Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura BertaUniversità di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino.

Terapia con Onde d’Urto: esperienze cliniche e prospettive

Terapia con onde d’urtoIndicazioni per i tessuti molli

Epicondiliti/epitrocleiti

Tendinopatie inserzionali

Tendiniti calcifiche e non

Lesioni della cuffia dei rotatori

Contratture muscolari

Pubalgia

Tendinopatie inserzionali del ginocchio

Tendinopatie plantari associate e non a spina calcaneare

Pubalgia nel calciatore

L’attivita’ del gioco del calcio, prevede

sollecitazioni meccaniche che agiscono sul

bacino e che sono rese più complesse dalle

energiche contrazioni dei gruppi muscolari

omo- e controlaterali impegnati nel

sospingere anteriormente l’arto calciante e

nell’azione stabilizzante del corpo che

rimane, sia pur per brevi momenti, in

appoggio monopodalico.

 

L’impegno maggiore si verifica a carico del quadricipite femorale, degli adduttori di entrambi gli arti e dei retti addominali che vengono sequenzialmente coinvolti in rapide contrazioni isometriche, isotoniche ed eccentriche, simmetriche e non.

Queste contrazioni inducono:

microtraumi sulle giunzioni osteotendinee

frizione delle facce articolari

comparsa di momentanei movimenti disgiuntivi a

carico della sinfisi pubica

FATTORI EZIOPATOGENETICI

 

Microtraumi ripetuti

(sollecitazioni in senso tangenziale sulla sinfisi pubica e oscillazioni sul piano frontale del bacino)

 

FATTORI AGGRAVANTI E CONCAUSALI

 Calzature o plantari non corretti

 Terreni di allenamento accidentati

 Variazioni di carico di lavoro

CASISTICA

52 calciatori professionisti portatori di pubalgia cronica

età 19 - 35 anni

periodo di osservazione marzo 1998 – dicembre 2003

PROTOCOLLO DI TERAPIA

 

Strumento : Minilith SL1 Storz Medical

4 - 6 sedute, a cadenza mono - bisettimanale

2000-2500 colpi per seduta

energia erogata : 0.030 – 0.055 mJ/mm2

 

RISULTATI

Casi Sedute n. recidive a mesi

n. n. 12 24 36

Risoluzione completa 46* 4 0 0 0

Risoluzione parziale 4 6

Nessun risultato 2 6

* 8 che presentavano lieve dolenzia al termine dell’attività sportiva ripresa a livello agonistico, raggiungevano il recupero totale dopo 2 trattamenti aggiuntivi.

 

Effetto antalgico immediato

Non impiego di farmaci

 

Nessun effetto collaterale

 

Ripresa funzionale precoce e duratura (88%)

Patologia tendinea a inserzione ischio-crurale

45 Atleti professionisti e non

Età 26 - 48 anni

Sintomatologia dolorosa perdurante da almeno 2 mesi,

ribelle a terapia con antiflogistici (FANS e cortisonici per

via sistemica o locale ) o ad altri trattamenti (ipertermia)

EZIOPATOGENESI :

•microtraumi ripetuti

•allenamento su terreni duri

•postura scorretta

•dismetria arti inferiori

•carico eccessivo con aumento della massa muscolare del quadricipite della coscia

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

•Strumentazione Minilith SL1 Storz Medical Italia

•Colpi per seduta 3000

•Energia erogata 0.030- 0.055 mmJ/mm2

•Numero sedute 6 – 8 bisettimanali

EFFICACIA DELLA TERAPIA: CRITERI DI VALUTAZIONE

Riduzione del dolore tale da consentire la ripresa degli allenamenti

Aumento progressivo del carico di lavoro nel mese successivo al termine del trattamento

Risoluzione completa del dolore e ripresa delle competizioni al 3° mese successivo all’inizio della terapia

RISULTATI

32 soggetti che rispondevano ai criteri definiti venivano considerati guariti

6 soggetti non presentavano nessun miglioramento

10 soggetti con persistente lieve dolore a carichi maggiori di allenamento si raggiungeva la risoluzione totale con 4 sedute aggiuntive

Nei soggetti responsivi non si sono verificate recidive, (attualmente a 30 mesi)

La terapia con onde d’urto, già validata per altretendinopatie inserzionali, può essere considerata una efficace alternativa alla terapia medica generale e/o locale delle tendinopatie degli adduttori e dei muscoli posteriori della coscia ad inserzione ischiatica.

L’alta percentuale di risoluzione totale e l’assenza di recidive per un periodo significativamente lungo consentono di proporre la terapia con onde d’urto come elettiva anche in queste patologie.

Esperienze cliniche 2002 -2003

Piezoson 100 - Richard Wolf - Germania

Casistica e protocollo di trattamento

n. mJ/mm2 colpi/seduta n° sedute

Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 0.025-0.031 3000 4

Periartrite scapolo omerale calcifica 15 0.031-0.043 3000 4

Epicondilite 14 0.025-0.043 3000 4-6*

Spina calcaneare 25 0.043-0.11 3000-3500 4-5*

Risultati

n. risoluzione

totale risoluzione

parziale 1 seduta

aggiuntiva

Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 16

Periartrite scapolo omerale calcifica 15 15

Epicondilite 14 10 4 4

Spina calcaneare 25 22 3 3

Spunti di Ricerca

• Sviluppi

• Prospettive

Osservazioni cliniche

• Il trattamento con le onde d’urto induce una significativa accelerazione dei processi di guarigione sia nel tessuto osseo che nei tessuti muscolo-tendinei.

• Il processo riparativo anatomico conduce alla ripresa funzionale del tessuto lesionato.

Effetti delle onde d’urto:

• cavitazione• modificazione della polarizzazione e della

permeabilità della membrana• induzione di fattori di crescita• ossido nitrico ??• altro??

Spunti di Ricerca - Prospettive• valutare l’effetto della terapia con onde d’urto

sulla proliferazione e sulla differenziazione di osteoblasti e fibroblasti umani in vitro

• identificare i meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo

• estrapolare l’effetto in vitro al fine di allestire protocolli terapeutici da utilizzare in vivo.

Materiali e metodi

• Linea cellulare di fibroblasti umani normali derivati da cute

• Linea cellulare di osteoblasti umani normali hFOB 1.19 (ATCC)

• Retrotrascrizione

• Amplificazione (PCR) per TGFβ-1, Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

Obiettivo: definire le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi

• Le condizioni di trattamento ottimali (n° di colpi e livello di energia), sono definite dalla percentuale di sopravvivenza delle cellule e dagli effetti indotti dal trattamento ESW.

0

20

40

60

80

100

300 colpi 1000 colpi 2000 colpi

Fibroblasti trattati con ESW: % di sopravvivenza

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

0

20

40

60

80

100

300 colpi 1000 colpi 2000 colpi

Osteoblasti trattati con ESW: % di sopravvivenza

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

• Fibroblasti e osteoblasti umani presentano diversa sensibilità al trattamento con onde d’urto a bassa energia.

• Nei fibroblasti umani non sussiste differenza significativa tra i due livelli di energia, mentre il numero di colpi è il fattore discriminante per definire la percentuale di sopravvivenza.

• Negli osteoblasti la percentuale di sopravvivenza dipende sia dal livello di energia che dal numero di colpi.

Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro

Fibroblasti : curva di crescita dopo trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia

0

0,05

0,1

0,15

0,2

Tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12°giorno

Ab

s

non trattate

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

Fibroblasti : curva di crescita dopo trattamento con ESW 1000 colpi a diversa energia

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

tempo 0 3°giorno

6°giorno

9°giorno

12°giorno

Ab

s non trattate

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro

*

Osteoblasti : trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia

00,05

0,15

0,25

0,35A

bs non trattate

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorni

Osteoblasti: trattamento con ESW 1000 colpi a diversa energia

0

0,1

0,2

0,3

0,4

tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12°giorno

Ab

s

non trattate

0,11 mJ/mm2

0,22 mJ/mm2

Obiettivo: condizioni ottimali ai fini riparativi

Fibroblasti: condizioni ottimali

0

50

100

150

200

250

300

300 colpi 0,11mJ /mm2

300 colpi 0,22mJ /mm2

1000 colpi 0,11mJ /mm2

1000 colpi0,22mJ /mm2

non trattate

%

Surv. %

↑ % max 9° giorno

Osteoblasti: condizioni ottimali

0

50

100

150

200

250

300

300 colpi 0,11mJ/mm2

300 colpi 0,22mJ/mm2

1000 colpi 0,11mJ/mm2

1000 colpi0,22mJ/mm2

non trattate

%

Surv. %

↑ % max 6° giorno

La terapia con ESW induce un incremento della crescita cellulare.

• Nei fibroblasti, 1000 colpi a energia 0,22 mJ/mm2 consentono di coniugare il massimo stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.

• Negli osteoblasti, 300 colpi a energia 0,11 mJ/mm2 consentono di coniugare un elevato stimolo

proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.

Identificazione dei meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e

muscolo-tendineo

Valutazione della espressione genica

per :

• TGFβ-1 (transforming growth factor)

• Collageno I, Collageno III,

• Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

Fibroblasti

Collagene 3Collagene 1RPL 7TGF -1

T 0 Controllo

T 0 ESW

T 48 h Controllo

T 48 h ESW

Osteoblasti

RPL 7OSTEOCALCINA

FOSFATASI ALCALINA

T 48 hESW

T 48 hcontrollo

TGF-β1

0

10

20

30

40

50

60

tempo 0 2° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorno

ControlliESWT

05

10152025303540

tempo 0 2° giorno 6° giorno 9°giorno 12°giorno

Non trattateESWT

Fibroblasti

Osteoblasti

• Il trattamento con onde d’urto induce un incremento significativo della espressione genica del TGF-β1 negli osteoblasti

• L’andamento di Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina dopo trattamento con ESW è sovrapponibile a quello osservato nelle cellule non trattate

• Il trattamento con onde d’urto sembra non interferire, almeno nel periodo di osservazione, sulla differenziazione funzionale delle linee cellulari studiate

Considerazioni conclusive (1)

• Esiste una specificità cellulare di risposta al trattamento con ESW

• Il trattamento con ESW induce una stimolazione proliferativa che può variare in termini quantitativi e temporali

• Il meccanismo attraverso il quale si esplica l’effetto proliferativo coinvolge il TGF-β1 (osteoblasti), ma sussistono modalità diverse in rapporto al tipo di cellula

Considerazioni conclusive (2)

• Il numero di colpi condiziona la % di sopravvivenza,

ma non incide sull’incremento proliferativo

successivo, in condizioni di bassi livelli di energia.

• Il trattamento in vivo dovrà tener conto, oltre che del

tipo di tessuto da trattare, anche delle caratteristiche

individuali, dell’età del soggetto trattato e della

situazione ormonale e metabolica per scegliere le

condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi.