QF numero 3 - giugno 2007

QuadernidiFARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numeroPOLITICA SANITARIA Pharmac: un esempio di sfide esuccessi

OPINIONI A CONFRONTO Modalità alternative di distribuzione dell’ossigenoterapia di lungo termine

Quadernidi FARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

QF_Giugno_07_3bozza 9-05-2007 13:43 Pagina 1

2Quaderni di Farmacoeconomia

3 - giugno 2007

Iscrizione al Tribunale di Milano

n. 587 del 22/9/2006

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Quadernidi

FARMACOECONOMIA

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepitolo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-zazione di questa Rivista:

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Ettore Beghi, Maurizio Bonati,

Giulia Candiani, Alessandro Chinellato,

Dante Cornago, Erica Daina,

Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore,

Loredano Giorni, Luca Li Bassi,

Alessandro Nobili, Antonio Orsini,

Francesca Rocchi, Riccardo Roni,

Gisbert Selke, Carlo Signorelli, Francesca Tosolini.

numero 3 giugno 2007



3 - giugno 2007

Editoriale pag. 5di Livio Garattini

POLITICA SANITARIA

PHARMAC:

un esempio di sfide e successi pag. 6di Wayne Mc Nee, Simon England

Traduzione a cura di Paola De Compadri e Livio Garattini

VALUTAZIONE ECONOMICA

Revisione critica degli studi

italiani di farmacoeconomia sull’uso

dei farmaci antinfiammatori

non steroidei in medicina generale pag. 17di Cerzani M, Pasina L, Clavenna A, Nobili A, Garattini L

OPINIONI A CONFRONTO

Modalità alternative

di distribuzione dell’ossigenoterapia

di lungo termine pag. 29Antonio Orsini e Guido Matucci

Sommario



3 - giugno 2007

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3 - giugno 2007

Anche quest’anno il CESAV si appre-sta a organizzare il proprio Convegno

Nazionale presso la sede di Villa Camozzi.Diversamente dall’anno scorso, quando tutte edue le giornate di studio erano state incentra-te su un’analisi critica delle valutazioni econo-miche riferite ai farmaci (o, se preferite, deglistudi di farmacoeconomia), quest’anno il con-vegno è stato suddiviso in quattro aree tema-tiche: A) Prezzi e Rimborsabilità dei FarmaciInnovativi; B) Educazione Continua Medica(ECM); C) Farmacoeconomia; D) InformazioneMedico Scientifica (IMS).

Pur non trascurando anche in questa oc-casione la farmacoeconomia, uno degli argo-menti di ricerca più approfonditi dal CESAV inquesti anni, l’obiettivo è stato quello di allar-gare il dibattito anche a temi di più stringenteattualità per gli operatori del SSN ai quali ilconvegno è principalmente rivolto (in partico-lar modo i farmacisti pubblici). La valutazioneeconomica dei farmaci continua, infatti, a es-sere una materia apparentemente molto “tec-nicista” e gestita da “pochi intimi”, i cui risulta-ti sembrano influenzati più dal marketing chedalla ricerca (ndr. per rendersene conto bastaleggere le rassegne critiche degli studi italianipubblicati sugli antipsicotici nel numero pre-cedente e sugli antinfiammatori non steroideiin questo numero); di conseguenza, l’impattodi questi studi sui decisori pubblici è tuttoramolto ridotto, al di là delle grandi aspettativeche la farmacoeconomia ha suscitato fin dallesue origini (invero storicamente abbastanzarecenti).

La scelta dei tre argomenti di attualità, cioèprezzi e rimborsabilità dei farmaci innovativi,ECM e IMS, non è ovviamente legata alla solaattualità, ma anche all’attività di ricerca che ilCESAV ha recentemente svolto su questi ar-gomenti, sempre nella logica di coniugare ri-

cerca e formazione che dovrebbe, a mio avvi-so, caratterizzare l’attività di qualsiasi centro diricerca definibile come tale.

In particolare, il primo argomento è statostudiato dal CESAV a livello europeo, con unprogetto pluriennale che ha approfondito la si-tuazione in sette nazioni UE (Belgio, Francia,Germania, Inghilterra, Italia, Olanda e Spagna),al fine di trarre indicazioni per il nostro Paesedall’analisi comparativa svolta. Anche l’ECM èstata affrontata a livello europeo, in Paesi scel-ti in base all’adozione di un sistema di ECM ri-conosciuto e validato (Austria, Belgio, Franciae Norvegia), con l’obiettivo di approfondire leimplicazioni economiche di tali scelte e la ge-stione dei potenziali “conflitti di interesse” chetali sistemi per definizione generano fra i vari“attori del sistema” coinvolti (Stato, associazio-ni mediche e industria farmaceutica). Infine, latematica dell’IMS è stata analizzata con un’in-dagine a livello regionale, mirata a approfondi-re il perché delle diverse soluzioni localmenteadottate in fase di recepimento della “normati-va quadro” nazionale. Tale tipo di approfondi-menti sarà probabilmente ripreso spesso dalCESAV in futuro, e conseguentemente daQuaderni di Farmacoeconomia, alla luce del-l’oramai irreversibile tendenza “federalista” inatto nel nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Agli interventi dei ricercatori CESAV si al-terneranno quelli di autorevoli relatori esterni,nonché confronti vis à vis fra operatori che ab-biamo sperimentato con successo anche nel-l’edizione passata. Infatti, anche quest’annodesidererei che i partecipanti apprezzassero, aldi là di tutto, il clima di informalità e confrontospontaneo con cui si è cercato di caratterizza-re l’evento dell’anno scorso… almeno sottoquesto aspetto prometto che farò il possibileper non deludere le attese di chi era presenteanche lo scorso anno!

Editorialedi Livio Garattini


POLTICA SANITARIA

1 PHARMAC

2 CESAV, Centro di Economia Sanitaria,Istituto Mario Negri, Ranica (BG)

PHARMAC: un esempio di sfide e successi

Abstract Questo articolo intende evidenziare la struttura e le funzioni di PHAR-MAC, l’Agenzia governativa della Nuova Zelanda (presieduta da un Consiglio am-ministrativo indipendente con membri del Ministero della Salute), istituita per deli-berare sulla spesa farmaceutica, negoziare i contratti di fornitura nazionali per gli ospe-dali pubblici e promuovere l’uso responsabile dei farmaci per conto delle autoritàsanitarie locali.A seguito degli accordi tra PHARMAC e le aziende farmaceutiche, vengono tenutepubbliche consultazioni che si avvalgono del Consumer Advisory Committee (CAC),composto da rappresentanti della popolazione che forniscono indicazioni utili per lapolitica di PHARMAC nell’ottica del paziente.La gestione della spesa di PHARMAC comporta l’utilizzo di: analisi economiche (es-senzialmente l’analisi costo-utilità –ACU); “prezzo di riferimento”, che implica il pa-gamento di un prezzo pressochè identico per farmaci dall’analoga efficacia terapeuti-ca (da cui l’Agenzia ha approntato una lista razionale dei farmaci rimborsati); “gare diacquisto” di farmaci a brevetto scaduto (per la fornitura di prodotti a prezzi scontati),e “accordi multi prodotto” con le aziende farmaceutiche per favorire l’introduzione dinuovi farmaci nel Prontuario con riduzioni di prezzo.PHARMAC utilizza i rimborsi come strumento di condivisione del rischio finanzia-rio con le industrie farmaceutiche: la spesa eccedente il livello stabilito dal contrattoper ogni prodotto, viene restituita dall’azienda al sistema pubblico.

P A R O L E C H I A V E : AGENZIA GOVERNATIVA

NUOVA ZELANDASPESA FARMACEUTICA

FARMACI


2 - marzo 2007

A cura di Wayne Mc Nee 1, Simon England 1

Traduzione a cura di Paola De Compadri 2 e Livio Garattini 2



3 - giugno 2007

La Nuova Zelanda ècaratterizzata da unsistema sanitariopubblico molto ampio, lacui copertura si estendedall’assistenza di basealla riabilitazione, aprocedure chirurgichecomplesse e ai trapiantid’organo.

POLITICA SANITARIA

P HARMAC è l’Agenzia governativadella Nuova Zelanda che sovrinten-

de alla gestione della spesa farmaceuticapubblica. Essa è stata istituita per ovviare al-le non poche preoccupazioni emerse nel pe-riodo intercorrente tra il 1980 e l’inizio del1990 relativamente al livello di spesa per i far-maci soggetti a prescrizione. In quel periodo,infatti, l’industria farmaceutica si era mostra-ta sempre più determinata a proteggere i pro-pri mercati, ricorrendo addirittura alle vie le-gali per rimettere in discussione le decisioni dirimborsabilità dei farmaci: in due precise oc-casioni, infatti, l’industria aveva denunciato ilministro (responsabile a norma di legge), vin-cendo la causa.

L’istituzione di un’agenzia governativa fi-nalizzata a deliberare sulla spesa farmaceuti-ca fu proprio determinata dall’opportunità diprendere decisioni mantenendo i Ministri a“distanza di sicurezza” dai contenziosi legali.

Mentre molti paesi limitano le proprie stra-tegie al controllo dei costi nell’ambito dellaspesa farmaceutica, PHARMAC si avvale diun insieme più ampio di strumenti per stabili-re i livelli di rimborso del farmaco e quindi dispesa indotta, con il preciso vincolo di restarenei limiti di un tetto di spesa prefissato e sta-bilito dal governo neozelandese in un sistemache non prevede aumenti automatici in basealla spesa storica. A tale proposito, si devesottolineare come negli ultimi anni il tasso dispesa della Nuova Zelanda sia aumentato inmodo considerevolmente più limitato rispettoalla vicina Australia, principalmente per la ca-duta dei prezzi dovuta alle strategie di acqui-sto adottate. Peraltro, PHARMAC ha mante-nuto l’accesso universale per tutti i neozelan-desi a un ampio ambito di farmaci rimborsati,con un continuo inserimento di prodotti nuovie innovativi nella lista positiva e il costante ri-basso dei ticket a carico dei pazienti.

Questo articolo intende evidenziare lastruttura e le funzioni di PHARMAC, nonché lestrategie utilizzate per la gestione della spesafarmaceutica, citando come esempi alcunedelle sfide affrontate e poi superate per l’otti-mizzazione del sistema.

LE FINALITÀ ISTITUZIONALI DI PHARMAC

PHARMAC è un’agenzia pubblica indi-pendente che risponde direttamente alMinistro della Salute, i cui compiti e funzionisono istituzionalmente regolamentati nell’am-bito del New Zealand Public Health andDisability Act (2000). In particolare, ha il com-pito di gestire il Prontuario Farmaceutico,

composto da una lista di più di 2000 farmacie dispositivi medici rimborsati dal governo. Ledecisioni finali sono sottoposte alla verifica eall’approvazione del consiglio direttivo diPHARMAC, composto dal direttore generalee da cinque altri membri scelti direttamentedal Ministro della Salute.

La legge definisce come ruolo istituziona-le di PHARMAC quello di:

“Assicurare ai NeoZelandesi aventi dirittoche necessitano di farmaci i migliori risultatisanitari ragionevolmente ottenibili utilizzandole terapie disponibili, nel rispetto del livello di fi-nanziamento prefissato.”

Oltre alla gestione della spesa dei farmaciin comunità, PHARMAC ha il compito operati-vo di negoziare anche i contratti di fornitura na-zionali per conto degli ospedali Pubblici(District Health Boards-DHBs) e quello educa-tivo di promuovere l’uso responsabile dei far-maci per conto delle autorità sanitarie locali.

Fin dalla sua istituzione nel 1993, PHAR-MAC ha riportato un notevole successo nel-la gestione della spesa farmaceutica, rispet-tando sempre i limiti di spesa fissati e garan-tendo una lista completa di farmacirimborsabili. Complessivamente, è possibilestimare un risparmio di circa 3 miliardi di dol-lari nel corso di questi anni, nonostante l’in-clusione di più di 150 nuovi prodotti nella li-sta positiva dei farmaci.

Il Grafico 1 mostra un aumento continuodei volumi di farmaci prescritti, a fronte di untasso di incremento della spesa decisamenteinferiore (dati fino al Giugno 2006).

IL RUOLO CONCRETO DI PHARMAC

La Nuova Zelanda è caratterizzata da unsistema sanitario pubblico molto ampio, la cuicopertura si estende dall’assistenza di basealla riabilitazione, a procedure chirurgichecomplesse e ai trapianti d’organo.

Il Ministero della Salute agisce in nome delproprio Ministro per sovrintendere all’alloca-zione della spesa sanitaria tra i servizi, la mag-gior parte dei quali sono erogati tramite i 21 di-stretti sanitari (DHBs). Tutti gli abitanti dellaNuova Zelanda possono accedere ai servizipubblici ospedalieri; a seguito dell'introduzio-ne nel 2004 delle Primary HealthcareOrganizations (PHOs), è ora prevista una so-stanziale gratuità anche per le visite di medici-na generale e i servizi farmaceutici.

In linea con questa politica, il governo neo-zelandese finanzia il costo dei farmaci sogget-


ti a prescrizione, sia a livello territoriale cheospedaliero. La spesa per farmaci è aumen-tata di circa il 135% tra il 1990 e il 2003 (OC-SE, 2005); tuttavia, a causa della caduta deiprezzi, in Nuova Zelanda questo tasso di cre-scita risulta inferiore rispetto alla maggior par-te degli altri paesi OCSE.

PHARMAC negozia un budget farmaceu-tico nominale, successivamente approvato dalMinistro della Salute, con i DHBs; pur non ge-stendo direttamente il finanziamento, PHAR-MAC stima la spesa e negozia i livelli di rim-borso con le aziende farmaceutiche per contodei DHBs, sempre con l’obbligo di rispettare ilvincolo di spesa prefissato. A partire dall’annofinanziario 2004-2005, PHARMAC ha ottenu-to una modalità di finanziamento triennale, mi-rato a una migliore pianificazione a lungo ter-mine che permetterà di prendere decisioni conmaggiori margini di sicurezza. Per l’anno fi-nanziario 2005, il budget di spesa è ammon-tato a 565 milioni di dollari.

A partire dal 2002 PHARMAC è respon-sabile anche della negoziazione dei contratti

nazionali per i farmaci utilizzati in ambitoospedaliero, un mercato decisamente più li-mitato rispetto a quello territoriale (circa 150milioni di dollari); PHARMAC stima comun-que di avere già ottenuto un risparmio supe-riore ai 10 milioni di dollari annui, garantendonel contempo la quantità di farmaci necessa-ri agli ospedali pubblici.

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVACome già anticipato, PHARMAC ha il

compito istituzionale di gestire la lista positivafarmaci, amministrando la spesa in rappre-sentanza dei DHBs. Le decisioni finali sonoprese da un Consiglio amministrativo indipen-dente, composto da un direttore generale ecinque altri membri di estrazione varia e rico-nosciuta professionalità ed esperienza, nomi-nati dal Ministero della Salute.

Il Consiglio ricopre un certo numero di fun-zioni, quali:

la definizione delle strategie direttive diPHARMAC;il controllo complessivo della spesa far-


3 - giugno 2007

... PHARMAC ha il compito

istituzionale di gestire la lista positiva farmaci,amministrando la spesa

farmaceutica...

POLITICA SANITARIA

Grafico 1. Rimborso, Volumi e Indici di CostoMedie mobili su base annua - Base fine giugno 1993=1.000

i.c. L’“indice costo” è rappresentato dal costo medio “ricavo industria” dei DHBs al netto delle tasse.

i.r. L’”indice rimborsabilità” è l’indice dei prezzi al consumo per i soli farmaci rimborsabili.

Previsioni

i.v. L’“indice volume” è il numero di ricette moltiplicato per un valore standard di prescrizioni per ricetta.

i.m. L’”indice mix” è il “residuo” dell’indice di costo, diviso per l’indice di volume e moltiplicato per l’indice di rimborsabilità.

i.m.i.v.

i.c.

i.r.



3 - giugno 2007

Con uno staff a tempopieno di poco inferiore a40 unità, PHARMAC èun’organizzazionespecialisticarelativamente piccola.

POLITICA SANITARIA

maceutica; la responsabilità formale delle decisioni ri-guardanti il prontuario farmaceutico;l’indirizzo delle attività di PHARMAC alraggiungimento di obiettivi sanitari;la verifica delle attività di PHARMAC sot-to il profilo della soddisfazione dei bisognisanitari.Le attività di PHARMAC devono essere

conformi a quanto indicato nel documentodelle “Politiche e Procedure Operative”; taliprocedure sono già state riviste nel 2000 enuovamente sottoposte a revisione nel 2005.Le responsabilità e le funzioni specifiche sonoindicate annualmente nell’“Accordo diFinanziamento” negoziato con il Ministero del-la Salute (in nome del Ministro).

Con uno staff a tempo pieno di poco infe-riore a 40 unità, PHARMAC è un’organizza-zione specialistica relativamente piccola. Ilprocesso decisionale richiede competenzecliniche adeguatamente supportate da capa-cità di analisi economiche; di conseguenza,PHARMAC si avvale di esperti di varia estra-zione: profili sanitari quali medici, infermieri efarmacisti collaborano con professionisticompetenti in economia, politica, marketing ecomunicazione.

Il gruppo di lavoro relativo al monitoraggiodella domanda è costituito da quattro operato-ri che sviluppano progetti coerenti con la fun-zione statutaria di PHARMAC di promuoverel’utilizzo responsabile dei farmaci. In particola-re, vengono progettate campagne d’informa-zione indirizzate a professionisti sanitari e pa-zienti, anche in collaborazione con agenzieesterne quali la “Fondazione del cuore”, “Sporte Ricreazione Nuova Zelanda” e le società me-diche; di conseguenza, tale gruppo gestisceanche i contratti specifici di PHARMAC mirati afornire servizi che promuovano l’uso responsa-bile dei farmaci e una migliore pratica clinica.

Il ruolo di PHARMAC nella gestione dellaspesa ospedaliera farmaceutica coinvolgequattro operatori, responsabili della valutazio-ne dei farmaci per uso ospedaliero, della ne-goziazione dei contratti commerciali con leaziende farmaceutiche e del coordinamentocon i DHBs.

LA COMPOSIZIONE DELLA SPESAFARMACEUTICA

Nel semestre Gennaio-Giugno 2005 ilbudget farmaceutico era stato fissato in 565milioni di dollari, cifra che permetteva di finan-ziare più di 25 milioni di prescrizioni, cioè me-diamente più di sei per ogni abitante dellaNuova Zelanda (un paese con una popolazio-

ne leggermente superiore ai 4 milioni).L’aumento medio annuo del 5% delle prescri-zioni e il finanziamento di nuovi farmaci ha ri-chiesto un risparmio medio annuo del 10% ri-spetto alle proiezioni della spesa storica, ren-dendo necessarie complesse manovre dicontenimento della spesa per sostenere ledecisioni di investimento. Inoltre, i cambia-menti in atto nelle politiche governative di ac-cesso ai servizi da parte della popolazionehanno contribuito a far accelerare la crescitadelle prescrizioni rimborsate, principalmente acausa del fatto che un sempre maggior nu-mero di persone ricorre alle PHOs per il bas-so costo e i ticket ridotti.

Attualmente, i farmaci che incidono mag-giormente sulla spesa sono quelli per il tratta-mento dell’ulcera (principalmente a causa del-la prescrizione di inibitori della pompa protoni-ca come l’omeprazolo), per la pressionesanguigna (ACE Inibitori, calcio antagonisti eantagonisti dell’angiotensina-II) e le statineipocolesterolemizzanti (simvastatina e atorva-statina), nonchè gli antipsicotici atipici qualil’olanzapina e la clozapina.

La Tabella 1 mostra l’aumento del numerodi prescrizioni dal 1997 al 2005 per i più im-portanti gruppi terapeutici e il tasso di incre-mento della spesa, più ridotto rispetto al trendprescrittivo principalmente grazie alla negozia-zione di tagli dei prezzi. Ciò risulta più eviden-te per i farmaci per la pressione sanguigna e gliantidepressivi, gruppi terapeutici in cui la spe-sa è diminuita mentre il numero di prescrizioniè aumentato. Si è invece rilevato un calo sianella spesa che nei volumi per quanto riguardagli antibiotici, coerentemente con gli obiettividella campagna di PHARMAC sull'uso miratodi questo tipo di farmaci. Inoltre, si è registratoun aumento considerevole di spesa per i far-maci antipsicotici e ipocolesterolemizzanti; vacomunque sottolineato che questi gruppi difarmaci possono vantare buoni risultati tera-peutici nel lungo termine. Infine, l’aumento dispesa degli immuno-soppressivi (farmaci pre-posti alla cura delle epatiti, sclerosi multipla,trapianti di organo) è stata determinata dal lan-cio di nuove molecole piuttosto costose, men-tre la riduzione della spesa per i farmaci che re-golano la pressione sanguigna è il risultato del-la netta diminuzione in questi anni dei prezzi dialcuni prodotti.

Il Grafico 2 mostra come, senza l’interven-to di PHARMAC sui prezzi (e in assenza di ul-teriori provvedimenti), la spesa farmaceuticaterritoriale sarebbe stata superiore di 770 mi-lioni di dollari rispetto ai 533 milioni di dollaridel 2004.


LE MOTIVAZIONI STORICHE ALLA BASE DI PHARMAC

Il considerevole aumento della spesa far-maceutica negli anni ’80 aveva destato non po-che preoccupazioni a livello governativo. Laspesa aveva evidenziato un incremento annuomaggiore del 20%, mentre i prezzi dei farmacierano mediamente del 130% più elevati rispet-

to a quelli australiani. I pareri clinici erano richie-sti solamente in casi specifici, mentre gli inseri-menti nella lista positiva erano decisioni di com-petenza esclusivamente ministeriale (perciòsoggette a pressioni lobbistiche). Pertanto, larapida crescita della spesa in assenza di una ge-stione migliore del sistema avrebbe necessaria-mente imposto restrizioni in altri ambiti sanitari.


3 - giugno 2007

Il considerevole aumentodella spesa farmaceutica

negli anni ’80 avevadestato non poche

preoccupazioni a livellogovernativo.

POLITICA SANITARIA

Tipo di farmaco Costo (IVA esclusa) PrescrizioniIn Milioni di dollari

2005 1997 2005 1997

Antiulcera 63,9 27,1 1,21 Milioni 715.845

Regolazione pressione sanguigna 57,9 93,0 2,70 Milioni 1,68 Milioni

Statine - ipocolesterolemizzanti 54,9 19,9 1,10 Milioni 154.851

Antipsicotici 45,0 4,5 347.007 229.455

Diabete 39,3 24,5 838.200 483.615

Antidepressivi 27,5 29,2 925.940 583.789

Immuno-soppressivi 26,3 8,0 34.670 16.643

Antiepilettici 20,7 9,8 357.354 239.566

Antibiotici 16,2 35,6 2,73 Milioni 3,42 Milioni

Corticosteroidi inalati – inalatori dosati per asma 14,9 17,4 478.710 323.800

*Spesa lorda al netto degli sconti

TABELLA 1

Spesa (in milioni di dollari) e numero di prescrizioni dei primi 10 gruppi terapeutici *

Grafico 2. Stima dell’impatto di PHARMAC sulla spesa farmaceutica

Spesa stimata senza l’intervento di PHARMAC

Spesa reale con l’intervento di PHARMAC (sconti inclusi)

Stime



3 - giugno 2007

La predisposizione diuna solida strutturaorganizzativa era lapremessa indispensabileper permettere aPHARMAC di superare icontrolli e i contenziosilegali.

POLITICA SANITARIA

I primi impegni su cui si è concentrata l’at-tività di PHARMAC sono stati: la scelta d’ac-quisto dei farmaci e la trasformazione della li-sta positiva in un vero e proprio “Prontuario diprodotti” per il trattamento delle varie malattie.Inoltre, PHARMAC ha innescato una concor-renza sui prezzi dei farmaci mai sperimentatain precedenza e ha introdotto le valutazioni difarmacoeconomia per stimare il valore ag-giunto dei nuovi trattamenti in relazione al de-naro investito.

La predisposizione di una solida strutturaorganizzativa era la premessa indispensabileper permettere a PHARMAC di superare icontrolli e i contenziosi legali. Infatti, PHAR-MAC entrava potenzialmente in rotta di colli-sione con le strategie impiegate fino ad alloradall’industria farmaceutica, la quale avevamostrato di essere estremamente abile nelladifesa dei propri interessi, arrivando addirittu-ra a perseguire legalmente i membri delGoverno Esecutivo. La struttura societaria e ilsolido contesto decisionale di PHARMAC so-no stati progettati proprio per ridurre al mini-mo il coinvolgimento diretto dello Stato in di-spute legali. In tal senso, PHARMAC ha an-che pubblicato un codice di “Politiche eProcedure Operative” che chiarisce efficace-mente le modalità con cui l’organizzazione

opera, includendo un insieme di criteri ispira-tori in base ai quali sono adottate tutte le de-cisioni in materia di prezzi e rimborsabilità deifarmaci (Figura 1).

Le controversie legali con le aziende far-maceutiche erano piuttosto diffuse nel corsodei primi anni ‘90, un momento di grande fer-vore nel settore farmaceutico in cui si era re-so disponibile un numero consistente di far-maci di notevole importanza. Inizialmentemolti di questi prodotti, quali gli inibitori dellapompa protonica e le statine ipocolesterole-mizzanti, erano risultati piuttosto costosi equindi difficili da finanziare; in qualche casoPHARMAC ha raggiunto un accordo per limi-tare il finanziamento di alcuni prodotti a ungruppo ristretto di pazienti, subendo critichesia dall’industria farmaceutica che dalle asso-ciazioni mediche. Successivamente, a frontedi una maggiore evidenza dei benefici ripor-tati e della diminuzione dei prezzi, l'accesso afarmaci quali l’omeprazolo, la simvastatina ela fluoxetina è stato esteso a un numero piùampio di pazienti.

PHARMAC si è fino ad oggi difesa consuccesso in tutte le cause giudiziarie intenta-te dall’industria, fino al livello più alto di giudi-zio costituito dal “Consiglio Reale” di Londra.Un ampio numero di contenziosi è stato evita-

a) Garantire che siano soddisfatti i bisogni sanitari di tutti i cittadini aventi diritto;

b) assicurare che siano considerate le particolari esigenze di salute delle minoranze storiche come iMaori e gli altri nativi del Pacifico;

c) garantire la disponibilità e l’appropriatezza dei farmaci, dei dispositivi medici e dei prodotti collegati;

d) valutare i benefici clinici e ridurre i rischi indotti dall'utilizzo dei farmaci;

e) soddisfare i bisogni sanitari attraverso il finanziamento di medicinali caratterizzati da un rapporto costo-efficacia accettabile, evitando di utilizzare impropriamente altri servizi sanitari e assistenziali già finanzia-ti dal settore pubblico;

f) valutare l’impatto finanziario (in termini di spesa farmaceutica e più in generale di spesa sanitaria pub-blica) conseguente a ogni modifica del Prontuario;

g) tenere in considerazione il costo diretto sostenuto dai cittadini che utilizzano i servizi sanitari;

h) rispettare le priorità indicate dal Governo a PHARMAC per il finanziamento sanitario stabilite nell’ ac-cordo di finanziamento di PHARMAC o in altra sede;

i) utilizzare eventualmente altri criteri di gestione a propria discrezione quando PHARMAC lo riterrà op-portuno, ma solo previa consultazione con le parti interessate.

Figura 1. Criteri decisionali adottati da PHARMAC

CRITERI DECISIONALI DI PHARMAC:


to a priori grazie anche alla parziale esenzionedall'Atto di Commercio, la quale implica chel’attività di PHARMAC non possa essere con-testata adducendo come scusa un abuso dipotere o una distorsione della concorrenza dimercato indotta da PHARMAC stessa.

GLI ELEMENTI CHIAVE NEI PROCESSI DECISIONALI DI PHARMAC

Pareri clinici La figura 2 riassume il proces-so decisionale all’interno di PHARMAC.PHARMAC si avvale di una rete di esperti comerisorsa strategica a propria disposizione, i qualiforniscono pareri sui nuovi farmaci sottoposti aprocedure di registrazione e rimborsabilità in ba-se all'evidenza clinica disponibile. Trattasi delPTAC (Pharmacology and TherapeuticsAdvisory Committee), la principale commissio-ne clinica costituita da dieci clinici esperti in va-lutazioni critiche di aree quali: psichiatria, pedia-tria, assistenza di base e farmacologia clinica. IlPTAC, che si riunisce quattro volte l'anno, di-spone anche di un insieme di sotto-commissio-ni in grado di fornire consigli specialistici sull’uti-lizzo, ad esempio, di farmaci antitumorali e pa-tologie come il diabete, l’osteoporosi e laneurologia; complessivamente, il PTAC e le suesotto-commissioni implicano il coinvolgimentodi più di 70 professionisti sanitari.

Il PTAC esisteva già prima della costituzio-ne di PHARMAC nel 1993. Alcuni atti di riu-nioni del PTAC svolte negli anni ‘80 riportava-no una certa preoccupazione per il costo cre-scente delle nuove tecnologie farmaceutichee segnalavano il desiderio da parte dei suoicomponenti di considerare come criterio prio-ritario la medicina basata sull’evidenza clinicaper la valutazione dei farmaci più recenti e co-stosi promossi dalle aziende farmaceutiche.Ora questo obiettivo è stato sostanzialmenteraggiunto, dal momento che i suggerimentidel PTAC costituiscono parte integrante del-l’attuale processo decisionale.

Analisi Economica Il buon utilizzo concre-to del budget farmaceutico da parte di PHAR-MAC è dovuto anche alla qualità delle sueanalisi economiche, prima del 1993 pratica-mente assenti. Attualmente sono devoluteconsistenti risorse all'analisi dei possibili be-nefici addizionali ottenibili con la rimborsabilitàdi un nuovo farmaco.

L'analisi costo-utilità (ACU) è in pratica ilprincipale strumento adottato per valutare far-maci che possano implicare una diversa effi-cacia, sia ai fini di un generale miglioramento

della salute pubblica che in termini di anni pon-derati per la qualità di vita (QALYs). Le ACUprendono in considerazione i costi e i beneficidi un farmaco nel complesso del settore sani-tario: ad esempio, un farmaco può ridurre ladomanda di servizi ospedalieri da parte di unpaziente, generando un riequilibrio dei costi al-l’interno del sistema sanitario. Peraltro, PHAR-MAC, pur sollevando alcune controversie, hadeciso di escludere dalle valutazioni economi-che i costi indiretti (tipicamente la mancataproduttività lavorativa del paziente), in quantodiscriminanti per quelle categorie di soggettinon in grado di lavorare (ad esempio, bambinie anziani). In conclusione, va comunque sotto-lineato che, pur essendo l’ACU uno strumen-to giudicato tecnicamente molto importante,non è certamente l’unico ad influire sulle deci-sioni finali di rimborsabilità che vengono adot-tate facendo riferimento a un insieme più am-pio di criteri decisionali. Maggiori dettagli circal’approccio di PHARMAC in materia di analisieconomica sono forniti nel documento “APrescription for Pharmaco-EconomicAnalysis”, disponibile sul sito di PHARMAC.

Opinione del consumatore Una volta rag-giunto un accordo tra PHARMAC e l’aziendafarmaceutica, vengono successivamente av-viate consultazioni pubbliche, per un periodoche dura abitualmente due settimane o più alungo per problemi più complessi, le quali per-mettono alle parti interessate di esprimere ipropri commenti in proposito. In generale, leindicazioni provengono dalle aziende farma-ceutiche e dalle società mediche, ma in que-sta fase possono esprimere pareri anche leassociazioni di consumatori.

Coerentemente con questa strategia,PHARMAC ha istituito un Consumer AdvisoryCommittee (CAC), composto da persone rap-presentative della popolazione per sesso, età,etnia e ubicazione territoriale, al fine di ottene-re indicazioni generali utili per la propria politi-ca nell’ottica del paziente (e più in generale delcittadino). Sebbene il CAC abbia fornito occa-sionalmente informazioni specifiche sulla sicu-rezza di farmaci che sono poi stati oggetto diindagine (ad esempio, la terapia ormonale so-stitutiva e gli antidepressivi), non è comunqueun suo ruolo istituzionale la valutazione di ri-chieste di rimborsabilità per singoli farmaci.

Gestione della Spesa Una delle attività ini-ziali di PHARMAC è stata la definizione di unalista razionale dei farmaci rimborsati, classifi-cati in relazione al loro effetto terapeutico; ciòha permesso di condurre le analisi economi-


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Una volta raggiunto unaccordo tra PHARMAC

e l’azienda farmaceutica,vengono successivamente

avviate consultazionipubbliche, le quali

permettono alle partiinteressate di esprimere i

propri commenti inproposito.

POLITICA SANITARIA



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POLITICA SANITARIA

AZIENDA FARMACEUTICA

MANAGERGRUPPO TERAPEUTICO (MGT)

RACCOMANDAZIONI

E PRIORITA’AZIENDA FARMACEUTICA

No MGT Sì

SETTORE

MGT

BOARD

MGT SETTORE

ANALISTA PRONTUARIO(Aggiornamento lista)

Consultazioni sulla proposta

Risposte a consultazioni

Analisi e raccomandazioni Rifiuto/Reinvio

Accetta

Notificazione

Comunicazione/InformazioneRichieste cliniche

assegnatea un MGT

Notifica di rifiuto osviluppo di ulterioriproposte

Figura 2. Processo decisionale

PTACe/o sotto-commissione

Cercare, raccogliere e revisionareletteratura e informazioni

Rinvio per maggiore informazione

Negoziazione e sviluppoulteriori di proposte

Il processo evidenziato nel diagramma fornisce indicazioni di sintesi in merito alle procedure a cui un’azienda è abitual-mente sottoposta qualora richieda di inserire un nuovo farmaco nel Prontuario Farmaceutico.

PHARMAC può comunque adottarlo con alcune variazioni a sua discrezione o utilizzare un iter completamente diverso.



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Il Prezzo di Riferimentoimplica il pagamento di

un prezzo simile oaddirittura identico per

farmaci caratterizzatidalla medesima oanaloga efficacia

terapeutica...

POLITICA SANITARIA

che confrontando farmaci simili, anche attra-verso l’introduzione del concetto di “prezzo diriferimento” per gruppo terapeutico. Il pareremedico esperto del PTAC e la valutazioneeconomica sono oramai parte integrante diogni decisione.

I risparmi sono stati modesti nei primi an-ni, ma sono poi cresciuti man mano chePHARMAC ha prestato maggiore attenzione aun utilizzo più efficiente del budget di spesa.Inizialmente, le revisioni dei gruppi terapeuticihanno rappresentato lo strumento principaledi gestione della spesa, ma l’insieme dellestrategie di PHARMAC è andato ampliandosinel corso degli anni.

Prezzo di Riferimento Questo strumen-to, ampiamente utilizzato a livello internazio-nale, implica il pagamento di un prezzo simi-le o addirittura identico per farmaci caratte-rizzati dalla medesima o analoga efficaciaterapeutica, oppure accomunabili sotto ilprofilo della sicurezza e della tollerabilità.PHARMAC ha ricevuto alcune critiche inmerito alle modalità pratiche di applicazionedi questo sistema, per l’inclusione neglistessi gruppi sia di farmaci sotto brevettoche non; tuttavia, ciò non ha impedito aPHARMAC di continuare a utilizzare il prez-zo di riferimento per i gruppi di farmaci percui sono disponibili molti prodotti terapeuti-camente sovrapponibili. Ad esempio, le sta-tine o gli ACE inibitori sono farmaci che pre-sentano generalmente un “effetto classe”;l’ampio numero di molecole similari permet-te di innescare una competizione nei prezzi,spingendo le aziende a ridurli per preserva-re (o generare) una quota di mercato.

In base all’esperienza di PHARMAC,quando vari farmaci sono soggetti allo stes-so prezzo di riferimento, i pazienti abitual-mente optano per i medicinali interamenterimborsati. Si possono così generare spo-stamenti di pazienti da un prodotto all’altroche PHARMAC monitora costantemente,offrendo informazioni a medici e pazienti;occasionalmente, poi, l’Agenzia in passatoha finanziato anche visite mediche gratuiteaffinchè i pazienti potessero gestire al me-glio il cambiamento prescrittivo.

Esistono tuttavia alcuni tipi di farmaci peri quali PHARMAC non reputa opportuno ri-correre al prezzo di riferimento: trattasi prin-cipalmente di prodotti che si ritiene abbianoun indice terapeutico molto limitato, sommi-nistrati a pazienti cronici, la cui sostituzionepotrebbe indurre un impatto avverso sullasalute del paziente stesso; è il caso, ad

esempio, dei farmaci utilizzati nel trattamen-to dell’epilessia.

Gare di acquisto Le gare per l’acquisto difarmaci a brevetto scaduto hanno rappresen-tato uno strumento efficace per garantire al si-stema la fornitura di piccoli lotti di prodotti aprezzi scontati. La Nuova Zelanda è un mer-cato di modesta entità e, senza contratti difornitura, non avrebbe alcuna garanzia di ac-cesso universale a tutta la popolazione perfarmaci dai volumi di prescrizione contenuti.

PHARMAC ha indetto la sua prima gara,limitatamente a un prodotto, nel 1996; da al-lora, questo processo annuale si è espanso fi-no a includere il 40% di tutti i farmaci attual-mente rimborsati. Complessivamente, si sti-ma che le gare permettano di risparmiare dai20 ai 25 milioni di dollari all’anno, variabili an-che in funzione della tipologia dei prodotti sot-toposti alle procedure di gara.

In alcuni casi si possono ottenere risparmienormi, conseguendo riduzioni fino all’80-90% dei prezzi iniziali. Ad esempio, nel 2002,PHARMAC ha acquistato tramite gara il far-maco cetirizina (indicato per il raffreddore dafieno) a brevetto scaduto: il prezzo di una con-fezione di 30 compresse è sceso da $26.00 a$2.50 (tuttora il prezzo corrente).

Il successo delle gare di PHARMAC hacatturato l’attenzione dei sistemi sanitari di al-tri Paesi: ad esempio, nel 2005 una delega-zione di parlamentari belgi ha visitato laNuova Zelanda per approfondire il program-ma di finanziamento della spesa farmaceuti-ca, con particolare riferimento alle gare; per lostesso motivo, le autorità sanitarie canadesisi sono interessate alla politica del farmaco inNuova Zelanda.

Accordi Multi Prodotto Alcuni importan-ti accordi siglati da PHARMAC con le indu-strie farmaceutiche hanno permesso di ag-giungere nuovi farmaci nel Prontuario a fron-te di riduzioni di prezzo. In alcuni casi leaziende hanno chiesto l’inserimento di nuo-vi prodotti nel Prontuario in cambio di ridu-zioni dei prezzi di prodotti già da tempo sulmercato, mentre altri accordi hanno per-messo che nuovi farmaci innovativi fosserorimborsati con un rapporto costo-efficaciaaccettabile, una volta inclusi in una negozia-zione multi-prodotto.

Rimborsi PHARMAC utilizza i rimborsi co-me strumento di condivisione del rischio fi-nanziario con le aziende farmaceutiche.Alcuni contratti sono negoziati in funzione di



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... creare una strutturacome PHARMAC è statoindubbiamente unfattore di successo per lagestione della sanitàpubblica in NuovaZelanda nel corso degliultimi 12 anni...

POLITICA SANITARIA

un tetto di spesa specifico per prodotto, ra-gion per cui l’eventuale spesa eccedente il li-vello stabilito viene successivamente restitui-ta dall’azienda al sistema pubblico. I rimborsisono restituiti ai DHBs sulla base di cinquepagamenti annuali (quattro trimestrali più unconguaglio a fine anno).

Le aziende accettano di includere la clau-sola dei rimborsi nei contratti anche per sco-raggiare le esportazioni parallele di farmaci abasso prezzo: infatti, i rimborsi permettono al-le aziende di pubblicare un prezzo inProntuario in linea con quello di altri Paesi,mentre in realtà il costo effettivo del prodottonel sistema sanitario neozelandese è decisa-mente inferiore.

I rimborsi sono aumentati costantementenel tempo; nell’anno finanziario 2004-2005PHARMAC prevede di raggiungere deduzioniper un importo complessivo pari a più di 100milioni di dollari.

DISCUSSIONE Dall’analisi fin qui riportata risulta eviden-

te la crucialità del ruolo di PHARMAC.L’esperienza del periodo 1980-1990 denota-va, infatti, un livello insostenibile della spesafarmaceutica, con aumenti annuali a doppiacifra che mettevano in crisi l’intero fondo sa-nitario nazionale. Pertanto, creare una strut-tura come PHARMAC è stato indubbiamenteun fattore di successo per la gestione dellasanità pubblica in Nuova Zelanda nel corsodegli ultimi 12 anni: l’Agenzia, sopravvissutaa tre diverse modalità di gestione e a più di undecennio di cambiamenti nel settore sanitariopubblico, si è rivelata efficace nell’incentivarela concorrenza sui prezzi, garantendo nelcontempo l’accesso universale ai farmaci en-tro un tetto di spesa predeterminato.

La Nuova Zelanda non è l'unica nazionea sfruttare strumenti quali il prezzo di riferi-mento e le aste pubbliche per l’acquisto difarmaci, così come non si differenzia neces-sariamente da altri Paesi nell’utilizzare anali-si costo-utilità per ottenere informazioni dicarattere farmacoeconomico; semmai, lasua singolarità consiste proprio nell’utilizzocontemporaneo di tutti questi strumenti pergestire la spesa farmaceutica entro un pre-ciso vincolo di spesa. In questo senso, po-chi altri Paesi sono stati realmente in gradodi rispettare dei vincoli finanziari a causa del-le difficoltà oggettive in un settore storica-mente caratterizzato da continui aumenti dispesa. Nei limiti prestabiliti, PHARMAC ha

salvaguardato l’accesso di tutti i pazienti aifarmaci rimborsati, mentre ogni anno vienefinanziata una quantità maggiore di prodottidai costi molto elevati.

Si è assistito anche a un crescente inte-resse internazionale nei confronti dell’espe-rienza della Nuova Zelanda, nel tentativo ditrarre qualche indicazione in tema di politicadel farmaco.

SFIDE FUTUREGli anni ‘90 sono stati caratterizzati da una

crescita senza precedenti nell’industria farma-ceutica. Un numero elevato di farmaci innova-tivi ha contribuito a far aumentare i profitti, per-mettendo così alle grosse aziende farmaceu-tiche di arrivare al top dei listini in borsa.Tuttavia, in una prospettiva futura, la pipelinedi nuovi farmaci sembra essere meno pro-mettente e le aziende farmaceutiche stannoripetutamente cercando di incrementare i pro-pri guadagni con farmaci più specifici, cioè in-dicati per un numero inferiore di pazienti, maa un costo decisamente elevato.

Tale tendenza rappresenta una sfida pergli enti finanziatori di spesa come PHARMAC:prodotti costosi considerati “vitali” per unnumero esiguo di pazienti, ma talvolta carat-terizzati da un rapporto costo-efficacia sfa-vorevole, non possono essere direttamenteconfrontati con trattamenti meno costosi,ma prescritti a un ampio numero di persone.Inoltre, bisogna tener presente che anche iprogressi tecnologici in corso dovrebberocontribuire a rendere disponibile un numerocrescente di nuovi farmaci molto costosi ba-sati sulla genetica e destinati a un numero li-mitato di pazienti.

Alla luce di questo problema, PHARMACha iniziato una revisione delle modalità concui affrontare il finanziamento di farmaci adalto costo, per verificare se questi tratta-menti debbano essere valutati con modalitàdiverse dalla prassi abituale.

D’altro canto, il gran numero di farmaciprossimi alla scadenza brevettuale, e quindila possibilità di ottenere risparmi grazie allegare di acquisto, potrebbe avere un impattopositivo, anche se non immediato, sulle stra-tegie di gestione della spesa di PHARMAC.

In conclusione, la vera sfida futura perPHARMAC sarà quella di continuare a garan-tire il finanziamento pubblico della spesa perun numero crescente di terapie farmacologi-che, atte a migliorare la salute dei pazienti afronte di costi socialmente sostenibili.


Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

CESAVCentre for Health Economics “Angelo & Angela Valenti”

MARIO NEGRI INSTITUTE FOR PHARMACOLOGICAL RESEARCH

Articoli in inglese

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- Garattini L, Tediosi F, Chiaffarino F, Roggeri D, Parazzini F, Coscelli C (2001) “The out-patient Cost of Diabetes Care in Italian Diabetes Centers” Value in Health 4 (3):251-257.

- Garattini L, Cornago D, Tediosi F (2001) “A comparative analysis of domiciliary oxy-gen therapy in five European countries” Health Policy 58:133-149.

- Garattini L, Tediosi F, Di Cintio E, Yin D, Parazzini F (2001) “Resource utilization andhospital cost of HIV/AIDS care in Italy in the era of highly active antiretroviral therapy”AIDS Care 13(6):733-741.

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- Ghislandi S, Apolone G, Garattini L, Ghislandi I (2002) “Is EQ-5D a valid measure ofHRQoL in patients with movement disorders?” Hepac 3: 125-130.

- Garattini L, Denti C, Virgili G, Viscarra C, Parazzini F on behalf of the CARMA StudyGroup, Ricci E (2002) “Costs of macular degeneration associated with pathologicalmyopia in Italian departments of ophtalmology” Journal of Drug Assessment 5(3):239-246.

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Articoli in Italiano

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- Cornago D, Garattini L (2001) “Il mercato dei dispositivi per stomia in cinque paesieuropei: lezioni per l’Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(2): 115-123.

- Garattini L, Clemente R, De Compadri P, Denti C (2001) “Le valutazioni economi-che in Italia: una revisione sistematica della letteratura esistente” Farmeconomia e per-corsi terapeutici 2(3):155-162.

-Martina S, Denti C, Garattini L (2001) “Farmaci orfani e malattie rare: un confrontointernazionale delle normative di riferimento” Farmeconomia e percorsi terapeutici2(3):185-192.

- Martina S, Denti C, Daina E, Garattini L (2001) “Farmaci orfani e malattie rare: la si-tuazione in Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(4):261-266.

- Cornago D, Garattini L (2002) “Efficienza tecnologica e produttiva delle strutture tra-sfusionali in Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 3(1):29-35.

- Martina S, Cornago D, Garattini L (2002) “Incentivi ai farmaci generici a livello di ASL:l’osservatorio I.H.A.G.O.” Farmeconomia e percorsi terapeutici 3(2):71-80.

- De Compadri P, Viscarra C, Garattini L (2002) “Epidemiologia e costi dell’osteopo-rosi: una revisione della letteratura” FarmacoEconomia News 4:3-14.

- Martina S, Cornago D, Garattini L, Castelnuovo E (2003) “Il costo medio per tipolo-gia di prestazione nei centri trasfusionali” Farmeconomia e percorsi terapeutici 4(1):51-56.

- Garattini L, Castelnuovo E, Lanzeni D, Viscarra C (2003) “Durata e costo delle visi-te in medicina generale: il progetto DYSCO” Farmeconomia e percorsi terapeutici4(2): 109-114.

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, esiste dal 1992 ed è localizzato a Ranica (BG) presso VillaCamozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e dimanagement. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici dipossibili alternative in sanità, e sull' analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine diindividuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.

Villa Camozzi - Via G.B. Camozzi 3 - 24020 Ranica (BG), ITALY - Tel. 0039-035-4535360 - Fax 0039-035-4535372 - E-mail: [email protected]

PUBLICAZIONI 2005



1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria,Istituto Mario Negri, Ranica (BG)

2 Unità di Neuropsichiatria Geriatrica,Istituto Mario Negri, Milano

3 Laboratorio di Salute Materno Infantile,Istituto Mario Negri, Milano

Revisione critica degli studi italiani di farmacoeconomia sull’uso

dei farmaci antinfiammatori non steroidei inmedicina generale

A cura di Cerzani M1, Pasina L2, Clavenna A3, Nobili A2, Garattini L1

Abstract L’obiettivo dello studio è valutare la validità e la rilevanza delleValutazioni Economiche (VE) condotte in Italia sui Farmaci Antinfiammatori NonSteroidei (FANS) nel periodo 2000-2005. Le VE sono state individuate attraverso una ricerca nelle banche dati Embase,Medline e nel database interno del CESAV, utilizzando le seguenti parole chiave:“FANS”, “osteoartrite”,“Italia” e “costi”. Dando per scontata una sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANSdi questa revisione (quattro studi), si è esaminato particolarmente il diverso profilodi tollerabilità nel trattamento sintomatico dell’osteoartrite (OA) o dell’artrite reu-matoide (AR). La tecnica di VE adottata è sempre stata l’Analisi di Minimizzazione dei Costi(AMC), il punto di vista quello del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tutte le ana-lisi sono risultate di breve periodo. Tre VE su quattro hanno fatto ricorso al model-ling. Due VE sono ricorse a stime per le risorse consumate, la terza ha utilizzato i re-gistri sanitari, la rimanente ha integrato dati presenti in letteratura con stime. Alla luce della revisione condotta, non è possibile fornire agli operatori professiona-li del SSN alcuna indicazione utile ed affidabile in merito a quali scelte effettuare frai vari FANS disponibili nella pratica clinica.

P A R O L E C H I A V E : REVIEWFARMACOECONOMIAFANS


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Nonostante gli indubbibenefici, questi farmaci

sono associati a unasignificativa tossicità a

livello gastrointestinale erenale.


G li antinfiammatori non steroidei(FANS) sono tra i farmaci più co-

munemente utilizzati a livello mondiale:1, 2 sistima infatti che almeno 30 milioni di personene facciano uso quotidianamente, sfruttandole loro proprietà antinfiammatorie e analgesi-che. La maggior parte di questi farmaci vieneimpiegata per il trattamento dell’osteoartrite(OA), dell’artrite reumatoide (AR) e di altre pa-tologie infiammatorie dell’apparato muscolo-scheletrico; di conseguenza, data la preva-lenza di queste malattie nei soggetti anziani, iFANS rappresentano circa il 35-40% di tuttele prescrizioni nei soggetti di età superiore ai60 anni.3

Nonostante gli indubbi benefici, questi far-maci sono associati a una significativa tossi-cità a livello gastrointestinale e renale.4 In par-ticolare, le reazioni avverse gastrointestinali(dispepsia, ulcera peptica ed emorragie) co-stituiscono un problema clinico importante:diversi studi epidemiologici5 hanno infatti do-cumentato un aumento significativo (da 2 a 5volte) del rischio di ospedalizzazione per que-sti eventi avversi e (di quasi 4 volte) del rischiodi morte nei pazienti che assumono questi far-maci rispetto a coloro che non li assumono.Inoltre, circa il 10-20% dei soggetti trattati conFANS sono costretti a sospendere o cambia-re farmaco per la comparsa di dispepsia o dialtri disturbi gastrici, anche se non è ancorastata sufficientemente documentata la relazio-ne tra la gravità della sintomatologia e il rischiodi sviluppare eventi avversi gastrointestinali(EAGI) quali ulcere, perforazioni, occlusioni osanguinamenti.

Il rischio di effetti indesiderati durante l’as-sunzione di FANS risulta correlato all’età, allapresenza di una storia anamnestica di ulcerapeptica, al tipo di FANS utilizzato, alla dose ealla durata del trattamento con FANS, allaconcomitante somministrazione di corticoste-roidi e/o anticoagulanti e, in misura minore, alsesso (femminile), al consumo di sigarette ealcool, alla presenza dell’Helicobacter pilori edi malattie cardiovascolari.6, 7

Un aspetto peculiare della prevenzionedegli EAGI associati all’uso dei FANS è statoed è tuttora rappresentato dall’associazionecon farmaci gastroprotettori (FGP) (in partico-lare H2-antagonisti, inibitori della pompa pro-tonica e misoprostolo).8 Questa prassi tera-peutica è indicata solamente per i pazienti “adalto rischio”, ma risulta molto diffusa e spessoabusata nella pratica clinica rispetto ai benefi-ci attesi.

Recentemente, in seguito alla scopertadi due enzimi (ciclossigenasi 1 e 2, rispetti-

vamente COX1 e COX2) implicati in manieradiversa nel meccanismo dell’infiammazionee della gastroprotezione, sono stati sintetiz-zati nuovi FANS più “selettivi”, in grado cioèdi inibire prevalentemente la sola COX2 equindi di risultare “meno gastrotossici”.9

Supportati anche dalla pubblicazione di duestudi clinici randomizzati con gruppo di con-trollo,10 ,11 sono stati commercializzati duenuovi FANS (celecoxib e rofecoxib) dai prez-zi elevatissimi per la categoria che, spinti dauna imponente campagna promozionalebasata sui loro presunti (anche se non deltutto chiaramente documentati) vantaggi diminor gastrolesività, avevano in breve tem-po occupato una consistente area di merca-to nelle terapie antinfiammatorie e analgesi-che e in molti casi erano diventati i FANS diprima scelta, indipendentemente da qual-siasi considerazione relativa ai fattori di ri-schio per la gastrotossicità. È stata condot-ta anche una serie di studi di farmacoeco-nomia12, 13, 14, 15 per valutare se la sostituzionedei “vecchi” FANS “non selettivi” con i nuoviCOX2 inibitori comportasse un risparmio intermini di spesa sanitaria e conseguente-mente di riduzione dei costi correlati alla ge-stione e alla cura degli EAGI. Tutto ciò primache venissero evidenziati i ben noti problemidi eventi avversi cardiovascolari (EAC) cherecentemente hanno condotto al ritiro delrofecoxib e, più in generale, a un ridimensio-namento del mercato dei COX2.

Alla luce di queste premesse, è stata con-dotta una ricerca bibliografica per identificaree selezionare gli articoli di farmacoeconomiache hanno valutato nel contesto italiano il rap-porto costo-efficacia dei FANS per il tratta-mento del dolore nelle patologie osteoartico-lari. E’ stata quindi effettuata una valutazionecritica degli aspetti metodologici e dei risultatiriportati negli studi selezionati, con l’obiettivodi testarne la validità e la rilevanza dal punto divista degli operatori del Servizio SanitarioNazionale (SSN).

MATERIALI E METODIGli studi inclusi in questa revisione sono

stati individuati attraverso una ricerca effettua-ta nelle banche dati Embase, Medline e neldatabase interno del CESAV; quest’ultimo co-stituisce il riferimento italiano per il progettoEURONHEED (European Network of HealthEconomics Evaluation Databases) relativo alcensimento di tutte le valutazioni economiche(VE) condotte in Europa.16

I criteri utilizzati per la selezione degli ar-



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ticoli da includere nella revisione sono stati ilperiodo di pubblicazione (dal 2000 al 2005),il riferimento al contesto prescrittivo italianoe la presenza di Autori italiani. Le parolechiave utilizzate nella ricerca sono state:“FANS”, “osteoartrite” in combinazione con“Italia” e “costi”. Sulla base di questi criterisono state selezionate le VE complete,17

cioè gli studi che confrontano due o più tec-nologie sanitarie in termini di risultati clinicied economici.

Adottando come riferimento la metodolo-gia impiegata in una revisione precedente,18 lequattro VE selezionate12,13,14,15 sono state va-lutate in base a una griglia di variabili rias-sunte sinotticamente in Tabella 1.

Dalla bibliografia delle quattro VE così se-lezionate sono stati successivamente estra-polati e recuperati gli articoli utilizzati comefonti delle evidenze di efficacia e sicurezza. Inquesto modo sono stati identificati altri seiarticoli19, 20, 21, 22, 23, 24 di carattere prettamenteclinico, dei quali è stata quindi valutata la va-lidità e la rilevanza applicando il metodo del“critical appraisal”.25

RISULTATI

Aspetti generaliSolo quattro studi12,13,14,15 hanno pienamentesoddisfatto i criteri di inclusione e sono sta-ti inseriti in questa revisione. In tutti questistudi le terapie farmacologiche che risultanooggetto di valutazione economica sono co-stituite dai FANS e dagli FGP. In tre studi13,14,15

su quattro il confronto ha riguardato unFANS selettivo versus la categoria comples-siva di tutti gli altri FANS non selettivi. In ge-nerale, dando per scontata una sostanzialeequivalenza in termini di efficacia fra i variFANS, l’ipotesi clinica principale riguardavaun diverso profilo di tollerabilità nel tratta-mento sintomatico dell’osteoartrite (OA) odell’artrite reumatoide (AR). A supporto del-le differenze in termini di maggior sicurezzae tollerabilità fra le alternative in esame, indue VE12,15 sono stati citati studi presenti inletteratura, nelle due rimanenti13,14 sono statiutilizzati dati di prescrizione relativi a uncampione di medici di medicina generale(MMG) di una ASL, sottoponendo a con-

In tutti gli studi l’ipotesi clinicaprincipale riguardava un diverso profilo ditollerabilità neltrattamento sintomaticodell’osteoartrite (OA) o dell’artrite reumatoide (AR).


Alternative Farmaci sottoposti a VE

Misura Efficacia/Sicurezza Endpoints di salute/EA direttamente associati ai trattamenti analizzati nella VE

Fonte Efficacia/Sicurezza Fonte utilizzata per estrapolazione dati efficacia/sicurezza ai fini della VE (sperimentazioni

cliniche controllate, metanalisi, registri sanitari, panel di esperti e assunzioni)

Tecnica VE Tipo di tecnica applicata per la determinazione dei costi e dei benefici delle alternative

analizzate

Orizzonte Temporale Durata del periodo su cui viene effettuata la VE

Tasso di sconto Effettiva applicazione negli studi di medio-lungo periodo (>2 anni) e valore utilizzato

Modelling Eventuale applicazione e tipo di modello utilizzato per condurre la VE

Setting Contesto sanitario della VE

Prospettiva Studio Punto di vista della VE, da cui dipende l’inclusione tipologie di costo

Tipo di Costi Diretti (farmaci, assistenza ambulatoriale, assistenza ospedaliera, ecc.)

Indiretti (perdite di produttività)

Fonte Risorse Consumate1 Fonte utilizzata per determinare le risorse consumate (studi sperimentali, registri sanitari,

sperimentazioni cliniche controllate, panel di esperti e assunzioni)

Fonte Costi Unitari1 Costi unitari utilizzati per la valorizzazione delle risorse consumate (prezzi, assunzioni,

tariffe, costi di struttura)

Analisi Sensibilità Effettiva applicazione e tipo di analisi condotta

VE=Valutazione Economica; EA=Eventi Avversi 1Informazione riferita ai soli costi diretti

TABELLA 1

Variabili analizzate nella valutazione critica dei singoli studi sottoposti a revisione



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fronto le prescrizioni di FANS e FGP prima edopo la messa in commercio del rofecoxib.

Dal punto di vista economico, la tecnicadi VE adottata è sempre stata quelladell’Analisi di Minimizzazione dei Costi(AMC), assumendo le alternative analizzatecome parimenti efficaci. Essendo tutte leanalisi di breve periodo, in nessuno studio èstato necessario applicare il tasso di scon-to. Tre VE su quattro12,13,15 hanno fatto ricor-so al modelling; conseguentemente in tali

studi il setting è virtuale. Il punto di vistaadottato è sempre stato quello del SSN;quindi, nessuno studio ha considerato i co-sti indiretti riconducibili alle conseguenzeprofessionali delle malattie per i pazienti.

Per quanto riguarda le fonti informative,due VE12,13 sono ricorse a stime per le risor-se consumate, la terza ha utilizzato i registrisanitari,14 la rimanente ha integrato dati pre-senti in letteratura con stime.15 In quasi tuttigli studi, le fonti dei costi unitari sono state i

Autori, Anno Pubblicazione Tarricone et al, 2001 Russo et al, 2001 Russo et al, 2003 Lucioni et al, 2003

Alternative 1. Nimesulide 1. Rofecoxib 1. Rofecoxib 1. Celecoxib2. Diclofenac 2. FANS 2. FANS 2. FANS

Misura Efficacia/Sicurezza Incidenza EAGI Incidenza EAGI Incidenza EAGI Incidenza EAGI(indirettamente) (indirettamente)

Fonte Efficacia/ Sicurezza Metanalisi Studio osservazionale Studio osservazionale Studi presenti in non pubblicato non pubblicato letteraturaautonomamente autonomamente

Tecnica VE AMC AMC AMC AMC

Orizzonte Temporale 2 settimane 1 giorno 1. FANS=18 mesi 6 settimane2. Rofecoxib=12 mesi

Tasso di Sconto Non necessario Non necessario Non necessario Non necessario

Modelling Albero decisionale Albero decisionale Sperimentale Albero decisionale

Setting Virtuale Virtuale Monocentrico Virtuale

Prospettiva Studio SSN SSN SSN SSN

Farmaci Sì Sì Sì Sì

Tipo Costi Assistenza -- -- Sì SìDiretti Ospedaliera

Assistenza Sì -- -- SìAmbulatoriale

Farmaci Stime (DDD) Stime Registri sanitari 1. Stime (DDD)2. Dati di mercato

Fonte Risorse Assistenza Stime (expert panel) -- Registri sanitari 1. Stime Consumate Ospedaliera 2. Studio

osservazionale

Assistenza Stime (expert panel) -- -- 1. Stime Ambulatoriale 2. Studio

osservazionale

Farmaci Prezzi Prezzi Prezzi Prezzi

Fonte Costi Assistenza -- -- Tariffe (DRGs forfetari TariffeUnitari Ospedaliera imprecisati)

Assistenza Stime -- -- TariffeAmbulatoriale

Analisi di Sensibilità Sì (più vie; tornado Sì (più vie) No Si (più vie; soglia)diagram)

Sponsor Sì Sì No Sì

Conclusioni Autori Nimesulide Rofecoxib Rofecoxib Celecoxib più conveniente più conveniente più conveniente più conveniente

TABELLA 2

Risultati principali delle singole VE

FANS=Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei; SSN=Servizio Sanitario Nazionale; EAGI=Eventi Avversi Gastro Intestinali; DDD=Defined Daily Dose; AMC= Analisi Minimizzazione Costi.



3 - giugno 2007

Tre studi sono statifinanziati da aziendefarmaceutiche, mentrenel quarto non è statodichiarato nessunfinanziamento; peraltro,tale studio è parso essereil naturale follow-up diuno dei tresponsorizzati...


prezzi per i farmaci, le tariffe per l’assistenzaospedaliera e ambulatoriale. In tre VE12,13,15

(quelle che sono ricorse al modelling) la ro-bustezza dei risultati è stata sottoposta adanalisi di sensibilità.

Per quanto concerne la ”sponsorizzazio-ne”, tre studi12,13,15 sono stati finanziati daaziende farmaceutiche, mentre nel quarto14

non è stato dichiarato nessun finanziamento;peraltro, tale studio è parso essere il naturalefollow-up di uno dei tre sponsorizzati,13 es-sendo firmato dallo stesso gruppo di studio eambientato nel medesimo setting. In tutti i ca-si i risultati si sono sempre rivelati favorevoli aiprodotti degli sponsor.

Sotto il profilo metodologico, va ulterior-mente sottolineato che l’analisi delle tre VE in

cui sono stati considerati i coxib prescinde vo-lutamente dagli EAC successivamente segna-lati, in quanto gli studi considerati in questa re-visione erano già stati pubblicati prima del riti-ro del rofecoxib per EAC e del conseguente“effetto classe” sui coxib.

Per consentire una valutazione più siste-matica dei diversi studi inclusi in questa revi-sione, l’analisi critica viene proseguita discu-tendo ciascuna VE sotto il profilo sia clinicoche economico.

Aspetti specifici dei singoli studi analizzatiUno schema riassuntivo dei principali risultatidei singoli studi è riportato in Tabella 2. Di se-guito vengono analizzati in maniera sistemati-ca i quattro studi selezionati.

STUDIO 112 Nimesulide vs Diclofenac

Disegno generale L’obiettivo principale di questo studio è

stato quello di stimare i costi derivanti da untrattamento di due settimane con nimesulideversus diclofenac in pazienti affetti da OA inFrancia, Italia e Spagna. Per quanto concernele valutazioni di farmacoeconomia, ci soffer-meremo in maniera specifica solamente sul-l’analisi relativa al contesto italiano. I costi so-no stati stimati sviluppando un modello ad al-bero decisionale, in cui sono state inserite leprobabilità di sviluppare EAGI come parametriprincipali. Questi dati sono stati estrapolati dairisultati di una metanalisi condotta ad hoc, incui gli EAGI sono stati raggruppati secondocategorie predefinite o come singoli eventi:nausea-vomito-dispepsia, pirosi-gastralgia,erosione gastrica, diarrea, dolori addominali ecostipazione. Sono stati invece esclusi, per-ché non riportati nei singoli clinical trials (CTs)

considerati, gli EAGI più gravi, quali, ad esem-pio, le ulcere gastriche e duodenali, i sangui-namenti e le perforazioni gastrointestinali.

Sono stati considerati i costi diretti relativiai farmaci, all’assistenza ambulatoriale e aquella ospedaliera. I consumi di nimesulide ediclofenac sono stati dedotti dai CTs inclusinella metanalisi, mentre gli autori si sono affi-dati a un expert panel, costituito ad hoc ecomposto da un numero imprecisato di MMG,per la valutazione dei FGP e dei costi dell’as-sistenza ospedaliera e ambulatoriale. La valo-rizzazione delle risorse consumate è stata ef-fettuata utilizzando i prezzi di mercato per i far-maci e le stime dell’expert panel perl’assistenza ambulatoriale. Non essendo statigiudicati da parte dell’expert panel gli EAGI digravità tale da richiedere il ricovero, i costi de-rivanti dall’assistenza ospedaliera sono statiipotizzati nulli.

Studio Numero Pazienti Età Durata* Patologia Numero EAGI

N D N D

Porto et al 42 41 ≥ 50 4 OA ginocchio/anca 13 14

Huskisson et al 135 144 45-79 24 OA ginocchio/anca 118 174

Wober et al 62 60 18-72 2 Borsite/Tendinite spalla 4 16

Totale 239 245 - - - 135 204

TABELLA 3

Caratteristiche degli RCTs di confronto nimesulide vs diclofenac utilizzati nello Studio 1

* SettimaneRCT=Randomized Clinical Trial; N=Nimesulide; D=Diclofenac; EAGI=Eventi Avversi GastroIntestinali; OA=OsteoArtrite



3 - giugno 2007

Per tutti questi motivi, irisultati di questa VE

sembrano moltodiscutibili e di assai

dubbia utilità dal puntodi vista dei processi

decisionali nell’ambitodel SSN.


Valutazione critica I principali limiti di questo studio sono le-

gati alle modalità con cui sono stati stimati siail rapporto beneficio/rischio sia i costi.a. Non è stata riportata la strategia di ricerca

e non sono stati esplicitati i criteri di inclu-sione e di esclusione dei CTs per la meta-nalisi. Inoltre, non sono state specificate lemodalità di estrazione dei dati: essendostato utilizzato come misura d’esito il tassodi EAGI per paziente/settimana (non calco-labile in base a quanto riportato nei CTs in-clusi nella metanalisi), è verosimile che sia-no stati utilizzati i dati grezzi, ma anchequesto aspetto non è specificato nella se-zione dei metodi.

b. Gli studi inclusi nella metanalisi19,20,21 risulta-no estremamente eterogenei (Tabella 3):esiste una grande variabilità per quanto ri-guarda la dimensione del campione (83-279 pazienti), la durata dello studio, la pa-tologia, l’età dei pazienti e la distribuzioneper genere (il rapporto donne/uomini variada 1,6 a 5,4). Inoltre, salvo in un caso,19

mancano le informazioni relative ai tratta-menti farmacologici ammessi durante i CTse all’eventuale assunzione di terapie con-comitanti da parte dei partecipanti (aspirinaa basso dosaggio, farmaci dotati di effettiindesiderati a carico del tratto gastrointesti-nale, FGP, ecc).

c. Dai CTs non sembrano emergere differen-ze clinicamente così rilevanti nella tollerabi-lità (incidenza di EAGI) della nimesulide ver-sus diclofenac, trattandosi di differenzestatisticamente non significative in due stu-di19,21 e al limite della significatività (p=0,042)

solamente in uno.20

d. Dall’analisi dei risultati della metanalisi siosserva un tasso maggiore di EAGI nei pa-zienti trattati con diclofenac rispetto a quellitrattati con nimesulide, rispettivamente 3,7(IC 95% 3,1-4,5) vs 2,2 (IC 95% 1,8-3,0)per 100 pazienti/settimana; peraltro, strati-ficando per tipo di evento, l’unica differen-za significativa che emerge è quella relativaalla categoria nausea-vomito-dispepsia:3,2 (IC 95% 2,6-3,9) per 100 pazienti/set-timana per diclofenac vs 1,9 (IC 95% 1,4-2,6) per nimesulide. Trattare 100 pazientiper una settimana con nimesulide rispettoal trattamento con diclofenac comporte-rebbe quindi una diminuzione del tutto tra-scurabile (1,3 casi) di EAGI minori (nausea-vomito-dispepsia).

e. Per quanto riguarda la stima dei costi,sembra alquanto discutibile la scelta diipotizzare un periodo di trattamento di so-le 2 settimane, soprattutto in considera-zione del fatto che l’OA è una patologiacronica.

f. L’attendibilità delle stime di costo risulta pa-lesemente inficiata dal tipo di fonte infor-mativa, avendo gli Autori fatto prevalente-mente ricorso a un expert panel (di cui nonè stata resa nota nemmeno la numerosità)per stimare il consumo di risorse e la valo-rizzazione delle stesse.

Conseguenze sulla pratica clinica Per tutti questi motivi, i risultati di questa

VE sembrano molto discutibili e di assai dub-bia utilità dal punto di vista dei processi deci-sionali nell’ambito del SSN.

STUDIO 213 Rofecoxib vs FANS non selettivi

Disegno generale L’obiettivo di questo studio è stato quello

di valutare i costi derivanti da trattamenti conFANS non selettivi versus rofecoxib, alla lucedella presunta migliore tollerabilità gastrointe-stinale di quest’ultimo e della conseguente ri-duzione nella coprescrizione di FGP.

I dati relativi alla diversa tollerabilità gastri-ca, espressi indirettamente come consumi diFGP, sono stati ricavati da uno studio osserva-zionale monocentrico condotto dagli stessi au-tori e incorporato nella VE. Più specificamente,la probabilità e il costo delle co-prescrizioni diFGP associate ai FANS sono stati ricavati daun’osservazione longitudinale di 2 anni (1997-1999) effettuata sui 320 MMG dell’ASL diRavenna, per un totale di 365.155 pazienti, dicui 56.827 affetti da una non meglio precisata

forma di artrosi. Peraltro, per quanto riguardala probabilità di assumere FGP con rofecoxibrispetto ai FANS tradizionali, sono stati consi-derati solamente 21 MMG (un sottocampionepari quindi al 6,5% del totale dei MMG dell’ASLdi Ravenna) selezionati in base alla loro rispon-denza ai parametri tecnologici richiesti dalla re-te di monitoraggio, per un totale di 2.935 pa-zienti. Su questi pazienti è stata valutata la va-riazione dei comportamenti prescrittivi prima(18 mesi antecedenti) e dopo (3 mesi) l’intro-duzione in commercio di rofecoxib nel periodo1999-2000. Il confronto della prescrizione diFGP è stato quindi effettuato tra il sottogruppodi 1.764 pazienti trattati con FANS convenzio-nali nei 18 mesi antecedenti al lancio di rofe-coxib e quello dei 50 pazienti trattati con rofe-coxib nei 3 mesi successivi (Figura 1).



3 - giugno 2007

Alla luce di tutte questeconsiderazioni, leindicazioni fornite dallostudio appaiono troppoarbitrarie per poter esseregiudicate rilevanti dalpunto di vista deiprocessi decisionalinell’ambito del SSN.


Valutazione critica Questo studio presenta numerosi limiti

metodologici.a. In generale, non è affatto chiaro il motivo

per cui gli Autori abbiano deciso di stimarei costi attraverso un modello in cui sonostati “combinati” orizzonti temporali così di-versi, invece di utilizzare più semplicemen-te i dati omogenei dell’ultimo periodo distudio, cioè quello in cui anche il rofecoxibera presente sul mercato.

b. Emerge fin da subito evidente un eccessi-vo sbilanciamento tra i due sottogruppi(rapporto 1:30) che pone seri interrogativisulla validità dei successivi confronti in ter-mini di co-prescrizioni di FGP. In particola-re, data l’esigua numerosità del campionerofecoxib (50 pazienti), andrebbe almenospecificata la loro distribuzione fra i MMG,essendo in forma teorica tutti potenzial-mente riconducibili anche a un solo MMG(mediamente 84 pazienti per MMG).

c. Non viene fornita alcuna informazione sullaconfrontabilità tra i pazienti (afferenti ai 21MMG) che hanno continuato lo studio equelli precedentemente considerati. Non èquindi dato sapere quanto i 2.935 pazientianalizzati siano in realtà rappresentativi deltotale dei 56.827 soggetti dell’ASL di

Ravenna affetti da OA su cui sono stati cal-colati i costi medi per FGP.

d. Un altro aspetto critico connesso è la dura-ta dei periodi utilizzati per il confronto primae dopo l’introduzione del rofecoxib (18 mesivs 3 mesi). Uno sbilanciamento temporalecosì palese potrebbe compromettere in ma-niera clinicamente significativa la compara-bilità del numero di EAGI e del conseguenteutilizzo di FGP, a tutto favore dei soggettitrattati con rofecoxib.

e. Dal punto di vista economico, la VE appareassai incompleta, dal momento che sono sta-ti stimati solo i costi dei farmaci, oltretutto conmodalità di calcolo spesso poco trasparenti.

f. Il costo medio giornaliero stimato per l’uti-lizzo di FGP nel sottogruppo FANS tradi-zionali potrebbe essere sovrastimato ri-spetto a quello registrato nel gruppo in trat-tamento con rofecoxib, vista la palesediscrepanza degli orizzonti temporali di rife-rimento (vedi punto d).

Conseguenze sulla pratica clinica Alla luce di tutte queste considerazioni, le

indicazioni fornite dallo studio appaiono trop-po arbitrarie per poter essere giudicate rile-vanti dal punto di vista dei processi decisionalinell’ambito del SSN.

1. PROBABILITÁ E COSTO FGP IN ASSOCIAZIONE A FANS

1997 2 anni 1999

320 MMG Osservazione longitudinale 365.155 pazienti

2. CONSUMO DI FGP IN ASSOCIAZIONE A ROFECOXIB

18 mesi Luglio 2000 3 mesi

21 MMG Co-prescrizioni FGP+FANS Co-prescrizioni FGP+Rofecoxib

(1.764 pazienti) (50 pazienti)

Figura 1. Descrizione degli orizzonti temporali utilizzati nello Studio 2

STUDIO 314 Rofecoxib vs FANS non selettivi

Disegno generale Il presente studio appare il naturale follow

up di quello appena discusso,13 essendo sta-to condotto dagli stessi Autori con i dati rica-vati dai comportamenti prescrittivi di un grup-po di 30 MMG della ASL di Ravenna. Sotto il

profilo metodologico le differenze principali ri-spetto al precedente sono rappresentate dauna maggiore ampiezza del campione in que-sto studio, nonché dall’inclusione dei costi deiricoveri ospedalieri per EAGI e dall’assenza diricorso a forme di modelling.

FGP = Farmaci Gastroprotettori; MMG = Medici di Medicina Generale; FANS = Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei



3 - giugno 2007

...anche questaValutazione Economica

sembra caratterizzata dalimiti affatto irrilevanti...


Valutazione critica Nonostante l’apparente maggior solidità di

impianto rispetto allo studio precedente, anchequesta VE sembra caratterizzata da limiti affattoirrilevanti.a. Il confronto è comunque avvenuto anche in

questo caso tra due gruppi assai sbilanciatiper numerosità: 2.944 pazienti per i FANSconvenzionali vs 487 per il rofecoxib (rappor-to 1:6).

b. Emerge ancora evidente lo squilibrio tempo-rale, ancorché meno rilevante rispetto allostudio precedente, fra i due gruppi analizza-ti: 18 mesi per i FANS tradizionali vs 12 perrofecoxib.

c. Dei 487 pazienti che costituiscono il gruppodi trattati con rofecoxib, ben il 70% (341) so-no costituiti da un sottogruppo di pazientiche, prima dell’immissione in commercio dirofecoxib, erano trattati con FANS conven-zionali, mentre solo 146 pazienti possonoessere considerati a tutti gli effetti casi inci-denti, ovvero soggetti che iniziano tout courtil trattamento con rofecoxib e quindi nonhanno una “storia pregressa” di ricorso aiFANS; per nessuno di questi sottogruppi èdato sapere se presentassero caratteristi-che clinico-epidemiologiche significativa-mente diverse.

d. È interessante notare come il gruppo rofe-coxib sia soggetto a un numero di prescri-zioni multiple significativamente superiore ri-spetto al gruppo FANS convenzionali(82,1%, vs 63,7% , p<0,001); peraltro tali da-ti non vengono commentati, sollevando ulte-riori perplessità sulla comparabilità dei duesottogruppi.

e. Anche il confronto delle co-prescrizioni diFGP è stato effettuato in gruppi estrema-mente sbilanciati sul piano della numerosità(1.747 nel gruppo FANS convenzionali ver-sus 89 nel gruppo rofecoxib). Comunque, ildato più interessante emerso dal confronto èche, sebbene in totale si osservi una minorprescrizione di FGP nel gruppo rofecoxib, siregistra un incremento quasi del 50% di pre-scrizioni degli inibitori della pompa protonicanel gruppo rofecoxib, laddove invece sareb-be stato logico aspettarsi una riduzione.

f. Va evidenziata la pressoché identica propor-zione di EAGI gravi che richiedono un ricove-ro ospedaliero nei due gruppi di trattamento(6,11 pazienti/anno per i FANS tradizionali vs6,13 pazienti/anno per il rofecoxib), uno de-gli outcomes maggiormente enfatizzati persupportare il miglior profilo beneficio/rischiodei nuovi coxib.

g. Per quanto concerne gli aspetti farmacoeco-nomici, l’attendibilità dei costi stimati non puònon risentire sia dell’utilizzo di due orizzontitemporali diversi, sia del ricorso a campioni dipazienti differenti a seconda della tipologia dicosto considerata. Più specificamente, per icosti dei farmaci gli Autori hanno fatto riferi-mento solo ai pazienti del campione che ave-vano ricevuto più di una prescrizione di an-tinfiammatori (FANS=1.876, rofecoxib=400),mentre per i ricoveri al campione totale(FANS=2.944, rofecoxib=487).

h. A fronte della già sottolineata equivalenzanell’incidenza delle ospedalizzazioni perEAGI nei due sottogruppi (vedi punto g), i co-sti divergono a causa della valorizzazione deiricoveri effettuata con diversi non ben speci-ficati DRG medi, dai valori monetari decisa-mente superiori per il gruppo FANS conven-zionali rispetto al gruppo rofecoxib (rispetti-vamente, €3.785 vs €2.630).

i. Il limite economico più evidente dello studioappare comunque quello relativo alle moda-lità di calcolo e presentazione del confrontofra i costi dei due gruppi. Infatti, nel caso deicosti dei farmaci, gli Autori hanno alternati-vamente utilizzato i “costi medi” e i “costimedi ponderati”, non specificando peraltro icriteri di ponderazione; nel caso dei ricoveriospedalieri, gli Autori hanno esposto sola-mente i costi giornalieri totali (FANS=€186,66 per 18 ricoveri; rofecoxib =€21,62per 3 ricoveri), senza minimamente tenerconto della diversa numerosità dei duesottogruppi e quindi falsando completa-mente il confronto. Infatti, qualora avesse-ro più correttamente calcolato i costi mediper paziente riferiti ai totali dei due sotto-gruppi, le differenze tra i due gruppi sareb-bero risultate del tutto trascurabili(FANS=€0,06 e rofecoxib=€0,04); rofecoxibnon sarebbe così apparsa come l’alternati-va economicamente più conveniente, dalmomento che nemmeno per i costi farma-cologici aveva presentato vantaggi significa-tivi (costo medio ponderato/die nei casi inci-denti: rofecoxib = €1,88 vs FANS = €2,03,p=0,058; costo medio ponderato/die neicasi prevalenti: rofecoxib = €1,87 vs FANS= €1,46, p = 0,001).

Conseguenze sulla pratica clinica Tutte queste considerazioni rendono anche

questo studio di assai dubbia utilità dal punto divista del SSN, a dispetto del fatto che sia statopubblicato su un’autorevole rivista internaziona-le nel campo della reumatologia.



3 - giugno 2007

... è opportuno ricordareche anche il dosaggio alquale vienesomministrato il FANSpuò rappresentare unfattore importante nellavalutazione del rapportobeneficio/rischio e inparticolare dellatollerabilità.


STUDIO 415 Celecoxib vs FANS tradizionali

Disegno generale L’obiettivo principale di questo studio è

stato quello di valutare i costi diretti del trat-tamento sintomatico dell’OA (inclusi i costiiatrogeni indotti dagli EAGI) in due alternativeterapeutiche: il celecoxib e la categoria deiFANS tradizionali.

I costi sono stati stimati utilizzando unmodello ad albero decisionale che simulavaun ciclo di terapia della durata di 6 settima-ne; tale modello è stato costruito utilizzandocome parametri le probabilità di manifestareEAGI estrapolate da tre studi clinici22,23,24 in cuiil celecoxib è stato confrontato con tre FANSdiversi (naprossene, diclofenac e ibuprofe-ne). Le probabilità riferite ai tre FANS sonostate estese dagli Autori all’intera classe deiFANS tradizionali. I costi diretti indagati sonostati i farmaci, l’assistenza ambulatoriale equella ospedaliera. I consumi di farmaci sonostati stimati in base alle DDD (Defined DailyDoses) per il celecoxib (200 mg/die) e allePDD (Prescribed Daily Doses) per la classedei FANS; queste ultime sono state dedottedai dati di consumo riferiti al mercato italianocomplessivo. Le probabilità di assistenzaambulatoriale e ricovero ospedaliero per iltrattamento di EAGI da FANS sono state ri-cavate da uno studio osservazionale multi-centrico26 condotto in Italia. La valorizzazio-ne delle risorse è avvenuta in base ai prezzidi mercato per i farmaci (rispettivamente ilprezzo al pubblico per celecoxib e il costomedio terapia giornaliero per i FANS), secon-do i costi riportati nello studio italiano appe-na citato per l’assistenza ambulatoriale equella ospedaliera.

Valutazione critica I rilievi critici relativi a questo studio si

concentrano sulle principali assunzioni clini-co-epidemiologiche alla base del modellocostruito per valutare il profilo di beneficio/ri-schio del celecoxib rispetto agli altri FANS.a. Il periodo di sei settimane assunto

per la comparsa di EAGI è eccessiva-mente breve, soprattutto per quantoconcerne quelli più gravi, per i quali i lvantaggio dei coxib sembra comple-tamente perdersi dopo un’esposizio-ne di 12 mesi. Anche le assunzionidei tempi per sviluppare sintomi GI eu lcere/sangu inament i /per fo raz ion i(rispettivamente, una e tre settimane)sembrano assai difficil i da giustificarein base alla letteratura esistente e ap-

paiono esclusivamente strumentali all imitato orizzonte temporale del mo-dello. Ad esempio, uno dei due studicitato dagli Autori a supporto della lo-ro scelta27 non è altro che una rasse-gna della letteratura sui costi degliEAGI causati dai FANS.

b. Gli studi clinici utilizzati per stimare gli EAGInell’esercizio di modelling presentano unanotevole eterogeneità in termini di disegnodello studio, numerosità dei campioni, tipidi FANS studiati, dosaggi impiegati, misu-re di outcomes e durata del trattamento.Delle quattro referenze citate solo lo stu-dio CLASS sembra possedere validi re-quisiti metodologici, al di là del fatto chesiano poi stati parzialmente disattesi in se-de di pubblicazione.28 Lo studio diMcKenna22 raggruppa in maniera arbitra-ria i dati di tre CTs, due relativi all’OA e unoall’AR, al fine di costruire un’unica misuradi outcome (indicato nello studio come“end-point combinato”) per gli EAGI(Tabella 4). Oltretutto, i tre CTs analizzativalutavano solamente dispepsia, nauseao dolore addominale, escludendo quindigli EAGI più significativi e rilevanti sul pia-no clinico. Di basso valore sul piano me-todologico risulta pure l’altro studio cita-to.23 Trattasi di una review in cui vengonomanipolati i dati ottenuti da 8 RandomizedClinical Trials (RCTs), raggruppando arbi-trariamente soggetti affetti da OA o AR (interapia con celecoxib vs un qualunqueFANS), al fine di costruire un modello adalbero mirato a valutare gli EAGI in 6 mesidi trattamento con celecoxib o FANS.Nonostante 7 studi fossero stati condottisu 12 settimane e solamente uno su 24, laprobabilità cumulativa dell’insorgenza diEAGI è stata stimata per un periodo ditrattamento di 6 mesi. Arbitraria appareanche la citazione da parte degli Autori deirisultati preliminari dello studio SUC-CESS,24 non ancora pubblicato ai tempidello studio.

c. Un ulteriore limite molto importante èrappresentato dal l ’eterogeneità deidosaggi dei farmaci util izzati nei di-versi CTs sopra citati. A questo ri-guardo, è opportuno ricordare cheanche il dosaggio al quale viene som-ministrato il FANS può rappresentareun fattore importante nella valutazio-ne del rapporto beneficio/rischio e inparticolare della tollerabilità.



3 - giugno 2007

In generale, vasottolineato anche lo

stridente contrasto fra lacronicità caratteristica

della patologiaosteoarticolare e gli

orizzonti temporali dibreve periodo utilizzati

negli studi analizzati.


CONSIDERAZIONI CONCLUSIVELe quattro VE analizzate in questa revisio-

ne presentano numerosi limiti di caratteremetodologico che compromettono in manie-ra importante la validità dei risultati ottenuti ela loro trasferibilità nella pratica clinica. Questilimiti riguardano, in misura variabile a secon-da dello studio, sia la metodologia degli even-tuali lavori clinici selezionati per definire i cri-teri di utilizzo, efficacia e sicurezza dei FANSanalizzati, sia quella delle valutazioni di carat-tere farmacoeconomico, sia le modalità concui vengono combinati i dati di efficacia conquelli di costo.

Un primo bias è rappresentato in genera-le dai criteri di selezione degli studi scelti perpredisporre i modelli di analisi farmacoecono-mica. Sono stati infatti sempre utilizzati studiche forniscono risultati a favore dei farmaci“sponsorizzati”, ancorché privi di una meto-dologia farmacoepidemiologica adeguata perla valutazione del profilo di beneficio/rischiodelle diverse tipologie di FANS analizzati.

Questi limiti hanno una ricaduta diretta anchesulla valutazione dei costi. In particolare, lamancanza di dati e riferimenti metodologica-mente validi e rilevanti sul piano clinico (nu-merosità del campione, criteri di selezione deipazienti, omogeneità dei gruppi confrontati,periodo di osservazione dell’esposizione aifarmaci, durata del trattamento e outcomeanalizzati) e su quello della tollerabilità dei di-versi FANS, valutata nella maggior parte deicasi su EAGI minori che maggiormente risen-tono della soggettività e della variabilità indivi-duale (e non su quelli maggiori quali ulcere,sanguinamenti o perforazioni), sembrano aver“spianato la strada” a manipolazioni statisti-che mirate a costruire un profilo di costo/be-neficio “sempre favorevole” ai nuovi FANS (ni-mesulide e coxib).

Anche, il fatto di considerare come “omo-geneo” nella maggior parte dei casi il profilo ditollerabilità gastrointestinale dei FANS tradi-zionali costituisce un’assunzione molto forte,in quanto, come documentato da vari studi

Conseguenze sulla pratica clinica Riassumendo, tutte le perplessità solleva-

te dalle molteplici assunzioni effettuate per sti-mare le probabilità di EAGI sembrano influen-

zare in modo rilevante la successiva valutazio-ne dei costi, rendendo anche i risultati di que-sto studio di dubbia utilità dal punto di vistadel decision making nell’ambito del SSN.

McKenna et al, Burke et al, Goldstein,2002 2001 2001

Tipo di studio Review 3 RCTs Review 8 RCTs RCT

Metodo Revisione Albero decisionale Multicentrico, doppio cieco, 3 bracci

Campione totale 1.285 (OA) 6.779 (OA/AR) 13.274 (OA)655 (AR)

Durata 2 RCTs: 6 settimane 7 RCTs: 12 settimane 12 settimane

1 RCTs: 24 settimane 1 RCTs: 24 settimane

Celecoxib 100 mg/BID (OA) 100 mg/BID 200 mg/die200 mg/BID (AR) 200 mg/BID 400 mg/die

Comparator(s) Diclofenac e placebo Naprossene Naprossene 1000 mg/die50 mg/TID (OA) 500 mg/BID Diclofenac 100 mg/die50 mg/BID (OA) Diclofenac75 mg/BID (AR) 75 mg/BIDo placebo Ibuprofene

800 mg/TID

Outcome(s) Incidenza cumulativa di EAGI: disturbi GI, ulcera Tollerabilità GIdolore addominale, dispepsia, sintomatica, complicanze GI gravinausea o disturbi del tratto (con e senza decessi),GI superiore, sintetizzati in anemia con sanguinamentiun unico end-point “combinato” occulti a 6 settimane

TABELLA 4

Caratteristiche degli studi utilizzati per la stima delle probabilità di EAGI nell’esercizio di “modelling” effettuato nello Studio 4.

RCT=Randomized Clinical Trial; OA=OsteoArtrite; AR=Artrite Reumatoide; BID=due volte al giorno; TID=tre volte al giorno; EAGI=Eventi Avversi GastroIntestinali; GI=GastroIntestinali.



3 - giugno 2007


clinici, i diversi FANS presentano un profilo dirischio di EAGI spesso eterogeneo.5

In generale, va sottolineato anche lo stri-dente contrasto fra la cronicità caratteristicadella patologia osteoarticolare e gli orizzontitemporali di breve periodo utilizzati negli studianalizzati. Una selezione e una stadiazione deipazienti in relazione alle diverse tipologie di ri-schio avrebbe sicuramente contribuito a forni-re un quadro più realistico degli eventuali van-taggi clinici e economici dei diversi FANS ana-lizzati (in particolare di quelli più recenti).

Sempre da un punto di vista metodologi-co, i quattro studi possono essere grossomo-do distinti fra quelli che fanno riferimento astudi clinici per estrapolare i dati di efficacia esicurezza12,15 e quelli che utilizzano dati di pre-scrizione in setting locali.13,14 Peraltro, in nes-sun caso gli Autori intervengono con metodo-logie appropriate per bilanciare o correggeregli eventuali bias correlati alla selezione dei pa-zienti nei gruppi di trattamento che vengonosuccessivamente confrontati per le valutazio-

ni di farmacoeconomia, diversamente daquanto accade in altri studi di farmacoecono-mia relativi a contesti internazionali,29 ,30 le cuiconclusioni appaiono più difendibili sul pianometodologico, e quindi più trasferibili nellapratica clinica di tutti i giorni, proprio perchénon enfatizzano acriticamente vantaggi adoggi non ancora completamente documenta-ti sul piano clinico e quindi tanto meno soste-nibili sul piano della farmacoeconomia.

Concludendo, alla luce della revisione danoi condotta sugli studi di farmacoeconomiarelativi ai FANS per il trattamento delle ma-lattie OA condotti nel contesto italiano, nonci sembra possibile fornire agli operatoriprofessionali del SSN alcuna indicazione uti-le ed affidabile in merito alla scelta nella pra-tica clinica fra i vari FANS disponibili, inquanto tutte le VE analizzate hanno presen-tato limiti metodologici assai rilevanti, presu-mibilmente influenzati anche dagli interessidegli sponsors, che ne pregiudicano a prio-ri l’attendibilità dei risultati.

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1 Servizio farmaceutico-ASL Teramo

2 Vivisol Srl

Modalità alternative di distribuzione dell’ossigenoterapia

di lungo termine

Antonio Orsini 1 e Guido Matucci 2

Abstract Questo dibattito è dedicato all’ossigenoterapia di lungo termine (OLT),un “settore di nicchia” nell’ambito del nostro SSN se pensiamo al numero di pazientiche la utilizzano e alla spesa conseguente, ma un esempio assai interessante se inve-ce lo valutiamo dal punto di vista dell’economia sanitaria. Infatti, trattasi di un ser-vizio al paziente necessariamente domiciliare, la cui gestione organizzativa ed eco-nomica è pesantemente condizionata e complicata dalla scelta ufficiale di classifica-re l’ossigeno come farmaco, pur non avendo quest’ultimo alcuna caratteristicaorganolettica in comune con i farmaci tradizionali. In particolare, dal dibattito emer-ge chiaramente la difficoltà di trovare un ruolo per questo servizio alle farmacie dicomunità, a fronte del perdurante riconoscimento di un margine economico a unadistribuzione che tecnicamente è impossibile per definizione …

P A R O L E C H I A V E : OSSIGENOTERAPIADISTRIBUZIONEITALIA


3 - giugno 2007



3 - giugno 2007

Quando un pazientericarica il suo

contenitore portatile,più della metà

dell’ossigeno viene perso,ma poi viene pagata

l’intera quantità di gas(non solo quella

effettivamenteutilizzata).


L’OSSIGENO LIQUIDO VACONSIDERATO UN FARMACO A TUTTI GLI EFFETTI?

Antonio Orsini L’ossigeno liquido non puòessere considerato un farmaco come tutti gli al-tri, visto che non si può mettere in una confe-zione con il codice a barre; l’ossigenoterapia alungo termine (OLT) va considerata piuttosto unservizio sanitario.

Guido Matucci L’ossigeno è un farmaco,l’ossigenoterapia è molto di più di un farmaco.Spesso nei convegni viene detta la frase:“Portiamo il paziente al centro del sistema”.Non so per quale motivo venga così spessopronunciata, tanto da diventare un luogo co-mune, però qui ha un senso preciso: il pazientecon problemi di insufficienza respiratoria croni-ca è un paziente particolare, la cui patologianon viene spesso considerata nei grandi nume-ri della sanità. È un paziente particolare perchénon ha entusiasmi, non ha movimento, non haslanci (fare un gradino gli comporta un momen-to successivo di riposo)…

VI SEMBRA CONDIVISIBILE LA SOLUZIONE AL PROBLEMA,ATTUALMENTE ADOTTATA DAL NOSTRO SSN, DI ACQUISTAREL'OSSIGENO SIA TRAMITE GARA SIA PASSANDO PER LA FARMACIA?

Antonio Orsini Sono 14 anni che faccio ga-re d’acquisto nel campo dell’ossigenoterapia,più precisamente da quando incominciai nellamia piccola USL di Sant’Omero in provincia diTeramo; dopodiché ho continuato a occupar-mene anche nell’attuale ASL provinciale. Hoanche subito due ricorsi da parte di Federfarma(il secondo nel ’97), ma la sentenza definitiva del2003 ha dato ragione alla ASL. Da questa bre-ve annotazione autobiografica è facile quindidedurre che sono un convinto assertore dellagara d’acquisto nel settore della OLT. Non tro-vo giusto pagare alle farmacie un servizio chenon fanno, ma aggiungo di più: non trovo nem-meno giusto pagare al metro cubo l’ossigeno,poiché nessuno sa realmente quanto se neconsuma, specialmente nel caso dell’ossigenoliquido che è altamente volatile. Quando un pa-ziente ricarica il suo contenitore portatile, piùdella metà dell’ossigeno viene perso, ma poiviene pagata l’intera quantità di gas (non soloquella effettivamente utilizzata). Morale: alle far-macie viene pagata l’aria per un servizio chenon fanno e, come se non bastasse, anche

quella porzione di aria che non viene consuma-ta dal paziente…Le recenti direttive a livello nazionale non aiuta-no molto noi operatori locali. Pur immaginandoche l’AIFA sia stata costretta a normare la ma-teria a causa di una sentenza di legge, la sua di-rettiva ha risolto il contenzioso solamente a li-vello nazionale, venendo incontro alle esigenzedell’industria di riconoscere l’ossigeno come“farmaco” a tutti gli effetti (e bloccando al con-tempo il prezzo per 48 mesi). Peraltro, questasoluzione ha creato diversi problemi alle ASL; inprimis a livello economico, in quanto gli esborsia favore delle farmacie sono superiori alla lucedell’aumento di prezzo del prodotto. Inoltre, lepatologie respiratorie sono sempre più diffuse:l’OMS sostiene che nel 2020 l’insufficienza re-spiratoria cronica diventerà addirittura la terzacausa di mortalità al mondo; quindi, un proble-ma economico ora limitato potrebbe assumeredimensioni rilevanti in futuro. L’AIFA, oltretutto,ha causato alle ASL anche qualche problemanelle modalità di classificazione ai fini della rim-borsabilità: omettendo in un primo tempo la “fa-mosa” nota 58, poi riproposta con una circola-re di fine marzo (pubblicata in GazzettaUfficiale), nel reintrodurla ha però incluso l’ossi-geno nell’Allegato 2, cioè nel PHT. Quindi, mol-te farmacie pretendono di ritornare a gestirenon solo l’ossigeno gassoso, ma anche quelloliquido per tutti i pazienti che richiedano questasoluzione. Confusione su confusione, prezzo suprezzo…

Guido Matucci Innanzitutto bisogna precisa-re che l’AIFA ha aumentato un pochino il prez-zo di rimborso alle aziende, in cambio della no-stra rinuncia all’esecuzione della sentenza delConsiglio di Stato sulla legittimità del DecretoCosta del ’94, chiudendo in tal modo un vec-chio contenzioso (merito all’AIFA, che all’epocadei fatti, ovviamente, non esisteva). Tornando abomba, comunque, non è facile fornire una ri-sposta; infatti, ancora non è chiaro quale formadi dispensazione sia più efficace ed efficiente.Se dell’ossigeno dobbiamo privilegiare l’aspet-to “servizio”, sicuramente la migliore soluzioneè la gara d’appalto delle ASL; se, al contrario,esso viene considerato “farmaco”, la sua di-spensazione dovrebbe avvenire tramite le far-macie territoriali. Non mi domando perché, no-nostante tutto, l’ossigeno, così come definito,entri in farmacia; mi chiedo, invece, perché nonsiano state elaborate delle linee-guida per tuttoquanto sta a valle della farmacia. Quando siparla di servizio svolto dalla ASL, questo ha deicontorni e contenuti ben definiti; quando inveceil servizio è curato dal farmacista, io ritengo stia



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La nuova normativaAIFA ci ha messo però un po’ nei pasticci, in quanto dovremmo, in teoria, procedere con una gara di aggiudicazione per prezzo al metro cubo.


alla sua coscienza e preparazione professiona-le svolgerlo al meglio: non voglio allargarmitroppo, ma credo sia opportuna una linea gui-da specifica, prodotta e emanata (perché no?)dagli stessi farmacisti e/o dalla loro associazio-ne di categoria. Tenuto conto del numero dellefarmacie territoriali, possiamo tranquillamenteaffermare che ciascuna serve due o tre pazien-ti in media: quindi, tutte hanno la possibilità disorvegliare, ispezionare e controllare la qualitàdel servizio svolto a valle della dispensazione,con costi modesti e efficacia elevata. Ogni far-macista potrebbe svolgere un controllo periodi-co accurato durante il quale effettuare tutte leverifiche ed analisi che ritiene di dover effettua-re, con un ritorno di immagine importante.

A VOSTRO AVVISO, QUALI POTREBBERO ESSERE DELLE SOLUZIONI ADEGUATE AL PROBLEMA “OSSIGENO”?

Antonio Orsini Ribadisco che, a mio parere,l’unica vera soluzione consiste nella gara d’ac-quisto. Esistono oramai numerosi studi che di-mostrano come questa soluzione offra maggio-ri garanzie sotto il profilo del risparmio econo-mico e della possibilità di fornire un servizio piùcompleto. Ricordiamoci che stiamo parlando dipazienti “gravi” che non hanno bisogno esclusi-vamente dell’ossigeno in quanto “terapia”, masoprattutto necessitano di un “servizio” che im-plichi continuità assistenziale. Per questo moti-vo, nel capitolato della nostra ASL è previstal’assistenza infermieristica per quei pazienti al-lettati che, come tali, non si possono recare inambulatorio; così come, per premunirsi rispettoa urgenze di qualsiasi tipo, abbiamo anche da-to disposizione di fornire una bombola di ossi-geno gassosa di riserva per tutti i pazienti cheabbisognano di ossigeno liquido. Dobbiamo però salvaguardarci da alcuni “fur-betti del quartiere” che esistono anche nella ca-tegoria dei fornitori di ossigeno, i quali cercanodi far pagare alle ASL un prezzo superiore, ap-profittando di capitolati lacunosi nelle norme.Ecco il motivo per cui da anni la nostra gara im-plica un tipo di pagamento per giorno-terapia:questa scelta offre il massimo delle garanzie alivello economico, in quanto, prescindendo dalconteggio dei consumi, noi paghiamo per laOLT una cifra forfetaria comprensiva del servi-zio. La nuova normativa AIFA ci ha messo peròun po’nei pasticci, in quanto dovremmo, in teo-ria, procedere con una gara di aggiudicazioneper prezzo al metro cubo. Stiamo studiando ilproblema per cercare di “standardizzare” la

spesa espressa in metri cubi di ossigeno, ag-giungendo poi quella per gli altri servizi (teleme-dicina e quant’altro). In particolare, abbiamopensato di definire un costo-terapia giornalieroper chi utilizza il concentratore, a cui sommareun costo aggiuntivo giornaliero per i singoli ser-vizi di cui abbisogna il paziente. Il problema sor-ge più che altro per l’ossigeno liquido: stiamocercando di raggruppare i pazienti in “categoriedi consumo” (anche in base ai consumi storiciche registriamo oramai da 12 anni) che potreb-bero essere le seguenti: 1) fino a 25 metri cubial mese; 2) da 25 a 40 (la categoria più nume-rosa); 3) oltre i 40 metri cubi mensili.Prospetteremo quindi quasi sicuramente alleditte un prezzo forfetario mensile differenziatoper queste tre categorie, prezzo che può esse-re poi trasformato in “settimanale” e “giornalie-ro”, a cui sommare una quota aggiuntiva gior-naliera per i servizi connessi. Questa previsionedi spesa sui consumi a metri cubi d’ossigenodeve essere la più attendibile possibile, proprioper evitare che ne approfittino i “furbetti delquartiere”.

Guido Matucci L’ossigenoterapia è un pro-gramma che bisogna trasmettere al paziente.Volendo, ho predisposto un elenco che defini-sce oltre 60 punti/azioni elementari che lo com-pongono e non possono essere lasciati al casoo all’improvvisazione. Dopodichè è indispensa-bile un monitoraggio di quello che sta succe-dendo “a valle” della prescrizione, cioè succes-sivamente al consumo del farmaco. A mio pare-re, per la buona riuscita del servizio, èfondamentale una vera e propria partnership traASL e Società di ossigenoterapia. In tal senso,sarebbe anche utile individuare una persona diriferimento, facente parte della ASL, che tenga icontatti con i pazienti presso il loro domicilio e,nel contempo, stabilire le modalità d’attuazionedi questo progetto. Già oggi qualcuno eseguedei controlli a domicilio, come accade inRegione Toscana (la mia regione d’origine), maanche negli Abruzzi e nelle Marche. In generale,però, sembra che non ci siano le idee chiare sot-to questo aspetto; ma allora perché non pren-dere come esempio la Francia, che ha elencatotutte le regole in quello che loro chiamano“Accord practique de service”? Anche in Italiaqualcuno dovrebbe assumersi la responsabilitàdi regolamentare questo problema; a tal propo-sito, mi sentirei di suggerire l’AIFA, un ente chepossiede tutti gli strumenti, la tecnologia, lamentalità, le capacità e le risorse per poterlo fa-re. Personalmente, sono decisamente fiduciososu quello che in futuro potrebbe essere fatto perraggiungere questo importante obiettivo.



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INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI

I manoscritti devono essere impostati come segue:a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da

un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave.b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in:

-Introduzione-Materiali e Metodi-Risultati-Discussione-Conclusioni-Eventuali ringraziamenti-Bibliografia

c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta)d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta)

Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti atutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di com-parsa nel testo stesso.

I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo.

Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA

Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un nu-mero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazionibibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progres-siva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo.

Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, pos-sibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o me-no, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo etal. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate.

Alcuni esempi Articoli da riviste:Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesieuropei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148.

Libri o monografie:Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the EconomicEvaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997.

Capitoli di libri:Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’as-sistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovativenel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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