Epatite B Epatite C HIV Dott. Ernesto Cimmino Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via...

Epatite BEpatite C

HIV

Dott. Ernesto Cimmino

Dott. Aniello Di MeglioDott. Aniello Di Meglio

Via dei Fiorentini 21 80133 Napoli Tel 081 19562816Via dei Fiorentini 21 80133 Napoli Tel 081 19562816

Epatite B



L’epatite B è una malattia epatica, causata dal virus dell’epatite B ( HBV ). Tale patologia può decorrere in forma acuta o divenire cronica (10%). L’epatite B può essere trasmessa attraverso il sangue o attraverso i

liquidi corporei. I sintomi precoci possono essere nausea e vomito,

perdita dell’appetito, senso di fatica e dolori muscolari e articolari.

I segni sono rappresentati da urina scura ( dovuta all’aumento della bilirubina ) e da feci chiare.

La risposta immunitaria dell’organismo ha un effetto citopatico sul fegato.



Il danno epatico è evidenziato dall’innalzamento dei livelli plasmatici degli enzimi epatici.

E’ rilevabile la presenza dell’antigene di superficie del virus dell’epatite B ( HBs-Ag ). Tale antigene è il primo marcatore che può

essere riscontrato dopo l’infezione. Di norma scompare nell’arco di 1-2 mesi.

L’antigene del core dell’epatite B ( HBc-Ag ) è generalmente rivelabile entro 1-2 settimane dalla comparsa dell’antigene di superficie.

L’anticorpo di superficie dell’epatite B (Anti-HBs) è riscontrabile sia tra le persone che sono state immunizzate che tra coloro che hanno

contratto l’infezione. L’epatite B acuta non richiede nessun trattamento se non un attento monitoraggio della funzione epatica, mediante misurazione dei livelli

plasmatici delle transaminasi e del tempo di protrombina



L’obiettivo del trattamento dell’epatite B cronica consiste nel ridurre l’infiammazione, i sintomi, e l’infettività.

La vaccinazione rappresenta la migliore difesa nei confronti dell’infezione da virus HBV.

Attualmente i vaccini sono completamente di sintesi e non contengono alcun prodotto umano.



I fattori che aumentano il rischio di trasmissione verticale (madre/feto-neonato) sono la comparsa di epatite acuta

nel corso del terzo trimestre di gravidanza, il parto durante il periodo di incubazione materna del virus e la

presenza dell'antigene HBe nelle madri portatrici croniche.

Il rischio di trasmissione perinatale aumenta dal 10-20% al 70-90% in caso di positività materna per

l'antigene e, in quest'ultimo caso, il bambino svilupperà un'epatite cronica o lo stato di portatore cronico entro il primo anno di vita in una elevata percentuale di casi (70-

90%).



La trasmissione del virus è più frequente al momento del parto o nell'immediato postpartum.

Il rischio di trasmissione è molto basso in caso di infezione materna al I o II trimestre di gravidanza, ma

aumenta al 50-70% se l'epatite insorge nel III trimestre di gravidanza o subito dopo il parto.

Il rischio di trasmissione attraverso l'allattamento al seno è molto controverso: l'HBsAg è presente nel latte in circa il

70% dei casi, ma la trasmissione per via orale richiede una carica virale molto più elevata, per cui l'allattamento al

seno è consentito se la madre è HBeAg negativa. L'infezione neonatale può essere anche legata a

trasmissione orizzontale in caso di familiari portatori di HBsAg.



I neonati che contraggono l'infezione più spesso divengono portatori cronici asintomatici. In alcuni casi tuttavia anche in assenza di

sintomatologia clinica si possono avere forme silenti di epatite cronica con elevazione dei valori degli enzimi epatici e segni di epatite cronica alla biopsia epatica. Rari sono i casi di epatite fulminante neonatale; poco

più frequenti sono le forme di epatite acuta.



Il trattamento dei neonati di madre HBsAg positiva consiste nella immunizzazione passiva con

immunoglobuline ed in quella attiva con vaccino specifico. Il trattamento prevede la somministrazione di immunoglobuline specifiche alla dose di 0,5 ml e della

prima dose di vaccino entro 12 ore dalla nascita. L'immunizzazione attiva e passiva hanno buona efficacia

nel prevenire la trasmissione perinatale della malattia (90-95%), mentre la sola immunizzazione attiva previene

l'infezione nel 70-90% dei casi. La prevenzione dell'infezione da HVB in Italia rientra nei

programmi di vaccinazione obbligatoria.



Epatite C



L’epatite C è un’infezione virale a prevalente interessamento epatico, accompagnata da manifestazioni extraepatiche, ad andamento

cronico, causata da un virus ad RNA della famiglia dei flavivirus.Le regioni genomiche di questo virus posseggono un’alta variabilità

che consente al virus di sfuggire alla pressione immunologica dell’ospite.

In condizioni normali, il virus non sembra svolgere un’azione citopatica diretta nei confronti degli epatociti.

Molti dati suggeriscono che le manifestazioni cliniche e l’evoluzione del danno epatico HCV-correlato sono determinati dalla risposta

immunologica dell’ospite.L’epatite C è presente in tutto il mondo con prevalenza maggiore nei

paesi sviluppati.



E’ un’infezione virale ematogena, contratta per contatto diretto, evidente o misconosciuto, con sangue

proveniente da un portatore del virus.La via di trasmissione oggi più comunemente osservata è quella percutanea, nella quale rientra l’uso promiscuo di

oggetti personali traumatizzati, fra soggetti sani e soggetti infetti, l’uso accidentale di aghi infetti, la pratica del

tatuaggio e del piercing.L’ HCV-RNA è presente anche nel liquido seminale, nella

saliva, nelle urine e nel colostro ma in concentrazioni nettamente inferiori.



In letteratura numerosi studi dimostrano che la trasmissione verticale è nel complesso rara, ed è

soprattutto legata alla viremia materna.L’esecuzione della diagnosi prenatale invasiva

aumenta lievemente il rischio infettivo.La trasmissione verticale, tra madre e figlio,

dell’HCV è oggetto di molti studi e controversie.



Di notevole importanza è la trasmissione verticale tra madre e feto, correlata alla presenza, nel sangue

materno, di HCV-RNA. In Italia il rischio di trasmissione materno-fetale si aggira tra il 6-10%. Risulta importante la concentrazione di HCV-RNA nel siero della gestante; se

questa è superiore a 10.000.000 copie/ml il rischio di infezione è elevato.

In letteratura, sono riportati alcuni studi sull’ incidenze della trasmissione legata alle varie modalità del parto;

esistono dati che indicano un medesimo numero di neonati infetti da tc e da ps ed altri nei quali si osserva

una percentuale più alta di trasmissione nei neonati partoriti per via vaginale, rispetto a quelli nati mediante

taglio cesareo.



Gli studi fin’ora pubblicati hanno riportato dati contrastanti. Ciò è dovuto, sia alle eterogeneità delle popolazioni studiate ( diversa distribuzione di alcuni

fattori di rischio quali coinfezione da HIV, tossicodipendenza, etc.), sia, e soprattutto, a

questioni metodologiche. A proposito di queste ultime, è bene sottolineare l’esiguità numerica dei

pazienti considerati nella maggior parte degli studi, la breve durata del follow-up, la diversità dei tests

sierologici utilizzati e la mancanza di un consenso sui criteri di infezione nel lattante figlio di madre HCV

positiva.



Questi dati sono in accordo con quanto affermato da Dore et Al. che hanno considerato, come dato

fondamentale per la trasmissione verticale, la presenza di HCV-RNA nel siero materno. D.M. Gibb e colleghi

invece affermano che la scelta del taglio cesareo ridurrebbe la trasmissione del virus da madre a figlio.

Hanno considerato 1474 gestanti di cui 503 coinfette da HIV. In effetti da alcuni studi si evince che il taglio

cesareo ha un’azione protettiva ai fini dell’infezione ma solo nelle gestanti che sono anche HIV positive.



Per quanto riguarda la terapia dell’epatite C al momento l’interferone è il farmaco maggiormente

impiegato; in gravidanza in ogni caso è controindicata qualsiasi tipo di terapia antivirale.

Il management in gravidanza prevede il monitoraggio delle transaminasi e la titolazione della viremia materna,

che sembra essere l’unico parametro coinvolto nella trasmissione verticale del virus.

Pertanto, nonostante il cospicuo numero di studi pubblicati, il dibattito sulle diverse problematiche,

correlate alla trasmissione madre – figlio dell’HCV, continua ad essere estremamente vivace.



HIV



Da studi retrospettivi nazionali e internazionali appare che l’HIV-1 sia trasmesso dalla madre al feto o al neonato nel 13-48% dei casi, mentre l’HIV-2 (diffuso nel continente africano) sarebbe trasmesso con frequenza minore. Il virus HIV può essere trasmesso dalla madre al bambino nel corso della gravidanza, durante il parto, o con l’allattamento al seno. Anche se il virus è stato isolato da tessuti fetali già alla 12a settimana di gestazione, almeno i due terzi delle infezioni in bambini non allattati al seno potrebbero essere state acquisite nell’ultima parte della gravidanza, durante il travaglio o il parto.



Anche le ricerche virologiche e immunologiche depongono per una acquisizione tardiva dell’infezione. Nuove interessanti

prospettive per la ricerca sono state aperte da recenti segnalazioni, secondo le quali taluni individui, tra cui alcuni neonati, pur essendo stati esposti al virus HIV non si sono

infettati o sono stati capaci di eliminarlo spontaneamente grazie alle caratteristiche del proprio sistema immunitario. Nella

trasmissione verticale dell’infezione da HIV, oltre a fattori relativi al rapporto virus/ospite, sono dunque determinanti condizioni

propriamente ostetriche. E’ attualmente oggetto di studio, il ruolo della placenta con le sue funzioni di barriera e di trasporto

selettivo.



La presenza di co-infezione (in particolare toxoplasma, CMV, HCV), oltre a comportare un rischio relativo specifico per il feto e il

neonato, sembra aumentare la probabilità di passaggio verticale dell’HIV.

Determinanti sembrano essere i fattori legati al parto, sia per quanto riguarda la possibilità che si verifichino contatti tra il

sangue materno e quello fetale attraverso microtrasfusioni possibili nel corso del travaglio, in particolare se prolungato, sia per le

possibilità di risalita del virus e/o esposizione prolungata, come nel caso di rottura prematura delle membrane.



L’allattamento al seno costituisce un fattore di rischio per la trasmissione dell’HIV nel neonato indipendente dai fattori pre- e

perinatali. E’ stata dimostrata l’infezione in bambini allattati al seno le cui madri avevano contratto l’HIV dopo il parto, ad es. per una

trasfusione, e l’allattamento materno aumenta del 14% il rischio di infezione nei bambini esposti in utero. Tale pratica è pertanto

assolutamente da proscrivere nei paesi industrializzati, nei quali la disponibilità e la sicurezza di impiego dei latti adattati superano

qualsiasi vantaggio residuo dell’allattamento materno; diversa è la condizione dei paesi invia di sviluppo, dove non esistono

alternative sicure al latte materno e dove è alta la mortalità infantile per diarrea.



Molti interventi di prevenzione si basano sulla convinzione che la carica virale sia il determinante principale della trasmissione.

Il primo farmaco utilizzato a questo scopo è la zidovudina (AZT) in considerazione della sua non teratogenicità, degli scarsi effetti collaterali finora dimostrati nel lattante e nel bambino e delle

caratteristiche farmacocinetiche con passaggio transplacentare del farmaco e raggiungimento di livelli terapeutici nei tessuti fetali. I risultati del Pediatric AIDS Clinical Trial Group protocollo 076

(ACTG 076) hanno dimostrato per la prima volta come un intervento specifico possa ridurre la trasmissione verticale del virus. Alla luce dei risultati del trial, in USA, in Francia e in molti Paesi europei, la terapia con zidovudina in gravidanza, al parto e nel neonato così come proposto dal protocollo 076 è diventata pratica corrente.



Nei paesi in via di sviluppo, dove peraltro per diffusione dell’infezione e rischio di trasmissione perinatale si concentra la maggioranza dei

casi di AIDS pediatrico, ci sono gravi perplessità sulla reale possibilità di adottare lo schema proposto per i suoi costi e per le

caratteristiche della popolazione locale. Il trial è poco applicabile in una realtà in cui le gravide giungono all’osservazione clinica per lo più tardivamente, se non addirittura al parto, come in taluni contesti

africani. In questi Paesi sono in corso studi volti a valutare l’efficacia della somministrazione della zidovudina con schemi abbreviati,

talvolta solo al parto, con o senza terapia al neonato.



L’infusione di immunoglobuline iperimmuni anti – HIV o di anticorpi monoclonali neutralizzanti in gravidanza e al parto potrebbe ridurre il virus libero circolante e impedire così il passaggio transplacentare del virus. L’immunizzazione attiva potrebbe stimolare la risposta

immunitaria cellulomediata e umorale contro epitopi selezionati del virus, con sostanziale riduzione della viremia. Se si dimostrasse

efficace e ben tollerata, l’immunizzazione attiva della madre e/o del neonato avrebbe il vantaggio di perdurare nel tempo e sarebbe

molto meno costosa di quella passiva.



Il periodo intrapartum è certamente cruciale per la trasmissione verticale dell’HIV, di conseguenza alcuni interventi sulle modalità del parto potrebbero essere

determinanti nella prevenzione dell’infezione



Attualmente nel mondo i nuovi casi pediatrici di infezione da HIV sono nella quasi totalità dovuti alla trasmissione verticale del virus.

Lo studio sulla zidovudina in gravidanza rappresenta un cardine nello scenario delle strategie preventive, ma, poiché non è ancora

definitivamente chiarito quando, come e in quali circostanze il virus venga trasmesso, molte sono le questioni irrisolte e ancora lunga la

strada da percorrere.

Se in futuro sarà possibile disporre di più di un presidio efficace, il clinico potrà forse orientarsi in base a più elementi (anamnestici,

sierologici, virologici, immunologici) su come e quando intervenire scegliendo la strategia ottimale, che non potrà che essere

personalizzata.



Oggi in Italia bisogna operare uno sforzo perché il test sia offerto a tutte le donne gravide, per garantire ad esse e al nascituro i benefici che derivano dalle possibili strategie preventive e, per le madri, dalla

conoscenza della propria malattia in epoca presintomatica. Il test va proposto in sede di counselling, nel corso cioè di un

colloquio che ne spieghi il significato e la necessità per la salute della donna e del bambino, avendo già ben chiaro in mente ciò che andrà detto e come, e a chi eventualmente indirizzare il paziente,

nella malaugurata ipotesi di un test positivo



Attualmente in sede di counselling ostetrico non è possibile dare a una donna sieropositiva che desideri avere un figlio una risposta

definitiva sul suo personale rischio di avere un bambino infetto. Tale rischio non può essere né escluso né assicurato a nessuna. Si

possono nondimeno individuare delle categorie esposte a un rischio minore (pazienti “long survival”, con antigenemia p24 ripetutamente negativa, CD4 >500/ml, precedenti figli non infetti) rispetto a donne ad alto rischio (AIDS, antigenemia p24 ripetutamente positiva, CD4

<200/ml, precedenti figli infetti).



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