QF numero 7 - ottobre 2008

Quadernidi FARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numero

POLITICA SANITARIA

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT):stato dell'arte e possibili sviluppi

Quadernidi FARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

QF_ottobre_08 18-09-2008 12:35 Pagina 1

2Quaderni di Farmacoeconomia

7 - ottobre 2008

Iscrizione al Tribunale di Milano

n. 587 del 22/9/2006

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Quadernidi

FARMACOECONOMIA

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepitolo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-zazione di questa Rivista:

Abbott S.r.l.

Grunenthal Prodotti Formenti

Novartis Farma S.p.A.

Merck Serono S.p.A.

Sanofi Aventis S.p.A.

Sanofi Pasteur MSD

Schering Plough S.p.A.

Vivisol Group S.r.l.

Editorial board

Antonio Addis, Corrado Barbui,

Ettore Beghi, Maurizio Bonati,

Giulia Candiani, Gianluigi Casadei,

Alessandro Chinellato, Dante Cornago,

Erica Daina, Roberto Dall'Aglio,

Giovanni Fattore, Loredano Giorni,

Luca Li Bassi, Alessandro Nobili,

Antonio Orsini, Francesca Rocchi,

Riccardo Roni, Gisbert Selke,

Carlo Signorelli, Francesca Tosolini.

numero 7 ottobre 2008



7 - ottobre 2008

Editoriale pag. 5di Livio Garattini

VALUTAZIONE ECONOMICA

Confronto di prezzi e margini netti

alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto

in sette Paesi Europei (2a parte) pag. 7Livio Garattini, Nicola Motterlini, Dante Cornago

POLITICA SANITARIA

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT):

stato dell'arte e possibili sviluppi pag. 17Italo Brambilla, Sergio Arlati, Gianluigi Casadei

OPINIONI A CONFRONTO

Pazienti, parenti e medici:

quale informazione e per chi? pag. 25Alberto Zaniboni e Paola Mosconi

Sommario


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dell'Istituto Mario Negri,

una fondazione privata senza scopo

di lucro che da oltre 40 anni opera

nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni:Istituto Mario Negri, Via Eritrea 62 - 20157 MilanoTel: +39 02 39014317 - Fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918Internet: www.marionegri.it, [email protected]



7 - ottobre 2008

In attesa di novità più o meno interessanti dacommentare nell’ambito del nostro SSN, al

momento oggetto delle “solite” discussioni po-litiche sulla sua sostenibilità economica a livellocomplessivo e di capitoli di spesa (ospedaliera,farmaceutica, ecc.), mi viene spontaneo scrive-re in questo periodo un editoriale di carattere“autoreferenziale” sul mio mestiere, nel conte-sto in cui opero oramai da più di vent’anni, cioèl’economia e la politica del farmaco in Italia; sitratta quasi di una sorta di “bilancio personale”sulle problematiche professionali che ho dovu-to affrontare in questi anni, in un contesto a mioavviso affatto facile come quello italiano, so-prattutto da quando dirigo in prima persona uncentro di ricerca (il CESAV dell’Istituto MarioNegri) che continuo ostinatamente a pensare evolere indipendente.Volendo perseguire una logica di “ricercatoreindipendente” e restando in territorio italiano, lepossibilità di autofinanziamento si possonogrossolanamente ricondurre a due tipologie disoggetti: 1. le aziende private (con particolare riferi-

mento a quelle farmaceutiche nella fatti-specie);

2. il settore pubblico (più specificamente leautorità sanitarie centrali, regionali e localidel nostro SSN).Conosco le prime da molto più di vent’an-

ni, avendole frequentate anche nella mia vitaprofessionale pregressa al CESAV; in questolungo periodo il “macrosistema economico” incui si sono trovate a operare si è molto modifi-cato, passando sostanzialmente da una faseinnegabilmente di “vacche grasse” a un sem-

pre più duraturo ciclo di ristrettezze economi-che dovuto anche (per non dire soprattutto) al-le difficoltà finanziarie delle autorità pubbliche,i soggetti che costituiscono da sempre la lorofonte principale di entrate.

Pur nella “discontinuità economica” testédescritta, posso comunque garantire ai lettoriche i “comportamenti manageriali” sono rima-sti stabili nel tempo e possono ricondursi so-stanzialmente a due “stereotipi”.

Il manager che non riconosce in alcun mo-do, anche in buona fede, il concetto di au-tonomia di ricerca e pensa che il ricercato-re debba solamente dimostrare quanto gliviene richiesto dallo sponsor; per lui è solouna “questione di prezzo” ed è pure dispo-sto a pagare tanto in funzione dell’impor-tanza del ricercatore e della sua disponibi-lità a supportare gli obiettivi prefissati inazienda. Potrei citare moltissimi esempinella mia vita professionale, ma la frase “la-pidaria” e emblematica che più mi è rima-sta impressa, perché detta da un amicocon molta franchezza, è stata la seguente:“Caro Livio, non ho mai saputo di nessunaricerca di cui non si conoscessero a priori irisultati….”.Il manager che, all’opposto, commissionauna ricerca per valutare genuinamente, purnel rispetto dell’organizzazione che gli ga-rantisce lo stipendio, qual è una situazioneche ritiene di non conoscere appieno, dacui le motivazioni della ricerca.Il vero e unico cambiamento è che in que-

sti anni il numero di manager appartenenti allaseconda categoria si è drasticamente “assotti-

Editorialedi Livio Garattini

Fra aziende private e settore pubblico: le difficoltà della ricerca indipendente in Italia



7 - ottobre 2008

EDITORIALE

gliato”, a scapito dei “falchi” che, come la dot-trina aziendale ci insegna, prevalgono nelle fa-si di “vacche magre”, in cui vengono percepi-ti come prioritari i risultati “immediatamentespendibili”; inutile forse sottolineare comequesto cambiamento renda sempre più diffici-le il mestiere del “ricercatore indipendente”con le aziende farmaceutiche. Al contrario,questa situazione tende a favorire la prolifera-zione di ricercatori disponibili a scambiare unabassa qualità di attività di ricerca (tipicamentein farmacoeconomia la duplicazione di lavori arisultato scontato, dove l’unica variabile modi-ficata è rappresentata dal prodotto X al postodi Y) con un elevato ritorno economico e im-patto mediatico.

Il secondo tipo di soggetti, cioè il settorepubblico, parrebbe a prima vista molto più in-dicato per la ricerca indipendente: chi megliodella autorità pubbliche dovrebbe essere ge-nuinamente interessato a ricevere indicazionicredibili e imparziali in materia di economia epolitica sanitaria? Immagino questo sia ciòche tutti abbiamo pensato da “giovani” en-trando in questo settore, ma l’esperienza por-ta poi a capire situazioni assai diverse da quel-le idealmente ipotizzabili. Al di là delle ristret-tezze economiche, che certamente nonfavoriscono comunque attività “cenerentole”come la ricerca, il problema generale è chetroppo spesso (mi verrebbe da dire “prassioramai comune”) i “tecnici” si fanno condizio-nare dalle pressioni dei “politici” nell’ambitodell’amministrazione pubblica. La selezionedei centri “papabili” non avviene quasi mai inbase alla meritocrazia, valutabile nel campodella ricerca dalla quantità e qualità delle pub-blicazioni in materia, ma piuttosto dall’appar-tenenza o vicinanza ai “centri di potere” a cuila politica è sensibile. I modelli comportamen-tali sono comuni e ripetitivi: dichiarazioni d’in-teresse immediate che presto lasciano il po-sto a estenuanti riunioni “tecniche”, finalizzatein realtà a trovare situazioni compromissoriefra i diversi interessi in campo che possono

spesso generare lunghe fasi di stallo. Semmaisi riesca a superare questa specie di vero eproprio barrage, non è poi affatto detto che la“meta” sia raggiungibile a breve. Infatti, i tem-pi per ottenere finanziamenti pubblici, già lun-ghi per definizione, si dilatano ulteriormente eil “divenire dei fatti” può spesso far scemare diinteresse i quesiti originariamente alla base diuna ricerca; del resto, come disconoscere ilfatto che ai “tecnici” spesso convenga pro-crastinare ab illis temporibus le decisioni piùscottanti in sanità, alle prese con politici di ri-ferimento che possono cambiare a ogni ele-zione e naturalmente “idiosincratici” a decisio-ni potenzialmente “impopolari”? Anche inquesto caso il problema, sotto gli occhi di tut-ti, è che la situazione in questi anni sta “dege-nerando”, al punto tale da costituire una sortadi “emergenza nazionale” riscontrabile a qual-siasi livello territoriale; poco importa, poi, chesi tratti dei centri di ricerca vicini al “partito x”in una certa regione, piuttosto che di quellidella “congregazione y” in un’altra.

Concludendo, chiunque abbia avuto lapazienza di leggermi fin qua avrà avuto lasensazione di cogliere un certo senso di sfi-ducia e delusione nei confronti del contestoin cui opero, messaggio sicuramente pocopositivo per i giovani che si avvicinano aquesto settore con genuino interesse. Se ècosì, a loro vanno tutte le mie scuse peraverne eventualmente “raffreddato gli entu-siasmi”, ma è sempre bene stare con i piediper terra e essere coscienti delle difficoltà diun momento storico così poco favorevole al-la ricerca, intendo quella autentica, faticosae non scontata.

Allo stesso tempo, è soprattutto a loro, ealla loro “giovanile incoscienza”, a cui possoidealmente rivolgermi per riporre le speranzedi cambiare questo sistema e, starei per dire,questo Paese, al di là della ristretta cerchia diamici che mantengo e permette ancora a unarivista indipendente come QdF di continuare auscire… spero ancora per molti anni!



1 CESAV-Centro di Economia SanitariaAngelo e Angela Valenti, Ranica (BG)

2 Il Dr. Dante Cornago, ai tempi della ricerca del presente articolo, faceva partedello staff del CESAV, mentre attualmentelavora in Abbott s.r.l., Campoverde (LT)

Confronto di prezzi e margini netti alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto

in sette Paesi Europei (2a parte)

Livio Garattini,1 Nicola Motterlini,1 Dante Cornago2

AbstractObiettivi. Confrontare i prezzi dei principi attivi coperti da brevetto inEuropa a tre livelli (prezzi ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prez-zi del terzo pagante). Metodi. Sono stati confrontati i prezzi dei 20 principi attivi sotto brevettopiù venduti (fatturato SSN) sul mercato italiano (canale farmacia) nel 2004in sette Paesi Europei (Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna eGran Bretagna).E’ stata calcolata la media dei prezzi ex-fabrica per unità posologica di ognifarmaco in ciascuno dei sette Paesi, pesati per i volumi di tutte le tipologie

di confezioni e quantità rimborsabili. Sono stati poi stimati i margini nettialla distribuzione conformemente alle normative nazionali in vigore nel2004, detraendo ogni forma di sconto obbligatorio alle autorità pubbliche.Infine, è stata aggiunta l’IVA per calcolare i prezzi del “terzo pagante”. Tuttii prezzi sono stati espressi in numeri indice (Italia = 100).Risultati. L’Italia è risultato il Paese con la media più bassa dei prezzi ex-fa-brica, l’Olanda e in particolare il Regno Unito hanno fatto registrare i mar-gini di gran lunga più bassi alla distribuzione, mentre la Germania i prezzipiù alti relativi al “terzo pagante”. L’Olanda e soprattutto il Regno Unitohanno mostrato una riduzione drastica passando dai prezzi ex- fabrica aquelli del “terzo pagante”, mentre Belgio, Italia e Spagna hanno mostratouna tendenza opposta.Conclusioni: il nostro studio suggerisce che le autorità pubbliche possonocontrollare i prezzi dei farmaci sia attraverso un controllo rigoroso dei prez-zi ex-fabrica, sia introducendo dei margini adeguati alla distribuzione.Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitata da una liberalizzazione del set-tore distributivo.

P A R O L E C H I A V E : DISTRIBUZIONEFARMACIPREZZIANALISI COMPARATIVAEUROPA


7 - ottobre 2008



7 - ottobre 2008

L’aumento della spesafarmaceutica costituisceuna sfida per le autorità

sanitarie...


INTRODUZIONEDurante gli ultimi anni la spesa dei farmaci

è aumentata più velocemente rispetto agli altricosti sanitari in molti Paesi europei.1 Questo in-cremento è stato spesso indotto dai prezzimolto elevati dei nuovi farmaci che sostitui-scono principalmente i prodotti non più coper-ti da brevetto e, quindi, caratterizzati da prezzimolto contenuti.2 L’aumento della spesa far-maceutica costituisce una sfida per le autoritàsanitarie per due motivi principali:3 innanzitut-to, potrebbe esserci un “costo-opportunità”qualora le risorse stanziate per la spesa dei far-maci fossero riallocate per migliorare la salutepubblica; in secondo luogo, i prezzi alti metto-no i Governi sotto pressione nello sforzo di ri-manere entro i limiti di spesa programmati, vi-sto l’obiettivo delle autorità pubbliche di man-tenere un accesso universale ai medicinali peri propri cittadini a un costo sostenibile (inEuropa circa il 75% della spesa farmaceutica ècoperto da finanziamenti pubblici4).

Molti Paesi europei hanno optato per ilcontrollo del prezzo dei medicinali rimborsabiliper contenere la spesa. I prezzi dei farmacipossono essere controllati dalle autorità sani-tarie a livello ex-fabrica o a quelli dell’ingrossoe del dettaglio attraverso la regolamentazionedei margini alla distribuzione,5 mentre la tas-sazione (IVA) è solitamente fissata dalle auto-rità tributarie e, quindi, esula dal controllo deisistemi sanitari.

Al fine di analizzare le politiche sui farmacicon brevetto in Europa, abbiamo condottoun’analisi a due fasi in sette Paesi europei(Belgio, Francia, Italia, Germania, Olanda,Spagna e Regno Unito): (i) la prima fase è con-sistita nell’analisi comparativa della regola-mentazione dei prezzi e della rimborsabilitàdei nuovi farmaci (pubblicata separatamen-te6); (ii) la seconda fase ha riguardato il con-fronto dei prezzi su un campione di principi at-tivi negli stessi Paesi europei (oggetto di que-sta pubblicazione).

Le difficoltà nel confronto dei prezzi di far-maci internazionali sono ben note agli esper-ti7,8,9 e diverse questioni metodologiche vannorisolte nell’affrontare questo tipo di esercizio.10

La letteratura recente in questo settore è piut-tosto limitata.3,9,11 Per quanto ci risulta, il nostroconfronto dei prezzi è stato il primo nei Paesieuropei condotto a tre livelli (ex-fabrica, mar-gini netti alla distribuzione e prezzi del “terzopagante”) sui dati di vendita. Al fine di giustifi-care al meglio le nostre stime, l’analisi ha in-cluso una descrizione sintetica della regola-mentazione dei margini alla distribuzione edella tassazione in ogni Paese analizzato.

METODIConfronto

Abbiamo confrontato i prezzi di 20 principiattivi coperti da brevetto dispensati attraversoil canale farmacia in sette Paesi Europei; sono

FARMACIBELGIO FRANCIA GERMANIA ITALIA OLANDA SPAGNA REGNO UNITO CONFEZIONE STANDARD

Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mgANASTRAZOLE 28 1 3.79 28 1 4.34 100 1 4.34 28 1 3.53 30 1 4.27 28 1 2.89 28 1 3.83 28 1ATORVASTATIN 84 20 1.16 28 10 0.64 100 20 1.11 30 20 0.53 30 10 0.79 28 10 0.66 28 10 0.83 28 10BICALUTAMIDE 28 50 4.74 30 50 3.81 90 50 5.08 28 150 12.85 30 50 5.18 30 50 3.61 28 150 11.05 30 50CANDERSARTAN 98 16 0.63 28 8 0.57 98 16 0.75 28 16 0.63 30 4 0.37 28 16 0.63 28 4 0.45 28 16CELECOXIB 30 200 0.92 30 200 0.76 100 200 0.88 20 200 0.75 30 200 0.92 30 200 0.84 60 100 0.46 30 200ENOXAPARIN 10 40 3.53 6 40 5.45 10 40 6.34 6 40 3.89 10 40 3.69 10 40 3.02 10 20 4.37 10 40ESOMEPRAZOLE 56 20 0.94 28 20 1.00 60 20 0.97 14 40 1.23 30 40 1.39 14 20 0.93 28 20 0.85 28 20FLUVASTATIN 98 80 0.74 28 80 0.82 100 40 0.73 28 80 0.67 28 40 0.60 28 80 0.85 28 40 0.59 28 80IRBERSARTAN 98 300 0.88 28 150 0.59 98 150 0.65 28 150 0.53 28 150 0.60 28 300 0.78 28 150 0.76 28 150LATANOPROST 150 0.125 0.31 50 0.125 0.25 150 0.125 0.31 50 0.125 0.27 50 0.125 0.32 50 0.125 0.30 50 0.125 0.31 50 0.125LERCANIDIPINE 28 10 0.47 28 10 0.42 100 10 0.31 28 10 0.35 28 10 0.37 28 10 0.38 28 10 0.29 28 10LOSARTAN 98 50 0.61 28 50 0.62 98 50 0.65 28 50 0.59 30 50 0.61 28 50 0.58 28 100 1.05 28 50MONTELUKAST 28 10 1.10 28 10 1.10 100 10 1.27 28 10 1.03 30 10 1.20 28 10 1.05 28 10 1.20 28 10NEVIBOLOL 28 5 0.44 28 5 0.34 100 5 0.46 28 5 0.33 28 5 0.45 28 5 0.39 28 5 0.45 28 5OLANZAPINE 28 5 1.88 28 10 3.37 56 10 4.83 28 10 3.10 28 5 1.82 56 10 3.29 28 10 4.49 28 10PANTOPRAZOLE 56 20 0.67 28 20 0.57 60 40 1.44 14 20 0.54 30 40 1.26 28 20 0.59 28 20 0.59 28 20RABEPRAZOLE 28 10 1.25 28 10 1.11 56 20 1.92 14 20 1.03 28 20 1.33 28 20 1.15 28 10 1.05 28 10TELMIRSARTAN 98 80 0.79 28 80 0.68 98 80 0.79 28 80 0.63 28 40 0.62 28 80 0.66 28 40 0.58 28 80VALSARTAN 98 160 0.79 28 80 0.60 98 80 0.65 28 80 0.54 28 80 0.58 28 160 0.83 28 80 0.76 28 80VENLAFAXINE 28 75 0.88 30 37.5 0.33 100 75 1.15 14 75 0.76 30 75 0.72 30 75 0.86 28 75 1.10 30 75

TABELLA 1Unità *, dosaggio e prezzi unitari delle confezioni maggiormente vendute dei 20 farmaci inclusinel nostro campione, per Paese (2004)

mg = milligrammi; * Tutte le unità si riferiscono alle compresse, tranne l’enoxaparina (siringhe) e il latanoprost (pastiglie)



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... la tutela del brevettodei farmaci in Italia èancora sottoposta aun’estensione nazionale...


stati esclusi i farmaci sotto brevetto destinatiesclusivamente agli ospedali, quelli a brevettoscaduto e i farmaci da banco. I Paesi sono sta-ti scelti secondo due criteri principali: a)Francia, Germania, Italia, Spagna e RegnoUnito per la loro importanza nell’UnioneEuropea; b) Belgio e Olanda poiché sono due“membri anziani” dell’UE, spesso presi cometermini di riferimento dagli altri Paesi Europeiper la determinazione dei prezzi dei farmaci.

La scelta del campione si è orientata sui20 principi attivi coperti da brevetto più ven-duti sul mercato italiano nel 2004. Poiché latutela del brevetto dei farmaci in Italia è anco-ra sottoposta a un’estensione nazionale chepuò permettere in taluni casi una più lunga co-pertura rispetto alla normativa europea,11 ab-biamo verificato anticipatamente che tutti i 20principi attivi fossero ancora sotto brevettoanche negli altri sei Paesi europei al momentodello studio. Tutti questi farmaci sono stati lan-ciati nel decennio 1994-2004, eccetto l’e-noxaparina già presente sul mercato (inFrancia, per la prima volta, nel 1987). Il nostrocampione rappresentava complessivamente il13,3% della spesa farmaceutica pubblica ditutti i sette Paesi Europei nel 2004, oscillandodal 9,6% nel Regno Unito al 16,2% in Olanda.Avendo condotto l’analisi dal punto di vistadelle autorità pubbliche abbiamo consideratosolo le confezioni rimborsate dai vari sistemisanitari nazionali. Sono state incluse nell’ana-

lisi un totale di 792 confezioni. Le fonti dei da-ti di vendita, volumi e valori utilizzati per deter-minare i prezzi sono state le ricerche di mer-cato IMS. Abbiamo trattato i dati IMS di ven-dita perché sono disponibili in tutti i PaesiEuropei e omogeneamente calcolati sugli or-dini spediti dalle farmacie ai grossisti e alleaziende farmaceutiche (nel caso di vendite di-rette). I volumi sono stati espressi in unità po-sologiche standard per rendere comparabili levarie forme (compresse, capsule, ecc.). Tutti iprezzi sono stati espressi in euro, la valutamonetaria adottata in sei dei sette Paesi euro-pei considerati; i prezzi inglesi (in sterline) so-no stati convertiti in euro (€1 = 0.678671) inbase al cambio ufficiale del 2004.12

Innanzitutto, abbiamo calcolato la media deiprezzi unitari ex-fabrica di ogni farmaco in ognu-no dei sette Paesi, ponderati attraverso i volumidi tutte le tipologie di confezioni e quantità; laformula seguente sintetizza i calcoli effettuati:

P = prezzo ex-fabrica per unità (euro); a = 1,…,20 principi attivi;X = vendite in prezzi ex-fabrica per unità (euro);Y = vendite in unità standardizzate per dosaggio; b = 1,…,N tipologie di confezioni per ciascun

principio attivo.

OLANDA SPAGNA REGNO UNITO CONFEZIONE STANDARD

Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg Prezzi Unità mg30 1 4.27 28 1 2.89 28 1 3.83 28 130 10 0.79 28 10 0.66 28 10 0.83 28 1030 50 5.18 30 50 3.61 28 150 11.05 30 5030 4 0.37 28 16 0.63 28 4 0.45 28 1630 200 0.92 30 200 0.84 60 100 0.46 30 20010 40 3.69 10 40 3.02 10 20 4.37 10 4030 40 1.39 14 20 0.93 28 20 0.85 28 2028 40 0.60 28 80 0.85 28 40 0.59 28 8028 150 0.60 28 300 0.78 28 150 0.76 28 15050 0.125 0.32 50 0.125 0.30 50 0.125 0.31 50 0.12528 10 0.37 28 10 0.38 28 10 0.29 28 1030 50 0.61 28 50 0.58 28 100 1.05 28 5030 10 1.20 28 10 1.05 28 10 1.20 28 1028 5 0.45 28 5 0.39 28 5 0.45 28 528 5 1.82 56 10 3.29 28 10 4.49 28 1030 40 1.26 28 20 0.59 28 20 0.59 28 2028 20 1.33 28 20 1.15 28 10 1.05 28 1028 40 0.62 28 80 0.66 28 40 0.58 28 8028 80 0.58 28 160 0.83 28 80 0.76 28 8030 75 0.72 30 75 0.86 28 75 1.10 30 75



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Essendo i margini alla distribuzione calco-lati come ricarichi percentuali sulle confezioninella maggior parte dei sette Paesi, abbiamodovuto identificare una “confezione comune”per ogni principio attivo ai fini delle nostre ana-lisi a differenti livelli di prezzi. Abbiamo assun-to come dimensione e dosaggio della confe-zione standard, quelli della confezione piùvenduta che era contemporaneamente di-sponibile nella maggior parte dei sette merca-ti europei. La Tabella 1 mostra le unità, i do-saggi e i prezzi per unità standard delle con-fezioni più vendute per ogni principio attivo inciascun Paese.

Abbiamo poi stimato i margini alla distri-buzione intermedia (grossista) e finale (farma-cia) sulla base della normativa del 2004 per i

farmaci rimborsati in ciascuno dei sette Paesi(v. paragrafo successivo). Abbiamo cercato distimare i margini netti effettivi, deducendoogni tipo di sconto obbligatorio o di rimborsoda parte delle farmacie alle autorità pubblichesui margini alla distribuzione fissati per legge.

Infine, abbiamo aggiunto l’IVA (laddoveapplicata) ai margini netti alla distribuzione e aiprezzi ex-fabrica, con l’obiettivo di calcolare iprezzi virtuali a livello di “terzo pagante” perogni confezione standard.

I prezzi ex-fabrica, i margini alla distribuzio-ne e i prezzi del “terzo pagante” sono statiespressi in numeri indice per ogni principio atti-vo. Qui vengono presentati solamente le mediein numeri indice per ogni Paese, per una più fa-cile interpretazione dei risultati. L’Italia è stato

MARGINI NETTI ALLA DISTRIBUZIONE (A)+(B)-(C) VAT

MARGINI DEL GROSSISTA (A) MARGINI DELLA FARMACIA (B) SCONTO OBBLIGATORIO (C)

BELGIO PP≤€24 Ý 15.08% MSP PP≤€24 Ý 51.7% MSP24.01≤PP≤38.97 Ý €2.18 24.01≤PP≤38.97 Ý €7.44 4.5% del co-pagamento del rimborso 6%PP>€38.97 Ý €2.18 + 0.68% (PP-€24) 38.98≤PP≤66.67 Ý €7.44 + 2.32% (PP-€24) dei farmaci

PP>€66.67 Ý €7.44 + 2.81% (PP-€24)

FRANCIA MSP≤€22.9 Ý 10.3% PEF≤€22.9€22.91≤MSP<€150 Ý +6% €22.91≤PEF<€150 Ý 26.1%MSP ≥€150 Ý +2% PEF ≥€150 Ý +10% NA 2.1%

+ €0.53 per Ý +2%confezione

GERMANIA PEF≤€3 Ý 15%€3.01≤PEF≤€374 Ý €0.45€3.75≤PEF≤€5.00 Ý 12%€5.01≤PEF≤€6.66 Ý €0.60€6.67≤PEF≤€9.00 Ý 9% €8.10 + 3% PVG €2 per confezione 16%€9.00≤PEF≤€11.56 Ý €0.81 per confezione€11.57≤PEF≤€23.00 Ý 7%€23.01≤PEF≤€26.82 Ý €1.61€26.83≤PEF≤€1,200 Ý 6%PEF>€1,200 Ý €72

ITALIA PP≤€25.82 Ý 3.75%€25.83≤PP≤€51.65 Ý 6%

6.65% PP 26.7% PP €51.66≤PP≤€103.29 Ý 9% 10%€103.30≤PP≤€154.94 Ý 12.5%PP≥€154.95 Ý 19%

OLANDA NA €6.10 per confezione 6.82% PP 6%(fino a un Massimo di €6.80)

SPAGNA PEF≤€78.34 Ý 9.6% PVG PEF≤€78.34 Ý 27.9% PP4.39% PP † 4%

PEF>€78.34 Ý €8.32 PEF>€78.34 Ý €33.54

REGNO UNITO 12.5% PP £0.946 per confezione 11.47% PP 0%

TABELLA 2

Regolamentazione dei margini dal grossista e dalla farmacia, sconti obbligatori alle autoritàpubbliche e IVA nei sette Paesi europei (2004)

PEF = prezzo ex-fabrica; NA = non applicato; PP = prezzo al pubblico; PVG = prezzo di vendita del grossista; † Questa percentuale rappresenta il rapporto fra losconto complessivo pagato dalle farmacie spagnole nel 2004 e il totale della spesa del Servizio Sanitario nel 2004 (IVA esclusa)



7 - ottobre 2008

In tutti i paesi, tranne la Francia, le autorità hannointrodotto sistemi di pay-back per ridurre i margini dellefarmacie...


scelto come Paese di referimento (100), essen-do la nazione in cui sono stati selezionati i prin-cipi attivi. Il t-test è stato applicato per valutarele differenze statistiche delle medie dei numeriindice fra l’Italia e ciascuno degli altri sei Paesi.

Margini alla distribuzioneLa Tabella 2 riassume le normative na-

zionali in vigore nel Gennaio 2004 per fissa-re i margini al grossista e alla farmacia, non-ché gli sconti obbligatori richiesti alle farma-cie dalle autorità pubbliche e l’aliquota IVAapplicata sui farmaci rimborsabili. Lo sche-ma include tutte le informazioni che abbia-mo utilizzato nei nostri calcoli per stimare imargini netti alla distribuzione e i prezzi del“terzo pagante”.

In Italia e in Spagna i margini al grossista ealla farmacia sono costituiti da una percen-tuale fissata, rispettivamente, sui prezzi alpubblico (IVA esclusa) e su quelli all’ingrosso.In Belgio, Francia e Germania i margini all’in-grosso sono calcolati attraverso l’applicazio-ne di percentuali regressive all’aumentare deiprezzi ex-fabrica. In Belgio e Francia le farma-cie sono remunerate applicando percentualisimili, oltre a una modesta componente fissaper confezione limitatamente alla Francia (in-clusa nel prezzo al pubblico); in Germania laremunerazione della farmacia consiste in unaquota fissa per confezione distribuita dalla far-macia (inclusa nel prezzo pubblico), a cui ag-giungere una modesta percentuale sul prezzodi vendita del grossista.

Diversamente dagli altri Paesi analizzati, imargini al grossista non sono fissati dalla leg-ge in Olanda. Essendo le aziende farmaceuti-che a remunerare i distributori, in pratica il lo-ro margine è già incluso nei prezzi ex-fabrica;secondo l’Associazione olandese dei distribu-tori, nel 2004 il loro margine consisteva me-diamente in uno sconto del 12% sui prezzi divendita al grossista, successivamente distri-buito in modo equanime tra farmacie e gros-sista. Le farmacie percepiscono anche unaquota fissa per confezione che non è inclusanei prezzi al pubblico.

Nel Regno Unito i margini all’ingrosso peri farmaci coperti da brevetto sono fissati al12,5% dei prezzi al pubblico; in pratica, igrossisti trasferiscono la maggior parte di ta-le margine alle farmacie sotto forma di scon-to. La quota varia da farmacia a farmacia infunzione del potere contrattuale:l’Associazione Inglese dei Distributori ha sti-mato uno sconto medio del 9% nel 2004. Lefarmacie ricevono anche una modesta quotafissa per confezione da parte del ServizioSanitario Nazionale che non è inclusa nelprezzo pubblico.

In tutti i paesi, tranne la Francia, le autoritàhanno introdotto sistemi di pay-back per ri-durre i margini delle farmacie, anche se le mo-dalità applicative variano molto da Paese aPaese. In Italia lo sconto consiste in una per-centuale progressiva sui prezzi al pubblico,mentre in Olanda viene applicata in una pro-porzione fissa (entro un massimale). InGermania è previsto come sconto obbligato-rio un ammontare fisso per confezione vendu-ta; in Belgio lo sconto viene calcolato in per-centuale sul ticket pagato dai pazienti sui far-maci rimborsati. Nel Regno Unito e in Spagnail pay-back è calcolato con aliquote progres-sive sul fatturato mensile delle farmacie.

VAT

SCONTO OBBLIGATORIO (C)

4.5% del co-pagamento del rimborso 6%dei farmaci

NA 2.1%

€2 per confezione 16%

PP≤€25.82 Ý 3.75%€25.83≤PP≤€51.65 Ý 6%€51.66≤PP≤€103.29 Ý 9% 10%€103.30≤PP≤€154.94 Ý 12.5%PP≥€154.95 Ý 19%

6.82% PP 6%(fino a un Massimo di €6.80)

4.39% PP † 4%

11.47% PP 0%



7 - ottobre 2008


Per valutare l’incidenza dei margini netti al-la distribuzione di diversi prezzi ex-fabrica, laFigura 1 mostra i modelli elaborati nel nostrocampione di confezioni. Sebbene in tutti i set-te Paesi le tendenze siano regressive rispettoai prezzi, il loro andamento differisce ampia-mente con variazioni accentuate a secondadella fascia di prezzo.

Tranne che nel Regno Unito, dove i farma-ci rimborsabili sono esenti da IVA, negli altri seiPaesi i medicinali dispensati attraverso gliesercizi al dettaglio sono assoggettati a ali-quote, che oscillano dal 2,1% in Francia finoal 16% in Germania.

RISULTATILa Tabella 3 mostra i prezzi ex-fabrica dei

venti principi attivi per unità a livello di singoloPaese. L’Italia è risultata avere i prezzi più bas-si per 9 dei 20 principi attivi, seguita dallaSpagna (5 principi attivi) e dalla Francia (3). LaGermania, il Regno Unito e l’Olanda sono lenazioni con il maggior numero di prezzi più al-ti (10, 7, e 5). Questi risultati vengono confer-mati calcolando i numeri indice per Paese sul-l’intero campione dei prezzi ex-fabrica (Figura2). L’Italia ha il valore medio più basso, leg-germente inferiore alla Spagna e molto piùbasso dell’Olanda (p< 0,001), del RegnoUnito (p = 0,003) e della Germania (p< 0,001).

Figura 1. Incidenza dei margini netti alla distribuzione sui prezzi ex-fabrica nei sette Paesi europei, calcolati sul campione di confezioni analizzate *

* Il 5% delle ‘code’ della distribuzione (valori più bassi e più alti) è stato escluso dai calcoli per ragioni grafiche

Figura 2. Numeri indice dei prezzi ex-fabrica della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)

B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito* t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)

Valuta



7 - ottobre 2008


La Figura 3 mostra i numeri indice dei mar-gini stimati per la distribuzione al netto deglisconti obbligatori. L’Olanda e soprattutto ilRegno Unito hanno i margini di gran lunga piùbassi alla distribuzione, la Spagna i più alti.Tutti questi Paesi hanno mostrato differenzesignificative rispetto all’Italia (p< 0,05).

La Figura 4 mostra i numeri indice deiprezzi dei “terzi paganti”, calcolati aggiungen-

do l’IVA ai margini netti alla distribuzione e aiprezzi ex fabrica.

La Germania è la nazione che ha fatto re-gistrare il valore di gran lunga più alto, mentreil Regno Unito è quella col valore più basso. Inumeri indice di entrambi i Paesi differisconosignificativamente rispetto all’Italia (p<0,05).

La Figura 5 riassume i numeri indice piùbassi e più alti dei tre livelli di prezzi in base

FARMACI BELGIO FRANCIA GERMANIA ITALIA OLANDA SPAGNA REGNO UNITO*ANASTRAZOLE 3,79 4,34 4,35 s 3,53 4,27 2,89 t 3,83ATORVASTATIN 0,57 0,48 t 0,54 0,56 0,59 s 0,52 0,50BICALUTAMIDE 4,27 3,81 4,77 4,31 5,18 s 3,61 t 3,86CANDESARTAN 0,66 t 0,89 0,86 0,67 1,04 0,68 1,16 sCILEXETILCELECOXIB 0,92 0,76 0,88 0,75 t 0,93 s 0,84 0,93 sENOXAPARIN 3,16 5,23 5,30 s 3,80 3,70 3,02 t 4,98ESOMEPRAZOLE 0,91 s 0,78 0,69 t 0,74 0,75 0,73 0,75FLUVASTATIN 0,79 1,02 1,18 s 0,70 t 1,14 0,91 1,12IRBESARTAN 0,47 0,50 0,53 0,42 t 0,55 0,46 0,69 sLATANOPROST 0,31 s 0,25 t 0,31 s 0,27 0,31 s 0,30 0,31 sLERCANIDIPINE 0,47 s 0,37 0,27 t 0,32 0,37 0,37 0,28LOSARTAN 0,60 0,61 0,64 0,60 0,60 0,58 t 0,69 sMONTELUKAST 1,24 1,19 1,66 s 1,13 t 1,34 1,34 1,39NEBIVOLOL 0,44 0,34 0,46 s 0,33 t 0,45 0,39 0,46 sOLANZAPINE 3,74 3,15 4,86 s 3,10 t 3,75 3,46 4,67PANTOPRAZOLE 0,72 0,57 0,80 s 0,55 0,64 0,53 t 0,56RABEPRAZOLE 1,24 1,09 1,46 s 0,96 t 1,18 1,01 1,08TELMISARTAN 0,83 0,83 0,89 0,66 t 1,00 s 0,70 0,99VALSARTAN 0,41 t 0,52 0,47 0,41 t 0,49 0,45 0,68 sVENLAFAXINE 0,84 0,57 t 1,12 s 0,75 0,73 0,76 1,03

TABELLA 3

Prezzi ex-fabrica (€) per unità standard dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione, per nazione (2004)

* Tasso ufficiale di cambio anno 2004 Euro/Sterlina € 1 = 0.678671s prezzo più alto; t prezzo più basso

Figura 3. Numeri indice dei margini netti alla distribuzione della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)


Valuta



7 - ottobre 2008

I confronti dei prezziinternazionali implicano

scelte metodologiche...


alla posizione di ciascun Paese. L’Olanda e,soprattutto, il Regno Unito hanno mostratoun drastico decremento passando dal prez-zo ex fabrica a quello al pubblico, mentre ilBelgio, l’Italia e specialmente la Spagna han-no fatto registrare una tendenza opposta,principalmente a causa dei margini alla di-stribuzione.

DISCUSSIONEQuesto studio ha confrontato tre diversi li-

velli di prezzi in sette Paesi europei su un cam-pione di 20 farmaci coperti da brevetto. I con-fronti dei prezzi internazionali implicano scelte

metodologiche che devono essere tenutepresenti quando si interpretano i risultati.6,9

Innanzitutto, abbiamo limitato il confrontoa 20 farmaci sotto brevetto rimborsati dalleautorità pubbliche in sette Paesi europei.Sebbene i farmaci siano stati selezionati in ba-se alle vendite in un solo Paese (l’Italia), sonocomunque risultati un campione rilevante an-che negli altri sei Paesi, oscillando la loro inci-denza sulla spesa pubblica nazionale tra 9,6%e 16,2%. Inoltre, il lancio di ciascun farmaco èavvenuto temporalmente in un intervallo di treanni fra un Paese e l’altro, ad esclusione del-l’enoxaparina e del nebivololo (sei anni); quin-

Figura 5. Classifica dei sette Paesi europei in termini di prezzi ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del “terzo pagante”

Figura 4. Numeri indice dei prezzi del “terzo pagante” della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)


Valuta



7 - ottobre 2008

La letteraturainternazionale sulconfronto dei prezzi nonè fiorente qualora silimiti la ricercaall’Europa e ai farmaciinnovativi.


di, lo scarto temporale sui mercati è risultatoveramente ridotto, garantendo omogeneità alconfronto dei prezzi.

Alla luce dell’ampia variabilità fra i Paesinella gamma di quantità e tipologie di confe-zioni per ciascun farmaco, l’applicazione di cri-teri rigidi avrebbe escluso dall’analisi la mag-gior parte delle confezioni. Quindi, abbiamodeciso di stimare un prezzo medio per princi-pio attivo che tenesse conto di tutte le confe-zioni rimborsabili pesate per i volumi venduti, alfine di coglierne il reale impatto sulla spesapubblica. I nostri calcoli potrebbero aver con-dotto a valori molto diversi rispetto ai prezzireali. Peraltro, dopo aver confrontato i prezziex-fabrica dei prodotti più venduti per Paesecon quelli delle confezioni di riferimento (calco-lati mediante opportuna ponderazione), le dif-ferenze sono risultate molto ridotte (<±20%) intre quarti dei 140 casi e molto ampie (<±80%)solamente in sei casi (sempre a causa di diffe-renze consistenti nei dosaggi tra le confezionipiù vendute nel Paese in questione e la nostraconfezione comune di riferimento).

Avendo deciso di stimare tre livelli di prez-zi per valutare separatamente i valori delle di-verse componenti del prezzo di un farmaco, ilconfronto è stato complicato dalle rilevanti dif-ferenze nella determinazione dei prezzi al pub-blico nei sette Paesi. Abbiamo cercato di te-nere in considerazione queste differenze perstimare nel modo più omogeneo possibile imargini netti alla distribuzione e i prezzi del“terzo pagante” in tutti e sette i Paesi. Ciò hanecessariamente implicato qualche assunzio-ne per ciascuna componente: ad esempio,abbiamo dovuto identificare una singola con-fezione comune per ognuno dei 20 principi at-tivi, nonché includere i margini alla farmacianei prezzi dei “terzi paganti” anche in Paesicome l’Olanda e il Regno Unito, dove ciò nonavviene. Inoltre, alla luce della diversa regres-sività dei margini alla distribuzione, potremmoaverli sovrastimati in Belgio e (specialmente) inGermania, i due Paesi dove, rispetto agli altri,la maggior parte delle confezioni vendute ave-va un numero molto maggiore di unità poso-logiche, nella maggioranza dei principi attivi(Tabella 1).

Il Regno Unito, la Germania e (parzialmen-te) l’Olanda hanno evidenziato una mediamolto elevata dei prezzi ex-fabrica rispettoall’Italia e alla Francia, nazioni dove i prezzi so-no tradizionalmente soggetti a rigidi controllida parte dalle autorità pubbliche. I primi tre

Paesi sono quelli storicamente dotati di sche-mi dei prezzi più flessibili, dove l’industria nor-malmente lancia prima i suoi prodotti, comeconfermato dal nostro campione (11 principiattivi nel Regno Unito, 5 in Germania e 3 inOlanda). Peraltro, i risultati cambiano conside-revolmente passando a valutare i margini net-ti alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagan-te”. Il Belgio, l’Italia e la Spagna avanzano nel-la classifica, mentre l’Olanda e il Regno Unitoretrocedono drasticamente; questi ultimi sonoi Paesi più avanzati nel processo di liberalizza-zione del settore distributivo; ad esempio, l’a-pertura di farmacie non è soggetta a restrizio-ni e sono autorizzate le catene distributive aldettaglio.

E’ difficile confrontare i risultati di studianaloghi in questo settore, in quanto i risultatisono sempre sensibili alle differenti scelte me-todologiche degli autori sugli aspetti cruciali.8

Inoltre, la letteratura internazionale sul con-fronto dei prezzi non è fiorente qualora si limi-ti la ricerca all’Europa e ai farmaci innovativi.L’unico studio recente rintracciabile è quello diMartikainen et al.3 che hanno confrontato iprezzi di 8 nuovi farmaci rimborsabili approva-ti dalla Commissione Europea nel 2000 in no-ve Stati membri (Belgio, Danimarca, Finlandia,Francia, Irlanda, Olanda, Spagna, Svezia eRegno Unito). Questa indagine ha utilizzatodifferenti criteri per la selezione sia dei Paesisia dei farmaci e i tre livelli dei prezzi analizza-ti (prezzi all’ingrosso, prezzi al dettaglio con esenza IVA) non sono pienamente confrontabilicon i nostri. Inoltre, questo studio non ha con-siderato i dati di vendita e non ha confrontatoi prezzi di listino per confezione (sebbene nontutte fossero disponibili nello stesso periodo intutti e nove i Paesi). Pur tenendo in conside-razione queste differenze, i risultati diMartikainen et al. sono a grandi linee simili ainostri; i prezzi all’ingrosso sono risultati piùbassi nei Paesi caratterizzati da rigidi controllidei prezzi (Francia e Spagna nella fattispecie),mentre la classifica è cambiata considerevol-mente considerando i prezzi al dettaglio e tra-mite l’istituzione di un’appropriata distribuzio-ne dei margini.

In conclusione, il nostro studio suggerisceche le autorità pubbliche possono regolare iprezzi dei farmaci sia controllando in modo ri-goroso i prezzi ex-fabrica sia stabilendo deimargini appropriati alla distribuzione.Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitataliberalizzando il settore della distribuzione.



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1 OECD Health Data 2003, 3rd ed.

2 de Joncheere K, Haaijer-Ruskamp FM et al. Scopeof the problem. International Journal of Risk andSafety of Medicine 2002; 15:7-13.

3 Martikainen J, Kivi I, Linnosmaa I. European prices ofnewly lanched reimbursable pharmaceuticals – a pi-lot study. Health Policy 2005; 74(3):235-246.

4 Ess SM, Schneeweiss S, Szucs TD. Europeanhealthcare policies for controlling drug expenditure.Pharmacoeconomics 2003; 21(2):89-103.

5 Rietveld AH, Haaijer-Ruskamp FM. Policy optionsfor cost containment of pharmaceuticals.International Journal of Risk and Safety of Medicine2002; 15:29-54.

6 Garattini L, Cornago D et al. Confronto di prezzi emargini alla distribuzione di farmaci coperti da brevet-to in sette Paesi europei – 1a parte. Quaderni diFarmacoEconomia 2008; 5:15-21.

7 Garattini L, Salvioni F et al. A comparative analysis ofthe pharmaceutical market in four European coun-tries. Pharmacoeconomics 1994; 6(5):417-423.

8 Danzon PM, Kim JD. International price comparisonsfor pharmaceuticals. Measurement and policy issues.Pharmacoeconomics 1998; 14 (Suppl. 1):115-128.

9 Danzon PM, Chao L-W. Cross national price differencesfor pharmaceuticals, how large and why? Journal ofHealth Economics 2000; 19:159-195.

10 Anderson F. Methodological aspects of internationaldrug price comparison. Pharmacoeconomics 1993;4(4):247-256.

11 Garattini L, Tediosi F. A comparative analysis ofgenerics markets in five European countries. HealthPolicy 2000; 51(3):149-162.

12 Ufficio italiano dei cambi: http://www.uic.it

BIBLIOGRAFIA


POLITICA SANITARIA

1 Primario emerito in FisiopatologiaRespiratoria all’Ospedale di Milano-Niguarda.

2 Dirigente I° Servizio di Anestesia eRianimazione dell’Ospedale di Milano-Niguarda

3 CESAV, Centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”


Italo Brambilla1, Sergio Arlati2, Gianluigi Casadei3

Abstract La correzione dell’ipossiemia dei pazienti affetti da cuore polmo-nare cronico, secondario a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)allo stadio di ipossiemia stabilmente severa, aumenta l’aspettativa di vita inmodo proporzionale alla compliance del paziente, al suo grado di perfor-mance e alla sua volontà di conservare un’attività ambulatoria. Due studiancillari del trial NOTT (Nocturnal Therapy Trial Group) hanno evidenzia-to i meccanismi d’azione dell’Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT): ri-presa di contatto con gli aspetti emozionali della vita e diminuzione delleresistenze vascolari polmonari, specie durante il cammino. I successivi stu-di hanno evidenziato che: i) l’avvio precoce dell’OTLT (prima che l’ipos-siemia del paziente sia stabilmente severa) non aumenta l’aspettativa di vi-ta, pur consentendo una lieve diminuzione della pressione arteriosa pol-monare; ii) è necessario verificare sistematicamente la persistenza deirequisiti emogasanalitici al fine di giustificare una terapia così onerosa peril paziente e per il Sistema Sanitario che ne sostiene il finanziamento; iii) ladisponibilità delle fonti mobili di ossigeno non comporta di per sé mag-giore aderenza alla terapia, per ottenere la quale è fondamentale una for-mazione più accurata dei pazienti e dei care givers.

P A R O L E C H I A V E : BPCO

OSSIGENOTERAPIA A LUNGOTERMINE (OTLT)


7 - ottobre 2008


Italo Brambilla1, Sergio Arlati2, Gianluigi Casadei3



7 - ottobre 2008

La messa a disposizionedel contenitore criogenico

e, successivamente, delgeneratore elettrico diO2 ha permesso l’avvio

dell’OTLT...

POLITICA SANITARIA

INTRODUZIONELa broncopneumopatia cronica ostruttiva

(BPCO) è una patologia socialmente invali-dante e rappresenta una delle cause principalidi morbilità e morte. In Italia si è stimato chene soffra il 3,6% della popolazione di età ≥45anni e sia associata nel 64,4% dei pazienti auna patologia cardiovascolare concomitante.1

La comparsa di ipossiemia, in particolare du-rante il cammino e il sonno, è caratteristicadella BPCO giunta allo stadio stabilmente se-vero e ne peggiora la prognosi, riducendo lacapacità di relazione del paziente e aumen-tando la mortalità.

La messa a disposizione del contenitorecriogenico e, successivamente, del generato-re elettrico (concentratore) di O2 ha permessol’avvio dell’OTLT, introdotta in Italia circa 25anni fa e oggi fornita a circa 65.000 pazienti.

Sulla base dell’esperienza maturata inquesti anni appare opportuno fare il punto del-la situazione in termini di Evidence BasedMedicine sulle modalità attuali di impiego del-la OTLT e cercare di fornire indicazioni su qualisiano i possibili e auspicabili sviluppi di breve-medio termine per ottimizzare il ricorso allaOTLT.

OTLT: LO STATO DELLE CONOSCENZE

Una ricerca bibliografica su banca datiMedline (1980-2007) e la review condotta dalCochrane2 evidenziano come gli studi con-trollati (sia prospettici che retrospettivi) sull’im-piego della OTLT siano 13 (Tabella 1), quindicomplessivamente abbastanza pochi.

SopravvivenzaLe conoscenze principali si basano anco-

ra oggi sui due studi che agli inizi degli anni ‘80diedero avvio all’OTLT: il Medical ResearchCouncil Working Party (MRC)3 e il NocturnalTherapy Trial Group (NOTT).

4

Il primo studio, multicentrico in aperto,venne condotto in tre centri in Gran Bretagnaed ebbe come obiettivo primario la valutazio-ne della sopravvivenza a 5 anni di pazienti conBPCO, ipossiemia stabilmente severa (PaO240-60 mm Hg) e almeno un episodio di insuf-ficienza cardiaca accompagnato da edemamalleolare. Quarantadue pazienti vennerotrattati con O2 per 15 ore al giorno, a un flus-so minimo di 2 l/min, verso un gruppo di 45pazienti non trattati. Questo primo studio fudeterminante nel giustificare l’eticità di una te-rapia cronica destinata a protrarsi per il restodella vita. Infatti, risultarono viventi al quintoanno il 55% dei pazienti nel gruppo in O2 ri-

spetto al 33% nel gruppo senza O2. La ridu-zione assoluta del rischio di mortalità fu del22%; pertanto l’OTLT risultò in grado di salva-re una vita ogni 5 pazienti trattati per cinqueanni con O2 (NNT=4,5).

Lo studio NOTT fu avviato negli USA po-chi mesi dopo quello inglese, secondo una lo-gica complementare nelle finalità e nei risulta-ti. Duecentotre pazienti con BPCO e ipossie-mia definita da una PaO2≤ 59 mm Hg venneroposti in terapia con O2 sia di giorno che di not-te (19 ore in 101 pazienti), piuttosto che sol-tanto in notturna (12 ore in 102 soggetti).Dopo tre anni di terapia la sopravvivenza nelprimo gruppo fu del 64% rispetto al 43% delcontrollo notturno. Restò comunque il dubbioche la migliore aspettativa di vita dei pazientiin OTLT diurna e notturna fosse dipesa anchedalla loro maggiore capacità di movimento.Infatti una revisione retrospettiva dei dati, ef-fettuata suddividendo i pazienti in low walkere high walker a seconda che percorressero ri-spettivamente meno o più di 1,1 km/die, sug-gerì una correlazione positiva a tre anni fra ca-pacità di movimento, miglioramento della so-pravvivenza e riduzione dei ricoveriospedalieri.5 Questa evidenza è stata recen-temente confermata da uno studio longitudi-nale di 8 anni, condotto in Danimarca, che hacoinvolto 226 pazienti con BPCO e in OTLT. Diquesti, 148 risultarono avere una regolare mo-bilità fuori casa, assente invece nei rimanenti78. Ebbene, la sopravvivenza nel primo grup-po fu del 70% a due anni e del 28% a cinque,risultando statisticamente maggiore rispettoal controllo (rispettivamente 50% e 10%;p<0,001). Tuttavia, è stata riscontrata una si-gnificativa correlazione anche con variabiliesogene, quali l’indice di massa corporea, ilgenere e l’età.6

Nel 1992 vennero pubblicati i risultati diuno studio randomizzato in doppio cieco,condotto su 38 pazienti con BPCO e ipossie-mia moderata (PaO2 diurna >60 mm Hg), incui la saturazione dell’emoglobina per l’O2 di-minuiva episodicamente durante il sonno. 7 Ametà pazienti fu consentito di correggere ladesaturazione per mezzo di un concentratoreche erogava durante la notte un flusso di 3l/min di O2, mentre agli altri 19 del gruppo dicontrollo la correzione della desaturazione fusimulata, in modo che il concentratore ero-gasse aria al medesimo flusso. Dopo 3 anninon si osservarono differenze sulla sopravvi-venza. L’assenza di un effetto della OTLTsulla sopravvivenza in presenza di una ipos-siemia non grave venne confermata da unaltro studio longitudinale8 in pazienti affetti



7 - ottobre 2008

POLITICA SANITARIA

N° Studio Disegno Gruppo studio Gruppo controllo Risultati principali(Anno) Durata

1 Medical Research RCT n=42 con BPCO n=45 • sopravvivenza a 5 anni: 55% vs. 33%.Council Working in aperto e ipossiemia grave. Peto OR=0,42 a 5 anni Party (CI 95: 0,18-0,98)(1981) 5 anni O2 per 15 h/die Senza O2

2 NOTT: RCT n=101 con BPCO n=102 • sopravvivenza a 3 anni: 64% vs. 43%Nocturnal Therapy ipossiemia grave • Peto OR=0,45 a 2 anni; Trial Group (CI 95: 0,25-0,81)(1980) 3 anni O2 per 19 h/die O2 per 12 h • il vantaggio sulla sopravvivenza

compare 3 anni prima che nel Medical Research Council

3 Heaton RK et al. Studio n=78 con BPCO n=72 • miglioramento dei test (1983) ancillare ipossiemia grave neuropsicologici a 12 mesi

• poche modificazioni dello stato NOTT O2 per 19 h/die O2 per 12 h emotivo, delle attività psicosociali

e della qualità di vita4 Timms RM et al. Studio n=38 con BPCO n=35 • diminuzione della PAP media

(1985) ancillare ipossiemia grave • diminuzione delle RVP• aumento dell'indice del volume di

NOTT O2 per 19 h/die da O2 per 12 h da eiezione del ventricolo destro dopo6 mesi 6 mesi test al cicloergometro

5 Fletcher EC et al. RCT n=19 con BPCO n=19 • diminuzione della PAP media (1992) doppio cieco ipossiemia lieve (-3,7 mmHg) con O2

• nessuna differenza significativa 3 anni O2 solo di notte in aria nella sopravvivenza

OR= 0,78 (CI 95: 0,20-3,11)6 McDonald CF et al. RCT n=26 con BPCO n=26 • piccoli miglioramenti della QoL

(1995) doppio cieco, e PaO2 a riposo con nessuna differenza fra i due gruppicross-over di 58-82 mm Hg

6+6 settimane O2 in aria7 Gorecka D et al. RCT n=68 con BPCO n=67 • nessuna differenza significativa

(1997) in aperto ipossiema moderata nella sopravvivenzaOR=0,92; (CI95: 0,57-1,47)

3 anni in OTLT in aria8 Chaouat A et al. RCT n=41 con BPCO n=35 • nessuna differenza significativa

(1999) in aperto ipossiema moderata nella sopravvivenzaOR=1,12; (CI 95: 0,37 – 3,37)

2,5 anni in O2 solo di notte in aria e nella PAP media9 Petty e Bliss NOTT n=40 con BPCO n=40 • sopravvivenza dei high walker fra il

(2000) revisited ipossiema grave 70% ed il 90 % rispetto ai low walkertra il 40 % ed il 70 % a 2,5 anni

3 anni High walker Low walker(cammino >1,1 km/die) (<1,1 km/die)

10 Eaton T et al. RCT n= 41 con BPCO n=41 • Vantaggio di 8,8 (±2,8*) punti alla scala 2002 doppio cieco, non cronicamente CRQ§, inclusa la dispnea (2.0±0.9)

cross over ipossiemici • Miglioramento dell'ansia (-1,6±0,6) e della depressione (-1,0±0,5) alla HAD#

6+6 settimane O2 in aria • Miglioramento del SF-36+11 Haidl P. et al. Controllato, n=14 con BPCO N=14 • mortalità a tre anni: 4/14 vs. 3/14

(2004) in aperto ipossiema lieve nel controlloe ipercapnia reversibile • miglioramento dell’endurance time in OTLT Riabilitazione dopo 1 anno (7,1±4,1 vs. 4,9±3,8 min; motoria p<0,05)

• miglioramento significativo dell’indice 1 anno No riabilitazione di dispnea da sforzo (4,5±1,5 vs.

5,7±1,9; p<0,05)12 Faager G. Controllato, n=10 con BPCO, n=10 • allungamento (+35%) del 6 minute

Larsen FF in aperto appena avviati walking test (p<0.01)(2004) alla OTLT • diminuzione dell’indice della dispnea

da sforzo (p <0,05)8 settimane riabilitazione motoria senza riabilitazione

precoce motoria13 Ringbaek TJ et al. Controllato n=148 con BPCO, n=78 • aspettativa di vita a 2 anni:

(2005) ipossiema grave 70% vs. 50% (p<0,001)in OTLT • aspettativa di vita a 5 anni:

28% vs. 10% (p<0,001)8 anni regolare attività senza attività • (significatività influenzata da indice

ambulatoria ambulatoria di massa corporea, genere ed età)

TABELLA 1

Studi controllati, prospettici e retrospettivi sulla OTLT

(*) Errore standard. (§) CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire36 (#) HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale37 (+) SF-36: Short-Form-36 health survey questionnaire;38 CI: Intervallo di confidenza; OR: Odd Ratio



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Più recentemente,l’effetto della OTLT sullamortalità è stato valutatoin uno studio in aperto...

POLITICA SANITARIA

da BPCO con ipossiemia moderata (PaO2compresa fra 56 e 65 mm Hg). La correzionedell’ipossiemia per 12-15 ore/die (n=68) nonmodificò la sopravvivenza a tre anni rispetto aun gruppo di controllo di 67 pazienti che re-spiravano aria ambiente.

Un terzo studio longitudinale,9 controllato ein aperto, coinvolse 76 pazienti affetti da BPCOcon ipossia moderata (PaO2 diurna compresafra 56 e 69 mm Hg) e con episodi di desatu-razione notturna non giustificati da apnea not-turna, con lo scopo di valutare anche l’effettodella somministrazione di O2 sulla sopravvi-venza. Per due anni 41 pazienti ricevettero O2durante la notte in quantità sufficiente permantenere la saturazione dell’emoglobina aldi sopra del 90%; i rimanenti 35 pazienti nonrespirarono O2 durante la notte. Anche in que-sto caso lo studio non evidenziò alcuna diffe-renza in termini di sopravvivenza fra i duegruppi.

Più recentemente, l’effetto della OTLT sul-la mortalità è stato valutato in uno studio inaperto su 28 pazienti ancora moderatamenteipossiemici (PaO2=66,5±6,3 mm Hg). Dopotre anni, la sopravvivenza fu del 29% nel grup-po OTLT (4/14) e del 21% in quello di control-lo (3/14). 10

Parametri fisiologiciNella seconda estensione del NOTT,11

condotta su 38 pazienti in OTLT per 19 ore algiorno verso 35 con erogazione notturna diO2, nel primo gruppo gli autori evidenziaronodopo sei mesi una significativa diminuzionedella pressione arteriosa polmonare (PAP)media e delle resistenze vascolari polmonari ariposo e durante lavoro al cicloergometro, as-sociato a un lieve aumento dell’indice di eie-zione ventricolare destra, così da permettereuna maggiore disponibilità di O2 alle miocellu-le durante il lavoro muscolare.

Due successivi studi su pazienti con BPCOe ipossiemia moderata diedero risultati con-trastanti. Nel primo la PAP media di 19 pa-zienti sottoposti a OTLT per 3 anni si ridussein media di 3,7 mm Hg, mentre aumentò nei19 del gruppo di controllo.7

Nel secondo, non si dimostrò alcun effet-to9 dopo 2,5 anni di OTLT in 24 pazienti ri-spetto ai 22 di controllo.

Un recente studio in aperto ha valutatose un avvio precoce dell’OTLT in 28 pazientiancora moderatamente ipossiemici(PaO2=66,5±6,3 mm Hg) fosse in grado dimigliorare la durata dell’esercizio al cicloer-gometro e diminuire la dispnea. Dopo un an-no di riabilitazione motoria, la durata dello

sforzo dei 14 pazienti che ricevettero O2 per10,4±4,2 ore/die risultò aumentato da6,4±2,7 a 7,1±4,1 minuti, mentre nei pazien-ti senza O2 si ridusse (da 6,1±3,0 a 4,9±3,8).L’indice di dispnea misurato al termine del-l’esercizio fisico fu 4,5±1,5 nei pazienti delgruppo di studio rispetto a 5,7±1,9 del grup-po di controllo.10

OspedalizzazioneAlcuni studi condotti nel periodo 1975-95

suggerirono che l’impiego della OTLT fosseassociato a una riduzione significativa dei gior-ni di degenza ospedaliera, fino ad arrivare al di-mezzamento della durata del ricovero.12, 13, 14 Inuno studio randomizzato, in doppio cieco econtrollato verso placebo in pazienti con esa-cerbazione di una BPCO, ma senza i criterielettivi per essere sottoposti a OTLT, non fu ri-scontrata alcuna differenza a 6 mesi sul nu-mero di ospedalizzazioni fra ossigenoterapia(2,2±2,4) e usuale terapia domiciliare(1,16±1,0).15 Uno studio più recente condot-to in Danimarca su 162 pazienti con BPCO eipossiemia sottoposti a OTLT continuativa(15-24 ore/die) ha osservato a 10 mesi una ri-duzione significativa del 27% dei ricoveri e del39% dei giorni di degenza rispetto ai 10 mesiprecedenti in assenza di OTLT. 16

Qualità di vitaFin dal 1969 era stato osservato che la

condizione di handicap respiratorio e motoriodella persona affetta da BPCO e ipossiemiasevera riduce il contatto con gli aspetti emo-zionali della vita.17 Uno studio del 1983, esten-sione del NOTT, dimostrò che il paziente af-fetto da BPCO e ipossiemia stabilmente se-vera è meno vigile, ha una memoria menopronta, minore capacità di astrazione ed èmeno coordinato nei movimenti rapidi. Dopo6 mesi di correzione dell’ipossiemia si registròun moderato miglioramento dei test neuropsi-cologici nel 42% dei pazienti, senza alcunavariazione rispetto alla durata della fornitura diO2 (19 ore/die in 78 pazienti e 12 ore in 72).Un sottocampione di 37 pazienti venne riesa-minato dopo 12 mesi di terapia: il migliora-mento dei test si accentuò nei pazienti tratta-ti per 19 ore, mentre non subì variazioni inquelli del gruppo di controllo. Nonostantequesto miglioramento neuropsicologico, i pa-zienti riferirono ben poche modificazioni dellostato emozionale, delle attività psicosociali edella qualità di vita.18

Uno studio randomizzato, in doppio ciecoe a schema incrociato, ha valutato in 26 pa-zienti con BPCO grave il beneficio a breve ter-



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Le attuali linee guidaraccomandano l’impiegodell’OTLT in pazienticon BPCO associata aipossiemia grave...

POLITICA SANITARIA

mine della somministrazione per 6 settimanedi O2 durante l’esercizio fisico. Il miglioramen-to della QoL è stato lieve e non di entità taleda rappresentare un vantaggio per i pazienti.19

Un secondo successivo studio randomiz-zato, sempre in doppio cieco e a schema in-crociato, su 50 pazienti con BPCO grave, manon cronicamente ipossiemici, ha invece evi-denziato che la somministrazione di O2 erastata in grado dopo 6 settimane di migliorarela QoL dei pazienti, riferita anche come be-nessere emotivo e padronanza di se stessi. Éstata osservata anche una riduzione della di-spnea, dell’ansia e della sintomatologia de-pressiva.20

Infine, in un piccolo studio in aperto, 10pazienti in OTLT inseriti per 8 settimane in unprogramma di riabilitazione motoria in O2hanno riferito di avvertire meno dispnea e diessere in grado di svolgere meglio le attivitàquotidiane rispetto al gruppo di controllo.21

Quadro riassuntivoGli studi disponibili presentano evidenti li-

miti metodologici. Innanzitutto, sono piutto-sto datati e, tranne lo studio NOTT, sono sta-ti condotti su campioni di pazienti di limitatanumerosità. Solo uno studio sulla sopravvi-venza è stato condotto in condizioni di dop-pia cecità7 a causa della difficoltà di allestireun doppio cieco con l’O2 liquido. I pazientisono stati selezionati in funzione dell’assen-za di comorbidità, caratteristica invece abi-tuale nei pazienti con BPCO e ipossiemia.Infine, le informazioni su fattori importanti perla prognosi, quale la cessazione o meno delfumo, sono risultate insufficienti o addiritturaassenti.

Con questi limiti e sulla base dei risultati di-sponibili, è ipotizzabile che l’OTLT sommini-strata continuativamente (almeno 15 ore/die)sia in grado di prolungare la sopravvivenza deipazienti con BPCO e ipossiemia grave(PaO2<55 mm Hg a riposo oppure PaO2<59mm Hg in presenza di ipertensione polmona-re)22, 23, 24 con una riduzione del 39% del rischiorelativo di mortalità (RR: 0,61; CI95 0,46-0,82).25 In presenza di una ipossiemia mode-rata o lieve (PaO2 >60 mm Hg)8,9 non è statoinvece osservato alcun vantaggio in termini disopravvivenza (RR: 1,16; CI95 0,85-1,58).25

Alcuni studi hanno poi indicato che unabuona attività fisica è correlata a un migliora-mento della sopravvivenza a 2-5 anni;5,6 inol-tre, l’impiego dell’OTLT è associato a un be-neficio sulle resistenze vascolari polmonari,11 esulla dispnea.10,20

L’impatto sulla qualità di vita è stato varia-

mente riportato fin dagli studi iniziali, principal-mente in termini di miglioramento della sensa-zione di benessere.3,18-20

Infine, l’impiego della OTLT sembrerebbeassociato a una riduzione dei ricoveri ospeda-lieri e della durata della degenza.16

L’IMPIEGO ATTUALE DELLA OTLTLe attuali linee guida raccomandano l’im-

piego dell’OTLT in pazienti con BPCO asso-ciata a ipossiemia grave, definita da una PaO2<60 mm Hg.26, 27

L’appropriatezza della OTLT nella praticaclinica è condizionata dal rispetto di questa in-dicazione al momento del suo avvio e da di-versi ulteriori fattori, fra cui la durata della som-ministrazione giornaliera e l’aderenza del pa-ziente a norme igienico sanitarie, quali ilmovimento e l’astensione dal fumo.

Non infrequentemente i controlli occasio-nali di pazienti da tempo in OTLT rivelano che,in respirazione d’aria ambiente, i valori diPaO2 sono superiori a 60 mm Hg; poiché èimprobabile che in una malattia cronica giun-ta allo stadio di ipossiemia grave intervengaun miglioramento così significativo, è più pro-babile che l’OTLT venga avviata in alcuni pa-zienti mentre sono ancora in fase di instabilitàdell’ipossiemia, spesso a causa di una pato-logia broncopolmonare acuta.

Uno studio condotto in Spagna ha verifi-cato il corretto uso dell’OTLT prescritta daglispecialisti dell’Hospitalet de Llobregat diBarcellona al domicilio di 128 pazienti nel1994.28 L’impiego dell’OTLT risultò appro-priato solamente nel 26% dei casi. La pre-scrizione era stata inizialmente corretta in 73pazienti (49%), ma 13 di essi avevano conti-nuato a fumare. Fra i restanti 60 pazienti, ilflusso di O2 risultò efficace solo in 46. Questaverifica consentì di sospendere l’OTLT a 20pazienti e di modificarla in altri 16 (passandodall’O2 liquido al concentratore in 14 casi e vi-ceversa in 2).

Studi condotti in altri Paesi hanno eviden-ziato problematiche similari. Nell’isola di Cretaè emerso che il 41% dei pazienti non soddi-sfaceva i criteri per l’OTLT, il 36% continuavaa fumare e la durata della erogazione di O2 eradi 6,7 ore (intervallo 1-20).29

Un’indagine condotta nella Grecia nord-oc-cidentale ha riscontrato che solo 4 dei 31 pa-zienti con il concentratore e 30 dei 73 con O2liquido rispettavano il criterio di erogazione >15ore/die.30 Dati analoghi sono risultati dal DanishOxygen Register, inclusivo di 890 pazienti: il57,9% di essi rispettava il criterio di erogazionee il 19,6% continuava a fumare.31



7 - ottobre 2008

... i criteri adottati per laprescrizione dell’OTLT

non semprecorrispondevano alle

indicazioni specificatenelle linee guida.

POLITICA SANITARIA

Un altro studio, longitudinale e controllato subase annua, venne condotto in Ontario e coin-volse 466 pazienti che fra il 2001 e il 2002 era-no stati posti in OTLT perché affetti da BPCO eipossiemia severa (PaO2 <55 mm Hg).32 Essifurono randomizzati in un gruppo di controllo,costituito da 231 pazienti con follow-up con-venzionale privo di verifiche dell’emogasanali-si arteriosa, e in un gruppo di studio di 235 pa-zienti seguiti in follow-up alternativo, caratte-rizzato dall’esecuzione obbligatoria di dueverifiche domiciliari di persistenza dell’ipossie-mia. Già dopo 2-3 mesi, nel 30% circa dei pa-zienti appartenenti al follow-up alternativo nonfu più dimostrabile quel grado di ipossiemiache a suo tempo aveva giustificato l’avviodell’OTLT. A questi pazienti fu quindi sospesoil servizio gratuito di OTLT, senza che ciò de-terminasse variazioni significative del quadroclinico e della prognosi rispetto al gruppo confollow-up convenzionale. Sotto il profilo ge-stionale, nonostante i costi introdotti dalle va-lutazioni domiciliari periodiche e dalla remune-razione del personale che si recava a domici-lio, il costo globale dei pazienti seguiti conprocedura alternativa risultò complessiva-mente inferiore a quello dei pazienti seguiticon procedura convenzionale, con un rispar-mio di $355 canadesi per paziente/anno.

Per quanto concerne l’Italia, sono dispo-nibili i risultati dello studio MISOTA,33 realizza-to dal Gruppo di studio educazionaledell’Associazione Italiana PneumologiOspedalieri (AIPO) allo scopo di valutare, permezzo di un questionario, l’adesione di 1.504pazienti italiani all’OTLT, prescritta da almeno6 mesi dagli specialisti pneumologi di 20 cen-tri ospedalieri.

É emerso che i criteri adottati per la pre-scrizione dell’OTLT non sempre corrisponde-vano alle indicazioni specificate nelle linee gui-da. Sebbene al 15% dei pazienti fosse statoprescritto di respirare O2 per meno di 15 oreal giorno e, in effetti, il 21% avesse dichiaratodi correggere l’ipossiemia per meno di 15 ore,soltanto il 55% dei pazienti aveva ricevutoinformazioni sufficienti per adeguare il flusso diossigeno alle varie situazioni della vita di rela-zione e buona parte dei pazienti, camminan-do fuori casa, regolavano il flusso a un valoreinferiore a quello prescritto. Infine, 1.341 pa-zienti (93% di coloro che avevano risposto alquestionario) erano stati dotati di O2 liquido edella maggior parte di essi (84%), pur avendoricevuto anche il portatile, lo utilizzava abitual-mente solo poco meno della metà (40%).

Quest’ultimo dato è stato confermato daun’indagine34 svolta su un campione di 348

pazienti in OTLT afferenti all’Asl Città di Milano,i quali, pur facendo riscontrare una discretamobilità fuori casa, sono stati trattati in modonon raramente ingiustificato con il sistema diO2 liquido rispetto al concentratore.

Uno studio prospettico sui costi sanitaridella BPCO in 11 centri italiani ha evidenziatocome la OTLT sia prevalentemente impiegatain circa la metà pazienti con BPCO grave omolto grave (55/122; 45%), suggerendo com-plessivamente una prescrizione in linea con leraccomandazioni, ma anche nel 19% delleforme moderate. Il costo medio annuale dellaOTLT in Italia in un paziente con BPCO moltograve è risultato di € 1.393. 35

Possibili sviluppi dell’OTLTL’impiego dell’OTLT è clinicamente giusti-

ficato in pazienti affetti da BPCO con ipossie-mia stabilmente severa in quanto, sulla basedelle evidenze sperimentali e cliniche ottenutenegli ultimi 25 anni, la correzione della ipos-siemia aumenta l’aspettativa di vita e può mi-gliorare la vita di relazione del paziente.

I limiti metodologici anche importanti deglistudi sulla OTLT richiederebbero che il suo im-piego nella pratica clinica fosse guidato dalpieno rispetto dei criteri di prescrivibilità.

I dati evidenziati da diverse indagini indi-cano invece che in Italia, così come in altriPaesi, spesso l’OTLT viene erogata anche inpresenza di una ipossiemia lieve e moderataoppure di una ipossiemia grave temporanea,correlata a un fenomeno acuto o subacuto,dove non vi è evidenza di beneficio.

Inoltre, emerge chiaramente dai dati deglistudi sia controllati sia osservazionali che ladurata della erogazione di O2 è spesso infe-riore alle 15 ore/die, soglia che gli studi indi-cano come discriminante per ottenere un mi-glioramento della probabilità di sopravvivenzaa 3-5 anni.

In questo quadro si consolidano le dueprincipali indicazioni, fra loro complementari,di possibile sviluppo della OTLT attraverso l’e-ducazione del paziente e dei suoi familiari e ilmonitoraggio domiciliare in corso di terapia.

La messa a disposizione per il paziente diistruzioni facilmente comprensibili e la dispo-nibilità di corsi sul significato della OTLT e sucome ottenere il meglio in termini di sopravvi-venza e qualità di vita rappresentano uno stru-mento fortemente raccomandabile se miratoal duplice obiettivo di migliorare la aderenzadei pazienti al trattamento e di promuovernel’attività fisica.

Con il monitoraggio domiciliare l’interven-to sanitario “segue” il paziente senza atten-



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Il raggiungimento del traguardo di appropriatezza nella OTLT richiedeuna evoluzione della distribuzione...

POLITICA SANITARIA

derlo in ospedale, permettendo di rivalutareperiodicamente la persistenza del criterio diprescrivibilità basato sulla ipossiemia grave, dievidenziare e correggere i problemi di com-pliance del paziente e, non da ultimo, di inter-venire su fattori prognostici negativi quale lapersistenza del fumo.

É ragionevole ipotizzare che un simile ap-proccio possa migliorare l’appropriatezza del-la OTLT, sia in termini di risultato terapeuticoche di costi, condizionando l’assegnazione diun dispositivo di O2 liquido alla verifica di unaadeguata compliance.

É suggestiva anche l’ipotesi che il monito-raggio domiciliare possa portare a una ridu-zione del numero di ricoveri ospedalieri, di fat-

to il costo principale dei servizi sanitari eroga-ti al paziente con BPCO severa o molto seve-ra,35 tuttavia la dimostrazione di questa ipote-si necessita di ulteriori evidenze clinico-epide-miologiche e valutazioni economichespecifiche.

Il raggiungimento del traguardo di appro-priatezza nella OTLT richiede, infine, una evo-luzione della distribuzione dall’attuale sistemaa un vero e proprio servizio integrato domici-liare, in grado di monitorare il corretto impiegodei sistemi di erogazione e segnalare al per-sonale sanitario del centro prescrittore i pro-blemi su cui è necessario intervenire per assi-curare un’adeguata prosecuzione di un tratta-mento cronico come l’OTLT.

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36 Guyatt GH, Berman LB et al. A measure of quality oflife for clinical trials in chronic lung disease. Thorax1987; 42:773-778.

37 Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety andDepression Scale. Acta Psychiatric Scand 1983;67:361-370.

38 Brazier JE, Harper R et al. Validating SF-36 healthsurvey questionnaire: new outcome measure forprimary care. BMJ 1992; 305:160-164.



1 Casa di Cura “Poliambulanza”, Repartodi Oncologia, Istituto Ospedaliero diBrescia

2 Dipartimento di Oncologia, Laboratoriodi Ricerca per il coinvolgimento dei cittadini in sanità, Istituto di RicercheFarmacologiche “M. Negri”, Milano

Pazienti, parenti e medici:quale informazione e per chi?

Alberto Zaniboni1 e Paola Mosconi2

Abstract La comunicazione fra medico e paziente è sempre un argomen-to complesso, ma lo diviene soprattutto in ambito oncologico, quando leinformazioni sulla patologia e la probabilità di sopravvivenza, sulla terapia ele sue implicazioni, anche in termini di qualità di vita, sono particolarmen-te sensibili per il paziente e il suo ambito familiare e sociale.Chi informare e come? Due punti vista diversi, quello tecnico dell’oncolo-go e quello di chi ha maturato un’intensa esperienza di collaborazione conle associazioni dei pazienti, si confrontano su questa domanda e convergo-no sui principi base: l’interlocutore del medico è sempre il paziente; il me-dico deve porsi in una posizione di ascolto, in modo da aprire un dialogo adue vie; le informazioni devono essere trasmesse in modo graduale e siste-matico lungo tutto il corso della malattia, curando la chiarezza della termi-nologia.Una corretta comunicazione può permettere di affrontare in modo costrut-tivo l’informazione sui progressi della terapia in oncologia, che oggi è sem-pre più spesso anticipata dai media e viene in qualche modo offuscata dallaemotività, e sull’appropriatezza per ogni singolo paziente.Per raggiungere questi obiettivi è indispensabile un lavoro multidisciplina-re fra operatori sanitari e associazioni dei pazienti al fine di favorire lo svi-luppo e l’applicazione di linee guida che consentano di comunicare con ilpaziente oncologico, coinvolgendolo come persona.

P A R O L E C H I A V E : RAPPORTO MEDICO/PAZIENTECOLLOQUIO INFORMATIVOONCOLOGIA


7 - ottobre 2008



7 - ottobre 2008

Il processo informativo èun processo dinamico che

non si conclude con ununico colloquio.


QUALE TIPO DI INFORMAZIONI ÈCORRETTO CHE L’ONCOLOGOFORNISCA SULLA PATOLOGIA,SULLA TERAPIA E LE SUEIMPLICAZIONI, SULLA PROGNOSI ELA QUALITÀ DELLA VITA?

A. ZaniboniÈ chiaramente un argomento molto, moltocomplesso. Per iniziare a rispondere a questadomanda, vorrei usare un sostantivo che og-gi non è ancora emerso, ma che viene oramaispesso citato in queste circostanze: la soste-nibilità. L’informazione in tutte le sue sfaccet-tature, che l’oncologo trasmette al proprio pa-ziente, deve essere innanzitutto un’informa-zione di tipo “sostenibile”. Una delle diverse,ma reali, difficoltà del nostro lavoro quotidianoè quella di percepire quale sia la capacità delpaziente di comprendere e gestire le informa-zioni che gli trasferiamo. Spesso non lo cono-sciamo e lo vediamo per la prima volta in uncolloquio iniziale; non ne conosciamo la sto-ria, la personalità, il contesto familiare in cui vi-ve. Così è arduo stabilire quale sia la sua ca-pacità di capire, e non tanto (e non solo) di re-cepire. Il processo informativo è un processodinamico che non si conclude con un unicocolloquio. Secondo la letteratura, il paziente,dopo un primo colloquio informativo con l’on-cologo, esce e porta a casa un 20-30% delleinformazioni che ha ricevuto. Questo perché,chiaramente, il suo coinvolgimento emotivonel corso di questo tipo di colloquio è tale danon permettere di focalizzare appieno tutta lamole di informazioni che gli vengono fornite.Oltre la sostenibilità, l’altro aspetto molto im-portante è cercare di intuire e capire cosa ilpaziente vuole sapere. Come riuscirci l’ho do-vuto imparare strada facendo, con l’esperien-za, perché la mia generazione di medici e dioncologi non ha avuto, durante la formazioneuniversitaria e post-universitaria, una prepara-zione specifica su questo tipo di problemati-che. Ho imparato che, per prima cosa, è ne-cessario ascoltare e chiedere. Solo in un se-condo momento si può iniziare ed entrare nelvivo dell’informazione.

P. MosconiIl dr. Zaniboni è un oncologo: fa il medico.Personalmente non faccio il medico, sono unaricercatrice e porto l’esperienza di una serie diiniziative svolte in collaborazione con le asso-ciazioni dei pazienti. Se dal punto di vista dell’oncologo il primoaspetto da considerare è quale sia il tipo diinformazione “sostenibile”, muovendo da una

altra prospettiva l’aggettivo più semplice, piùalla portata di mano, ma anche più giustopensando di fare riferimento ai pazienti stessi,è “chiara”: una informazione “chiara”.Significa, ad esempio, utilizzare nei colloquicon i pazienti una terminologia “chiara” evi-tando la profusione di termini inglesi che ven-gono spesso proposti al paziente: non si parladi sopravvivenza, ma di survival. o ancora ter-mini ancora più difficili e tecnici come relapsepiuttosto che disease free survival, e così via.Quindi il termine “chiaro” richiama per primacosa una chiarezza proprio di terminologiache vuol significare anche parità di linguaggioe di rapporti tra le parti dando la possibilità diun colloquio da condividere.Penso inoltre che sia profondamente giustoquello che il dr. Zaniboni ha detto sulla gra-dualità dell’informazione. In realtà quando sitratta del tema dell’informazione, sembrasempre che tutto si debba necessariamenteconcludere in un primo, singolo e unico collo-quio. Invece la gradualità, il dare tempo di ca-pire, l’evoluzione della storia della malattia gio-cano molto a favore di un’informazione chiaraper il paziente, perché è palese che si debbainstaurare un rapporto di conoscenza recipro-ca. É difficile fare e avere chiarezza se ci si tro-va fra sconosciuti da una parte e dall’altra;non si può conoscere da subito la storia per-sonale, il lavoro che questa persona svolge, lesue conoscenze e le sue convinzioni, i suoi va-lori di riferimento. Però, se è vero e ricono-sciuto che il tempo debba giocare un ruolo im-portantissimo nella chiarezza informativa, nonè sempre così nelle storie raccontante dai pa-zienti e sono diverse le indagini che lo dimo-strano.

L’ONCOLOGO HA IL DOVERE DIFORNIRE UN’INFORMAZIONECOMPLETA DIRETTAMENTE ALPAZIENTE, OPPURE PUÒCOMUNICARE A SUA DISCREZIONECON I FAMILIARI E POI ADATTARE ILPROPRIO ATTEGGIAMENTO SULLABASE DELLE LORO VOLONTÀ?

A. ZaniboniLa risposta potrebbe essere molto banale, re-lativamente fredda, perché è una problemati-ca normata dalla legge che ci impone di par-lare con il paziente, con un colloquio quasisempre in separata sede, in assenza di pa-renti, a meno che non venga chiaramente ri-chiesta la loro presenza da parte del pazientestesso, il quale ci deve indicare quali familiarisono autorizzati a ricevere informazioni sul



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È il paziente che devericevere tutte leinformazioni in modograduale, chiaro esostenibile...


suo stato di salute e l’andamento della malat-tia, e quali no. Tutto questo deve essere for-malizzato anche sulla carta e firmato sui con-sensi informati di trattamento. Il principio infor-matore del legislatore è chiaro, certamentemeritorio e sta alla base del principio di rispet-to e di sacralità dell’individuo e della persona.La realtà, chiaramente, è molto diversa per-ché è facile immaginare quali siano le diatribequotidiane tra i familiari che molto spesso mo-strano ancora un protezionismo esagerato neiconfronti del proprio caro, spesso con le mi-gliori intenzioni di questo mondo. Peccato cheormai tanta letteratura abbia dimostrato chetanto più il paziente viene tenuto all’oscuro,tanto più è confinato ad oggetto periferico deldecisionismo terapeutico che poi lo coinvolgein prima persona e tanto peggiore è la sua ca-pacità di adattabilità e di confrontarsi con lanuova realtà della malattia. Scattano poi pro-blematiche di isolazionismo; il paziente, infat-ti, si sente sempre più isolato e intorno a lui gi-ra un mondo silenzioso, sia dal punto di vistamedico che dei familiari. Il problema, tuttavia,nasce dal fatto che molto spesso i rapportimediati fra i familiari sono anche visti alla lucedi una situazione sempre più difensivista dellamedicina, laddove ci si trovi davanti a situa-zioni molto serie, come il caso di un pazienteche deve essere sottoposto a un interventochirurgico ad alto rischio per la rimozione diuna neoplasia. In questi casi può capitare a unoncologo e al chirurgo, a una equipe multidi-sciplinare, di dover fronteggiare barriere men-tali protezionistiche sempre più spinte.Se conoscete quale è l’evoluzione in que-st’ambito della situazione anche italiana, nonsolo nord-americana o anglosassone, sapetequali possono essere poi eventuali rivendica-zioni o problematiche che portano a frizioni,chiaramente deprecabili e, nei limiti del possi-bile, prevenibili. Questo cosa comporta? Chemolto spesso il dialogo con i familiari abbia an-cora un canale privilegiato nella pratica, asso-lutamente prioritario rispetto a quello con il di-retto interessato. Di conseguenza sono pochii pazienti che, anche nelle fasi pre-terminalidella propria malattia, sono a conoscenza del-la diagnosi e della prognosi della propria ma-lattia oncologica stessa.

P. MosconiDal punto di vista del paziente, la risposta dadare è sicuramente negativa. L’oncologo ha ildovere di fornire “sempre” un’informazionecompleta e non a sua discrezione, né a di-screzione della famiglia del malato. Il rapportoè un rapporto a due.

Il consenso informato tra le parti in causa, inrealtà, pur con tutte le sue difficoltà e tutti i suoidifetti, rappresenta una tutela importante, de-finita per legge, del paziente. Il problema è co-me viene condiviso. Ad esempio la maggiorparte dei documenti di consenso informatoutilizzati negli studi clinici sono veramentescandalosi e viene spesso da chiedersi se ilmedico li abbia mai realmente letti prima dipresentarli al paziente. Molti consensi sonolunghi, troppo lunghi, e si sa bene che nessu-no ha tempo di spiegare un consenso infor-mato di 18 pagine infarcite di termini tecnici Sepoi il testo è tradotto dall’inglese, spesso ètradotto in modo impreciso e senza adatta-mento linguistico e culturale. Però il consensoinformato è sicuramente un punto fondamen-tale di diritti acquisiti e riconosciuti ai pazientied uno strumento che potrebbe essere digrande utilità. È il paziente che deve riceveretutte le informazioni in modo graduale, chiaroe sostenibile, è il paziente che deve decidereper la sua situazione. Quello che è vero è chein questo settore, così come ha giustamentesottolineato il dr. Zaniboni, manca non soloinformazione, ma anche ricerca. La ricercasull’informazione in oncologia è un’area asso-lutamente negletta; dati ce ne sono pochissi-mi. Tanti anni fa (era il 1982), con il progettoGIVIO (Gruppo Italiano Valutazione Interventiin Oncologia, n.d.r.) abbiamo cominciato achiedere “che cosa abbiamo detto al/alla pa-ziente”, “che cosa sa”; altre esperienze sonoun po’ episodiche e su questo aspetto do-vrebbe esserci una ricerca che metta mag-giormente in evidenza quali sono i reali biso-gni dei pazienti e quali sono le difficoltà e le ne-cessità informative da parte del medico. Suquesti argomenti c’è forte scollamento poichéi medici e i pazienti hanno atteggiamenti epensieri fortemente diversi. Quindi sarebbe ilcaso di cominciare a interrogarsi su questo eraccogliere i dati che mancano.

MA CHI È LA PERSONA CHEEFFETTIVAMENTE DEVE CONOSCEREI PROGRESSI, ANCHE IN TERMINI DIASPETTATIVA DI VITA, DELLETERAPIE E ANCHE LE LOROCONSEGUENZE IN RELAZIONE ALLAQUALITÀ DELLA VITA?

P. MosconiQuesto è un punto importante. Lo è sicura-mente per il paziente e per tutti noi, anchesenza essere ancora “pazienti”, sapendo cheè interesse di tutti vivere meglio e il più a lun-go possibile.



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L’informazione suiprogressi della terapia in

oncologia èindubbiamente un tema

che interessa aipazienti...


La discussione sulla prognosi, sui giorni, sullesettimane e sui mesi di vita in più riguarda inrealtà una quota maggioritaria fra tutti i malationcologici che hanno una prognosi favorevo-le. Stiamo parlando, ad esempio, dell’85-90%delle pazienti con tumore alla mammella. E, inquesti anni di sopravvivenza, il tema dell’infor-mazione è importantissimo, ma non è consi-derato con sufficiente attenzione. É il casodelle informazioni che vengono fornite duran-te il follow-up, tutto sommato molto più sem-plici e alla portata del paziente, che parlano diesami, scadenze, probabilità di buona pro-gnosi, ma non vengono ancora illustrate ai pa-zienti con la necessaria sistematicità.L’informazione sui progressi della terapia inoncologia è indubbiamente un tema che inte-ressa ai pazienti e non viene adeguatamentetrattato nella difficoltà di gestire la media deipazienti nella popolazione e il singolo pazien-te al quale trasmettere l’informazione. Il temadel guadagno di sopravvivenza in oncologia afronte dei limiti imposti dal mercato è un argo-mento importante, d’interesse e di confrontoanche in generale per i cittadini: si tratta discelte in sanità, investimenti, eventi di fronte aiquali ci si trova troppo spesso impreparati.

A. ZaniboniIo credo che il compito dell’oncologo non siaquello di convincere un paziente a sottoporsia un trattamento o di iniettare un chemiotera-pico a tutti i costi. É molto semplice fare l’i-niettore di farmaci. Per me fare l’oncologo èsapere quando non si deve somministrare ilchemioterapico. Nello specifico del CCR(Carcinoma Colo-Rettale, n.d.r.), molto dipen-de dal paragone che si sceglie. Un pazientecon CCR metastatico che non dovesse farenessuna terapia ha una sopravvivenza di 4-6mesi, mentre oggi con la chemioterapia vivemediamente oltre 2 anni. Si tratta di valutarese questo tempo è tanto o poco rispetto a uncarcinoma metastatico del pancreas che, da20 anni a questa parte, ha 4-6 mesi di aspet-tativa di vita. Certo, il problema adesso è quel-lo della sostenibilità economica. I grandi “sal-ti” dai 6 ai 24 mesi sono stati fatti con farmaci- fluouracile, sali di platino, irinotecan- che,tutto sommato, sono a basso costo; ci trovia-mo ora a dover affrontare un effetto soglia, do-ve tentiamo di andare oltre i due anni arrivan-do a 25-26 mesi a fatica e a costi elevatissimi.Quindi il discorso è praticamente di stabiliredove tracciare la “linea rossa” di confine dellasostenibilità in termini economici, avendo benchiaro da un punto di vista etico chi si prendela responsabilità di affermare che, sebbene di-

mostrato con tanto di significatività statistica,un vantaggio di sopravvivenza non è clinica-mente rilevante se è di 15 giorni, un mese, 2mesi. Chi può e vuole assumersi questo tipodi responsabilità? Spesso nessuno, questo èil grande problema. Sarebbe necessario agirea livello di registrazione del farmaco, cam-biando i criteri di valutazione in senso politico.Ad oggi, una volta registrato un farmaco chedà un beneficio anche di 2 settimane di me-diana di sopravvivenza, perché “il cerino deverimanere in mano” all’oncologo che deve de-cidere se e a chi somministrare un farmacoche costa 5.000 euro al mese?

É SECONDO VOI POSSIBILEIPOTIZZARE ANCHE IN QUESTAMATERIA UNA SORTA DI “LINEAGUIDA” MIRATA A UNIFORMAREL’INFORMAZIONE CHE GLIONCOLOGI DOVREBBERO FORNIREPER LE PATOLOGIE DI PROPRIACOMPETENZA, CHIARENDO COMESI DOVREBBE AGIRE PERINFORMARE CORRETTAMENTE ILPAZIENTE SULLA PROPRIAMALATTIA?

P. MosconiPenso che possano ben esistere delle lineeguida di comportamento e di informazionesenza dimenticare gli altri attori nel processoinformativo: non esiste solo il paziente e ilmedico, ma sarebbe utile considerare anchela famiglia che si troverà, nei casi d’infaustaprognosi, ad affrontare importanti problemi,non solo pratici ma anche affettivi ed educa-tivi. E’ sicuramente utile poter disporre di li-nee guida che elaborino il problema in ma-niera interdisciplinare, attraverso una discus-sione collegiale che s’interroghi sui temiprincipali e fissi dei punti di riferimento, evi-tando comunque le ricette preconfezionate,perché ogni medico è un medico, ogni pa-ziente è un paziente con la sua storia, la suafamiglia, la sua situazione e le sue priorità.Rimane da stabilire chi elabora queste lineeguida e con chi; a mio avviso promotori po-trebbero essere le stesse associazioni di pa-zienti. Quindi, è un lavoro che andrebbe svol-to a più mani e a più voci anche se, purtrop-po, non è sempre così: anche le societàmedico-scientifiche che si interrogano suquesti temi spesso lo fanno utilizzando un ta-volo di confronto nel quale mancano i pazien-ti stessi o le loro rappresentanze. Quindi è fon-damentale stabilire la composizione del tavo-lo di confronto e discussione: è sicuramente



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Bisogna imparare acomunicare cattivenotizie ed esistono dellemodalità interpretativeper poterlo fare.


necessaria la presenza di attori tecnici, ma an-che di attori che portano un’esperienza pro-pria o di associazioni. Questo è fondamentaleper ottenere un risultato condivisibile e più fa-cilmente trasferibile nella pratica di tutti i gior-ni dove i problemi sono reali.

A. ZaniboniCi sono linee guida ed è giusto che venganodisseminate. Bisogna imparare a comunicarecattive notizie ed esistono delle modalità in-terpretative per poterlo fare. Ad esempio, noistiamo molto lavorando sull’evidenza chespesso un paziente riceve notizie, anche con-traddittorie, da diversi operatori sanitari all’in-terno della stessa struttura. Prendiamo il ca-

so del paziente che ritira un proprio ago aspi-rato dall’anatomopatologo e gli chiede spie-gazioni sul referto. L’anatomopatologo, nonavendo molta dimestichezza con i pazienti,può trovarsi in difficoltà. Successivamente ilpaziente incontra il radiologo, il chirurgo checomunica la prima diagnosi, per arrivare allafine dall’oncologo. Ciò su cui, secondo me,vale la pena investire e che stiamo cercandodi sviluppare nella nostra istituzione, è l’op-portunità di avere gruppi multidisciplinari checerchino di uniformare i vari momenti infor-mativi, evitando informazioni errate, lacuno-se, o addirittura contraddittorie fornite da di-versi operatori sanitari con cui il paziente vie-ne a confrontarsi.


CESAV Istituto Mario Negri

Nazionali Internazionali1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Congressi 1992-200640

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10

5

0

Italiano Inglese1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Pubblicazioni 1992-200618

16

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12

10

8

6

4

2

0

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG)

presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo

in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consi-

stente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata

principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre

al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.

PUBBLICAZIONI 2006

Articoli in ingleseBarbui C, Motterlini N, Garattini L “Health status, resource

consumption, and costs of dysthymia. A multi-center two-yearlongitudinal study” Journal of Affective Disorders 90: 181-186.

Garattini L, Ghislandi S “Off-patent drugs in Italy- A short-sigh-ted view?” The European Journal of Health Economics 7(1): 79-83.

Garattini L,Cornago D “Pharmaceutical policy in Italy” (Editorial)The European Journal of Health Economics 7(2): 89-90.

Articoli in italianoMotterlini N, Cornago D, Garattini L “I costi di struttura dei re-

parti di oftalmologia in Italia” FarmacoEconomia News 2: 3-7.

Cerzani M, Cornago D, Garattini L “I dispositivi per assorben-za: modalità di acquisto e distribuzione in Italia” Economia &Politica del Farmaco 7: 20-26.

Cerzani M, Barbui C, Garattini L “Le valutazioni economichedel trattamento farmacologico con antipsicotici nella schizofre-nia: una rassegna degli studi italiani” Epidemiologia ePsichiatria Sociale 15(2): 153-160.

Cerzani M, Pasina L, Clavenna A, Nobili A, Garattini L “Uso deinuovi farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina gene-rale” Ricerca & Pratica 22(4): 152-167.

De Compadri P, Cerzani M, Zaniboni A, Garattini L “Una revi-sione sistematica delle valutazioni economiche complete sui re-gimi di chemioterapia nel cancro al colon retto” Quaderni diFarmaco Economia 1: 15-23.

De Compadri P, Cerzani M, Zaniboni A “Una revisione dellevalutazioni economiche sui costi del cancro al colon retto”FarmacoEconomia News 1: 3-13.

Garattini L “La liberalizzazione nel settore delle farmacie alpubblico: è ora di cambiare anche in Italia?” Consumatori, Dirittie Mercato 3: 57-64.


ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-

relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.


L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle pa-

tologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnostico-

terapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a

seconda che si tratti di studi osservazionali di costi della pato-

logia, oppure di studi di valutazione economica in senso com-

pleto (tipicamente analisi costo-efficacia).

ANALISI COMPARATIVA

L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione

dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti si-

stematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fron-

te di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una

nazione all'altra.

L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-

vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato

collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta;

pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali

scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da

ogni politica sanitaria nazionale.

I progetti più recenti si sono focalizzati sull'educazione medica

continua e il monitoraggio delle prescrizioni di farmaci.



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INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI

I manoscritti devono essere impostati come segue:a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da

un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave.b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in:

-Introduzione-Materiali e Metodi-Risultati-Discussione-Conclusioni-Eventuali ringraziamenti-Bibliografia

c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta)d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta)

Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti atutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di com-parsa nel testo stesso.

I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA

Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un nu-mero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazionibibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progres-siva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo.

Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, pos-sibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o me-no, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo etal. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate.

Alcuni esempi Articoli da riviste:Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesieuropei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148.

Libri o monografie:Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the EconomicEvaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997.

Capitoli di libri:Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’as-sistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovativenel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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