Qf numero 23 - marzo 2014

QuadernidiFARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numeroPOLITICA SANITARIA

Value Based Pricing: la nuova frontiera nella fissazione dei prezzi dei farmaci?

OPINIONI A CONFRONTO

La riforma delle cure primarie

Quadernidi FARMACOECONOMIAquadrimestrale di informazione farmacoeconomica

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n. 587 del 22/9/2006

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farmacoeconomia

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numero 22 - novembre 2013

2Quaderni di Farmacoeconomia

23 - marzo 2014

editoriale

La classe cnn:

alla ricerca di una identità pag. 5di Gianluigi Casadei

Valutazione economica

Costo efficacia

dei nuovi vaccini antipneumococcici:

una revisione degli studi europei pag. 9di S. Duranti, A. Curto, L. Garattini

Politica sanitaria

Value Based Pricing:

la nuova frontiera nella fissazione

dei prezzi dei farmaci? pag. 32di A. Curto, E. Rancati, S. Duranti, L. Garattini

oPinioni a confronto

La riforma delle cure primarie pag. 40Intervista a:

Alessandro Filippi, Enrico Ioverno, Paolo Ronchini

sommario


23 - marzo 2014

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L a cosiddetta “riforma” Balduzziha modificato le procedure perl’immissione in commercio dei

farmaci, cancellando il principio chel’Autorizzazione all’Immissione in Com-mercio (AIC) dovesse essere sempre su-bordinata al completamento della valu-tazione di rimborsabilità e del negoziatosul prezzo. A suo tempo, questo vincoloera stato stabilito per ovviare alla praticacommerciale di offrire a titolo gratuito inuovi farmaci in classe C in attesa delrimborso, con l’opzione di paventarel’interruzione della fornitura per mettereun po’ di pressione nel caso il negoziatosi protraesse troppo a lungo. Sembrereb-be che il “divorzio” fra AIC e rimborsosia dovuto alla minaccia dell’avvio di unaprocedura di infrazione da parte della co-munità europea, contrariata per i lunghitempi di accesso al mercato in Italia. Adesempio, il tempo mediano di negozia-zione per 46 farmaci oncologici approva-ti dall’EMA nel 2005-11 è stato di 252giorni, a cui vanno aggiunti altri 3 mesiper arrivare alla pubblicazione del decre-to sulla Gazzetta Ufficiale.1 Un anno intotale: troppo se, emotività a parte, c’èdavvero l’evidenza di un reale beneficioclinico addizionale.Il legislatore ha risolto la questione stabi-lendo che i farmaci debbano essere auto-rizzati entro 60 giorni dalla data di pub-blicazione dell’approvazione dell’EMA

sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Euro-pea (GUUE) e “automaticamente collo-cati” in una nuova classe di farmaci: Cnn,dove “C” significa che il farmaco non èrimborsabile mentre “nn” sta per “non ne-goziato”.2 La negoziazione del prezzo dirimborso può avvenire dopo, ammessoche il produttore decida di chiederne larimborsabilità.3

Una soluzione “brillante” sotto il profiloamministrativo: il farmaco è disponibilein tempi addirittura più rapidi dei 4 mesiproposti dall’Europa e per di più senza al-cun onere per il SSN. In tempi di spendingreview non è male. Ma come gestire inCnn un farmaco “potenzialmente salvavi-ta”? Secondo il Direttore Generale del-l’AIFA, la nuova normativa apre alla pos-sibilità per le aziende di accederecomunque al rimborso tramite il SSN perun farmaco di cui hanno deciso loro ilprezzo e non hanno neppure negoziato. Eil paziente può ottenerlo a titolo gratuitoin base all’articolo 32 della Costituzioneche riconosce il diritto di accedere a unaterapia autorizzata, non importa se rim-borsata o meno, se indispensabile e inso-stituibile per il trattamento di gravi con-dizioni o sindromi morbose che esigonoterapie di lunga durata.4 Insomma, unrimborso senza bisogno di negoziare, la“quadratura del cerchio”.Ma non è andata così. A giugno 2013 so-no state pubblicate le determine in clas-

editorialedi Gianluigi Casadei

La classe Cnn: alla ricerca di una identità


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se Cnn di pertuzumab e aflibercept, ri-spettivamente indicati nel carcinomamammario metastatico e nel cancro co-lorettale avanzato. Sulla stampa naziona-le è subito seguito un coro di proteste daparte degli oncologi, che hanno paventa-to un razionamento occulto,5 e delle as-sociazioni dei pazienti, che hanno de-nunciato una ingiustizia gravissima.6

L’ex-ministro della salute si è dissociatodichiarando che la vendita a prezzo libe-ro di farmaci oncologici non avrebbe ri-spettato la ratio (sic!) della legge che por-ta il suo nome.7 Il ministro in carica haconvocato il consueto tavolo di lavoro8 ecosì adesso una norma inserita nella leg-ge di conversione del decreto del “Fare”9

stabilisce che il negoziato per il rimborsodei farmaci orfani e innovativi debba se-guire una corsia preferenziale e conclu-dersi entro 100 giorni.a Nel frattempo, idue farmaci oncologici sono commercia-lizzati a prezzo libero. Interessante anno-tare come il prezzo ex-factory di pertuzu-mab proposto in Italia (€4.049 per unafiala da 420 mg)10 appaia ben superiore aquello praticato in altri paesi europei, in-clusi quelli a prezzo libero come GranBretagna e Germania.Fin qui la cronaca. Ora, a un anno di di-stanza, può essere interessante (e opportu-no) valutare se e come la classe Cnn abbiamigliorato l’accesso ai nuovi farmaci nellapratica clinica.La lista, aggiornata al 23 gennaio 2014,11

dei farmaci valutati per l’inserimento inclasse Cnn elenca 133 specialità medici-nali, di cui 27 in sospeso soprattutto per-ché in attesa di adempimenti da parte delproduttore (17) oppure perché già rim-borsate (5) secondo la legge 648/1996.In media sono occorsi 71,3 giorni solari(IC95% 64,4-78,2) per emanare 106 de-termine di AIC in classe Cnn. L’analisiper trimestri evidenzia un’accelerazioneimpressionante: si è scesi infatti da unamedia di 98 giorni per le specialità ap-provate in Europa nell’ultimo trimestre2012 a 44 giorni per quelle autorizzate a

ottobre 2013. Le valutazioni dei prodot-ti-biosimilari sono state più veloci, men-tre le nuove indicazioni o le nuove con-fezioni hanno richiesto più tempo(p=0,002) (Figura 1). Probabilmente èuna questione di priorità, forse giustifi-cata dal fatto che per nuove indicazioni oconfezioni i farmaci sono già in com-mercio (e rimborsati) e, di conseguenza,c’è meno fretta. Nessuna preferenza è in-vece emersa confrontando le diverse clas-si di ATC (p=0,113). Pur aggiungendo i 16 giorni necessari inmedia per la pubblicazione in GazzettaUfficiale, l’impegno profuso nel 2013permette oggi all’agenzia (salvo imprevi-sti) di rispettare i tempi stabiliti dal legi-slatore, e non era un risultato scontato.Ottenere l’AIC in due mesi permettedavvero un accesso rapido all’impiegonella pratica clinica? Non sembrerebbequesto il caso per i farmaci oncologici eimmunomodulatori, circa un quarto del-le determine. Secondo alcuni oncologi cisono tre buoni motivi per cui è molto dif-ficile prescrivere un farmaco oncologiconon rimborsato, a cominciare dalla diffi-coltà di estrapolare dai dati disponibili ilprofilo di paziente che abbia più proba-bilità di beneficiare di una terapia ad altocosto non rimborsata; tradotto in pratica,in mancanza di rimborso il prescrittore sipone il problema di valutare il rapportocosto-efficacia per anticipare le prevedi-bili perplessità del farmacista ospedalieroe della direzione amministrativa. Secon-do: l’avvio di una richiesta di acquisto ècomplessa, richiede tempi difficilmenteconciliabili con le attese dei pazienti e,inoltre, l’esito è incerto. Il “cerchio dellepossibilità si stringe” ai pazienti che pos-sono acquistarlo, avendo tuttavia cura disuggerire l’acquisto esclusivamente in ca-si selezionati, onde evitare (non si sa mai)ogni sospetto di conflitti d’interesse. In-somma, prescrivere un oncologico Cnn èun problema e i farmacisti ospedalierisembrano ben lieti che non si sia avvera-ta la temuta previsione di richieste in ba-

editoriale


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a difficile capire perché chi governa ritenga che “100 giorni” siano sinonimo di rapidità. storicamente, nel 1815 trascorse-ro appunto 100 giorni fra il rientro di napoleone a Parigi dall’isola d’elba e la seconda definitiva restaurazione di luigi XViiisul trono di francia dopo la sconfitta di Waterloo. sta di fatto che questa equivalenza è spesso menzionata dai neo-elet-ti sindaci e primi ministri.


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se all’articolo 32 della Costituzione; neipochi casi segnalati è stato sufficiente de-mandare la questione all’amministrazio-ne e, se necessario, alla regione. Con que-ste premesse, non sorprenderebbe unacerta insoddisfazione anche da parte del-le direzioni commerciali: a novembre2013 le vendite dei già citati pertuzumabe aflibercept (motivi dell’indignazionemediatica estiva) non superavano il cen-tinaio di fiale a testa. Niente rimborso,niente mercato.E i cento giorni promessi dal Ministro?Sono trascorsi da un pezzo e, come era fa-cilmente prevedibile, già si levano le al-trettanto prevedibili proteste (sponsoriz-zate) e le richieste di nuovi cambiamenti.12

Data per scontata la valenza di “scappa-toia amministrativa alla minaccia euro-pea”, la classe Cnn è ancora alla ricerca diuna sua identità e occorre gestire con ac-cortezza i problemi non marginali legatialla separazione fra AIC e rimborsabilità.13

La classe Cnn può essere un “utile limbo”dove collocare farmaci che di nuovo han-no solo il brevetto e il prezzo elevato. Pa-rafrasando il cancelliere Ferrer di manzo-niana memoria, adelante con juicio e chesia il mercato a stabilire se davvero ci sonobisogni medici da soddisfare a caro prezzoper l’ipertensione, la gastroprotezione, l’i-percolesterolemia, il diabete, i disturbidell’umore e altre aree terapeutiche dovel’offerta di me-too è abbondante. Ma i far-maci che presentano concrete evidenze di

migliorare l’assistenza sanitaria non devo-no essere “automaticamente” collocati nellimbo e meritano invece un percorso ac-celerato verso il rimborso. Al di là di tut-to, la norma dei 100 giorni è importanteperché scioglie il vincolo dell’ordine cro-nologico, posto da sempre a salvaguardiadell’irreprensibilità della pubblica ammi-nistrazione, stabilendo (“a chiare lettere”verrebbe da aggiungere, ma è meglio esse-re prudenti) che i farmaci orfani e inno-vativi abbiano la priorità, tanto che AIFAè autorizzata a dar loro la “precedenza ri-spetto ai procedimenti pendenti”. Un’op-portunità da non perdere e una responsa-bilità da gestire nel rispetto dellatrasparenza, incominciando con la pub-blicazione dell’elenco dei farmaci priori-tari, così come già avviene per quelli in-novativi, ma con tanto di motivazione e ditempistica. E poi è indispensabile renderepubbliche le valutazioni di ruolo terapeu-tico, beneficio aggiuntivo e costo-efficaciadi ciascun farmaco. Il NICE impiega cir-ca 5-6 mesi, un tempo più realistico manon così distante dai fatidici 100 giorni.Sarebbe un passo importante sulla via del-la trasparenza e dell’efficienza intrapresada AIFA, che finalmente si allineerebbe aquanto già effettuato in pratica in altriPaesi Europei. Sarebbe anche un passo inavanti sulla strada “dal dire al fare” perl’HTA “italicum” e, chissà, un’occasioneper migliorare l’efficienza del SSN a 35anni dalla sua istituzione.

Figura 1.

classificazione in cnn di farmaci approvati da ema: tempi mediani (giorni solari) per tipologia a decorrere dalla data dipubblicazione sulla Gazzetta ufficiale dell’unione europea (n=106)


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1 casadei G. farmaci oncologici e tempi di accesso almercato in italia. ricerca & Pratica 2012; 28(6): 241-251.

2 legge 8 novembre 2012, n. 189, articolo 12, comma5. G.u. n. 263 del 10/11/2012.

3 ogni regola ha sua deroga: la legge 189/2012 preve-de (art. 12, comma 3) che il produttore potesse pre-sentare la domanda di rimborsabilità anteriormente alrilascio dell’aic per i farmaci orfani, di eccezionale ri-levanza terapeutica, o di impiego in ambito ospeda-liero. c’era da domandarsi per quale motivo un pro-duttore dovesse rinunciare alla quasi certezza dei 60giorni in cambio di tempi negoziali incerti: molto me-glio negoziare con il prodotto in commercio.

4 http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/fi-les/rassegna/06-10-2013%20-%20aGir%20-%20int.%20Pani%20su%20generici%20-%20con-traffazione%20-%20tempi%20approvazione.pdf(ultimo accesso 23/1/2014)

5 http://www.aboutpharma.com/news/sanita-e-politi-ca/farmaci-oncologici-in-fascia-c-cipomo-scrive-al-ministro/ (ultimo accesso 23/1/2014)

6 http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/ar-ticolo.php?articolo_id=15873 (ultimo accesso23/1/2014)

7 http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/ar-ticolo.php?articolo_id=15815 (ultimo accesso23/1/2014)

8 http://www.farmacista33.it/antitumorali-a-carico-pa-z ient i -a l -v ia- tavo lo-min is ter ia le/po l i t ica-e-sanita/news-46823.html (ultimo accesso 23/1/2014)

9 legge 9 agosto 2013, n. 98. G.u. n. 194 del20/8/2013.

10 farmadati italia, 23 gennaio 2014.

11 http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/fi-les/lista_farmaci_valutati_per_inserimento_in_clas-se_c_23.01.2014.pdf (ultimo accesso 28/1/2014)

12 documento aiom, favo, sie. subito disponibili i far-maci salvavita. convegno “farmaco e sostenibilitànella cura del paziente oncologico”, roma, 30 gen-naio 2014. http://www.sanita.ilsole24ore.com/pdf2010/sanita2/_oggetti_correlati/documenti/ me-d i c i n a - e - s c i e n z a / a i o m _ faV P _ s i e . p d f ?uuid=3dae950e-89de-11e3-a1af-edb5f98528f9 (ul-timo accesso 3/2/2014).

13 estaV centro. i farmaci con approvazione ema maprivi del prezzo negoziato da aifa: come gestire la fa-scia c(nn). estaV 3 minuti. dicembre 2013.http://portale-mav.estav-centro.toscana.it/e3m-12-2013-14.pdf (ultimo accesso 29/1/2014)

BIBLIOGRAFIA


1 CESAV, centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”

Costo efficacia dei nuovi vacciniantipneumococcici:

una revisione degli studi europei

A cura di S. Duranti,1 A. Curto,1 L. Garattini 1

Abstract Le patologie causate dal batterio S. pneumoniae rappresentano un rile-vante problema di sanità pubblica in Europa, soprattutto nei bambini e negli anzia-ni. L’introduzione dei vaccini antipneumococcici (PCV) ha rappresentato un’op-portunità per limitarne l’impatto; tuttavia l’efficacia di tale strategia preventiva deveessere confrontata con il relativo costo per comprenderne la potenziale convenienzaeconomica.Abbiamo quindi deciso di analizzare criticamente le Valutazioni EconomicheComplete (VEC) sui PCV condotte nei Paesi della UE, allo scopo di valutare il lo-ro potenziale contributo al processo decisionale delle autorità pubbliche, anche allaluce delle evidenti ristrettezze economiche attuali.La nostra selezione si è focalizzata sulle VEC riferite ai PCV con dieci (PCV-10) etredici sierotipi (PCV-13) pubblicate in inglese nel periodo gennaio 2007-giugno2013. Partendo dalle 133 pubblicazioni inizialmente ottenute, sono stati selezio-nati 10 articoli (di cui 9 sponsorizzati dai due produttori di vaccini), analizzati sul-la base delle loro scelte metodologiche in merito a elementi epidemiologici, clinicie economici.Quasi tutti gli studi (a parziale eccezione di quello indipendente) hanno conclusoper la convenienza economica della vaccinazione. Peraltro, date le limitate informa-zioni sull’efficacia dei vaccini e la carenza di dati epidemiologici e economici affida-bili, la necessità di ricorrere frequentemente a assunzioni rappresenta un limite in-trinseco di questi studi, rendendoli di scarsa utilità per le decisioni di politica sani-taria. In particolare, i modelli sponsorizzati dalle aziende appaiono più esercizi dimarketing che studi scientifici, essendo principalmente mirati a supportare i prezzielevati fissati dalle aziende.

P A R O L E C H I A V E :

VACCINI,

PNEUMOCOCCO,

VALUTAZIONI ECONOMICHE,

EUROPA


23 - marzo 2014


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INTRODUZIONEInfezioni causate dal batterio S. pneumoniaeLe infezioni provocate dal batterio S.pneumoniae (pneumococco) costituisco-no un problema rilevante di sanità pub-blica in tutto il mondo e possono esseredistinte in invasive o non invasive.1 La ca-tegoria delle patologie invasive (PI) com-prende le condizioni in cui il pneumococ-co viene individuato nel sangue, nelfluido cerebrospinale o in qualsiasi altraparte del corpo normalmente sterile; nesono un esempio la polmonite batterica,la meningite e la batteriemia febbrile. Lepatologie non invasive (PNI), quali l’otitemedia acuta (OMA), la sinusite e la bron-chite, costituiscono manifestazioni piùdiffuse, ma meno gravi rispetto alle PI.1,2

Il batterio S. pneumoniae, trasmesso attra-verso le secrezioni respiratorie da parte disoggetti malati o portatori sani, è anchefrequentemente causa di una forma menoseria di polmonite, quella non batterica.2

Nonostante la loro importanza, le infor-mazioni epidemiologiche sulle patologieda pneumococco (PP) sono limitate. Lestime hanno un ampio margine di varia-zione e probabilmente riflettono la dina-mica dell’epidemiologia di tali infezioni,le differenze nella metodologia degli stu-di, le variazioni stagionali nella diffusionedel batterio e l’intrinseca difficoltà di ot-

tenere una diagnosi eziologica della pol-monite nella maggior parte dei casi. No-nostante una frequenza inferiore delle PI,la loro incidenza viene spesso utilizzatacome indicatore rappresentativo dell’im-patto complessivo delle PP, perché la lorodiagnosi microbiologica è inequivocabile.I ceppi (sierotipi) di pneumococco isolatida PI possono anche essere usati per stu-diare la distribuzione dei sierotipi che cau-sano le forme più gravi di infezioni dapneumococco.Esistono circa 90 sierotipi di pneumococ-co, anche se approssimativamente 20 so-no responsabili di più del 70% delle PI intutti i gruppi di età. Lo spettro di tipi ca-psulari prevalenti varia con l’età, il tempoe l’area geografica, benché si possanoidentificare sierotipi comuni in tutto ilmondo.2 L’incidenza annuale di PI regi-strata nei Paesi sviluppati varia da 8 a 34casi per 100.000 abitanti, con i tassi piùalti nei bambini di età inferiore ai 2 annie negli anziani. L’incidenza è superiore neisoggetti che hanno subito l’asportazionechirurgica della milza (asplenia anatomi-ca) o nei quali tale organo è assente/conridotta funzionalità per patologie conge-nite (asplenia funzionale) e nei soggetticon sistema immunitario compromesso.Valutazioni dei costi e dei benefici di unprogramma di immunizzazione contro le

Vaccini antipneumococcici disponibili in Europa

nome commerciale inn data della prima autorizzazione sierotipi inclusi indicazione terapeutica

Pneumovax PPV-23 [a] 1981 (francia)* 1, 3, 4, 5, 6B, 7f, 8, 9n, 9V, 10a, 11a, 12f, 14, 15B, 17f, immunizzazione attiva per la prevenzione di patologie causate da pneumococco 18c, 19a, 19f, 22f, 23f, 33f in adulti con età ≥50 anni e soggetti di età >2 anni a rischio infezione.

Prevenar PcV-7 [b] 2-2-2001 (ema) 4, 6B, 9V, 14, 18c, 19f, 23f immunizzazione attiva contro patologie causate da pneumococco in neonati e bambini di età compresa tra 2 mesi e 5 anni.

synflorix PcV-10 [c] 30-3-2009 (ema) 1, 4, 5, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19f, 23f immunizzazione attiva contro la patologia invasiva e l’otite media acuta causata da pneumococco in neonati e bambini da 6 settimane a due anni d’età.

Prevenar 13 PcV-13 [d] 9-12-2009 (ema) 1, 3, 4, 5, 6a, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19a, 19f, 23f immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva, polmonite e otite media acuta, causate da streptococcus pneumoniae in neonati e bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 anni.

immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva causata da pneumococco in adulti con età ≥ 50 anni.

TABELLA 1

ema = European Medicine Agency; inn = International non-proprietary name; PcV = vaccino antipneumococcico coniugato; PPV = vaccino antipneumococcico polisaccaridico

* autorizzazione all’immissione in commercio nazionale

a Haute autorité de santé. commission de la transparence. http://www.has-sante.fr/portail/plugins/moduleXitiKlee/ty-pes/filedocument/doXiti.jsp?id =c_622274. accessed 4 february 2014.


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PP sono state effettuate in molti Paesi eanche varie revisioni di Valutazioni Eco-nomiche Complete (VEC) sono già statepubblicate. Due di queste hanno valutatoil rapporto costo-efficacia del vaccino an-tipneumococcico coniugato (PCV-7), ilprimo ad essere commercializzato in etàpediatrica. La prima revisione3 si è focaliz-zata su metodologia e assunzioni, trovan-do ampie differenze fra gli studi (ad esem-pio, efficacia del vaccino, tassi diincidenza per patologie invasive e non in-vasive); conseguentemente, i risultati so-no variati notevolmente da uno studio al-l’altro. La seconda4 si è concentrataspecificamente sulla convenienza control’OMA, valutata come un fattore econo-mico importante per l’introduzione diuna campagna vaccinale a livello naziona-le. Gli autori hanno concluso che gli at-tuali modelli di costo-efficacia dipendonoeccessivamente da assunzioni, impedendodi trarre delle conclusioni credibili. La re-visione più recente5 ha riguardato le stimedi efficacia del PCV-10 e del PCV-13; an-che in questo caso l’efficacia contro l’O-MA, l’inclusione degli effetti indiretti e laprotezione trasversale sono variati ampia-mente fra gli studi.In questa analisi abbiamo considerato cri-ticamente le VEC riferite ai PCV (PCV-10 e PCV-13) condotte in Paesi apparte-

nenti all’Unione Europea (UE), allo sco-po di valutare il loro potenziale contribu-to al processo decisionale delle autoritàpubbliche. Essendo le valutazioni di co-sto-efficacia sui vaccini principalmentebasate su modelli,6 abbiamo limitato lanostra analisi all’UE al fine di poter veri-ficare la credibilità dei principali dati epi-demiologici, clinici e economici utilizzati,confrontando le assunzioni chiave e lescelte metodologiche in un contesto ab-bastanza omogeneo per poterne valutarela coerenza. E’ stata esaminata anche lapossibile influenza della sponsorizzazioneda parte delle aziende farmaceutiche sulleconclusioni degli studi. L’analisi è prece-duta da una breve descrizione della situa-zione di mercato, dell’efficacia dei varivaccini antipneumococcici e del loro uti-lizzo nelle campagne di vaccinazione inambito europeo.

VacciniI vaccini antipneumococcici si suddivido-no in coniugati e non coniugati. Il vacci-no polisaccaridico non coniugato 23-va-lente (PPV-23) contiene 23 sierotipi di S.pneumoniae e ha ricevuto l’autorizzazioneall’immissione in commercio in Europada decenni, quando ancora erano in vigo-re le procedure di registrazione nazionale(Tabella 1). Questo vaccino ha ricevuto

Vaccini antipneumococcici disponibili in Europa

nome commerciale inn data della prima autorizzazione sierotipi inclusi indicazione terapeutica

Pneumovax PPV-23 [a] 1981 (francia)* 1, 3, 4, 5, 6B, 7f, 8, 9n, 9V, 10a, 11a, 12f, 14, 15B, 17f, immunizzazione attiva per la prevenzione di patologie causate da pneumococco 18c, 19a, 19f, 22f, 23f, 33f in adulti con età ≥50 anni e soggetti di età >2 anni a rischio infezione.

Prevenar PcV-7 [b] 2-2-2001 (ema) 4, 6B, 9V, 14, 18c, 19f, 23f immunizzazione attiva contro patologie causate da pneumococco in neonati e bambini di età compresa tra 2 mesi e 5 anni.

synflorix PcV-10 [c] 30-3-2009 (ema) 1, 4, 5, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19f, 23f immunizzazione attiva contro la patologia invasiva e l’otite media acuta causata da pneumococco in neonati e bambini da 6 settimane a due anni d’età.

Prevenar 13 PcV-13 [d] 9-12-2009 (ema) 1, 3, 4, 5, 6a, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19a, 19f, 23f immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva, polmonite e otite media acuta, causate da streptococcus pneumoniae in neonati e bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 anni.

immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva causata da pneumococco in adulti con età ≥ 50 anni.

b Prevenar: ePar -Product information. european medicines agency. 2008.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/ePar__Product_information/human/000323/Wc500041563.pdf. accessed 4 february 2014.

c synflorix: ePar-Product information. european medicines agency. 2013.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/ ePar_-_Product_information/human/000973/Wc500054346.pdf. accessed 4 february 2014.

d Prevenar 13: ePar-Product information. european medicines agency. 2013.http://www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/document_library/ ePar_-_Product_information/human/001104/Wc500057247.pdf. accessed 4 february 2014.


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l’indicazione per i soggetti con più di 2anni a alto rischio di sviluppare infezioni(deficienze del sistema immunitario e ma-lattie croniche). Tuttavia, nonostante glistudi realizzati negli ultimi trent’anni,l’efficacia del PPV-23 derivante dai trialclinici e quella ricavata da studi osserva-zionali rimangono incerte e controverse.7

Molto più recentemente, la European Me-dicines Agency (EMA) ha approvato trevaccini coniugati antipneumococcici(PCV) contenenti 7, 10 e 13 sierotipi delbatterio. Il PCV-7 e il PCV-13 sono pro-dotti dalla stessa azienda, avendo il secon-do (più recente) oramai sostituito di fattoil PCV-7. Grazie all’uso del PCV-7, l’in-fezione da pneumococco causata dai sie-rotipi ivi contenuti è diminuita sostan-zialmente nei Paesi sviluppati, non solonella popolazione pediatrica sottoposta atale vaccinazione, ma anche nelle fasce dietà non vaccinate, inducendo così un “ef-fetto gregge”.8 Tuttavia, a causa della con-temporanea presenza anche di un “effettosostituzione”, che consiste nel rafforza-mento dei sierotipi non contenuti nel vac-cino, alcuni sierotipi non inclusi sono di-ventati più diffusi. Il PCV-13 include seisierotipi aggiuntivi rispetto al suo prede-cessore, fra i quali anche il sierotipo 19A,che è diventato quello a maggiore preva-lenza.9 L’efficacia del PCV-13 si è basatainizialmente su due studi clinici condottisul PCV-7.10-13 La sua efficacia potenziale,includendo anche i sei sierotipi aggiunti-vi contenuti solo al suo interno, è stata poisupportata attraverso studi di non inferio-rità che hanno analizzato la differenza frale risposte immunitarie dei due vaccini.Il PCV-10, prodotto da un’altra aziendafarmaceutica, è stato immesso sul merca-to nel periodo intercorrente l’approvazio-ne dei due vaccini precedentemente men-zionati e contiene tre sierotipi non inclusinel PCV-7, ma presenti nel PCV-13. Lamaggior parte dei suoi sierotipi è coniu-gata alla proteina D del batterio Hae-mophilus influenzae; per questo motivo ta-le vaccino è anche noto come PhiD-10.L’efficacia del PCV-10 è basata su unostudio clinico riferito al suo precursore, ilPhiD-11, in cui tutti gli 11 sierotipi era-no coniugati alla proteina D dell’Hae-mophilus influenzae. Dopo questo studio

clinico14 l’azienda ha modificato la formu-lazione del vaccino. Secondo EMA, nonci sono ancora abbastanza evidenze chedimostrino come PCV-10 protegga con-tro i sierotipi non tipizzabili dell’Hae-mophilus influenzae.5 Attualmente, le stra-tegie di vaccinazione nella maggior partedei Paesi europei quantomeno raccoman-dano il vaccino antipneumococcico.15 So-litamente le campagne di prevenzione pergli adulti sono ancora basate sul PPV-23,nonostante il PCV-13 abbia ricevuto l’in-dicazione anche per questa categoria disoggetti a partire dal 2011. Nei documen-ti nazionali il vaccino più frequentementemenzionato per i bambini è il PCV-13. IlPPV-23, primo vaccino a essere stato in-trodotto sul mercato, rimane sempre ilpiù economico in generale, nonostante lavariabilità dei prezzi da un Paese all’altrolegata anche alle procedure di acquistodelle autorità sanitarie (ad esempio, attra-verso gare o meno).

MATERIALI E METODIE’ stata effettuata una ricerca bibliografi-ca sul database internazionale Pubmed perselezionare le VEC sui vaccini antipneu-mococcici coniugati condotte nei Paesidella UE, pubblicate in inglese da Gen-naio 2007 a Giugno 2013. Le parole chia-ve inserite sono state “pneumococcal conju-gate vaccine” OR “pneumococcal vaccine”AND “cost” OR “cost-effectiveness” OR“economic evaluation” . Abbiamo valutatole VEC selezionate per analizzare le loroprincipali caratteristiche metodologicheattraverso una griglia composta da: i) va-riabili epidemiologiche e cliniche (inci-denza e letalità, fonte della copertura vac-cinale, effetto gregge, effetto sostituzione,distribuzione dei sierotipi e fonte dei va-lori di utilità) e ii) variabili economiche(orizzonte temporale, tasso di sconto,prospettiva di analisi, tipologia di costi,fonte del consumo risorse e dei costi uni-tari, risultati e analisi di sensibilità). Lagriglia di analisi è stata derivata da quellautilizzata per le analisi critiche degli studinel database EURONHEED.16

Sono state escluse per definizione le VECincludenti solo il PPV-23 (con “donothing” come alternativa) poiché ci sia-mo focalizzati esclusivamente sui nuovi


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vaccini. Abbiamo inoltre escluso gli studiin cui l’alternativa di confronto era solo ilPCV-7, perché questo vaccino è stato so-stituito dal suo successore (il PCV-13),che quindi ne ingloba anche l’efficacia. Ènecessario infine sottolineare come ulti-mo criterio di esclusione la focalizzazionedegli studi sulle campagne vaccinali di re-cupero (c.d. catch-up), non consideratiperché riguardano una situazione moltoparticolare riferita a un breve intervallotemporale.Data l’intrinseca soggettività delle valuta-zioni critiche, due revisori hanno selezio-nato gli articoli per minimizzare la discre-

zionalità e qualsiasi disaccordo è stato ri-solto discutendone insieme.

RISULTATILa Figura 1 riassume la strategia di ricer-ca della letteratura. Abbiamo inizialmen-te individuato 150 articoli, di cui ne sonostati scartati 93 perché non includevanouna VEC sul vaccino antipneumococcico,riferendosi a: I) politica sanitaria (16); II)revisioni (11); III) studi di impatto econo-mico o VE parziali (20); IV) studi clinici oepidemiologici (32); V) lettere o com-menti (14). Inoltre, 35 pubblicazioni nonerano riferite al contesto della UE, 9 in-

Figura 1. Strategia di ricerca della letteratura

ue = unione europea; Vec = Valutazione economica completa

Parole chiave:• pneumococcal conjugate vaccine OR pneu-

mococcal vaccine • cost OR cost-effectiveness OR economic

evaluation(combinati con i termini precedenti con l’ope-ratore Booleano ‘AND’)

Studi inizialmente selezionati (150)

VEC ottenute (57)

VEC in nazioni UE (22)

VEC riferite al PCV-10 e al PCV-13 (13)

VEC conformi ai criteri di selezione (10)

Criteri di esclusione

Studi che non realizzano VEC (93)


VEC non condotte in nazioni UE (35)


VEC riguardanti solo PPV-23 o PCV-7 (9)


Campagne vaccinali di recupero (3)


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cludevano solo i vaccini PPV-2317,18 ePCV-719-25 e 3 VEC erano incentrate suuna campagna vaccinale di catch-up.26,27,28

In ultima analisi, abbiamo selezionatodieci articoli.29-38 Nel processo di valuta-zione critica degli articoli, è stato deciso dinon considerare i dati riferiti alla Greciain uno studio multinazionale includenteanche Germania e Olanda35 perché l’ana-lisi del testo integrale ha fatto emergeremancanza di chiarezza sulle fonti dei datirelative a questo Paese (la maggior partedei quali riferiti a non ben specificate fon-ti aziendali).La Tabella 2 riassume le principali carat-teristiche degli articoli selezionati. Duestudi si sono riferiti agli adulti (sebbene indiverse fasce di età), i rimanenti otto allavaccinazione in età pediatrica. Gli studianalizzati hanno preso in considerazionesolo sei realtà territoriali: Olanda e Ger-mania (tre lavori, di cui due relativi aibambini e uno agli adulti), il Regno Uni-to (due studi sui bambini), la Spagna (un

lavoro sui bambini limitato alla Comu-nità Autonoma di Valencia), la Danimar-ca (uno studio sui bambini) e la Svezia(due studi riferiti ai bambini). Attual-mente la vaccinazione antipneumococci-ca è generalmente raccomandata in tuttiquesti Paesi, con l’eccezione della maggiorparte delle regioni della Spagna (inclusa laComunità di Valencia) e dell’Olanda, do-ve, rispettivamente per i bambini e gliadulti senza fattori di rischio non è racco-mandata nessuna vaccinazione.Sei studi hanno incluso sia Analisi CostoEfficacia (ACE) che Analisi Costo Utilità(ACU), tre hanno realizzato solo un’ACUe il rimanente contiene esclusivamenteun’ACE; due studi hanno adottato la pro-spettiva di analisi della società, sei si sonolimitati a quella del “terzo pagante” e duele hanno considerate entrambe. Tutti glistudi, tranne uno, hanno incluso come al-ternativa di confronto il PCV-13, sei stu-di hanno considerato il PCV-10 e un solostudio ha incluso il PPV-23. Tutti gli stu-

Principali caratteristiche delle VEC selezionate

TABELLA 2

id Primo autore Giornale (if) nazione Programma nazionale tipologia di Vec Prospettiva di analisi alternative tipologia di modello orizzonte temporale sponsorizzato (anno) (target) (sottocategoria) (tasso di sconto) dal produttore

1 Kuhlman Health economics review de PPV-23 ace terzo pagante PcV-13 vs PPV-23 modello statico costi: 1 anno sì(2012) (adulti) società PcV-13 vs nessuna campagna (markov) efficacia: tempo-vita

2 rozenbaum clinical therapeutics (2.321) nl no** ace, acu società PcV-13 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì(2010) (adulti) (albero decisionale) (4% costi; 1,5% efficacia)

3 Klok clinical therapeutics (2.321) dK PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-13 vs PcV-10 modello statico costi: 1 anno sì***(2013) se PcV-10, PcV-13 (albero decisionale) efficacia: tempo-vita (3%)

(neonati)

4 Van Hoek Vaccine (3.766) uK PcV-13 acu terzo pagante PcV-13 vs nessuna campagna modello dinamico 30 anni no(2012) (neonati) (trasmissione) (3,5%)

5 By clinical therapeutics (2.321) se PcV-10, PcV-13 acu società PcV-10 vs PcV-13 modello statico tempo-vita sì***(2012) (neonati) (markov) (3%)

6 Knerer Journal of medical economics uK PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-10 vs PcV-13 modello statico tempo-vita sì***(2012) (neonati) (markov) (3,5%)

7 strutton Journal of infection (4.126) de, nl PcV-10, PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-13 vs PcV-10 modello statico costi: 1 anno sì***( 2012) PcV-10 (albero decisionale) efficacia: tempo-vita

(neonati) (5% de; 1,5% nl)

8 diez-domingo Vaccine (3.766) es* no ace, acu terzo pagante PcV-13 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì(2011) (neonati) (albero decisionale) (3%)

9 rozenbaum British medical Journal nl PcV-10 acu terzo pagante PcV-10 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì****(2010) (14.093) (neonati) società PcV-13 vs nessuna campagna (albero decisionale) (4% costi; 1,5% efficacia)

10 talbird Vaccine (3.766) de PcV-10, PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-10 vs PcV-7 modello statico 10 anni sì***(2010) (neonati) (albero decisionale) (no)

ace = analisi costo-efficacia; acu = analisi costi-utilità; de = Germania; nl = olanda; uK = regno unito; se = svezia; es = spagna; if = Impact factor; Vec = Valutazione economica completa.*ambito di analisi limitato alla comunità autonoma di Valencia


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di erano basati su tecniche di modelling,con orizzonte temporale sempre di lungotermine (per lo più tempo-vita), sebbenein tre lavori le stime dei costi si siano li-mitate a un anno e uno studio abbia defi-nito un lasso temporale di dieci anni co-me breve termine, non applicando nessuntasso di sconto né ai costi né all’efficacia.Solo uno studio ha applicato un modellodinamico, giudicato il più adatto per cat-turare l’”effetto gregge”;6 tutti gli altrihanno fatto ricorso a modelli statici (pre-valentemente modelli a albero rispetto aquelli di Markov). Tutti gli studi, ad ecce-zione di uno, sono stati finanziati dal pro-duttore del vaccino di riferimento e incinque di questi almeno un co-autore eradipendente dell’azienda.La Tabella 3a mostra i risultati dell’analisicritica degli studi selezionati con riferi-mento alle variabili epidemiologiche e cli-niche. Tutti gli studi hanno stimato l’inci-denza e la letalità delle PP attraverso datinazionali. Per quanto riguarda la copertu-ra vaccinale, solo un lavoro ha fatto ricor-

so a una fonte nazionale, uno studio nonha considerato tale variabile e tutti i re-stanti si sono basati su assunzioni. Lo stes-so risultato è emerso per “l’effetto gregge”:un solo studio ha usato dati nazionali, ot-to lavori hanno applicato dati esteri o mo-delli e il restante non ha inserito questa va-riabile nell’analisi. La distribuzione deisierotipi nel Paese di riferimento è stata sti-mata ricorrendo a dati nazionali in tutti ilavori. Solo uno studio ha parzialmentequantificato i Quality-adjusted Life Years(QALY) attraverso dati nazionali, mentre irimanenti hanno fatto riferimento a fontiestere. Tutti i lavori hanno considerato glistessi indicatori clinici di efficacia.La Tabella 3b fornisce una panoramicadell’analisi critica svolta con riferimentoalle variabili economiche e ai risultati.Tutti gli studi hanno considerato i costidiretti per la vaccinazione e il trattamentodi patologie legate allo S. pneumoniae,quelli riferiti ai bambini hanno inclusoanche i costi per le sequele di lungo ter-mine. Quattro studi, inclusi anche i due

Principali caratteristiche delle VEC selezionate

id Primo autore Giornale (if) nazione Programma nazionale tipologia di Vec Prospettiva di analisi alternative tipologia di modello orizzonte temporale sponsorizzato (anno) (target) (sottocategoria) (tasso di sconto) dal produttore

1 Kuhlman Health economics review de PPV-23 ace terzo pagante PcV-13 vs PPV-23 modello statico costi: 1 anno sì(2012) (adulti) società PcV-13 vs nessuna campagna (markov) efficacia: tempo-vita

2 rozenbaum clinical therapeutics (2.321) nl no** ace, acu società PcV-13 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì(2010) (adulti) (albero decisionale) (4% costi; 1,5% efficacia)

3 Klok clinical therapeutics (2.321) dK PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-13 vs PcV-10 modello statico costi: 1 anno sì***(2013) se PcV-10, PcV-13 (albero decisionale) efficacia: tempo-vita (3%)

(neonati)

4 Van Hoek Vaccine (3.766) uK PcV-13 acu terzo pagante PcV-13 vs nessuna campagna modello dinamico 30 anni no(2012) (neonati) (trasmissione) (3,5%)

5 By clinical therapeutics (2.321) se PcV-10, PcV-13 acu società PcV-10 vs PcV-13 modello statico tempo-vita sì***(2012) (neonati) (markov) (3%)

6 Knerer Journal of medical economics uK PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-10 vs PcV-13 modello statico tempo-vita sì***(2012) (neonati) (markov) (3,5%)

7 strutton Journal of infection (4.126) de, nl PcV-10, PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-13 vs PcV-10 modello statico costi: 1 anno sì***( 2012) PcV-10 (albero decisionale) efficacia: tempo-vita

(neonati) (5% de; 1,5% nl)

8 diez-domingo Vaccine (3.766) es* no ace, acu terzo pagante PcV-13 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì(2011) (neonati) (albero decisionale) (3%)

9 rozenbaum British medical Journal nl PcV-10 acu terzo pagante PcV-10 vs nessuna campagna modello statico tempo-vita sì****(2010) (14.093) (neonati) società PcV-13 vs nessuna campagna (albero decisionale) (4% costi; 1,5% efficacia)

10 talbird Vaccine (3.766) de PcV-10, PcV-13 ace, acu terzo pagante PcV-10 vs PcV-7 modello statico 10 anni sì***(2010) (neonati) (albero decisionale) (no)

**PPV-23 raccomandato solo per soggetti a rischio***almeno un co-autore dipendente dell’azienda produttrice****sponsorizzato da entrambi i produttori dei due vaccini coniugati


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relativi alla vaccinazione per gli adulti,hanno valutato i costi indiretti per perdi-ta di produttività (uno di questi inclu-dendo discutibilmente anche i ticket). Laproporzione di tali costi è risultata trascu-

rabile nei due lavori sugli adulti, mentre èvariata da circa il 13%36 al 40%32 dei costitotali nei due studi sui bambini condottisecondo il punto di vista della società. Intutti gli studi i costi unitari sono stati ri-

Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi epidemiologici e clinici*

id incidenza letalità fonte copertura vaccinale effetto gregge effetto sostituzione distribuzione sierotipi fonte utilità

1 Database ospedaliero,1 letteratura estera assunzioni sorveglianza estera3,4 - stime nazionali basate su -opinioni di esperti assunzioni corretta con dati regionali5 dati di sorveglianza regionali5

indagine di mercato dati non pubblicati2 della rete di sorveglianza nazionale

2 sorveglianza nazionale6 sorveglianza nazionale6 assunzioni non incluso sorveglianza estera7 sorveglianza nazionale6 fonte estera10

e nazionale8

Database ospedaliero estero9

3 dK sorveglianza nazionale,11 dK studio epidemiologico,14 statistiche nazionali15 assunzioni sorveglianza estera43,46 sorveglianza estera43,46 dK sorveglianza nazionale,11 fonte estera51 riferitastatistiche nazionali,12 studio epidemiologico16 a una diversa patologia studio di coorte nazionale,13 (diabete)assunzioni indagine nazionale52

se sorveglianza nazionale,17 se registro nazionale,18 sorveglianza regionale20 se sorveglianza nazionale17

registro nazionale,18

database cure primarie, letteratura nazionale19

4 modello21 Database ospedaliero nazionale22 non incluso modello11 modello11 sorveglianza nazionale22 fonti estere:sorveglianza nazionale22 -questionario aiDatabase cure primarie23 genitori24,25

-studio di coorte longitudinale26

5 sorveglianza nazionale dati di sorveglianza ue29 assunzioni sorveglianza estera31 sorveglianza estera31 sorveglianza nazionale32 fonti estere:registro nazionale27 sorveglianza regionale30 -questionari25,33,34

letteratura nazionale28 registro nazionale27 -studio di coorte studio retrospettivo nazionale longitudinale26

-meta-analisi35

-assunzioni

6 dati di sorveglianza esteri36,37 sorveglianza nazionale39 e ue29 assunzioni sorveglianza estera31,41,42 assunzioni sorveglianza nazionale43,44 fonti estere:e nazionali38 Database ospedaliero nazionale37 -questionari25,34

assunzioni Database nazionale dei mmG40 -meta-analisi35

7 nl sorveglianza nazionale45 nl sorveglianza estera6 nl sorveglianza nazionale46 sorveglianza estera47,48,49 sorveglianza estera46,47,48 nl sorveglianza nazionale45 nl fonte estera51

Database ospedaliero Database ospedaliero riferita a una diversaestero50 estero49 patologia (diabete)assunzioni assunzioni indagine nazionale52

de indagine di mercato, de indagine di mercato de dati di mercato54 de stime nazionali basate su de fonte estera51

stime nazionali basate su Database ospedaliero nazionale53 dati di sorveglianza riferita a una diversa sorveglianza regionale5 regionali5 patologia (diabete)

indagine estera52

8 sorveglianza regionale55,56,57 sorveglianza regionale55 assunzioni assunzioni assunzioni sorveglianza nazionale fonti estere:-questionari25,33

9 sorveglianza nazionale6,58 sorveglianza nazionale6,58 assunzioni sorveglianza estera e sorveglianza estera e sorveglianza nazionale6,58 fonti estere:nazionale6,9,58,59 nazionale6,9,58,59 -questionari25,33


-meta-analisi35

10 letteratura nazionale60,61,62 letteratura estera65,66 assunzioni sorveglianza estera31,42 sorveglianza estera31,42 sorveglianza nazionale71 fonti estere:stime nazionali basate su sorveglianza estera67,68,69 -questionari25,33

sorveglianza regionale5,63,64 letteratura nazionale70 -meta-analisi35

opinioni di esperti -assunzioni

TABELLA 3A

de = Germania; nl = olanda; ue = unione europea; mmG = medico di medicina generale* le note numeriche in tabella sono riportate in appendice.


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cavati da prezzi nazionali, tariffe e in quat-tro lavori anche da assunzioni.Per quanto riguarda il consumo di risorse,solo quattro studi hanno fatto riferimentoalle cartelle cliniche, quattro hanno citato

letteratura nazionale e/o estera e cinque sisono avvalsi anche di opinioni di esperti.Tutti i lavori hanno svolto una Analisi diSensibilità (AS), da cui è emerso che i ri-sultati variavano maggiormente modifi-

Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi epidemiologici e clinici*

id incidenza letalità fonte copertura vaccinale effetto gregge effetto sostituzione distribuzione sierotipi fonte utilità

1 Database ospedaliero,1 letteratura estera assunzioni sorveglianza estera3,4 - stime nazionali basate su -opinioni di esperti assunzioni corretta con dati regionali5 dati di sorveglianza regionali5

indagine di mercato dati non pubblicati2 della rete di sorveglianza nazionale

2 sorveglianza nazionale6 sorveglianza nazionale6 assunzioni non incluso sorveglianza estera7 sorveglianza nazionale6 fonte estera10

e nazionale8

Database ospedaliero estero9

3 dK sorveglianza nazionale,11 dK studio epidemiologico,14 statistiche nazionali15 assunzioni sorveglianza estera43,46 sorveglianza estera43,46 dK sorveglianza nazionale,11 fonte estera51 riferitastatistiche nazionali,12 studio epidemiologico16 a una diversa patologia studio di coorte nazionale,13 (diabete)assunzioni indagine nazionale52

se sorveglianza nazionale,17 se registro nazionale,18 sorveglianza regionale20 se sorveglianza nazionale17

registro nazionale,18

database cure primarie, letteratura nazionale19

4 modello21 Database ospedaliero nazionale22 non incluso modello11 modello11 sorveglianza nazionale22 fonti estere:sorveglianza nazionale22 -questionario aiDatabase cure primarie23 genitori24,25


5 sorveglianza nazionale dati di sorveglianza ue29 assunzioni sorveglianza estera31 sorveglianza estera31 sorveglianza nazionale32 fonti estere:registro nazionale27 sorveglianza regionale30 -questionari25,33,34

letteratura nazionale28 registro nazionale27 -studio di coorte studio retrospettivo nazionale longitudinale26

-meta-analisi35

-assunzioni

6 dati di sorveglianza esteri36,37 sorveglianza nazionale39 e ue29 assunzioni sorveglianza estera31,41,42 assunzioni sorveglianza nazionale43,44 fonti estere:e nazionali38 Database ospedaliero nazionale37 -questionari25,34

assunzioni Database nazionale dei mmG40 -meta-analisi35

7 nl sorveglianza nazionale45 nl sorveglianza estera6 nl sorveglianza nazionale46 sorveglianza estera47,48,49 sorveglianza estera46,47,48 nl sorveglianza nazionale45 nl fonte estera51

Database ospedaliero Database ospedaliero riferita a una diversaestero50 estero49 patologia (diabete)assunzioni assunzioni indagine nazionale52

de indagine di mercato, de indagine di mercato de dati di mercato54 de stime nazionali basate su de fonte estera51

stime nazionali basate su Database ospedaliero nazionale53 dati di sorveglianza riferita a una diversa sorveglianza regionale5 regionali5 patologia (diabete)

indagine estera52

8 sorveglianza regionale55,56,57 sorveglianza regionale55 assunzioni assunzioni assunzioni sorveglianza nazionale fonti estere:-questionari25,33

9 sorveglianza nazionale6,58 sorveglianza nazionale6,58 assunzioni sorveglianza estera e sorveglianza estera e sorveglianza nazionale6,58 fonti estere:nazionale6,9,58,59 nazionale6,9,58,59 -questionari25,33


-meta-analisi35

10 letteratura nazionale60,61,62 letteratura estera65,66 assunzioni sorveglianza estera31,42 sorveglianza estera31,42 sorveglianza nazionale71 fonti estere:stime nazionali basate su sorveglianza estera67,68,69 -questionari25,33

sorveglianza regionale5,63,64 letteratura nazionale70 -meta-analisi35

opinioni di esperti -assunzioni


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cando l’efficacia in cinque studi, mentrein quattro lavori le variabili più influentisono risultati i prezzi del vaccino e gli ef-fetti indiretti della vaccinazione (effetto disostituzione dei sierotipi e effetto gregge).

In tutti gli studi gli autori hanno conclu-so per la convenienza economica dellavaccinazione antipneumococcica, solle-vando qualche incertezza nelle conclusio-ni solamente nell’unico studio non spon-

Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi economici*

id costi fonte consumo risorse fonte costi unitari icer (caso base) analisi di sensibilità Variabili più influenti conclusioni

diretti indiretti

1 -Vaccino -Perdita di produttività -cartelle cliniche Prezzi73 dominante -a una via -Prezzo del vaccino PcV-13 genera risparmi-ricoveri -compartecipazione -opinioni di esperti72 tariffe74,75 -Probabilistica -incidenza di ricoveri e costi per caP-Visite ambulatoriali -linee guida nazionali statistiche nazionali76,77 -efficacia del vaccino contro i ricoveri

per caP

2 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività -cartelle cliniche Prezzi78 €4,723/lYGa scenario -efficacia del vaccino PcV-13 è costo-efficace, ma rimane incerta-ricoveri -letteratura6 tariffe79 -incidenza di ricoveri per caP la quota di polmoniti attribuibili allo-Visite dal mmG -durata della protezione vaccinale s. pneumoniae-farmaci -tasso di sconto

3 -Vaccino e somministrazione Prezzi dominante scenario -effetti indiretti PcV-13 genera risparmi se confrontato-ricoveri assunzioni -copertura dei sierotipi con il PcV-10-Visite ambulatoriali -dati epidemiologici antecedenti il PcV-7-diagnostica-farmaci-sequele

4 -Vaccino e somministrazione -cartelle cliniche Prezzi80 <£30.000/qalY scenario -orizzonte temporale PcV-13 è costo-efficace, ma i risultati-ricoveri -assunzioni tariffe81,82 -efficacia contro Pin dipendono dalla sua efficacia contro Pin-Visite dal mmG -tasso di sconto-farmaci-sequele

5 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività -letteratura nazionale83 Prezzi dominante -a una via -efficacia del vaccino contro Pi PcV-10 genera risparmi rispetto al PcV-13-ricoveri -opinioni di esperti tariffe -scenario -Prezzo del PcV-10 -Visite ambulatoriali -esclusione degli effetti indiretti-Visite dal mmG -Parametri legati all’aom

6 -Vaccino e somministrazione -letteratura nazionale27,84,85 Prezzi dominante -a una via -Parametri legati all’aom PcV-10 può avere un impatto maggiore-ricoveri e estera26 tariffe86,87 -analisi degli estremi sulle conseguenze globali della patologia-Visite ambulatoriali -assunzioni -Probabilistica rispetto al PcV-13-Visite dal mmG -opinioni di esperti-sequele

7 -Vaccino e somministrazione -letteratura nazionale6,88,89 Prezzi90,91 dominante scenario -esclusione degli effetti indiretti PcV-13 genera sempre risparmi qualora-ricoveri e estera tariffe8,92,93,94,95 gli effetti indiretti vengano inclusi-Visite ambulatoriali -assunzioni assunzioni-farmaci -opinioni di esperti opinioni di esperti

8 -Vaccino e somministrazione -cartelle cliniche45 Prezzi €12,794/lYG a una via -Prezzo del vaccino un programma di vaccinazione universale con-ricoveri -assunzioni tariffe46,96 €10,407/qalY -copertura vaccinale PcV-13 rappresenterebbe un intervento-Visite ambulatoriali assunzioni -incidenza e costi della polmonite costo-efficace nella prospettiva del terzo

ospedalizzata pagante-inclusione di Pi e polmonite -effetto gregge

9 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività letteratura nazionale6,78 Prezzi78,97 PcV-10: €52.947/qalY -a una via -efficacia del vaccino contro altri PcV-13 e PcV-10 sono entrambi costo-efficaci-ricoveri e estera39 tariffe98 PcV-13: €50.042/qalY -soglia sierotipi aggressivi se le schedule e i prezzi vengono diminuiti-Visite dal mmG assunzioni -scenario -costo della vaccinazione-sequele -Probabilistica -letalità

-effetti indiretti

10 -Vaccino e somministrazione -opinioni di esperti Prezzi99 dominante scenario durata della protezione la vaccinazione con PcV-10 genera-ricoveri -assunzioni tariffe83,100,101 complessivamente risparmi di costo-Visite ambulatoriali rispetto al PcV-7-sequele

TABELLA 3B

aom = otite media acuta; B-c ratio = rapporto costi-benefici; caP = Polmonite acquisita in comunità; lYG = Life-years gained; icer= Incremental cost-effectiveness ratio; qalY = Quality-adjusted life-years gained; mmG = medico di medicina generale; Pi = patologie invasive da pneumococco; Pin = Patologie non invasive da pneumococco; as = analisi di sensibilità;


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sorizzato32 e in quello finanziato da en-trambe le aziende produttrici,37 avendoquest’ultimo analizzato ognuno dei duevaccini concorrenti rispetto all’alternativa“do nothing” (evitando quindi di confron-

tarli in modo diretto). Nel primo di que-sti lavori il PCV-13 è risultato costo-effi-cace in modo abbastanza incerto, con il53% delle simulazioni basate su diversecombinazioni dei parametri del modello

Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi economici*

id costi fonte consumo risorse fonte costi unitari icer (caso base) analisi di sensibilità Variabili più influenti conclusioni

diretti indiretti

1 -Vaccino -Perdita di produttività -cartelle cliniche Prezzi73 dominante -a una via -Prezzo del vaccino PcV-13 genera risparmi-ricoveri -compartecipazione -opinioni di esperti72 tariffe74,75 -Probabilistica -incidenza di ricoveri e costi per caP-Visite ambulatoriali -linee guida nazionali statistiche nazionali76,77 -efficacia del vaccino contro i ricoveri

per caP

2 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività -cartelle cliniche Prezzi78 €4,723/lYGa scenario -efficacia del vaccino PcV-13 è costo-efficace, ma rimane incerta-ricoveri -letteratura6 tariffe79 -incidenza di ricoveri per caP la quota di polmoniti attribuibili allo-Visite dal mmG -durata della protezione vaccinale s. pneumoniae-farmaci -tasso di sconto

3 -Vaccino e somministrazione Prezzi dominante scenario -effetti indiretti PcV-13 genera risparmi se confrontato-ricoveri assunzioni -copertura dei sierotipi con il PcV-10-Visite ambulatoriali -dati epidemiologici antecedenti il PcV-7-diagnostica-farmaci-sequele

4 -Vaccino e somministrazione -cartelle cliniche Prezzi80 <£30.000/qalY scenario -orizzonte temporale PcV-13 è costo-efficace, ma i risultati-ricoveri -assunzioni tariffe81,82 -efficacia contro Pin dipendono dalla sua efficacia contro Pin-Visite dal mmG -tasso di sconto-farmaci-sequele

5 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività -letteratura nazionale83 Prezzi dominante -a una via -efficacia del vaccino contro Pi PcV-10 genera risparmi rispetto al PcV-13-ricoveri -opinioni di esperti tariffe -scenario -Prezzo del PcV-10 -Visite ambulatoriali -esclusione degli effetti indiretti-Visite dal mmG -Parametri legati all’aom

6 -Vaccino e somministrazione -letteratura nazionale27,84,85 Prezzi dominante -a una via -Parametri legati all’aom PcV-10 può avere un impatto maggiore-ricoveri e estera26 tariffe86,87 -analisi degli estremi sulle conseguenze globali della patologia-Visite ambulatoriali -assunzioni -Probabilistica rispetto al PcV-13-Visite dal mmG -opinioni di esperti-sequele

7 -Vaccino e somministrazione -letteratura nazionale6,88,89 Prezzi90,91 dominante scenario -esclusione degli effetti indiretti PcV-13 genera sempre risparmi qualora-ricoveri e estera tariffe8,92,93,94,95 gli effetti indiretti vengano inclusi-Visite ambulatoriali -assunzioni assunzioni-farmaci -opinioni di esperti opinioni di esperti

8 -Vaccino e somministrazione -cartelle cliniche45 Prezzi €12,794/lYG a una via -Prezzo del vaccino un programma di vaccinazione universale con-ricoveri -assunzioni tariffe46,96 €10,407/qalY -copertura vaccinale PcV-13 rappresenterebbe un intervento-Visite ambulatoriali assunzioni -incidenza e costi della polmonite costo-efficace nella prospettiva del terzo

ospedalizzata pagante-inclusione di Pi e polmonite -effetto gregge

9 -Vaccino e somministrazione Perdita di produttività letteratura nazionale6,78 Prezzi78,97 PcV-10: €52.947/qalY -a una via -efficacia del vaccino contro altri PcV-13 e PcV-10 sono entrambi costo-efficaci-ricoveri e estera39 tariffe98 PcV-13: €50.042/qalY -soglia sierotipi aggressivi se le schedule e i prezzi vengono diminuiti-Visite dal mmG assunzioni -scenario -costo della vaccinazione-sequele -Probabilistica -letalità

-effetti indiretti

10 -Vaccino e somministrazione -opinioni di esperti Prezzi99 dominante scenario durata della protezione la vaccinazione con PcV-10 genera-ricoveri -assunzioni tariffe83,100,101 complessivamente risparmi di costo-Visite ambulatoriali rispetto al PcV-7-sequele

a si riferisce solo alla popolazione a alto rischio di infezione da s. pneumoniae. * le note numeriche in tabella sono riportate in appendice.


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che hanno prodotto risultati inferiori al li-vello soglia di £30.000 quando le PI nonvenivano incluse, mentre il risultato delsecondo studio è stato leggermente supe-riore al livello soglia olandese di €50.000(PCV-10: €52.947/QALY, PCV-13:€50.042/QALY). I quattro studi che han-no confrontato direttamente i due PCVhanno sempre concluso a favore del pro-dotto sponsorizzato (PCV-10 in due stu-di e PCV-13 nel terzo).Qui di seguito forniamo un’analisi detta-gliata dei singoli studi, riportando quelli ri-feriti agli adulti separatamente da quelli suibambini, allo scopo di riassumere le prin-cipali scelte metodologiche, le stime e le as-sunzioni di ciascuno studio, citando anchei valori principali riferiti al caso-base.

1. AdultiKuhlmann et al.In questo studio tedesco (sponsorizzatodall’azienda del PCV-13), sono state con-dotte varie VEC, in cui vengono confron-tati PCV-13 con PPV-23 o assenza dicampagna vaccinale, sia dal punto di vistadel terzo pagante che da quello della so-cietà. L’analisi è basata su un modello ditransizione di Markov cross-sezionale, co-struito su una coorte ipotetica di indivi-dui con età ≥ 50 anni e con un orizzontetemporale di 100 anni, benché i costi sia-no stati calcolati solo su base annuale.L’incidenza delle PI e la distribuzione deisierotipi derivano da dati di sorveglianzaregionale riferiti al periodo 2001-2003;tale incidenza specifica per età è stata poiaggiustata con un fattore arbitrario persupposta sottostima, estendendo lo stessocriterio anche agli odds ratio per l’inciden-za delle PI e le polmoniti acquisite in co-munità (CAP) nelle popolazioni a mode-rato e alto rischio. L’incidenza delle CAPtrattate in regime ambulatoriale è stata sti-mata attraverso un panel di esperti, la le-talità è stata invece ottenuta da dati na-zionali. La copertura vaccinale (40% persoggetti a alto rischio e 25% per quellinon a rischio) è stata basata su assunzionie l’effetto gregge su dati di sorveglianzaestera aggiustati con dati regionali. Gli ef-fetti dovuti alla sostituzione dei sierotipinon sono stati inclusi. Si è assunta la ne-cessità di somministrare una dose di ri-

chiamo ogni dieci anni per il PCV-13,mentre per il PPV-23 tale somministra-zione è stata simulata ogni cinque anni esolo per i soggetti a alto rischio. L’efficacia(PCV-13: 93,9% per PI, 26% per CAP inregime di ricovero e 6% per CAP in regi-me ambulatoriale; PPV-23: 74% per PI e0% per CAP) è stata basata su diverse fon-ti (meta-analisi e studi clinici sul PCV-7riferiti ai bambini), il consumo di risorseè stato ricavato da cartelle cliniche e un’in-dagine di mercato; infine, i prezzi dei vac-cini erano quelli ufficiali (PCV-13€64,26; PPV-23 €28,94). Non sono staterese disponibili informazioni esaustivesulla ripartizione dei costi totali per cate-goria di costo, essendo stati riportati soloi risparmi incrementali complessivi consi-derando tutte le patologie evitate attraver-so la vaccinazione. Lo studio ha conclusoche il PCV-13 è la strategia dominante intutte le analisi.

Rozenbaum et al.Questo studio olandese (sponsorizzatodal produttore del PCV-13) è basato suun modello decisionale a albero costruitosu una ipotetica coorte di individui con ≥65 anni, mettendo a confronto il PCV-13con l’assenza di campagna vaccinale. So-no state realizzate una ACE e una ACUsecondo la prospettiva della società, ben-ché i costi indiretti dovuti alla perdita diproduttività siano poco rilevanti per que-sta fascia della popolazione (come sottoli-neato dagli autori stessi). I Life Years Gai-ned (LYG), i QALY, il consumo di risorsee i costi sono stati tutti estrapolati su unorizzonte tempo-vita; i risultati sono statiespressi sia complessivamente per l’interapopolazione sia limitatamente alla popo-lazione a alto rischio. L’incidenza, la leta-lità e la distribuzione dei sierotipi sonostate ricavate da dati di sorveglianza na-zionali; in particolare, si è assunto che l’ul-tima variabile fosse uguale sia per la CAPbatterica che per quella non batterica eche l’efficacia del PCV-13 per le PI e PNIfosse identica per individui a basso e altorischio (60%). Uno studio statunitense èstato la fonte dell’utilità. Benché il PPV-23 sia già somministrato alla seconda ca-tegoria in Olanda, la copertura vaccinaleè stata assunta uguale a quella della vacci-


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nazione antinfluenzale: 65% per indivi-dui a basso rischio e 83% per quelli a altorischio. Il prezzo del vaccino è stato arbi-trariamente fissato a €50 a dose e i costidel caso base non sono stati riportati inmodo analitico. Gli autori hanno concluso che la vaccina-zione dovrebbe essere costo-efficace ri-spetto all’assenza di campagna vaccinale,anche se la proporzione di CAP provoca-ta dallo S. pneumoniae è tuttora incerta.

2. BambiniKlok et al.In questo studio riferito a due nazioniscandinave (sponsorizzato dall’azienda delPCV-13) sono state realizzate una ACE euna ACU secondo la prospettiva del “ter-zo pagante”, mettendo a confronto ilPCV-13 con il PCV-10. Lo studio è basa-to su un modello decisionale analitico, de-rivato da una precedente pubblicazione,35

con un orizzonte temporale di un anno peri costi e tempo-vita per l’efficacia. È stata ipotizzata una copertura vaccinaledel 100% per entrambi i vaccini. Per laDanimarca l’incidenza delle PI, delle pol-moniti in regime di ricovero e delle OMAè stata basata su dati nazionali; quella del-la polmonite in regime ambulatoriale èstata assunta simile al valore analogo rife-rito alla Svezia; per la Svezia i valori di tut-te queste variabili sono stati ricavati dafonti nazionali (benché, per l’OMA i datisiano stati aggiustati per riflettere l’attua-le incidenza e l’impatto del PCV-7). L’ef-ficacia del PCV-10 e del PCV-13 deriva-no da studi sul PCV-7, assumendo unincremento proporzionale per i sierotipiaddizionali. Per il PCV-10 è stata ipotiz-zata anche un’ulteriore efficacia di ridottedimensioni contro l’OMA causata daHaemophilus influenzae non tipizzabile(HiNT), ricavata da uno studio clinicosul PhiD-11. Si assume che gli effetti di-retti della vaccinazione permangano pertutta la vita. Sono stati inclusi gli effettiindiretti, basati sul PCV-7 (derivati dafonti estere), solamente per il PCV-13 (equindi esclusi per il PCV-10). L’utilità èstata ottenuta da indagini olandesi e ca-nadesi per entrambi i Paesi. I prezzi, con-fidenziali in Danimarca, sono stati ipotiz-zati uguali per entrambi i vaccini nei Paesi

considerati (€59,58, tasso di cambio cor-rente), basandosi sui prezzi al pubblico infarmacia in Svezia ricavati da un altro stu-dio incluso in questa revisione.32 Non èstato possibile rintracciare nessuna fonteper i costi unitari, il consumo di risorsenon è stato esplicitato e non sono statispecificati neanche i costi sanitari totaliper nessuno dei due Paesi oggetto di ana-lisi. Gli autori hanno concluso per ilPCV-13 come strategia dominante rispet-to al PCV-10.

Van Hoek et al.In questo studio inglese è stata condottauna ACU secondo la prospettiva del “ter-zo pagante” su un orizzonte temporale ditrent’anni. Questa analisi, basata su unmodello di trasmissione dinamica, ha si-mulato gli effetti dell’introduzione delPCV-13 o dell’assenza di vaccinazione do-po l’interruzione del PCV-7 (il PCV-13era già utilizzato nelle campagne vaccina-li inglesi quando lo studio è stato realizza-to). I dati epidemiologici aggiornati sonostati ricavati da database nazionali. La co-pertura vaccinale non è stata considerata,ma l’effetto gregge e quello di sostituzio-ne dei sierotipi sono stati inclusi. L’effica-cia del PCV-13 è stata assunta al 52%contro il carriage di sierotipi contenuti nelvaccino (26% per individui parzialmenteprotetti) e 100% contro PI, sebbene in di-scussione sia stata menzionata un’efficaciadell’80% contro tutti i sierotipi nel primoanno. Si è inoltre assunto che la protezio-ne vaccinale si esaurisse dopo dieci anni.L’utilità è stata derivata da vari studi con-dotti in diversi Paesi (sugli adulti o suibambini, per prendere in considerazionetutte le potenziali patologie). Il prezzo delvaccino è stato quello ufficiale (£49.60 =€57.76, tasso di cambio corrente), essen-do i prezzi aggiudicati in gara segreti nelRegno Unito, come sottolineato daglistessi autori; i costi totali della vaccinazio-ne non sono stati riportati. Lo studio haconcluso che il PCV-13 è costo-efficacequalora vengono incluse le PNI.

Asa By t al.In questo studio svedese (sponsorizzatodall’azienda del PCV-10) è stata realizzatauna ACU, basata su un modello di


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Markov, dal punto di vista della società esu un orizzonte tempo-vita. Benché l’as-senza di vaccinazione sia stata riportatacome alternativa (caratterizzata dai costidiretti più bassi), nei risultati e nella di-scussione gli autori si sono limitati acommentare il confronto PCV-10 versusPCV-13. È stata assunta una coperturavaccinale del 100%, sottolineando chequesta assunzione non distorce comun-que i risultati della valutazione. L’efficaciadel vaccino e le assunzioni generali sonostate derivate da un altro studio che valu-ta, attraverso un modello, l’impatto delPCV-7 e del PCV-10 nel Regno Unito; intale studio i dati inseriti sui sierotipi delloS. pneumoniae e sull’HiNT (aggiustati da-gli autori per la Svezia) erano stati ricava-ti da un panel di esperti. L’efficacia delPCV-10 contro l’OMA causata da HiNT(35,6%) si è basata su uno studio clinicoriferito al PhiD-11, le proporzioni diOMA provocate da S. pneumoniae (38%)e da HiNT (27%) su fonti estere. Inoltre,data la mancanza di informazioni locali,sono stati ipotizzati effetti indiretti ugua-li per entrambi i vaccini, utilizzando valo-ri ricavati da fonti estere. Anche le stimedell’utilità sono derivate da fonti estere.La fonte del consumo di risorse è statauno studio svedese riferito al PCV-7. Ilprezzo, assunto uguale per i due vaccini, siè riferito a prezzi al pubblico in farmacia(SEK 518.95 = €59.58, tasso di cambiocorrente). Benché il modello abbia previ-sto che il PCV-13 riduca l’impatto dellePI in modo più efficace, lo studio ha con-cluso per il PCV-10 come strategia domi-nante, a causa del maggiore numero diOMA evitate.

Knerer et al.In questo studio inglese (sponsorizzatodall’azienda del PCV-10), basato su unmodello di Markov con orizzonte tempo-vita, sono state realizzate una ACE e unaACU allo scopo di confrontare il PCV-10e il PCV-13 secondo la prospettiva del ter-zo pagante, considerando peraltro unaschedula vaccinale diversa da quella at-tualmente utilizzata nel Regno Unito(quattro dosi al posto di tre). L’incidenzae la letalità, riferite al periodo precedenteall’introduzione del PCV-7, sono state de-

rivate dalla letteratura e da database na-zionali, la prevalenza delle sequele di lun-go termine da uno studio canadese sul-l’impatto delle infezioni dapneumococco, a sua volta basato su datifrancesi e tedeschi. La proporzione di pa-tologie invasive provocate da HiNT e ilrelativo tasso di mortalità sono stati tratti,rispettivamente, da dati di sorveglianzaolandesi e europei; è stata assunta una co-pertura vaccinale del 100%. Inoltre, è sta-to applicato un effetto indiretto fisso li-mitato alle PI, basato su dati statunitensi,a entrambi i vaccini (bambini con età < 5anni: 15,4%; soggetti con età ≥ 5 anni:29%). L’efficacia del PCV-10 contro le PIda HiNT (35,6%), ipotizzata identica an-che per la OMA, è basata su un CT rife-rito al PhiD-11. La protezione trasversalecontro due dei tre sierotipi contenuti nelPCV-13, ma non nel PCV-10, è stata in-clusa anche per quest’ultimo vaccino. L’u-tilità è stata derivata da fonti statunitensie canadesi, il consumo di risorse da fontivarie (letteratura e assunzioni validate daopinioni di non specificati esperti), i costiunitari da tariffe nazionali e da letteraturanazionale per quanto riguarda le sequele;infine, il prezzo dei vaccini è stato ipotiz-zato uguale per entrambi (£27.60 =€32.14, tasso di cambio corrente). Ben-ché i parametri legati all’OMA siano ri-sultati particolarmente influenti nell’ana-lisi di sensibilità, gli autori hannoconcluso per il PCV-10 come strategiadominante, a causa del suo maggiore im-patto complessivo sulla malattia, princi-palmente grazie alla protezione stimatacontro le infezioni da HiNT.

Strutton et al.In questo studio europeo, che prende inconsiderazione più Paesi (sponsorizzatodall’azienda del PCV-13), sono state rea-lizzate una ACE e una ACU, secondo ilpunto di vista del terzo pagante, per con-frontare il PCV-13 e il PCV-10. Lo stu-dio, basato su un modello decisionaleanalitico, ha un orizzonte temporale di unanno per i costi e tempo-vita per l’effica-cia. L’incidenza, riferita al periodo prece-dente all’introduzione del PCV-7, e lamortalità sono state derivate da dati di sor-veglianza nazionali per l’Olanda e da varie


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fonti (inclusa un’indagine di mercato) perla Germania. L’efficacia del PCV-10 e delPCV-13 sono state ottenute da studi rife-riti al PCV-7, assumendo un effetto mag-giore in proporzione ai sierotipi addizio-nali e una copertura dei sierotipi simileper l’OMA, la polmonite e la PI. Inoltre,gli effetti indiretti del PCV-7 (ricavati dafonti estere) sono stati presi in considera-zione esclusivamente per il PCV-13 (manon per il PCV-10). La copertura vacci-nale è stata ottenuta attraverso dati di sor-veglianza nazionale in Olanda (95%) edati di mercato in Germania (80%), l’uti-lità da indagini olandesi e canadesi per en-trambi i Paesi. Il consumo di risorse si èbasato su letteratura nazionale/estera e as-sunzioni, i costi sanitari unitari su tariffeper la Germania e un’altra VEC per l’O-landa, i prezzi dei vaccini sulla lista uffi-ciale nazionale in Germania (PCV-13€49,0; PCV-10 €39,9) e su assunzioni inOlanda (PCV-13 €68,56; PCV-10€57,13). I costi sanitari totali non sonostati resi disponibili per tipologia di costoper nessuno dei due Paesi considerati. Gliautori hanno concluso che il PCV-13 pro-durrebbe risparmi in entrambi i Paesi in-cludendo gli effetti indiretti, anche sequesto parametro è risultato quello piùinfluente nella AS.

Diez-Domingo et al.Questo studio spagnolo (sponsorizzatodall’azienda del PCV-13) è basato su unalbero decisionale costruito su dieci coor-ti ipotetiche. Sono state condotte unaACE e una ACU secondo la prospettivadel terzo pagante, per confrontare il PCV-13 rispetto all’assenza di campagna vacci-nale su un orizzonte tempo-vita nella re-gione di Valencia, dove la vaccinazioneantipneumococcica per i bambini non èancora stata introdotta. L’incidenza, la le-talità e la distribuzione dei sierotipi sonostate tutte derivate da dati di sorveglianzaregionali (anche se con referenze biblio-grafiche parziali e imprecise); la coperturavaccinale (95%) e gli effetti indiretti (5%effetto gregge e 25% effetto di sostituzio-ne) sono stati assunti. L’efficacia (97% perle PI, 42% per la polmonite in regime diricovero e 9% per l’OMA) è stata stimatafacendo riferimento al PCV-7 (estenden-

do i valori ai sei nuovi sierotipi); l’utilità èstata ricavata da studi esteri. Il consumo dirisorse è stato tratto da cartelle cliniche eletteratura locale, fonti integrate da as-sunzioni per le variabili incognite (adesempio, episodi complessi di OMA); icosti unitari sono stati ricavati dalle tarif-fe ufficiali nazionali; infine è stato usatoun prezzo ex-factory privo di riferimentobibliografico per il vaccino (€44,92) e si èassunto arbitrariamente un costo di som-ministrazione del vaccino pari al 10% ditale prezzo. Gli autori hanno concluso chel’introduzione di un programma di vacci-nazione universale con il PCV-13 sarebbecosto-efficace dal punto di vista dell’auto-rità regionale.

Rozenbaum et al.In questo studio olandese (sponsorizzatodalle aziende di entrambi i vaccini, ilPCV-10 e il PCV-13) sono state realizza-te due ACU basate su un modello di de-cisione analitico a albero (strutturato suun modello precedente), adottando sia laprospettiva di analisi del terzo pagante chequella della società, allo scopo di confron-tare i due nuovi vaccini singolarmentecon l’assenza di vaccinazione su un oriz-zonte tempo-vita. L’incidenza e la distri-buzione dei sierotipi delle PI precedentil’introduzione del PCV-7, la letalità e il ri-schio di sequele sono stati derivati da stu-di olandesi sul PCV-7, l’incidenza dellapolmonite non invasiva e della OMA so-no state ottenute da cartelle cliniche e daun database nazionale riferito alle cureprimarie. La copertura vaccinale è statasolo menzionata in discussione (>95%),senza alcun riferimento bibliografico. Èstato assunto un effetto indiretto netto del10% solo per le PI, sulla base di dati in-glesi e olandesi. L’utilità è stata ricavata dafonti estere e da una meta-analisi. Il con-sumo di risorse è stato principalmente ot-tenuto da studi nazionali e i costi sanitariunitari da letteratura nazionale. È statoapplicato il prezzo ufficiale del PCV-13(€68.56), mentre quello del PCV-10 èstato assunto (€62.25), non essendo an-cora disponibile al momento dell’effet-tuazione dello studio. Non è stata fornitaun’informazione completa sulla riparti-zione dei costi totali per categoria di co-


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sto, essendo stati mostrati solo i risparmiincrementali per patologia. Benché i duevaccini non siano stati confrontati diret-tamente, sono stati considerati entrambicosto-efficaci, in particolare qualora laschedula e i prezzi vengano ridotti.

Talbird et al.In questo studio (sponsorizzato dall’a-zienda del PCV-10), che ha consideratoun ampio gruppo di Paesi (fra cui Cana-da e Messico), sono state condotte unaACE e una ACU secondo la prospettivadel terzo pagante, allo scopo di confron-tare il PCV-10 e il PCV-7. Sono state rea-lizzate due analisi, la prima basata su unmodello statico di un anno e la secondaper ognuno dei primi dieci anni ipoteticidi vaccinazione (senza applicare nessuntasso di sconto). Il tasso di incidenza te-desco è stato ricavato da varie fonti: lette-ratura nazionale, stime basate su dati disorveglianza regionale e un panel di esper-ti; la letalità (6,5% per la meningite,1,6% per la batteremia e la polmonite persoggetti di età inferiore ai 18 anni) è sta-ta ottenuta da fonti nazionali e estere. Lacopertura vaccinale è stata assunta al90%; gli effetti indiretti netti (per bam-bini di età < 5 anni: 15,4%; per soggetticon età ≥ 5 anni: 29%; tutti assunti per ilPCV-10 uguali a quelli del PCV-7) e ladistribuzione dei sierotipi sono stati otte-nuti, rispettivamente, attraverso dati disorveglianza nazionali e esteri. L’efficaciadel PCV-10 (polmonite in regime di ri-covero: 25%; OMA causata da HiNT:35.6%; OMA per qualsiasi causa:22.9%) è stata ricavata da CT e da ungruppo imprecisato di esperti; si è assun-ta anche una protezione trasversale suisierotipi 6A e 19A. L’utilità è stata stima-ta attraverso fonti estere, il consumo di ri-sorse su assunzioni; si è assunta anche laparità di prezzo per i due vaccini, sebbe-ne non sia stato fornito alcun valore. So-no stati mostrati solo i risparmi incre-mentali e i risultati della seconda analisilimitatamente al Canada, sostenendo chele proporzioni di benefici e costi sono ri-sultate simili per tutti i Paesi inclusi nel-lo studio. Gli autori hanno concluso cheil PCV-10 è sempre costo-efficace rispet-to al PCV-7.

DISCUSSIONEIn questa revisione sono state analizzatecriticamente le VEC focalizzate sui vacci-ni antipneumococcici realizzate in ambi-to UE, allo scopo di fornire ai decisoripubblici una revisione critica degli studiesistenti, concentrandoci soprattutto su-gli aspetti economici, in quanto le revisio-ni precedenti della letteratura avevanoanalizzato in maggior dettaglio sugliaspetti clinico-epidemiologici. Abbiamoanche considerato la potenziale influenzadella sponsorizzazione sui risultati e sulleconclusioni.Un potenziale limite di questo lavoro con-siste nel fatto che abbiamo fatto riferi-mento a un solo database bibliografico in-ternazionale per la ricerca dellaletteratura, rischiando in questo modo dinon includere alcuni articoli. Tuttavia, tale problema dovrebbe esserestato minimizzato, visto il cospicuo nu-mero di articoli inizialmente individuati.La nostra revisione a livello europeo sem-bra confermare la difficoltà di valutarel’efficienza della vaccinazione antipneu-mococcica, come evidenziato da altre pre-cedenti revisioni internazionali,3-5 a causadell’incertezza legata a parametri clinici eepidemiologici cruciali nei modelli, a cuisi aggiunge quella dei parametri economi-ci. In generale, la sensazione è che gli stu-di da noi analizzati abbiano scarsa rile-vanza dal punto di vista delle politichepubbliche, essendo per lo più basati sufonti di dati poco credibili, assunzioni eopinioni di esperti.Nonostante tutti gli studi abbiano consi-derato gli stessi indicatori di efficacia cli-nica, associati alle PI e PNI causate dalloS. pneumoniae, sono stati attribuiti valorimolto diversi all’efficacia dei vaccini neiconfronti di tali patologie, conducendocosì a risultati assai eterogenei in terminidi costo-efficacia. I dati riguardanti gli ef-fetti indiretti (effetto gregge e sostituzionedei sierotipi) sono stati derivati da fontiamericane nella maggior parte degli studi,data la difficoltà di reperire tali informa-zioni da sistemi di sorveglianza locali chenon ne prevedono periodicamente e ob-bligatoriamente la raccolta; peraltro, non èaffatto chiaro se questi dati siano trasferi-bili sic et simpliciter al contesto europeo;


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come non bastasse, molti studi hanno uti-lizzato distribuzioni dei sierotipi che si ri-ferivano al periodo antecedente all’intro-duzione del PCV-7, a causa della già citatamancanza di dati, producendo stime assaiprobabilmente distorte. Inoltre, la quasitotalità delle ACU ha fatto riferimento apunteggi di utilità esteri. Tre studi29,31,35

hanno anche effettuato la discutibile scel-ta metodologica di estendere l’orizzontetemporale per l’efficacia all’intero arco del-la vita, limitando invece al breve terminequello riferito ai costi; uno studio38 ha con-siderato ciascuno dei primi dieci anni diun’ipotetica campagna vaccinale comeanalisi di breve termine (senza applicare al-cun tasso di sconto a costi e efficacia). In-fine, nonostante solo due studi30,36 abbianorealizzato una VEC in un contesto in cuila vaccinazione antipneumococcica sullapopolazione considerata non era ancoraraccomandata (e, di conseguenza, non po-tevano essere utilizzati dati reali di coper-tura vaccinale), anche gli studi rimanentihanno basato la copertura su assunzioni. In molti studi abbiamo riscontrato l’uti-lizzo di fonti poco affidabili anche per sti-mare il consumo di risorse e i prezzi uni-tari. Inoltre, la ripartizione dei costisanitari per tipologia in ciascuna delle al-ternative analizzate non è stata resa dispo-nibile nella maggior parte degli studi. Laproporzione dei costi indiretti, discutibil-mente inclusa nei due studi sugli adulti, èstata trascurabile in tali studi, mentre èampiamente variata nelle due VEC suibambini condotte dal punto di vista dellasocietà. Benché quasi tutti gli studi abbia-no dichiarato di utilizzare i prezzi ufficia-li dei vaccini (al posto dei prezzi di acqui-sto, come avrebbe richiesto la prospettivadel “terzo pagante”) e la metà di questi ab-biano assunto parità di prezzo quandouno dei due vaccini non era ancora sulmercato, i valori dei prezzi sono variaticonsiderevolmente anche all’interno dellostesso Paese nei diversi studi, essendo ri-sultati addirittura non disponibili in unlavoro.37 Trattandosi di studi sponsorizza-ti in quasi tutti i casi, e in più della metàdei casi siglati da almeno un co-autore di-pendente dell’azienda commercializzatri-ce, si può ragionevolmente ipotizzare chequeste scelte siano state condizionate dal-

l’obiettivo di supportare l’introduzione diuna strategia vaccinale sostenibile al prez-zo fissato dall’azienda (prima o dopo lanegoziazione di prezzo con le autorità sa-nitarie). Anche se molti Paesi europei ac-quistano i vaccini attraverso gare, che pos-sono ridurre significativamente i prezziufficiali,39 rendendo quindi le campagnevaccinali molto più costo-efficaci, unaVEC può spesso servire per supportare unprezzo elevato fissato dall’azienda, affin-ché un margine di contribuzione consi-stente possa essere garantito nel Paese inquestione.40 Le AS effettuate hanno con-fermato che le variabili stimate attraversoassunzioni (come gli effetti indiretti, l’ef-ficacia e i prezzi) sono quelle che influen-zano maggiormente i risultati.In generale, gli studi sponsorizzati hannodato la netta sensazione di avere comeobiettivo principale quello di supportare lestrategie di mercato delle due aziende pro-duttrici. La sponsorizzazione sembra aversvolto un ruolo preponderante ed eviden-te nei quattro studi 31,33-35 che hanno effet-tuato un confronto diretto fra PCV-10 ePCV-13. Infatti, tutti e quattro questi stu-di, nei quali almeno un co-autore era di-pendente di un’azienda produttrice, han-no concluso a favore del vaccinorispettivamente sponsorizzato, giudican-dolo sempre dominante.I vaccini sono considerati fra gli interven-ti sanitari più costo-efficaci sia nei Paesi invia di sviluppo che in quelli industrializza-ti, rappresentando un intervento relativa-mente economico per prevenire mortalitàe morbidità.6,40 Tuttavia, le VEC riferite aivaccini antipneumococcici sono nellamaggior parte dei casi basate su modelli;ciò implica che le previsioni vengano ef-fettuate estrapolando dati dalle assai mu-tevoli evidenze attuali.40 In particolare, lestime dell’efficacia di lungo termine e del-la progressione naturale delle fasi di unamalattia nel tempo sono molto problema-tiche da inserire in un modello,5 richie-dendo molte assunzioni ampiamente di-screzionali da parte dell’autore.41 Diconseguenza, questi modelli appaiono perloro intrinseca natura incerti, o perché imetodi con cui sono costruiti sono ina-datti a riprodurre la realtà in tutti i suoiaspetti oppure perché i parametri stessi in-


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seriti nel modello sono caratterizzati danotevole incertezza.5 Inoltre, i modelli ge-neralmente considerano un orizzonte tem-po-vita, avendo così maggiori probabilitàdi dimostrare la convenienza economicadel vaccino. Come saggiamente sottoli-neato da altri contributi sulla vaccinazioneantipneumococcica,3,40 dall’economia, ap-partenendo alle scienze sociali, non ci sipossono aspettare risposte esatte, ma solorisposte plausibili, soggette a una gammadi condizioni e assunzioni che possono ri-sultare convincenti solamente quando idati e i metodi sono trasparenti, permet-tendo in tal modo un confronto esaustivodelle ragioni della confusione generatadalle loro eventuali differenze.Concludendo, si può affermare che la vac-cinazione antipneumococcica appare uncampo in cui le VEC costruite su model-li manifestano i loro maggiori limiti comestrumenti in grado di contribuire a un

processo decisionale razionale. La nostrarevisione degli studi europei confermaquanto affermato in precedenti revisionidella letteratura, secondo cui i modelli inquesto settore, grazie alla loro flessibilità,possono essere utilizzati per supportarepiù o meno volutamente i risultati attesidagli autori.40 Date le limitate informazio-ni sull’efficacia dei vaccini e la carenza didati epidemiologici e economici affidabi-li, la necessità di ricorrere frequentemen-te a assunzioni rappresenta un limite in-trinseco che produce una notevolevariabilità fra i risultati degli studi, causa-ta dalle diverse fonti scelte da parte degliautori, rendendo tali modelli di scarsa uti-lità per le decisioni di politica sanitaria. Inparticolare, i modelli sponsorizzati dalleaziende appaiono più esercizi di marke-ting che studi scientifici, essendo princi-palmente mirati a supportare i prezzi ele-vati fissati dalle aziende.

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Politica sanitaria

1 CESAV, centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”

2 Università degli Studi di Milano - Bicocca,Dipartimento di Economia, MetodiQuantitativi e Strategie d’impresa

Value Based Pricing:la nuova frontiera nella fissazione dei prezzi

dei farmaci?

A cura di A. Curto,1 E. Rancati,1,2 S. Duranti,1 L. Garattini1

Abstract La regolamentazione del prezzo dei farmaci è sempre stata consi-derata uno strumento fondamentale di contenimento della spesa farmaceu-tica in tutti i Paesi Europei, con ricadute economico-occupazionali di uncerto rilievo sulla filiera del farmaco. Nel 2007 l’Office of Fair Trading britannico è intervenuto in materia di me-todologie di prezzi, proponendo il passaggio dall’attuale meccanismo basa-to su un accordo sui profitti, denominato Pharmaceutical Price RegulationScheme, a una fissazione esplicita dei prezzi dei singoli farmaci attraverso ilValue Based Pricing (VBP). Tale tecnica, di matrice americana, si basa prin-cipalmente sull’analisi della domanda e del valore percepito dal cliente e, diconseguenza, anche sulla sua disponibilità a pagare. Tuttavia, concretamen-te, tale concetto non è ancora stato ben delineato in tutti i suoi aspetti e ilGoverno inglese ha preferito posticiparne la sperimentazione, fissata inizial-mente per Gennaio 2014.

In questo articolo abbiamo analizzato criticamente i contenuti dei contri-buti più significativi sul VBP pubblicati ad oggi in letteratura. Dall’analisi èemerso che il nuovo paradigma rappresenta un’inversione sostanziale deiruoli. Infatti, nonostante le aziende farmaceutiche restino libere di fissare ipropri prezzi di listino, il National Health Service avrebbe il compito di de-terminarne il prezzo massimo di rimborsabilità. In prospettiva, un sistemadel genere dovrebbe garantire nel lungo periodo un incentivo a svilupparenuovi farmaci nelle aree terapeutiche ancora inesplorate, attraverso il rico-noscimento di un adeguato ritorno sugli investimenti. Tuttavia, molteplicisono ancora i nodi critici ancora da risolvere di un sistema molto comples-so da gestire sia in teoria che in pratica.


PREZZI,

FARMACI,

REGOLAMENTAZIONE


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Politica sanitaria

INTRODUZIONELa regolamentazione del prezzo dei far-maci ha sempre avuto un grande rilievonel dibattito scientifico e politico interna-zionale come strumento di contenimentodella spesa farmaceutica, sostanzialmentecollegato alla difficoltà di conciliare le teo-rie classiche della concorrenza con il “mer-cato della salute” in generale, caratterizza-to da domanda rigida e forti asimmetrieinformative.1

Semplificando, a livello teorico si possonodistinguere tre grandi schemi di determi-nazione dei prezzi dei farmaci,2 alcuni deiquali possono essere utilizzati anche con-temporaneamente, come accade ad esem-pio nel nostro Paese.· Schemi “matematico-statistici”, oramai

in disuso, in cui le autorità pubblichecalcolavano i prezzi dei singoli farmaciattraverso algoritmi che tendono a sti-mare voci di costo aziendali (ricerca esviluppo, produzione, commercializza-zione ecc.) imputabili a ciascun prodot-to, sulla base di un processo sostanzial-mente additivo (si pensi, ad esempio, alvecchio metodo del Comitato Intermi-nisteriale Prezzi italiano);1

· Schemi “negoziali”, in cui autorità pub-bliche e controparte industriale contrat-tano direttamente i prezzi dei singolifarmaci, ovvero in modo indiretto attra-verso una negoziazione dei livelli com-plessivi di profitto delle imprese (comeavviene tipicamente nel Regno Unito);

· Schemi di “prezzo di riferimento”, inbase ai quali, sebbene le aziende farma-ceutiche risultino formalmente libere dideterminare il prezzo di listino dei pro-pri prodotti, le autorità pubbliche si ri-servano a loro volta la facoltà di decide-re un “prezzo di domanda” per ilrimborso di ogni farmaco, facendo rife-rimento a quelli fissati dalle aziendestesse a livello nazionale e/o internazio-nale, prendendo eventualmente anchein considerazione i prezzi dei vari pro-dotti terapeuticamente equivalenti esi-stenti sul mercato (prezzo di riferimen-to di matrice tedesca, poi ripreso da altriPaesi come l’Olanda).

I più recenti sviluppi teorici in materia dimetodologie di prezzi si possono ricon-durre alla pubblicazione nel 2007 di un

rapporto dell’Office of Fair Trading (OFT)inglese,3 che ha esplicitamente suggerito ilgraduale superamento nel Regno Unitodell’attuale sistema (in vigore dal 1957),definito Pharmaceutical Price RegulationScheme (PPRS), accordo quinquennale dicontenimento dei profitti delle aziendefarmaceutiche derivanti dalle vendite sulterritorio nazionale, che esclude una fissa-zione esplicita dei prezzi (contrariamentea quanto farebbe supporre l’acronimo), infavore di una vera e propria regolazionedei prezzi dei singoli prodotti, imperniatasu un nuovo concetto: il c.d. Value BasedPricing (VBP).In generale, da un punto di vista economi-co-aziendale, il VBP è un metodo di deter-minazione del prezzo di un prodotto/servi-zio di matrice americana,4 fissatoprincipalmente sulla base dell’analisi delladomanda e del valore percepito dal cliente,piuttosto che sul costo dei fattori produtti-vi (il c.d. Cost Based Pricing) o della con-correnza (il c.d. Reference Based Pricing), direcente esteso all’ambito sanitario.5

L’istituzione nel 1999 del National Insti-tute for Clinical Excellence (NICE) daparte dell’allora Governo laburista avevasegnato una vera e propria svolta storicain Inghilterra: sebbene l’organismo divalutazione oramai più famoso d’Europanon abbia il potere di negoziare il prezzodi un farmaco, il NICE è stata comun-que la prima Agenzia incaricata di valu-tarne l’ammissione alla rimborsabilità,sulla base del relativo rapporto costo-uti-lità rispetto a un livello soglia prefissato.Da notare anche che, a seguito delle po-lemiche mediatiche inerenti problemati-che etiche e di equità nell’accesso alle te-rapie da parte dei pazienti (si pensi adalcuni nuovi farmaci ad alto costo tipi-camente anti-tumorali),6 nel corso delrinnovo del contratto PPRS per il perio-do 2009-2014, sono stati introdotti uf-ficialmente i c.d. Patient Access Schemes(PAS),7 sorta di accordi di riduzione diprezzo strettamente confidenziali traNICE e impresa produttrice per i farma-ci valutati non positivamente dal primo,il cui accesso al trattamento dipende di-rettamente dalle risorse proprie disponi-bili a livello locale di governo (PrimaryCare Trusts e Hospital Trusts).


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Politica sanitaria

Il nuovo paradigma del VBP, partendo dalpresupposto che una migliore qualità del-l’assistenza possa essere teoricamente asso-ciata a una diminuzione dei costi comples-sivi, si configura quale sfida assaiinteressante per i policy makers europei,sempre più alle prese con le pressanti esi-genze di contenimento dei costi dovuti al-l’invecchiamento della popolazione. Da unpunto di vista pratico, il concetto di VBP(di per sé assai astratto) non è stato ancoraformalizzato nei dettagli, al punto che ilGoverno inglese ha preferito posticiparnela sperimentazione rispetto al preventivatogennaio 2014; attualmente si parla di fineanno come possibile scadenza.L’obiettivo del seguente articolo consistenell’analizzare criticamente, seppure a di-stanza, i contenuti del dibattito in corsoattraverso la raccolta dei contributi più si-gnificativi sul VBP pubblicati ad oggi inletteratura.

IL CONCETTO DI VALUE-BASEDPRICINGL’orientamento al valore nella determina-zione del prezzo dei prodotti è un concet-to assai dibattuto nella letteratura econo-mico-aziendale, nonostante non sia statoancora raggiunto un consenso unanimesulla definizione di “valore”, né tantome-no sulla sua misurazione.A differenza degli altri paradigmi basatisui costi e sulla concorrenza, il VBP è unmetodo di determinazione del prezzo diun prodotto basato essenzialmente sul va-lore percepito dal punto di vista del clien-te e di conseguenza anche sulla sua dispo-nibilità a pagare.8

Secondo tale approccio, i clienti sono gui-dati nei loro comportamenti d’acquistoda alcuni orientamenti motivazionali difondo che conducono alla ricerca del be-nessere e della soddisfazione; il prodotto èvisto come un “paniere di attributi”, inbase ai quali si fondano le percezioni sog-gettive dei clienti stessi in merito ai bene-fici attesi dall’acquisto del prodotto (ilc.d. “valore d’uso”) e ai diversi sacrifici ne-cessari per ottenerlo (il c.d. “costo d’ac-quisizione”).9 Un tale concetto presuppo-ne che la “domanda” possa esercitare leproprie scelte su un numero elevato di al-

ternative di “offerta”, omogenee nella lorofunzione d’uso e in concorrenza tra loro. Lo scopo finale di ogni transazione com-merciale diventerebbe, quindi, “offrire va-lore” (calcolato come media ponderatadei punteggi assegnati ad ogni singolo at-tributo) al cliente, in modo tale da indur-lo a pagare il prezzo di vendita del nuovoprodotto. In questo modo, l’impresa chesarà in grado di conseguire un vantaggiocompetitivo nel lungo periodo non sarànecessariamente quella che pratica i prez-zi più bassi, ma piuttosto quella che adot-ta un prezzo idoneo a massimizzare “il va-lore percepito dal cliente”. La natura ditale “valore” è intrinsecamente: a) multi-dimensionale, includendo benefici e co-sti; b) soggettiva, in quanto derivante daiprocessi decisionali che ciascun clienteesprime in ragione dei propri repertori co-gnitivi; c) dinamica, ossia mutevole, infunzione di numerose variabili (in preva-lenza tecnologiche e socio-economiche),molte delle quali al di fuori del controllodi una singola azienda; d) relativa, con ri-ferimento alla concorrenza.10

Il VBP assume infine che il prezzo di ven-dita così concepito sia parametrato a unvalore benchmark preso come riferimento.In generale, i clienti effettuano una com-parazione implicita con il prodotto leaderdel mercato, anche se talvolta il termine diconfronto può essere considerato il valoremedio di tutte le alternative d’offerta pre-senti. Qualora tale valore sia maggiore diquello benchmark di riferimento, si deter-mina un superiority premium, che può inparte tradursi in un premium price rispet-to al prezzo di vendita del valore bench-mark di riferimento. Viceversa, qualoratale valore sia inferiore, il prezzo di vendi-ta dovrebbe essere ridotto fino al punto incui l’inferiority premium venga eliminato ei consumatori siano disposti ad acquistareil prodotto, qualora decisi a indirizzarsi suprodotti di più basso valore.Nonostante, come già detto, l’idea di “pa-gare sulla base del valore per il paziente”sia argomento assai più recente in sanità elegato a quello che in letteratura è statodefinito “il fallimento della concorrenza”nell’assistenza sanitaria statunitense,11 lavolontà di interpretare “i risultati di salu-te per ogni dollaro di costo speso” è stata


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Politica sanitaria

tuttavia accolta entusiasticamente anchein Europa, in particolare nel Regno Uni-to, come parte integrante di quel nuovomovimento trasversale, definito con l’a-cronimo P4P (i.e. Pay for Performance),mirato a introdurre nuovi meccanismi diincentivi e disincentivi per il raggiungi-mento di obiettivi prefissati di performan-ce, qualità ed efficienza nella fornitura deiservizi sanitari. Questo cambiamento èevidente anche nel modo in cui sono pre-sentate e organizzate le nuove politiche sa-nitarie, quasi tutte orientate al valore e al-la ricerca del risultato. Nel Regno Unito,ad esempio, il pagamento dei Medici diMedicina Generale è stato definito “Qua-lity Outcomes Framework” e quello degliospedali per singola attività “Payment byresults“; il VBP, inteso nel senso di pagarein base al valore del farmaco, è sicura-mente parte di questa tendenza generale ein un certo senso ne simbolizza sia i limi-ti che le ambizioni.

IL VALUE-BASED PRICING APPLICATO AI FARMACI Se da un lato sono molteplici e non sem-pre univoche le definizioni di VBP forni-te dalle autorità pubbliche inglesi,12,13,14

dall’altro sono ancora meno gli studi15,16

che hanno tentato di descriverlo dal pun-to di vista metodologico, cercando di an-ticipare e interpretare i contenuti del di-battito tuttora in corso.Innanzitutto, il nuovo paradigma si con-figura come un’inversione sostanziale dei“ruoli in gioco”, a vantaggio di un nuovosistema di regolazione in cui, nonostantele aziende farmaceutiche restino libere difissare i propri prezzi di listino, il NationalHealth Service (NHS) avrebbe il compito(direttamente per mezzo del Ministerodella Salute o indirettamente tramite ilNICE o altro organismo terzo indipen-dente) di determinare (ed eventualmentericontrattare) il prezzo massimo di rim-borsabilità di un nuovo farmaco in base alvalore apportato. Tuttavia, cosa si intendaper “valore” è ancora tutto da chiarire, vi-sto che ad oggi in letteratura si incontra-no una vasta gamma di enunciazioni diprincipio. Il Dipartimento della Salute in-glese ha indicato,13 oltre ai consolidati

QALY, altri tre elementi da considerare infase di valutazione: 1) il grado di innova-tività terapeutica rispetto al comparatoresistente; 2) l’impatto della malattia (intermini anglosassoni burden of disease),definito quale combinazione di severitàdella patologia e livello di appagamento dibisogni insoddisfatti; 3) l’apporto alla so-cietà, non solo in termini di aumento del-la produttività derivante dal ritorno al la-voro del paziente, ma anche di beneficiper chi assiste il paziente (in termini an-glosassoni i caregivers). Altri studi hannotentato di proporre ulteriori criteri, qualile preferenze e i giudizi dell’opinione pub-blica,17 aspetti di bioetica (ad esempio ildiritto a ricevere cure dignitose e gratuite,prediligendo trattamenti meno invasivi erischiosi)18 e il confronto con altri para-metri utilizzati da autorità di valutazionedi riconosciuto livello internazionale.19,20

Ulteriori elementi da considerare potreb-bero essere, infine, le caratteristiche delpaziente in base all’età e al suo effettivostato di salute,17 differenziando, attraversoun sistema di pesi e ponderazioni, la valu-tazione dei potenziali benefici per singolecategorie di pazienti. Ai fini della misurazione e dell’assegnazio-ne di un “valore” complessivo al singolofarmaco, appare inoltre indispensabile de-finire in modo chiaro e univoco l’unità dimisura di ciascun elemento (siano esseunità naturali o scale di misurazione bina-ria o categorica), la prospettiva d’analisi(terzo pagante, paziente, società o unacombinazione di esse) e l’approccio daadottare nell’aggregazione del valore deri-vante dai singoli attributi considerati, siaesso quello dei benefici netti, dell’ADMC(Analisi Decisionale Multi-Criterio che, adifferenza della prima, non prevede la mo-netizzazione), dell’Analisi Costo Utilità(ACU) ponderata o di un semplice proces-so deliberativo.16 Infine, l’autorità pubblicadovrebbe stabilire con certezza la regola de-cisionale per convertire il risultato dell’ana-lisi in una stima di prezzo, sia essa puntua-le o determinata in forma di intervallo(range), sulla base della quale il farmacopossa essere giudicato sostenibile per il si-stema. Un esempio tratto dalla letteratura15

può aiutare a comprendere la logica sotto-stante al nuovo processo di valutazione.


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Politica sanitaria

In Figura 1 sono rappresentati tre prodot-ti aventi indicazione terapeutica differen-te, identico beneficio incrementale atteso(pari a 2 QALY) e tre ipotetici prezzi di-stinti (P1, P2, P3), insieme alla soglia dicosto-efficacia (fissata per semplicità al va-lore unico di £ 20,000 per QALY). Il nuo-vo farmaco (A), con costo incrementaleper il NHS di £ 20,000 e prezzo P1, avreb-be un ICER di £ 10,000 per QALY gua-dagnato, inferiore alla soglia di riferimen-to e come tale costo-efficace per il sistema.In questo modo l’autorità sanitaria, pa-gando per quel prodotto un prezzo P1 in-feriore a quello di equilibrio, conseguireb-be un surplus a svantaggio dell’aziendaproduttrice, da impiegare a copertura dialtre aree del NHS. Diversamente, nel ca-so del secondo prodotto (B) al prezzo P2,il NHS si troverebbe in una situazione di“ottimo allocativo”, nonostante il costo in-crementale di £ 40,000, assai più elevatodel prodotto A, in quanto riuscirebbe adottenere lo stesso guadagno di salute (2QALY) e un ICER di £ 20,000 per QALY,pari comunque al valore soglia. In questomodo, pur essendo il beneficio netto per ilNHS pari a zero, l’azienda farmaceutica sivedrebbe riconosciuto il “giusto” valore alproprio prodotto. Infine, il terzo farmaco(C) con prezzo P3 più elevato, presenta co-sti incrementali pari a £ 60,000 e un ICERdi £ 30,000 per QALY (oltre la soglia li-mite di costo-efficacia). In quest’ultimocaso, la rinuncia al beneficio di salute po-tenzialmente acquisibile (3 QALY in baseal valore soglia) sul mercato supererebbe ilbeneficio per la salute ottenibile dalla tec-nologia in questione (2 QALY); quindi ibenefici netti complessivi per la salute sa-rebbero negativi (-1 QALY). Il farmaco Cnon sarebbe dunque conveniente per ilNHS al prezzo P3, con “risultati negativi”in termini di benessere generale del Paese.In sostanza, il “ribaltamento” insito nelVBP si tradurrebbe nel determinare il prez-zo rispetto al quale il rapporto incrementa-le costo-efficacia (ICER) non sia superiorealla soglia di costo-efficacia prefissata (nelRegno Unito variabile tra £ 20-30,000), al di sopra della quale si as-sume un mancato utilizzo ottimale delle ri-sorse per il NHS. Da un punto di vista pra-tico, quindi, il prezzo del farmaco ottenuto

tramite la stima del suo valore diventereb-be l’incognita; in questo modo, secondo ilparere di alcuni studiosi,15 verrebbe posto alriparo dalle logiche del dibattito politicoinsieme alla soglia di costo-efficacia, diven-tando un risultato frutto dell’evidenza em-pirica di una supposta analisi scientifica. Siffatto meccanismo dovrebbe, almeno inteoria, garantire che i benefici netti per lasalute derivanti dall’utilizzo di un farma-co siano controbilanciati dal costo incre-mentale ad esso connesso, in modo taleche i vantaggi della “vera” innovazione sia-no riconosciuti al produttore per mezzo diun prezzo “giusto”, mentre i benefici net-ti complessivi del NHS risultano com-plessivamente pari a zero. Il sistema ne-cessiterebbe per definizione di unarevisione periodica dei prezzi, calcolati inmodo tale che si tenga conto anche delledisponibilità economiche del momento edell’evoluzione del mercato (si pensi, adesempio, al caso dell’introduzione di ungenerico o di un biosimilare conseguentealla scadenza di brevetto dell’originatore,che crea un surplus da reinvestire a van-taggio del NHS). Bisogna infine tener presente che sia l’ef-ficacia che i costi spesso variano fra i sot-togruppi di pazienti. Indipendentementedal fatto che le autorità sanitarie stabili-scano una stima puntuale del prezzo dirimborsabilità o un range, il produttorepotrebbe teoricamente fissare una gammadi prezzi diversificati, segmentando i varimercati e offrendo prezzi più elevati per isottogruppi (in genere meno popolati)più rispondenti e quindi convenienti peril NHS (modello ad alto prezzo e bassiconsumi) e prezzi assai più bassi per quel-li con target più ampio (modello a bassoprezzo ed elevati consumi). In definitiva,se correttamente applicato, un sistema delgenere dovrebbe garantire al NHS diesplicitare ciò che è affidabile e di valoreattraverso le leve del prezzo e della rim-borsabilità, condividendo i benefici del-l’innovazione con le aziende e fornendonel lungo periodo una sorta di incentivo asviluppare nuovi farmaci nelle aree tera-peutiche oggi meno esplorate e di mag-giore interesse per la salute pubblica, at-traverso l’offerta di un adeguato ritornosugli investimenti che sia in grado real-


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Politica sanitaria

mente di riorientare e indirizzare gli sfor-zi di Ricerca & Sviluppo (R&S) delleaziende farmaceutiche.

DISCUSSIONEIl limite principale della presente analisirisiede nella mancanza di una revisione si-stematica dei contenuti presenti in lette-ratura. Peraltro, essendo il VBP applicatoai farmaci un concetto ancora tutto da de-finire in pratica, il nostro tentativo puòcomunque essere considerato uno sforzodi descriverne a grandi linee contenuti ecriticità, rimandando a un momento suc-cessivo lo svolgimento di revisioni critichepiù approfondite e strutturate.A differenza dei PAS (concettualmente as-sai simili ai nostri contratti d’esito), basatisulla valutazione ex post (caso per caso) diefficacia o costo-efficacia, il VBP può esse-re considerato una valutazione ex ante (ge-nerale) del valore di un nuovo farmaco che,attraverso la determinazione di un (o di unintervallo di) prezzo di rimborsabilità, hal’ambizione di perseguire l’efficienza allo-cativa nel mercato farmaceutico, promuo-vendo allo stesso tempo un efficiente svi-luppo industriale del settore nella scia dellaconsolidata tradizione anglosassone. Tuttavia, da un punto di vista pratico,molteplici sono i nodi critici ancora da ri-solvere. In primo luogo, stando a quanto

affermato dalle autorità pubbliche inglesi,il nuovo metodo dovrebbe essere applica-to solo ai nuovi farmaci immessi sul mer-cato, generando quindi nel periodo ditransizione (breve o lungo che sia) unasorta di “doppio sistema” di prezzo e di ac-cesso al mercato di non facile gestione.Quindi, al fine di rendere armonico il si-stema nel suo complesso, sarebbe quantomai opportuna una revisione periodicadei prezzi basata sul nuovo metodo, chenecessiterebbe tuttavia un coinvolgimen-to ancora maggiore delle autorità di valu-tazione, oltre a una notevole puntualità esistematicità d’approccio.In secondo luogo, l’adozione della prospet-tiva sociale, ben più ampia di quella gene-ralmente adoperata, potrebbe far emergereproblemi di equità qualora si riconoscesseuna remunerazione più alta per alcune pa-tologie a discapito di altre; si pensi, adesempio, al caso di malattie croniche e de-generative che emergono generalmente inetà lavorativa e conducono alla disabilitàpermanente, rispetto ad altre con un inci-denza maggiore in fasce d’età non lavorati-ve o con un decorso assai più breve, maacuto o comunque meno invalidante. In terzo luogo, il processo di riadattamen-to e ponderazione dei QALY come stru-menti di misura dell’efficacia di un farma-co, sulla base delle varie patologie(distinguendo ad esempio i trattamenti di

Figura 1. Esempio pratico di VBP e soglia di costo-efficacia


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fine vita e gli effetti a lungo termine nel ca-so di malattie croniche) e delle diverse ti-pologie di pazienti (si pensi tipicamentealla peculiarità di quelli pediatrici). Tali in-dicatori di sintesi, ancorché ampiamenteutilizzati in letteratura, presentano tuttoranotevoli difficoltà di applicazione e limita-zioni, non cogliendo necessariamente tut-ti gli aspetti del valore di un farmaco,5 ol-tre a necessitare di tempi assai lunghi peruna nuova e definitiva validazione.Ancora, il nuovo schema presuppone lapossibilità di accesso e l’esistenza di infor-mazioni complete, robuste e adattate alcontesto di riferimento (non sempre faci-li da ottenere), presupponendo quindiche la stima della soglia di costo-efficacia,assai criticata per la sua arbitrarietà e perquesto sottoposta in tempi recenti ad al-cuni cambiamenti, sia comunque in gra-do di rispecchiare fedelmente la nuovaprospettiva adottata.Infine, l’apparente “idillio” tra autoritàpubbliche e controparte industriale sulnuovo schema potrebbe in realtà inter-rompersi bruscamente qualora la nuovavalutazione di valore ammettesse comecomparator molecole genericate o biosimi-lari o venisse comunque adottata una lo-gica di “prezzo di riferimento”, a detri-mento della libertà di definizione delprezzo del farmaco ancora in vigore nelRegno Unito. La scelta del comparatorcondiziona in modo significativo il valoredel rapporto costo-efficacia di un nuovofarmaco, generando svariate configurazio-ni di costi differenziali. A questo proposi-to, a dispetto di alcune opinioni isolate inletteratura,21 è forse il caso di ribadire cheil generico (o biosimilare) rappresenta co-munque un “segnale forte” per le imprese,in grado di riorientare gli investimenti inR&S verso bisogni insoddisfatti, anche senon sufficiente di per sé a spingerle a in-vestire maggiormente in vera innovazione(“breakthrough”) piuttosto che in innova-zione incrementale (“me too”).Inoltre, se ad oggi (con il PPRS) gli inte-ressi economici del settore sono stati in-fluenzati dalla necessità di sostenere lacompetitività dell’industria farmaceuticanazionale, offrendo allo stesso tempo con-dizioni favorevoli per gli investimenti inR&S attraverso una politica di prezzi libe-

ri, con il VBP l’intento del Governo ingle-se sarebbe quello di riorientare gli investi-menti di R&S verso aree terapeutiche piùvantaggiose per il NHS, senza che ciò com-porti la perdita da parte del Paese di quellaposizione di primo piano nel settore far-maceutico europeo e internazionale, con-quistata nel corso del tempo, che ad oggi faancora sì che, nonostante il mercato ingle-se rappresenti solo il 3-4% delle vendite alivello internazionale, il 25% del mercatomondiale prenda come riferimento i prez-zi di listino inglesi dei farmaci sotto brevet-to (fra i più alti in Europa). I nuovi prezzidi rimborsabilità così calcolati potrebberoquindi rappresentare i nuovi standard peruna revisione basata sul “valore” anche deiprezzi negli altri Paesi europei. L’approccio del VBP, in ultima analisi, ri-chiede la conversione di un valore in undeterminato prezzo monetario, previa va-lutazione dei valori marginali di tutti i be-nefici, non solo legati ai QALY. Tutte lefasi di questo approccio implicano quindimargini di incertezza e errore. Di conse-guenza, la valutazione del valore comples-sivo può fornire dei riferimenti precisi auna negoziazione di prezzo, ma non sipuò pretendere di identificare un prezzounivoco basato sul valore. Qualunque siala soluzione finale adottata per la deter-minazione del prezzo dei farmaci, biso-gnerà comunque giudicarla in base ai ri-sultati pratici conseguiti (tipicamente illivello medio dei prezzi e le eventuali di-storsioni generate nel mix di farmaci con-sumati) e sulla coerenza con gli obiettiviprefissati di politica del farmaco.Un’ultima considerazione, più tecnica, ri-guarda infine l’eventuale rafforzamentodel ruolo del NICE, che potrebbe deter-minare un ulteriore consolidamento perquella che oggi viene denominata “farma-co-economia”: nata come attività dimarketing (in senso buono) e ispirata dal-l’industria farmaceutica come strumentoper promuovere il valore dei propri pro-dotti, sembra oramai essersi trasformatain un potente strumento nelle mani delleautorità pubbliche per migliorare l’effi-cienza dell’assistenza sanitaria, al puntotale da potersi ritagliare un posto (seppurdi nicchia) nella scienza economica con-temporanea.


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1 Alessandro FilippiMedico di Medicina Generale, ASL Bergamo

2 Enrico IovernoMedico di Medicina Generale, ULSS 6 Vicenza

3 Paolo RonchiniMedico di Medicina Generale, AUSL Parma

La riforma delle Cure Primarie

Intervista a Alessandro Filippi,1 Enrico Ioverno,2 Paolo Ronchini 3

Abstract La riorganizzazione delle Cure Primarie è un tema di cui si è di-scusso molto in Italia, ma che stenta a essere tradotto in pratica. L’attuale ca-renza di risorse e l’emergere di nuovi bisogni di salute e di assistenza, dovu-ti al crescente impatto delle malattie croniche associate all’invecchiamentodella popolazione, ha reso nuovamente evidente la necessità di un impegnoin questo senso. La legge “Balduzzi” (L. 189/2012) ha cercato di risolvere laquestione proponendo un’assistenza socio-sanitaria h24 attraverso leAggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali (di soli me-dici) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionaliaperte al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefe-stivi e festivi con idonea turnazione. Nonostante questo tentativo di rifor-ma, il panorama del sistema delle Cure Primarie nelle regioni italiane è tut-tora eterogeneo e difficile da comprendere. Per questo motivo abbiamo cer-cato di fare luce sull’argomento attraverso le interviste qui riportate a treMedici di Medicina Generale (MMG) di tre Regioni diverse (Lombardia,Veneto, Emilia-Romagna), dove la normativa di cui sopra rischia di trovareapplicazioni assai diverse.


CONTINUITàASSISTENZIALE,

MEDICINA GENERALE,

REGIONI


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QUALI SONO A VOSTRO AVVISO I PUNTI DI FORZA E DEBOLEZZADEL MODELLO ORGANIZZATIVOADOTTATO NELLE VOSTRERISPETTIVE REGIONI PERGARANTIRE LA CONTINUITÀ DELLE CURE PRIMARIE?

Alessandro FilippiI punti di forza sono a mio avviso le pre-messe del progetto, in quanto la regioneLombardia ha riconosciuto che il proble-ma più importante in termini di salute edi costi è quello della cronicità, da cui di-pende la salute della popolazione e la so-stenibilità del sistema. Per farsi carico diquesto problema, il medico deve metterein atto un percorso di follow-up e di curaaffidabile e condiviso fra tutti gli attori,servendosi di piani di cura individualiz-zati, focalizzandosi su un elemento fon-damentale nella continuità (la c.d. ade-renza terapeutica), avendo a disposizioneun budget predefinito e facendo riferi-mento a specifici parametri per verificarei risultati. Questo schema di attività misembra un’ottima strategia perché, per laprima volta, vengono considerati con-temporaneamente problema, obiettivo,strumento e controllo. Molto spesso, in-vece, si stabilisce prima che tipo di strut-tura organizzativa utilizzare, dopodichénon ci si interessa del suo funzionamentonella realtà.Un ulteriore punto di forza consiste nelfatto che la proposta fatta è intelligibile,intendo dire comprensibile per il medico,trattandosi di un percorso logico di cui so-no evidenti i benefici per il paziente, ilmedico stesso e la società.I punti di debolezza sono rappresentatidal fatto che, a mio avviso, le scelte fattesuccessivamente non sono state coerenticon le premesse. Infatti, per un progettodi questa complessità è necessario che tut-ti gli attori coinvolti discutano per con-frontarsi, anche sugli eventuali cambia-menti da apportare in itinere perché gliaspetti tecnici sono fondamentali. Pur-troppo questo non è stato fatto: il proget-to è stato preparato solo all’interno dellaregione Lombardia e successivamente ca-lato nelle realtà territoriali.

Ne è scaturita una serie di problemi nonindifferenti. La banca dati assistito(BDA) è stata utilizzata per verificare nonsolo le tariffe dei Chronic Related Group(CReG), ma anche la classificazione cli-nica dei pazienti, nonostante si sapesseche la possibilità di errore è pari almenoal 30%. Inoltre, i dati che servono al me-dico per verificare il suo operato vengonoforniti in forma aggregata; quindi, nonsolo non sappiamo quello che fa il singo-lo medico, ma non siamo neanche al cor-rente dei dati del singolo paziente, cosache sarebbe invece assolutamente fattibi-le, ad esempio la mia ASL mi ha già for-nito in passato i dettagli per paziente.Anche la scelta di adottare ben 155 tariffeCReG implica che il singolo medico nonsia in grado di valutare quello che succe-de, senza una grossa cooperativa che si oc-cupi di questo aspetto. Questa scelta haevidenti implicazioni qualora si volesseestendere questo modello a tutti i medicidi famiglia; oltre a ciò diventa più diffi-coltoso per i medici sviluppare strategie dimiglioramento da applicare alla propriapopolazione di assistiti.Un altro elemento importante da ricorda-re è che nel CReG dovrebbero rientrareanche la telemedicina, il call center e la di-stribuzione dei farmaci, strumenti chenon sono stati ben pianificati all’inizio:infatti non è chiaro come devono essereinseriti, chi li deve effettuare e come sot-toporli a verifica.C’è poi un altro aspetto che vorrei sotto-lineare: nell’ambito CReG vi sono piùdecisori: ospedali e specialisti possonoautonomamente richiedere esami e rico-veri e prescrivere farmaci, spesso in modonon coordinato con il MMG o con gli al-tri specialisti. Questa situazione è un’og-gettiva difficoltà per la “governance” ri-chiesta al MMG dalla gestione deiCReG. Facciamo un esempio: io mandoun mio paziente al centro diabetologicoper il controllo annuale, dove il diabeto-logo decide poi che il paziente ha bisognodi un consulto dal nefrologo, il quale ri-tiene opportuna una visita dal cardiolo-go; il paziente viene seguito in modo in-dipendente da ognuno di questispecialisti e dal sottoscritto, ma nessunodei medici coinvolti ha l’opportunità di


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confrontarsi con l’altro e quindi di sape-re quello che sta facendo il collega. Difronte a una situazione del genere, peral-tro largamente prevedibile, sicuramenteci sono dei rimedi che potevano esseremessi in atto. Da anni noi chiediamo cheil nuovo Sistema Informativo Sanitario(SIS) provveda a inviarci gli esami, il checonsentirebbe al medico coordinatore ditenere tutto sotto controllo e restituirel’informazione in modo semplice ai varispecialisti. L’assenza di questo sistemainformativo è ancora più rilevante, inquanto la libertà di scelta del paziente(dove e da chi farsi curare) può aumenta-re il numero di soggetti coinvolti.Ancora, uno dei tanti problemi irrisoltie non chiariti è quello dei Piani Diagno-stico Terapeutici e Assistenziali (PDTA).Inizialmente dovevano essere effettuati alivello regionale; poi la regione ha dettoche dovevano essere elaborati a livellolocale; quindi ciascuna cooperativa ociascun gruppo di cooperative ha fatto ipropri PDTA e solamente in alcuni casisono stati condivisi con le ASL. Questoaspetto solleva problemi di equità euniformità di assistenza tra pazienti in-seriti e non inseriti nei CReG. Inoltre, letariffe dei CReG sono state stabilite par-tendo dalle serie storiche regionali deiconsumi per patologia del 2010. Nel-l’ambito della sperimentazione le risorsemesse a disposizione sono verosimil-mente superiori a quelle ordinarie, madevono coprire sia l’aumento delle pre-stazioni (maggiore aderenza ai PDTA)sia le prestazioni dei centri servizi ri-chiesti dal CReG (call center, elaborazio-ne dati, amministrazione, ecc). Esten-dendo la sperimentazione a tutta lapopolazione regionale, il sistema di fi-nanziamento dovrà considerare l’incre-mento dei costi oggettivamente necessa-ri per adeguarsi al modello.Quindi, in sintesi, l’idea dei CReG è si-curamente buona, ma c’è ora la necessitàdi sedersi intorno a un tavolo e cercare diapprendere con serietà dalle esperienzefin qui fatte per modificare in itinere gliaspetti che devono essere migliorati. E’peraltro doveroso notare anche un altroelemento estremamente positivo, sebbe-ne non rientri strettamente nella proget-

tualità CReG: la partecipazione entusia-sta dei miei colleghi. Sono persone che sistanno attivando, hanno capito che de-vono ragionare meglio sulla gestione deiloro pazienti, non devono più pensare intermini individuali, ma collettivi, e de-vono iniziare a registrare i dati e a verifi-carli. Questo fatto ha “smosso le acquestagnanti” in Regione, per lo meno nel-l’ambito della mia categoria, e penso cheparte del merito vada attribuito aiCReG.

Enrico IovernoIl modello veneto ad oggi è presente piùsulla carta che nella realtà, nonostante sene parli dal 2010. Il nucleo essenziale ditale modello sono le AFT, costituite da15-20 medici collegati funzionalmentefra loro, con un sistema informatizzato esenza una sede unica. All’interno di que-ste aggregazioni di medici, sono previsteforme evolute di associazionismo, quali laMedicina di Gruppo Integrata (MdGI). Le MdGI sostituiranno le attuali UnitàTerritoriali di Assistenza Primaria(UTAP). Almeno due UTAP sono pre-senti in ogni Azienda Unità Locale So-cio Sanitaria (AULSS) e comprendonoMMG, personale infermieristico e am-ministrativo. La MdGI prevederà inve-ce, oltre alla presenza di MMG e perso-nale dedicato, attività del distretto,specialisti dell’AULSS e un settore so-ciale fornito dal Comune; almeno dalpunto di vista teorico, sembrerebbe esse-re un’organizzazione piuttosto valida.L’obiettivo generale di questa riforma èquello di fornire alla popolazione venetadue “capisaldi” di riferimento: quelloospedaliero, dedicato alle acuzie, e quel-lo territoriale, dedicato alle cronicità.Ma un servizio territoriale può essere va-lido solo se ben organizzato. Attraversola suddivisione in AFT e MdGI, vengo-no rispettate tutto sommato le caratteri-stiche peculiari della medicina generaleverso il territorio: continuità e capilla-rità dell’assistenza.In Veneto le forme associative sono moltosviluppate: in base ai dati esistenti al di-cembre 2012, solo poco meno del 7% deimedici non fa parte di una qualche forma


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di aggregazione (medicina di gruppo, re-te) e ciò dimostra che si agisce su un “tes-suto” per molti versi già organizzato.I punti di forza del nuovo sistema sono:· la presenza del MMG e quella indi-

spensabile del personale di studio (in-fermieri e segretarie);

· la possibilità di “medicina di iniziativa”(non più “medicina passiva”), con unatteggiamento proattivo verso il pazien-te necessario per gestire la cronicità;

· il collegamento, attraverso la rete infor-matizzata, non solo orizzontale fra iprofessionisti, ma anche verticale conl’Azienda, avendo già le AULSS dei si-stemi che permettono di trasmettere pervia telematica l’anagrafica dell’assistito ei referti delle analisi di laboratorio.

Ci sono però anche degli aspetti negati-vi. Innanzitutto, il rapporto di lavorodel medico che partecipa a questa nuovaorganizzazione territoriale è quello con-venzionale. All’interno di una AFT sidovrebbe dare una risposta alla popola-zione 24 ore su 24, anche se io direi h12perché l’apertura dei servizi per l’interoarco della giornata è un “gioco di com-posizione”. Infatti, essendo la notte giàcoperta dalla continuità assistenziale,andarla a “vendere come se fosse unanuova trovata” non mi pare sia propriodel tutto onesto.Quindi, limitandoci alle 12 ore giorna-liere, con l’AFT viene richiesto lo stessoimpegno e la stessa quantità di lavoro siaal medico massimalista che al medicocon 300 assistiti, che chiaramente nonpuò permettersi personale di studio. Sic-come la nostra convenzione non permet-te più di cinque ore di attività libero-pro-fessionale se si partecipa a una formaassociativa, ne conseguono poche risorseaggiuntive per chi ha pochi assistiti. Tut-to questo per dire che un medico do-vrebbe sostenere tutto il sistema senzasufficienti coperture economiche. Inol-tre, queste organizzazioni dovrebberonominare a loro volta un coordinatore,ma non si sa bene sulla base di qualicompetenze e quali funzioni perché tut-to è estremamente nebuloso. Il finanziamento è un’altra grossa criticità.Sono stati stanziati per tre anni 21 milio-ni di euro, successivamente ridotti a 15,

che per un solo medico sono una bella ci-fra, ma diluiti su più di 3.200 diventano€6.500 lordi circa.La MdGI prevede inoltre la partecipazio-ne di diverse figure professionali e strut-ture, ma non è chiaro come queste venga-no rese disponibili. Io ho chiesto risorse alcomune dove operiamo, ma il sindaco miha risposto che, nonostante sia un’ideameritevole di attenzione, non può contri-buire data la carenza di risorse.Inoltre, sembra quasi che l’AFT debba es-sere un’alternativa al Pronto Soccorso(PS) per evitarne gli intasamenti, senzaconsiderare che il paziente va al PS in ge-nere per decisione personale e l’alta inten-sità di cura è una peculiarità intrinseca delPS. Infatti, nessun MMG ha nel suo am-bulatorio una TAC, una risonanza e la ria-nimazione. Siccome le risorse a disposi-zione del medico per far fronte a unaprestazione urgente sono le stesse che ave-va 20-30 anni fa, il fatto di lavorare in ag-gregazione non significa necessariamenteavere qualche attrezzatura aggiuntiva daquesto punto di vista.E’ importante sottolineare che le AFT po-trebbero non rispondere ai bisogni di unapopolazione distribuita su un territoriosparso perché la capillarità, che è un aspet-to peculiare della medicina generale, nonva assolutamente persa come valore; inol-tre, avere un’attività sempre aperta po-trebbe alla lunga generare solo più do-manda. Infine, ribadisco che non esiste la“sede dell’AFT” e questo è fonte di gran-de confusione, in quanto si tratta solo diun’associazione funzionale priva di unasede strutturale.

Paolo RonchiniLavoro oramai da dieci anni in una Casadella Salute (CdS), soltanto a Parma ce nesono dodici. Quindi ce ne sono già tantee posso testimoniare che esistono e lavo-rano, con tutti i difetti delle realtà attiveda poco tempo. Prima di decidere, Regione e rappresen-tanze dei MMG hanno definito quali era-no gli obiettivi del malato cronico “tar-get”, che fa sicuramente parte delmandato territoriale: noi ci occupiamodel cronico come l’ospedale si occupa del-


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l’acuto. Per questa ragione gran parte del-la nostra attività (80%) è rappresentata dadiabete, ipertensione, scompenso, bron-chite e nefropatia (insufficienza renalecronica), malattie spesso presenti anchecontemporaneamente nello stesso pazien-te. Su questa base abbiamo identificatodei modelli di prestazione, di Piani Dia-gnostico Terapeutici (PDTA) integrati. Inpratica, integrazione implica dialogarecon uno specialista che lavora in ospeda-le, struttura che ha sempre più bisogno di“dimettere alla svelta” i pazienti appenastabilizzati a un territorio in grado di assi-sterli al meglio. È importante che i PDTA siano stabilitie concordati “a monte”, a livello regiona-le, di modo che nelle CdS i ruoli sianodefiniti. Devo stabilire a priori quantevolte in un anno devo fare l’emoglobina-glicata al diabetico per monitorare l’effi-cienza della cura, il controllo del fondodell’occhio per eventuali danni, la fun-zionalità renale per identificare la possi-bile presenza di una nefropatia diabeticae le relative complicanze, e via discorren-do; infine, ogni quanto lo devo rimanda-re dal diabetologo per vedere se il profi-lo di cura è corretto o meno. Con questometodo posso dimostrare, dati alla mano(visite/esami) ogni due anni, se questo ti-po di profilo assistenziale è stato mante-nuto e il mio lavoro sarà riconosciutoperché documentato. Credo che nella CdS il punto di forza siarappresentato dal fatto di prendere incarico il paziente, che si sente inserito inun percorso di cura e responsabilizzato.Inoltre, tutti gli attori coinvolti (infer-miere e medico, non necessariamente inun rapporto di subordinazione tra loro)sanno che il loro lavoro avviene all’in-terno di un percorso, la cui validità vie-ne valutata sulla base di specifici indica-tori di qualità. Questo disegnocomplessivo testimonia il senso di ap-partenenza a una équipe assistenziale, dicui fanno parte segretaria, infermiere,medico di famiglia, operatori dell’assi-stenza domiciliare, specialisti; anchequest’ultimo comincia a sentirsi parteintegrante, smettendo di percepirsi co-me un estraneo e capendo di far parte diun “gioco di squadra” più ampio. Inol-

tre, lo stesso paziente è consapevole dirappresentare un “ingranaggio” indi-spensabile nel processo di cura: dietroalla chiamata, al suo cronogramma e agliappuntamenti c’è il lavoro di una équipeche ha come obiettivo la sua salute. Un esempio può essere utile a compren-dere come la CdS possa prendersi caricodi molte patologie. Ad oggi, gestiamointegralmente la maggioranza dei pa-zienti scoagulati che vengono alla mat-tina dall’infermiera, su appuntamento,per misurare l’INR, cioè il tempo im-piegato dal plasma per coagulare chepermette di determinare il corretto uti-lizzo e dosaggio del farmaco anticoagu-lante orale. Ciò consente di deconge-stionare il laboratorio, evitando iprelievi venosi e quindi un sovraccaricodi lavoro alle infermiere, le stesse che sioccupano di assistenza domiciliare oltreai turni nella CdS. Può capitare che nella CdS il personalenon sia dipendente del gruppo di MMGo di una cooperativa, ma risponda diret-tamente all’Unità Sanitaria Locale (USL).In questi casi, il medico ha solo un’in-fluenza di tipo “funzionale”, ma non è fa-cile far capire a tutti che si lavora per unimpegno comune; non c’è cosa più diffi-cile che modificare la “cultura professio-nale. Si può affermare quindi che questopercorso di cambiamento, iniziato moltianni fa, non è ancora compiuto.

QUALI SONO A VOSTRO AVVISO GLIASPETTI PIÙ INTERESSANTI DELLEALTRE DUE ESPERIENZE REGIONALIPRESENTATE IN QUESTA SESSIONE?

Alessandro FilippiLe criticità sono chiaramente importan-ti. Naturalmente, per quanto riguardagli aspetti positivi, il fatto di avere un’i-niziativa strutturata come quella dell’E-milia Romagna con obiettivi, organizza-zione, responsabilità individuabili etracciabili è a mio avviso assolutamentefondamentale. Al contempo, mantenereuna “flessibilità” come in Veneto è un’al-tra esigenza che va considerata, proprioperché consente di adattarsi alle diffe-


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renti realtà. L’Italia è molto varia e quin-di non è possibile un unico modello daapplicare ovunque.Teniamo presente che questi modelli nonconsiderano una serie di nuove necessitànella gestione del paziente cronico, chenon è necessariamente sempre anziano.Ad esempio, noi “perdiamo” molti pa-zienti ipertesi, diabetici o con altre pato-logie croniche che lavorano, proprio per ladifficoltà di conciliare il lavoro con i con-trolli periodici necessari. Questi pazientinon ritengono conveniente venire in am-bulatorio per misurare la pressione, mo-strare esami risultati “normali”, ecc. Ilproblema potrà diventare ancora più rile-vante considerando che in molti casi si la-vorerà finanche a 70 anni. Gli attuali mo-delli non tengono conto delle nuovemodalità di comunicazione e interazione,rese possibili dall’uso delle nuove tecnolo-gie e da una mutata organizzazione del la-voro. Questi aspetti dovranno però essereprima o poi affrontati.

Enrico IovernoConfermo che la flessibilità del “sistemaVeneto”, rispetto ad altre esperienze, èuno dei suoi punti di forza, in quantopermette ancora di fare quello che si è fat-to finora nelle realtà periferiche. La CdS,con la medicina di gruppo integrata, vabenissimo quando esiste un territoriofunzionale a questo, ma purtroppo esi-stono anche molte realtà in cui questomodello non può essere applicato. Pensoquindi che le aggregazioni funzionaliconsentano sicuramente di migliorare laqualità del servizio medico, ma è necessa-rio mantenere anche la capillarità sul ter-ritorio perché rappresenta comunque unvalore aggiunto. Poi, per quanto riguardail sistema del CReG, confesso che non miconvince molto, soprattutto perché nonprevede l’esclusività del MMG nella ge-stione e quindi, come medico apparte-nente a tale categoria, non può piacermiper definizione. Inoltre, questa visionedel paziente cronico mi sembra un po’troppo amministrativa ed economicisti-ca, limitando quella flessibilità indispen-sabile in un percorso di cura e presa in ca-rico del paziente.

Paolo RonchiniL’esperienza che trovo più interessante aifini del nostro dibattito interno alla cate-goria è quella lombarda dei CReG. Mi ri-cordo che vent’anni fa, occupandomi dicure oncologiche terminali, mi accorsiche in Lombardia (come in altre regioni)c’era da parte del MMG un profondo di-sinteresse nei confronti di questa tipolo-gia di pazienti. La conseguenza fu checomparirono le associazioni di volonta-riato, le quali si appropriarono di unafetta delle attività della medicina genera-le. Ho sempre sostenuto che era scanda-loso che io curassi per 25-30 anni un pa-ziente e, nel momento in cui siammalava di cancro, dovevo dirgli chenon avevo il tempo per curarlo; questo èun comportamento che ho sempre con-siderato indegno. Non vorrei che la no-stra categoria si stia giocando il suo futu-ro, tralasciando la gestione del pazientecronico, di sua esclusiva competenza, co-me fece vent’anni fa con quello oncolo-gico-terminale. Non ha quindi senso cheoggi alcune attività riferite a patologie as-sai più diffuse, come il diabete o lo scom-penso cardiaco, vengano delegate ad al-tri. Quindi, secondo me, una sfida diquesto genere dovrebbe essere considera-ta come un valore aggiunto positivo, lostimolo per riflettere sul nostro ruolo, enon un qualcosa da delegare ad altri sog-getti. Attenzione colleghi, se non lo fac-ciamo noi e lo fa qualcun altro, qualcu-no si chiederà prima o poi perché devecontinuare a pagarci.

COSA PROPORRESTE PERSVILUPPARE UN MODELLO IDEALEDI CONTINUITÀ DELLE CUREPRIMARIE SUL TERRITORIO?

Alessandro FilippiDi questi problemi si parla da moltotempo, ma non è mai cambiato nulla.Innanzitutto è necessario ricordare cheesiste il “linguaggio non verbale” ancheall’interno delle organizzazioni; per farsicarico dei propri pazienti, bisogna anchetrovarsi in una situazione adatta: ricono-scimento di ruolo e disponibilità di un


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contesto favorevole in termini di comu-nicazione, organizzazione, risorse, ecc.A parole si afferma da anni in ogni cir-costanza che la medicina generale è un“pilastro del sistema”, dalla quale ci siaspetta un contributo essenziale per laqualità e la sostenibilità del SSN. Neifatti però il messaggio che emerge è bendiverso. Alcuni esempi: l’Agenzia Italia-na del Farmaco (AIFA) non riconoscecerto la capacità professionale dei MMGnel momento in cui richiede che le pre-scrizioni di farmaci di pertinenza dellecure primarie in tutto il mondo possanoavvenire esclusivamente attraverso ilpiano terapeutico (vedi tutti i nuovi far-maci). Il momento di valutazione pro-fessionale è un altro aspetto fondamen-tale: nei fatti il MMG viene giudicato inbase alla spesa che gli si attribuisce (enon su quello che fa per la salute dei pa-zienti), su aspetti formali (rispetto nor-mativa, spesso non coerente con le ne-cessità dell’attività clinica), sulle oredichiarate di apertura dell’ambulatorio(e non su cosa fa in queste ore) e così via.Tutto ciò non può non lasciare un’im-pressione ben più forte delle parole edelle dichiarazioni ufficiali. Se poi si èpagati allo stesso modo, sia che si lavoribene o male, è difficile essere motivati amigliorare. Oltretutto, non è mai statodichiarato in modo chiaro cosa il MMGdebba fornire in termini di assistenza. Inteoria può fare tutto, ma, dato che for-nire ogni tipo di prestazione in tutti icampi è impossibile, sarebbe necessariostabilire delle priorità e quindi un livel-lo “minimo” di prestazioni uguale pertutti. Questo non è mai accaduto e ognimedico decide da sé, in base alle compe-tenze preesistenti e al suo giudizio su co-sa deve fare e come. È come se la Fiatavesse 42.000 operai (tanti sono i MMGin Italia) e dicesse loro “Il vostro compi-to è costruire automobili” e, di fronte al-la domanda degli operai “cosa dobbiamofare?” rispondesse: “fate un po’ quelloche volete”. E’ evidente l’assurdità dellasituazione, ma corrisponde sostanzial-mente alla realtà accettata come “nor-male” per la medicina generale. Il com-pito assegnato è quello di tutelare lasalute degli assistiti, ma all’ovvia do-

manda “a fronte di tempo e risorse limi-tate quali sono le priorità e le cose es-senziali che si vogliono offrire alla popo-lazione” la risposta è “vedete un po’ voi,basta che non spendiate troppo”. Inevi-tabilmente, se non mi si dice quello chedevo fare, posso fare tanto o poco; in Ita-lia poi se faccio tanto vengo trattatoesattamente allo stesso modo del collegache fa poco, e magari corro anche più ri-schi se mi assumo maggiori responsabi-lità. In questa situazione un po’ deprimente, visono realtà che funzionano molto bene,ma che sono, se non penalizzate, quanto-meno trattate esattamente allo stesso mo-do delle altre. Queste migliaia di medici,che assistono popolazioni di centinaia dimigliaia di cittadini, non vengono valo-rizzate e non riescono quindi a “fare davolano” a un processo generalizzato di mi-glioramento.

Enrico IovernoNon c’è molto da aggiungere rispetto aquanto detto dal collega Filippi perché haperfettamente centrato le cose praticheche viviamo costantemente. Non è dalpunto di vista teorico che dobbiamo svi-luppare i concetti, perché ne abbiamosviluppati fin troppi; è dal punto di vistapratico che dobbiamo effettivamente im-pegnarci. Nella mia realtà i ruoli profes-sionali devono essere ben delineati e gliinvestimenti ben definiti, altrimenti tut-to quanto viene diluito e fluttua da unaparte all’altra, rischiando di vanificaretutto. Bisognerebbe lavorare sia sulla va-riabilità di comportamento dei mediciche sulla educazione della popolazione.Vedo numeri impressionanti di personeaffluire negli ambulatori, pare quasi chedi sani ce ne siano ben pochi. Visitando,come tutti i MMG, l’85% dei miei assi-stiti almeno una volta in un anno, pensodi poter dire che anche la popolazionedebba essere educata a saper capire quan-do falsi bisogni non debbano intasare unservizio e soprattutto quando è il mo-mento di rivolgersi al PS e quando alMMG, altrimenti si genera una granderichiesta che risulta poi incontrollata efonte di sprechi.


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Paolo RonchiniCredo che il modello ideale di conti-nuità delle cure primarie non possa pre-scindere da un cambiamento “culturale”radicale delle professionalità coinvolte edegli stessi pazienti che dovrebbero esse-re partecipi e consapevoli delle propriescelte. Spesso gli specialisti, legittima-mente sia chiaro, non vedono l’ora diuscire dal proprio luogo di lavoro perandare a svolgere la libera professione;allo stesso tempo i liberi professionistinon hanno interesse a tenere aperto il

proprio studio più tempo perché vengo-no pagati in funzione del numero di as-sistiti, e non del tempo che dedicano al-l’attività. Lo ribadisco con un senso diautocritica: non c’è cosa più difficile chemodificare la “cultura professionale”,soprattutto quella della classe medica. Sipuò affermare quindi che anche questopercorso di cambiamento della catego-ria, iniziato invero molti anni fa, ètutt’altro che compiuto e necessiterebbedi uno sforzo ulteriore e continuo, forsedi un cambiamento generazionale.


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INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI

i manoscritti devono essere impostati come segue:a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da

un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave.b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in:

-introduzione-materiali e metodi-risultati-discussione-conclusioni-eventuali ringraziamenti-Bibliografia

c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta)d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta)

le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti atutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di com-parsa nel testo stesso.

i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA

Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un nu-mero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazionibibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progres-siva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo.

Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, pos-sibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o me-no, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo etal. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate.

Alcuni esempi Articoli da riviste:Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei:un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148.

Libri o monografie:libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economicevaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997.

Capitoli di libri:arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’as-sistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovativenel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004.

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