Prostata, psa plasmatico, fisiopatologia, terapia
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Viterbo - 21 ottobre 2014
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IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA FISIOPATOLOGIAPSA PLASMATICO
TERAPIA
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Viterbo - 21 ottobre 2014Che cos'è la Prostata
La prostata è un organo fibromuscolare e ghiandolare di cui solo gli uomini sono dotati, delle dimensioni di una castagna, che si trova al di sotto della vescica e circonda l'uretra.
Zona periferica
Zone di transizione
Uretra
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA CENNI DI FISIOPATOLOGIA
La Prostata è composta da una zona periferica, una centrale, una di transizione, una porzione anteriore ed una sfinterica preprostatica, tutte poi contenute all’interno di una capsula fibrosa che la isola dagli altri organi adiacenti quali il retto, la vescica ed i muscoli del piano perineale.
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Viterbo - 21 ottobre 2014Che cos'è la Prostata
La Prostata è composta da una zona periferica, una centrale, una di transizione, una porzione anteriore ed una sfinterica preprostatica, tutte poi contenute all’interno di una capsula fibrosa che la isola dagli altri organi adiacenti quali il retto, la vescica ed i muscoli del piano perineale.
Zona Periferica
Zona di Transizione
Uretra
La Prostata riveste una importante funzione nella produzione del liquido seminale (20-30% del totale dell'eiaculato) poiché fornisce componenti fondamentali alla sopravvivenza e alla qualità degli spermatozoi. Pertanto alcune alterazioni della struttura e dello stato dell’organo possono influenzare la fertilità maschile
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La causa scatenante dell’ipertrofia prostatica non è nota. Un ruolo sicuramente non secondario è attribuito ai
cambiamenti ormonali (testosterone ed estrogeni) che si verificano con l’età e che contribuiscono all’ingrossamento della ghiandola prostatica
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Perche’ L’IPB progredisce in alcuni ma non in tutti gli uomini?
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Fattori di rischio per la progressione dell’ipertrofia prostatica comprendono
Fattori di rischio progressione IPB
AUA-SI score > 7Enlarged prostate (≥ 30-40 ml.)PSA ≥ 1.5Age 50 years or older
McConnell JD et al. N Engl J Med. 2003;349:2387−2398. Roehrborn CG et al. Urology.1999;53:473−480.
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Dalle linee guida alla gestione clinica del paziente
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Il principale fattore di rischio di progressione dell’IPB è rappresentato dall’età: un
uomo con età compresa fra 70 e 79 anni, se non trattato,
presenta un rischio di ritenzione urinaria acuta a 5 anni superiore di 5,5 volte
rispetto ad un uomo con IPB non trattata ma con età
compresa fra 40 e 49 anni (Jacobsen et al., 1999).
Fattori di rischio
Prevalenza dell’aumento di LUTS da moderati a gravi con l’avanzare dell’età
20,0%
30,1%
37,4%
41,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
50–59 60–69 70–79 ≥80
Proporzione di uomini con IPSS >7 (%)
Età (anni)
Nørby et al. Eur Urol 2005;47:817-23
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La sintomatologia disurica di grado moderato-grave aumenta il rischio di ritenzione acuta d’urina e di progressione della IPB rispetto ad un quadro sintomatologico lieve in uomini con IPB non trattata (Jacobsen et al., 1999; Wright et al., 2002).
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Fattori di rischio
In caso di volume ghiandolare prostatico > 30 ml, il rischio di ritenzione acuta d’urina aumenta di un fattore 3 rispetto ad una condizione di volume ghiandolare < 30 ml (Jacobsen et al., 1999).
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Il valore soglia per il PSA, oltre al quale sussiste il rischio di ritenzione acuta d’urina e/o
necessità di intervanto chirurgico, è stato fissato a
1,5 ng/ml.
PSA
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Nei pazienti con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni il volume prostatico e il valore di PSA costituiscono i due fattori di rischio più importanti per la progressione della patologia; rappresentano i due migliori indici predittivi di ritenzione acuta d’urina e di necessità di terapia chirurgica (Associazione Urologi Italiani, 2006).
PSA
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L’ipertrofia prostatica riconosce anche la familiarità come fattore di rischio di progressione: il rischio di intervento chirurgico per
IPB aumenta di 4 volte nei parenti di primo grado, il rischio di avere sintomi disurici gravi aumenta di 1,3 volte mentre quello di andare incontro ad una forma precoce di IPB aumenta di 2,5 volte
(Pearson et al., 2003).
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PROGRESSIONE DELL IPERTROFIA
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Proteasi prodotta dalla cellule epiteliali della prostata
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Proteasi prodotta dalla cellule epiteliali della prostata
Le cellule dello strato luminale della prostata sono vere e proprie cellule
esocrine: producono la maggior quota di PSA che viene secreto nel
lume ghiandolare
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Proteasi prodotta dalla cellule epiteliali della prostata
Le cellule dello strato luminale della prostata sono vere e proprie cellule
esocrine: producono la maggior quota di PSA che viene secreto nel lume
ghiandolare
Il DHT stimola la proliferazione delle cellule esocrine luminali e la crescita della quota epiteliale della ghiandola
prostatica
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È noto che sotto lo stimolo del DHT sia il volume prostatico sia il PSA aumentano con
l’età
Sono stati realizzati diversi studi longitudinali che hanno dimostrato
incrementi del PSA sierico ad un anno variabili tra 0,1 ng/ml e 0,5 ng/ml
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VARIAZIONI PSAfisiologiche
Età
Variabilità biologica
EiaculazioneAttività fisica intensa
Bicicletta
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Io aumento il
PSA
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24 ore prima del prelievo
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VARIAZIONI PSApatologie benigne
Prostatite (o flogosi)
Adenomatosi Prostatica
Ritenzione urinaria
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Cosa sono i derivati del PSA
PSA DENSITY
PSA VELOCITY
RAPPORTO PSA libero/PSA totale
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PSA DENSITYMette in relazione il psa ottenuto dal prelievo con il volume della
prostata valutato con la ecografia transrettale e lo si calcola dividendo il valore del psa
ottenuto per il volume o peso prostatico.
Approssimativamente 1 grammo di tessuto dovuto ad ipertrofia
prostatica innalza la concentrazione di psa di circa 0,3
ng/ml,
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Scarsamente utilizzato
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PSA VELOCITYLa misura della variazione
quantitativa su base annuale tra prelievi seriati di uno stesso paziente è più significativa del valore assoluto del PSA nella
diagnosi differenziale tra cancro ed ipertrofia.
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Velocità del PSANel cancro della prostata, sono già
possibili incrementi del PSA di 0,75 ng/ml per anno o incrementi annui del 20%
rispetto ai valori iniziali
URCE/DUT/0024/12
REDUCE: mean PSA change over time in men with or without prostate cancer
Marberger M Marberger M et al. et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
Months
Mea
n t
otal
PS
A (
ng/
ml)
Dutasteride
GS 3+4 (n=146)
GS 4+3 (n=38)
GS 8–10 (n=19)
GS 3+4 (n=176)
GS 5–6 (n=617)
GS 4+3 (n=45)GS 8–10 (n=29)
GS 5–6 (n=437)No cancer (n=2646)
No cancer (n=2566)
Placebo
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RAPPORTO PSA libero/PSA totale
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il dosaggio del PSA libero rappresenta uno strumento diagnostico efficace per il cancro prostatico. Infatti, il rapporto PSA libero/PSA totale ha una sensibilità diagnostica migliore sia del PSA totale
sia del PSA libero, se valutati individualmente.
RAPPORTO PSA libero/PSA totale
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RAPPORTO PSA libero/PSA totale
Questo è dovuto al fatto che i pazienti
con neoplasia prostatica hanno una quota di PSA libero
circolante ridotta rispetto ai pazienti con ipertrofia prostatica
benigna
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Il PSA libero non va usato da solo
RAPPORTO PSA libero/PSA totale
Il rapporto PSA libero/totale deve essere usato solo in fase di approccio
diagnostico
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A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è
associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata
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Non lasciarsi distrarre da tutte le formedi derivazione del PSA
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La concentrazione sierica di PSA, misurata durante la valutazione di un uomo con LUTS e sospetto di IPB, rappresenta un ottimo fattore predittivo del decorso
naturale della progressione della malattia
… A PROPOSITO DI ..
“PSA”
Dutasteride e PSA: finalmente certezzeDutasteride e PSA: finalmente certezze
Paragrafo 4.4 RCP Dutasteride• I pazienti in trattamento con Avodart devono avere una nuova
valutazione del PSA basale stabilita dopo 6 mesi di trattamento con Avodart. In seguito si raccomanda di controllare i valori di PSA regolarmente. Qualsiasi aumento confermato rispetto al livello più basso di PSA durante il trattamento con Avodart può segnalare la presenza di cancro alla prostata (in particolare cancro di grado elevato) o la mancata compliance alla terapia con Avodart e deve essere attentamente valutato, anche se tali valori sono ancora all’interno dell'intervallo normale per gli uomini che non assumono un inibitore della 5α reduttasi (vedere paragrafo 5.1). Nell’interpretazione di un valore di PSA per un paziente che assume Avodart, devono essere valutati per il confronto i valori di PSA precedenti durante il trattamento con Avodart
• Il trattamento con Avodart non interferisce con l’uso del PSA come strumento per supportare la diagnosi di un cancro alla prostata dopo che un nuovo valore basale è stato stabilito (vedere paragrafo 5.1).
Sulla base delle nuove evidenze del REDUCE la Sulla base delle nuove evidenze del REDUCE la regola del raddoppio è superataregola del raddoppio è superata
Nuova valutazione del PSA al basale:•Paziente nuovo :dopo 6 mesi•Paziente in terapia: il precedente valore di PSA
Migliora sensibilità e specificità nella Diagnosi di Tumore alla Prostata: ogni aumento dal valore di PSA più basso (indipendentemente dal valore) è un segnale di rischio
ConclusioniConclusioni
L’ aderenza alla terapia del paziente con Avodart è fondamentale per valutare correttamente il PSA (no terapia intermittente)
Il medico non ha più ragione di preoccuparsi del mascheramento del PSA con Avodart
Il medico non ha più ragione di sospendere Avodart per misurare il PSA
Dutasteride
DutasterideDutasteride
Dutasteride
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PCA3 URINARIO
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PCA3 Urinario
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Il valore del RNA messaggero (mRNA) del PCA3 ricercato nelle cellule urinarie, si
trova aumentato di 60-100 volte nel 95% dei tumori della prostata rispetto a
quanto si osserva nelle cellule prostatiche normali. Inoltre il suo valore
è indipendente dal volume della prostata, dall'infiammazione, dal tasso
ematico del PSA e dal numero di biopsie già effettuate.
PCA3 Urinario
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Il PCA3 è un gene specifico per la prostata che si presenta sovraespresso in caso di tumore. Il test PROGENSA PCA3 si avvale della
tecnica della TMA (Transcription Mediated Amplification) per quantificare il livello di mRNA corrispondente al gene PCA3 presente in un campione di urina; maggiore è la quantità di PCA3, maggiori saranno le probabilità della presenza di una neoplasia.1 Dagli studi è emerso che PROGENSA PCA3 è in grado di predire, fra i pazienti con precedente biopsia negativa, chi risulterà positivo alla biopsia di controllo in modo più accurato rispetto al solo test del PSA.
PCA3 Urinario
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PCA3 Urinario
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PCA3 Urinario 300/400 EURO
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(2) PRO-PSA
(2) PSA
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pro PSA ed il phi
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pro PSA ed il phi
Che cosa è il [-2] pro PSA ed il phi?
La molecola del PSA è presente nel siero in due forme, una legata alle proteine del sangue, chiamata PSA complessato
(cPSA) ed una libera, il PSA free (fPSA). La concentrazione di PSA totale è correlata con la dimensione della
prostata, ma non è in grado di indicare se questo aumento di dimensioni è dovuto ad iperplasia benigna o alla
presenza di tumore.
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pro PSA ed il phi
Che cosa è il [-2] pro PSA ed il phi?
L’isoforma [-2] pro PSA invece, essendo la più stabile delle cinque forme identificate del freePSA e più sensibile, è correlata alla presenza di neoplasie ed è in grado di distinguere anche le forme più aggressive da quelle meno aggressive.
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pro PSA ed il phi
Che cosa è il [-2] pro PSA ed il phi?
L’indice di salute prostatica phi è il risultato derivato dalla combinazione del dosaggio del PSA totale, del PSA libero e del dosaggio dell’isoforma [-2] pro PSA,
secondo la relazione:
phi = ([-2] pro PSA/fPSA) x √ PSA totale.
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Psa plasmaticoRapporto libero/totale
Pca3 urinario Pro psa phi
IPB TERAPIA
Obiettivi del trattamento dell’IPB:
Lo scopo del trattamento è migliorare i sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) e la qualità della vita, nonché
prevenire l’insorgenza di complicanze associate a BPE/BPO, fra cui ritenzione urinaria
Linee-guida dell’EAU sull’IPB. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
BPE = Ingrossamento benigno della prostataBPO = Ostruzione prostatica benigna
Terapia medica - end points:Terapia medica - end points:
miglioramento dei LUTSmiglioramento dei LUTS
miglioramento della qualità di vitamiglioramento della qualità di vita
prevenzione delle complicanze prevenzione delle complicanze correlate all ’ IPBcorrelate all ’ IPB
•
•
•
Obiettivi della terapia farmacologica nell’IPB
Ridurre il rischio di insorgenza di complicanze
gravi
Influire sul processo patologico, riducendo il volume
della prostata
Migliorare e mantenere il flusso urinario nel lungo
termine
Migliorare i LUTS e ridurre il fastidio nel
lungo termine
Prevenire la progressione dell’IPB
Terapia medica
Per il trattamento dell’IPB sono raccomandate le seguenti terapie mediche:
Alfa-bloccanti
Inibitori della 5-alfa reduttasi (5ARI)
Terapia di combinazione
Linee-guida dell’EAU sull’IPB. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
Fitoterapici
Fitoterapici
Due principali terapie farmacologiche nel trattamento dei LUTS causati dall’IPB
α-bloccanti1
Alfuzosina Doxazosina Tamsulosina Terazosina Silodosina
Inibitori 5α-reduttasi (5ARIs)1
Dutasteride Finasteride
1. McVary. Clin Ther 2007; 29: 387. 2. Barendrecht et al. Neurourol Urodyn 2008; 27; 226.
Blocco dei recettori α1-adrenergici della prostata, uretra e vescica
Rilassamento della muscolatura liscia con conseguente miglioramento del flusso urinario
Possibili meccanismi oltre il rilassamento della muscolatura liscia possono contribuire a ridurre la sintomatologia 2
Diminuzione della sintesi di diidrotestosterone
Riduzione dello stimolo androgeno causa la crescita della prostata
Riduzione dell’ostruzione del flusso urinario dovuto alla riduzione del volume della prostata
Gli alfa-litici sono efficaci nel migliorare il flusso urinario e alleviare i sintomi dell’IPB 27, 28
α-bloccanti1
Alfuzosina Doxazosina Tamsulosina Terazosina Silodosina
1. McVary. Clin Ther 2007; 29: 387. 2. Barendrecht et al. Neurourol Urodyn 2008; 27; 226.
LA CONSERVAZIONE DELLA PROSTATA ADULTA È SOTTO IL COSTANTE CONTROLLO DA PARTE DEGLI ANDROGENI
L’IPB non insorge nei maschi con deficit di 5-α-reduttasi di tipo 2 dovuta a mutazioni genetiche: gli inibitori della 5-α-reduttasi (5ARI) hanno dimostrato la capacità di ridurre la prostata ingrossata e di prevenire e ritardare la progressione della malattia
Il DHT intra-prostatico resta elevato nei soggetti anziani nonostante la diminuzione di testosterone circolante, suggerendo che il DHT abbia un ruolo fondamentale nell’IPB
Queste osservazioni suggeriscono che il DHT, piuttosto che il testosterone, abbia un ruolo eziopatogenetico nell’IPB
Andriole G et al. J Urol 2004;172:1399-1403
DHTTestosterone
1. Steers. Urology 2001; 58(Suppl 6A): 17. 2. Bartsch et al. Eur Urol. 2000; 37: 367.
5AR = 5α-reduttasi; DHT = diidrotestosterone
5AR Tipo I
5AR Tipo II
Iperplasia Prostatica Benigna
Muscolodetrusore
ipertrofizzato
Ingrossamentodella prostata
Ostruzione delflusso urinario
Vescica
Prostata
Uretra
Normale
IPB
Dutasteride: l’unico doppio inibitore della 5-alfa-reduttasi
DHTDHTTestosteroneTestosterone
5AR di tipo 15AR di tipo 1
Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367–380;Djavan B et al. Exp Opin Pharmacol 2005;6:311–317
Dutasteride: l’unico doppio inibitore della 5-alfa-reduttasi
DHTDHTTestosteroneTestosterone
5AR di tipo 15AR di tipo 1
5AR di tipo 25AR di tipo 2
Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367–380;Djavan B et al. Exp Opin Pharmacol 2005;6:311–317
-21% rischio AUR
-23% rischio AUR
Associazione
Pre-screen
Singolo-cieco
Disegnodello studio CombAT
Siami et al. Contemp Clin Trials 2007, 28: 770-779
Criteri InclusioneUomini ≥ 50 anni
Diagnosi di IPB dall’anamnesi ed all’esplorazione rettale
IPSS ≥12 (sintomi moderati-gravi)
Volume prostatico ≥30 cc valutato con ecografia transrettale
PSA sierico ≥1,5 – ≤10,0 ng/ml
Due svuotamenti allo screening con Qmax >5 e ≤15 ml/s (condizione moderata-grave) e volume minimo vuotato ≥125 ml
COMBAT
Posticipare l’associazione di dutasteride alla terapia con α-litico aumenta il rischio di outcome negativi: è pertanto importante far emergere I pazienti sintomatici in terapia con α-litico
Posticipare di 6 mesi l’inizio della terapia concomitante con dutasteride negli uomini sottoposti a trattamento con α-litico porta in media a:
18,6% Aumentodel rischio di AUR
26,7% Aumentodel rischio di ricorso ad interventochirurgico IPB-correlato
3 Naslund M et al. Curr Med Res Opin 2009 25,11:2993-69
Conclusioni
Negli uomini con LUTS moderati/gravi da IPB e rischio di progressione, la terapia di associazione dutasteride + tamsulosina offre un beneficio clinico significativamente superiore rispetto alle singole monoterapie1
• Riduzione rapida e mantenuta nel tempo della sintomatologia
• Riduzione del rischio di AUR e ricorso ad intervento chirurgico IPB-correlato verso l’alfabloccante
La terapia di associazione dutasteride + tamsulosina è stata generalmente ben tollerata nell’arco di 4 anni, con un positivo rapporto efficacia/tollerabilità1,2
Esiste un razionale per l’inizio precoce della terapia di associazione3
4. Mondaini et al. J Sex Med 2007; 4: 1708-125. Feldman HA et al. J Urol 1994; 151: 54-61
1. Roehrborn CG et al. Eur Urol 2008; 179: 616-213. Naslund M et al. Curr Med Res Opin 2009; 25,11: 2993-69
2. Andriole et al. N Engl J Med 2010; 362; 1192-202
Lieve
Alfa litici
Moderata/Grave
Alfa liticiDutasteride
Alfa litico Dutasteride
Sei mesi
IPB terapia chirurgica
IPB terapia chirurgica : adenomectomia TV
IPB terapia chirurgica:TURP
IPB terapia chirurgica:Laser Verde
Progetto emersione