cause che inducono a bere• Consumo attuale e tentativi di smettere di bere (eventuali
insuccessi)• Eventuali episodi di ubriachezza• Craving• Incidenti sul lavoro o in auto• Rapporti con i familiari e sul lavoro• Presenza di alitosi alcolica, tremori, occhi arrossati, eccitabilità,
cicatrici da traumi, acne rosacea ecc.
• Impiego di tests sul consumo, abuso, dipendenza
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AST 390/40 U/l IgA 700 mg%,ALT 126/40 U/L AST/ALT= 2,1 HBV e HCV negativiGGT 150/49 AMA,ANA.SMA,LKM negativi
HB 11 gr/dlMCV 105Trigliceridemia 290 mgUricemia 10 mg%
indagini di laboratorio suggestive per una origine alcolica dell’epatopatia
Quali elementi a favore della evoluzione in cirrosi dell’epatopatia cronica?
Semeiologia epatica?Aspetti ecografici?Dati di Laboratorio?-ridotta funzionalità epatica PT ↓, ipoalbuminemia, aumento delle immunoglobuline,reperto ecografico di aumento del lobo caudatoe irregolarità dei margini epatici e segni ecografici di ipertensione portale.
Fare una EGDS?____________________________________________________
Trattamento:astensione assoluta dall’alcool?normalizzazione dei valori dell’albumina (infusione di albumina ev)?
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-Un colloquio più approfondito con il paziente (in assenza di altre persone e di familiari) ha evidenziato che:
-il consumo di alcool effettivo è stato superiore a quanto inizialmente riferito alla anamnesi iniziale, circa 6 drink/die;
-in particolare, in seguito a comparsa di stato depressivo, da circa 9 anni egli ha significativamente aumentato il consumo, in particolare di superalcolici, anche al mattino.
Tale abitudine si è mantenuta dopo l’incidente automobilistico.
I familiari, interpellati separatamente, hanno confermato questa ultima deposizione.
FOGARTY INTERNATIONAL CENTER -ATTI N 22 MALATTIE DEL FEGATO E
DELLE VIE BILIARI 1976
CAUSE DI STEATOSI EPATICA
•Tetracicline•Corticosteroidi•Alcol•Tetracloruro di carbonio•Fosforo giallo•Gravidica•Carenza di carboidrati o proteine•Malnutrizione proteica Kwashiokor•Bypass intestinale
INSULINE RESISTANCE
OTHER FACTORS
NAFL
Free fatty acids
TNF-α
Other peptidemediators
Genetic predisposition
Mutations (apoB-MTTP)
Deficiences (choline)
Excess carbohydrates (TPN)
Drugs (Tamoxifen)
Toxins
Free fatty acids ?Oxidant stress ?
CELL INJUNRY
MBS-Balloon Inflammation Fibrosis/cirrhosis
STEATOHEPATITIS
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Glutathionedepletion
Cirrosi epatica• Malattia cronica diffusa• Noduli di rigenerazione• Fibrosi• Sconvolgimento della architettura epatica
e della circolazione intraepatica• Ipertensione portale• Insufficienza epatica tardiva
Cirrosi epatica Etiologia
• Alcol• Virus C,B, D• Metabolica (sindrome metabolica)• Biliare (CBP, CEP)• Autoimmune• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)• Farmaci/tossici ambientali
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EPATOPATIE METABOLICHE
Errori del In corso di metabolismo malattie metaboliche
Carboidrati: galattosemia, intolleranza al fruttosio, disordini della glicosilazione glicogenosi
Lipidi: malattia di Wolmanaccumulo di esteri del colesterolomalattia di Gauchermalattia di Nieman-Pickfibrosi cistica
Proteine: tirosinemia,amiloidosi,cistinosi,omocistinuria,mucopolisaccarodosi,mucolipidosi,fucosidosi
Disordini del metabolismo di: acidi biliari, bilirubina, dell’ossidazione degli acidi grassi,ecc…
Epatopatia mitocondriale e S. di Reye
Morbo di Wilson
Deficit di alfa-1-antitripsina
Emocromatosi
Colestasi familiare
• Deficit di alfa1 antitripsina
• Malattia ereditaria caratterizzata da concentrazioni di alfa1antitripsinna circolante del 10-15% della norma, per un difetto di secrezione dovuto alla sostituzione di u n aminoacido nella molecola:
• accumulo della proteina nel reticolo endoplasmico.• Malattia giovanile associata a patologia polmonare
ostruttiva – enfisema polmonare panlobulare.
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Deficit di alfa-1 antitripsina AMILOIDOSI
• Morbo di Wilson• Malattia caratterizzata da un difetto autosomico recessivo del
metabolismo del rame, legato alla assenza o disfunzione di una proteina di trasporto ATPasi P-Type codificata sul braccio lungo del cromosoma 13. Esordio in genere alla pubertà.
• - Cirrosi epatica (talora esordio come epatite acuta fulminante)• Degenerazione progressiva dei nuclei lenticolari (tremore,
disfagia, disartria) • Deposito corneale: anello di Keyser- Fleisher• Dosaggio del rame sierico ed urinarioe della ceruloplasmina• Colorazione della biopsia epatica con orceina
Morbo di Wilson
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EMOCROMATOSI
-1 caso su 300 abitanti presenta mutazione genica significativa-10% della popolazione generale portatrice di eterozigosi- Sovraccarico secondario a trasfusioni ripetute 8 talassemici)…. sovraccarico di ferro è presente anche in epatiti da HCV e da alcol e nel fegato grasso non alcolicoLa forma primitiva è caratterizzata dall’accumulo di ferro nei tessuti per un difetto congenito ( mutazioni gene HFE) di proteine di trasporto ( recettore9 che regolano l’assorbimento e la distribuzione del ferro proveniente dall’alimentazione.Diagnosi sospetto: aspetti clinici; saturazione della transferrina > 45 %, ferritina > 500. Conferma biopsia epatica colorazione di Pearls, indice del ferro epatico > 36umoli/g peso secco.Organi interessati:Fegato, pancreas, cute, cuore , articolazioni, testicoli, ipofisi
EMOCROMATOSI
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Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica
• Micronodulare (< 3 mm)
• Macronodulare (> 3 mm)
• Mista
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Micro de cirrosis hepática
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Cirrosi epaticaLaboratorio
IpersplenismoAnemiaAST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia +Coagulopatia (già segno di scompenso)
Albumina , Bilirubina , iones , ... (giàsegno di scompenso)
Alterazioni specifiche dell’ etiologia
<30>2.3
30 - 501.8-2.3
>50<1.7
T. Protrombina %o INR
>3>10
2 - 34-10
<2<4
Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche
<2.82.8 - 3.5>3.5Albumina (g/L)
Grado III-IVGrado I-IINoEncefalopatia
ModerataLieveAssenteAscite
321Punteggio
354510-15C
60807-9B
851005-6A
Sopravvivenza a 2 anni
Sopravvivenza ad 1 anno
PuntiClasse
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
Cirrosi epaticaConseguenze/complicanze
• Ipertensione portale - Sindrome iperdinamica
• Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico, lipidico
• Insufficienza epatocellulare• Epatocarcinoma
IPERTENSIONE PORTALEDEFINIZIONE
Sindrome clinica caratterizzata dalla elevazionecostante del gradiente di pressione (HTP) esistente trala vena porta e la vena cava inferiore (N 5-6 mmHg)
IPclinicamentesignificativo
Formazione di VE: > 10 mmHgEmorragia da VE: > 12 mmHg
Obiettivo terapeutico emodinamico
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HTP:CIRCOLAZIONE EPATICAE PORTO-SISTEMICA
Fegato: doppio apporto vasculare (Venoso portale/arterioso: 70/30 nella norma)
Colaterali porto-sistemici- Saltare l’ ostacolo del fegato malato
⇒ Decomprimere il sistema venoso portale- Meccanismi:
* Dilatazione/ipertrofia dei canalo pre-esistenti*Angiogenesi attiva*Sistemi anastomotici
FORMAZIONE DI COLATERALI
Anastomosi portocava superiore:V. coronaria V. gastriche breviAzigos-VCS
Anastomosi portocavainferior: V. mesenteica inferiorePlesso emorroidarioVCI
Anastomosi portocavaPosterior(Sistema Retzius): V. retroperitonealiV. renaliVCI
Vene porta accesorie (V. di Sappey): Collaterali epatopete
Residua circulazione fetale:Vena ombilicale. VCI
IP:FISIOPATOLOGIALegge di Ohm: ∆P = Q · R
1.- Aumento della resistenza vascolare epaticaComponente meccanica:
Sconvolgimento dell’ architettura vascolare epaticaComponente attiva:
Miofibroblasti (cells. stellate), ↑ endotelina, ↓ NO2.- Vasodilatazione splacnica e aumento del flusso
Vasodilatazione arteriolare multifattoriale (↑ NO)Mantenimento della IP
3.- Circolazione iperdinamica. IpervolemiaRisposta umorale (sistema adrenergico-SRAA)
IP:ETIOLOGIA E CLASSIFICAZIONEQualsiasi processo che interferisca con il flusso
sanguigno del territorio venoso portaleAnatomica Emodinamica
Pre-epaticaIntra-epaticaPost-epatica
Pre-sinusoidaleSinusoidalePost-sinusoidale
Esplorazione: Cateterismo delle vene sovraepaticheEndoscopia Digestiva AltaEcografia Doppler
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CATETERISMO DE LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS
ESTUDIO HEMODINÁMMICO HEPÁTICO
ECOGRAFIA. STUDIO DOPPLER Segni ecografici di IPSplenomegalia Ascite
Diametro portale Vm del flusso portale
Varici esofagee Varici gastriche
ENDOSCOPIA DIGESTIVA Cirrosi epatica Complicanze
• Ittero• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Ascite• Disfunzione renale• Encefalopatia• Infezioni• Epatocarcinoma
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Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva
• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente
Cirrosi epatica storia naturale
• Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%
Variazioni di prevalenza di mortalità per cirrosi ed HCC in Italia
010203040
1970 1980 1990 2000
HCCCirrosi
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Cirrosi epaticaProvvedimenti generali
• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci
epatotissici• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico
Cirrosi epatica Follow-up
• Revisioni cliniche c/6-12 mesi• Ricerca di varici esofagogastriche c/2-3 anni/(da
modificare in base al quadro endoscopico)• Ricerca di epatocarcinoma
– Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)
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