Biopsia di rene trapiantato: correlazioni tra la reattività del C4d e le caratteristiche

immunofenotipiche dell'infiltrato infiammatorio.

J.L. Ravetti1, M. Peresi2, R. Gentile1, D. Rolla3, Y. Musizzano4

1 Dipartimento dei Laboratori Biomedici, U.O. Anatomia Patologica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova.2 Servizio di Anatomia e Istologia Patologica e Citologia Diagnostica, Azienda Sanitaria Locale n°2 “Savonese” - Ospedale S.Paolo di Savona3 Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova.

4 Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Morfologiche e Metodologie Integrate (DiCMI), sezione di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Genova.

Rigetto anticorpo-mediato (AHR)

È il principale responsabile di fallimento del trapianto renale a 1 anno.

Il riconoscimento di AHR come categoria diagnostica è stato suffragato dalla identificazione del C4d nei capillari peritubulari come marker specifico in situ dell’attività anticorpale: - correlazione con la presenza di specifici anticorpi circolanti anti-donatore - aspetti istologici tipici, assenti nel rigetto cellulare puro.

Nel 75% dei fallimenti per AHR, il rigetto è C4d+.

Riesaminate 54 biopsie renali di pazienti (41 uomini e 13 donne) sottoposti ad allotrapianto renale, valutando:- terapia e risposta clinica;- caratteristiche IHC (CD20, CD4, CD8, CD68); dell’infiltrato flogistico, compresa la presenza di noduli di linfociti B, glomerulite e C4d nei capillari peritubulari.

I casi sono stati raggruppati in base al sospetto clinico:

Sospetto clinico Conferma istologica

Rigetto acuto o subacuto 15/30 casi (50%)

Nefropatia cronica 17/19 casi (89.5%)

Infezione virale 1/2 casi (50%)

Nefrosclerosi ipertensiva 2/2 casi (100%)

Necrosi tubulare acuta 1/2 casi (50%)

Materiali e metodi

Caratteristiche dell’infiltrato infiammatorio

.

- Fenotipo- Presenza di noduli interstiziali di elementi B, T, misti

T/B o CD68+- Infiltrato infiammatorio interstiziale “diffuso”- Presenza o assenza di glomerulite CD4+ o CD8+- Positività o negatività del C4d nei capillari peritubulari- Attività dell’infiltrato infiammatorio, definita dalla

presenza di almeno uno di questi fattori:a) rapporto linfociti T CD4+ / CD8+ > 1;b) glomerulite CD4+ o CD8+; c) quota mono-istiocitaria CD68+ > score 1 (=infiltrato lieve).

Positività per C4d

- nei capillari peritubulari

- nei capillari peritubulari e nei glomeruli

GlomeruliteCD4

CD8

CD4

Aggregati nodulari interstiziali

CD8 CD20

Risposta alla terapia

(n=54)

miglioramento della funzione

renale59.3%

peggioramento della funzione

renale24%

funzione renale stabile16.7%

Risultati / 1

Positività per C4d

- In 5 casi di rigetto acuto (inclusi tutti i rigetti vascolari) e in 7 nefropatie croniche post-trapianto. - Poco espressa nei pazienti migliorati, più intensa in pazienti stabili o peggiorati:

0% 20% 40% 60% 80% 100%

migliorati

stabili

peggiorati

Ris

po

sta

clin

ica

Attività dell’infiltrato infiammatorio

Risultati / 2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

migliorati

stabili

peggiorati

Ris

po

sta

clin

ica

Glomerulite

Risultati / 3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

migliorati

stabili

peggiorati

Ris

po

sta

clin

ica

Risultati / 4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

migliorati

stabili

peggiorati

Ris

po

sta

clin

ica

Aggregati nodulari interstiziali B

Conclusioni / 1

La differenza basilare tra pazienti peggiorati e stabili risiede nell’attività dell’infiltrato. I pazienti che peggiorano e che presentano frequentemente un infiltrato attivo potrebbero rispondere maggiormente con una più intensa (e almeno temporanea) immunosoppressione, oppure con uno shift della terapia immunosoppressiva (es. ciclosporina a tacrolimus), o associando mofetil micofenolato (se non presente nel protocollo al momento della biopsia).

Non è invece chiaro il significato della glomerulite, che nella nostra casistica è indice prognostico negativo, come nella gran parte dei lavori.

Conclusioni / 2

I noduli B sono più frequenti nei pazienti stabili: ciò potrebbe concordare con la minore attività dell’infiltrato, pur essendo la letteratura discordante. Le osservazioni fatte riguardo la presenza di noduli B dovrebbero guidare la terapia in quei casi di rigetto acuto con infiltrato ricco in linfociti B che non rispondono alla terapia immunosoppressiva standard: mancano tuttavia dati a supporto di questa ipotesi.

Nel prossimo futuro, studi sul riscontro e la valutazione di markers B forniranno dati importanti circa l’incidenza dell’infiltrato B, gli effetti sulla terapia e sulla prognosi.

Conclusioni / 3

Focale C4d-positività può essere rilevata anche in pazienti con disfunzione ma biopsia normale e secondo alcuni studi l’accumulo di C4d può precedere l’evidenza istologica di AHR. Nella nostra casistica la positività di C4d in pazienti senza lesioni istologiche non correlava mai a peggioramento. La correlazione tra C4d-positività ed attivazione flogistica potrebbe specificare meglio il significato della positività parziale, ma dati i molti casi dubbi è essenziale eseguire il test con controllo positivo di confronto. Questi casi sembrano beneficiare della terapia antirigetto nonostante la loro normale morfologia.