ProPSALa PROSTATA

La prostata è una ghiandola che fa parte dell’apparato genitale maschile il quale, oltre ai genitali esterni, pene e scroto, comprende anche le gonadi (cioè i testicoli), le vie spermatiche ed alcune ghiandole annesse.

Come si vede dalle immagini, la prostata si trova nella pelvi, quindi nella parte inferiore dell’addome. Osservando più nel dettaglio, possiamo notare come la prostata sia posta subito al di sotto della vescica, davanti al retto (parte terminale dell’intestino). La ghiandola si fonde con i due dotti eiaculatori che la attraversano, e, come una ciambella, circonda parzialmente la prima parte dell’uretra, che per questo è detta uretra prostatica. Ricordo che l'uretra è il piccolo condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno durante la minzione. Nel maschio, inoltre, l'uretra serve per il passaggio dello sperma durante l'eiaculazionePer la forma e le dimensioni la prostata ricorda una castagna (pesa circa 20 g) con la base rivolta in alto attaccata alla superficie inferiore della vescica, e l’apice rivolto verso il basso.

Con il passare degli anni, o a causa di alcune patologie, la prostata può ingrossarsi, quindi aumentare di volume. Proprio a causa di questa sua posizione e dei rapporti descritti con gli organi vicini, l'ingrossamento della prostata può causare problemi alla minzione, all’eiaculazione o alla defecazione. La prostata è costituita da una componente fibro-muscolare e da una componente ghiandolare. Il parenchima ghiandolare (cioè il tessuto) è costituito da un grappolo di circa 30-50 ghiandole di tipo tubulo-alveolari. A queste formazioni ghiandolari è affidata la funzione esocrina della prostata: cioè l'elaborazione del liquido prostatico. Vi ricordo brevemente che le ghiandole esocrine sono ghiandole che riversano il loro secreto all'esterno del corpo o comunque in cavità comunicanti con l'esterno; oltre alla prostata, altri esempi di ghiandole esocrine sono rappresentati dalle ghiandole sudoripare, da quelle salivari e da quelle lacrimali.

Tornando alle nostre ghiandole tubulo-alveolari, queste si aprono mediante 15-30 dotti escretori nell’uretra prostatica, dove riversano il loro liquido durante l'eiaculazione. Le ghiandole sono inoltre circondate da uno strato piuttosto spesso di fibre muscolari lisce e da tessuto connettivo. Durante l’eiaculazione, le contrazioni peristaltiche delle fibre muscolari comprimono le ghiandole, che in questo modo riversano le loro secrezioni nell’uretra prostatica. Come anticipato, il compito principale della prostata è quello di produrre una parte del liquido seminale. La prostata produce quindi una parte del fluido che trasporta gli spermatozoi durante l'eiaculazione. In particolare, il cosiddetto secreto prostatico contribuisce al 20-30% del volume totale dell’eiaculato. Tale liquido si unisce agli spermatozoi provenienti dai testicoli e ad altri fluidi prodotti dalle vescicole seminali. Da tale unione, origina lo sperma, che viene espulso nell’atto dell’eiaculazione. Per quanto riguarda le funzioni, il secreto prostatico ha il compito di mantenere fluido il liquido seminale e di costituire un ambiente particolarmente favorevole alla sopravvivenza e alla motilità degli spermatozoi. Tale secreto è in grado, inoltre, di esercitare un’azione battericida e di agire sul pH del canale vaginale, diminuendone l’acidità ostile agli spermatozoi.Grazie anche al liquido spermatico, dopo l'eiaculazione, gli spermatozoi possono sopravvivere fino a 3-5 giorni nell'utero e nelle tube di Falloppio.

Analizzandone la composizione, si scopre come il liquido prostatico sia fluido, lattescente, debolmente alcalino e ricco di elementi nutritivi, tra cui enzimi, prostaglandine, fruttosio, acido citrico, zinco ed altri sali minerali. Tutto ciò, come abbiamo visto, ha lo scopo di aumentare la sopravvivenza e la motilità degli spermatozoi.

Tra i vari componenti del liquido prostatico, vi ricordo anche il PSA, acronimo di Prostate-Specific Antigen, italianizzato in antigene prostatico specifico. Il PSA ha l’importante funzione di fluidificare il coagulo spermatico, per facilitare il movimento degli spermatozoi. In altre parole, il PSA inibisce la coagulazione del liquido seminale, in modo che possa scorrere agevolmente nell'ambiente riproduttivo femminile. Come vedremo in seguito, lo screening iniziale per la diagnosi di patologie a carico della prostata prevede proprio il dosaggio del PSA nel sangue. In particolare, quando il PSA è alto viene interpretato come un possibile segnale di allarme che merita opportuni accertamenti diagnostici.L'iperplasia prostatica benigna e il cancro alla prostata (che è la forma di tumore più frequente nel sesso maschile) sono alcune delle malattie più frequenti

La prostatite è l'infiammazione della ghiandola prostatica, di cui esistono 4 tipi: - la prostatite acuta di origine batterica (o prostatite di tipo I), - la prostatite cronica di origine batterica (o prostatite di tipo II), - la prostatite cronica non-batterica (o prostatite di tipo III) - la prostatite asintomatica (o prostatite di tipo IV).

Le prostatiti di tipo I, II e III tendono ad accompagnarsi a una lunga serie di sintomi; tra quest'ultimi, i più comuni sono:- le difficoltà urinarie, - il dolore in sede rettale, scrotale e inguinale,- l'eiaculazione dolorosa. Per identificare il preciso tipo di prostatite, è necessaria una diagnosi accurata, che comprenda test sul sangue, sulle urine e su campioni di sperma e liquido prostatico . Il trattamento della prostatite varia in base alle cause e alle caratteristiche dell'infiammazione a carico della ghiandola prostatica; per esempio, la presenza di una prostatite di origine batterica impone la pianificazione di un'idonea terapia antibiotica. In via differenziata e per cause non batteriche, si ricorre ad antiedemigeni e ad antinfiammatori.

La prostata per come è posizionata anatomicamente si presenta come un vero e proprio “collare” che avvolge l’uretra. Questa caratteristica ha una particolare importanza anche per la regolazione del flusso urinario.

La continenza urinaria, ossia la capacità di controllare il flusso dell’urina, è dovuta principalmente al tono di chiusura di due valvole, costituite da tessuto muscolare (sfinteri), che circondano l’uretra nella porzione in cui attraversa la prostata. La prima valvola (sfintere uretrale interno), è posta superiormente, nel punto di ingresso della prostata. La seconda valvola è posta inferiormente (sfintere uretrale esterno), nel punto di uscita dalla prostata. Il tessuto muscolare della prostata agisce quindi come un collare attorno all’uretra: se si stringe (contrazione della parte muscolare), il flusso di urina si arresta, se si rilascia il flusso riprende.

Quali tipi di indagine per valutare lo stato della prostata?

Il quadro diagnostico suggerisce, come primo test, il dosaggio del PSA che è un marcatore specifico dell'organo, ma non delle patologie che lo colpiscono; infatti, livelli elevati si registrano sia in presenza di condizioni benigne (una prostatite, un'iperplasia prostatica benigna ecc.), sia di processi neoplastici della prostata.Insieme poi all'esplorazione rettale e all'ecografia transrettale o sovrapubica, alla TAC ed alla Risonanza magnetica, alla biopsia, il PSA contribuisce a individuare il tumore alla prostata, sia in forma benigna, che maligna.In caso di positività spesso associati a disturbi della minzione, può essere attivata la cascata di indagini sopra menzionate.

L’antigene prostatico specifico (PSA) rilevabile nel siero (PSA totale) è quello biologicamente attivo, infatti, la quota che si misura come totale comprende una frazione libera (PSA libero detto anche PSA Free) e un'altra legata ad altre proteine di trasporto (PSA complessato o cPSA). Quindi:

Negli ultimi anni dopo aver considerato il valore di 4 ng/mL come limite di normalità (all’atto pratico non è identificabile un vero e proprio limite di normalità!), si è cercato di analizzare altri aspetti del PSA per correlarlo più specificatamente al cancro della Prostata. Per permettere al PSA di avere una maggiore capacità diagnostica si sono studiati diversi parametri quali la PSA Density (ossia il rapporto fra il valore di PSA ed il volume della prostata), i livelli di PSA in relazione all’età (con l’avanzare dell’età la prostata aumenta di volume ed è relativamente normale aspettarsi valori più elevati di PSA), ed infine la PSA Velocity e il PSA Doubling time (parametri di cinetica del PSA). La cinetica del PSA sembra avere particolare rilevanza clinica, difatti si è notato che un aumento più celere del PSA può essere collegabile con maggiore probabilità ad un carcinoma prostatico.

Al di là della diagnosi iniziale, il PSA assume altresì una enorme importanza nel monitoraggio della malattia dopo i vari trattamenti (follow-up). Concludendo, il PSA rimane a tutt’oggi un esame fondamentale nella diagnostica e nel follow-up delle malattie della prostata, il cui utilizzo va sempre contestualizzato alle condizioni cliniche ed alle aspettative dell’individuo.

La probabilità di essere affetti da un tumore alla prostata è alta per valori elevati di PSA (dal 40 al 60 % in presenza di PSA superiore a 10 ng/ml) ed è scarsa per valori di PSA inferiori a 4 ng/ml.

Per valori di PSA compresi tra 4 e 10 ng/ml (zona grigia), il controllo diagnostico deve essere accentuato (non solo uno all’anno per pazienti oltre i 50 anni) ma molto più ravvicinato se soprattutto subentrano disturbi alla minzione.

In questi pazienti il solo dosaggio del PSA potrebbe non essere sufficiente a discriminare quali siano quelli ad alto rischio e quelli no. E’ a questo punto che occorre indagare ulteriormente, come riferito precedentemente, fatto salvo il fatto che ulteriori indicazioni si possono avere dal valore del PSA Free e dal rapporto PSA Free e PSA totale. Il PSA libero o Free che dir si voglia, può essere usato come supporto nel determinare se deve essere fatta la biopsia in presenza di PSA un po’ più alto del normale. Occorre tenere presente che il PSA è un enzima (proteina che agevola le reazioni chimiche) che quando viene rilasciato nel sangue, è inattivato dal legame con alcune proteine. Le cellule prostatiche benigne tendono a rilasciare il PSA non attivo (e, quindi, meno facilmente legato ad altre proteine circolanti), mentre le cellule tumorali tendono a rilasciare PSA già complessato a proteine.Per questo motivo gli uomini con ipertrofia prostatica benigna tendono ad avere concentrazioni di PSA libero più alte rispetto agli uomini con tumore prostatico. Una concentrazione relativamente bassa di PSA libero aumenta le probabilità che sia presente un tumore, anche se il PSA totale non è significativamente elevato.Occorre rimenzionare che il PSA è un marcatore organo-specifico e non cancro specifico e può aumentare nel sangue anche in condizioni benigne come l’ipertrofia prostatica e le prostatiti.

Queste premesse hanno spinto la ricerca in campo urologico verso l’individuazione di nuovi markers più specifici per il tumore dalla prostata, capaci, di consentire una diagnosi precoce individuando “solo” i soggetti meritevoli di biopsia prostatica.E’ stato così individuato il proPSA che è una isoforma del PSA (isoforma è una proteina che presenta lievi differenze nella sequenza amminoacidica ma che è caratterizzata da un'identica attività generale).In particolare si tratta di una delle varianti biochimiche di quelle frazioni di PSA che circolano libere nel sangue non coniugate a proteine plasmatiche. In effetti si conoscono almeno altre

quattro molecole con caratteristiche simili [(1– 4– 5–7) proPSA] ma solo il [-2]proPSA ha dimostrato valori elevati in pazienti affetti da carcinoma della prostata.Una formula matematica combina il PSA totale, il PSA libero ed il [-2]proPSA ed è conosciuta come “indice di salute prostatica di Beckman Coulter“ o semplicemente PHI. Il suo significato è quello di fornire maggiori possibilità interpretative nei casi dubbi ed incerti. Se, ad esempio, due pazienti presentano lo stesso valore di PSA (es. 5 ng/ml), la biopsia prostatica avrà maggiori possibilità di essere positiva in quel paziente con [-2]proPSA e PHI elevati.[-2]proPSA e PHI possono quindi ridurre il numero di biopsie prostatiche negative (non necessarie). Il cut-off di [-2]proPSA e PHI non è ancora universalmente stabilito. Sulla base delle evidenze ottenute dai numerosi trials eseguiti, è stato verificato che bassi punteggi di PHI sono associati a un rischio minore di presenza di neoplasia, mentre punteggi più elevati vengono associati a rischio maggiore. In particolare, è stato dimostrato che 1 paziente su 3 potrebbe evitare la biopsia se presentasse valori di PHI inferiori a 28,00. Recenti studi evidenziano come il dosaggio del [-2]proPSA sarebbe utile nell’individuare tumori della prostata più aggressivi (con il risultato di evitare il trattamento di quei tumori non significativi da un punto di vista clinico) e sarebbe maggiormente espresso in quei pazienti con storia familiare di carcinoma prostatico.

Il PHI non sostituisce il test del PSA. Esso va inteso quindi come un ulteriore strumento utile a fornire una specificità di rilevamento del carcinoma prostatico migliore del solo test del PSA (tPSA) e della percentuale di [PSA libero/PSA totale]%.

CONCLUSIONI

Il proPSA e il PHI forniscono un notevole miglioramento della specificità clinica per la diagnosi precoce di carcinoma prostatico, rispetto al solo test del PSA e della percentuale di PSA libero, in quei pazienti al di sopra dei 50 anni con PSA totale da 4,1-10 ng/mL e con DRE (esplorazione digito-rettale) non sospetta.Il dosaggio di proPSA è utile in pazienti con sospetto permanente di tumore dopo biopsia prostatica negativa.Il dosaggio del proPSA e PHI sono inoltre utili in quei pazienti con valori di PSA elevati, familiarità per carcinoma prostatico e DRE non sospetta.

Per il suo dosaggio un semplice prelievo di sangue.