Problematiche Problematiche professionali ed etiche professionali ed etiche

in UTICin UTIC

Alberto LimidoAlberto Limido

Unità di Terapia Intensiva CardiologicaUnità di Terapia Intensiva Cardiologica

Dipartimento di Scienze CardiovascolariDipartimento di Scienze Cardiovascolari

Ospedale di Circolo Fondazione MacchiOspedale di Circolo Fondazione Macchi

Università degli Studi dell’Insubria VareseUniversità degli Studi dell’Insubria Varese

La gestione del rischio clinico in UTICLa gestione del rischio clinico in UTIC

• Revisione di Revisione di 3012130121 cartelle in cartelle in 5151 ospedali dello stato di New ospedali dello stato di New York (1984).York (1984).

• Gli Gli eventi avversi eventi avversi in ambito ospedaliero hanno un’incidenza in ambito ospedaliero hanno un’incidenza compresa fra il compresa fra il 3,2 e il 4,2%; il 27,6% 3,2 e il 4,2%; il 27,6% di questi sono dovuti a di questi sono dovuti a negligenza.negligenza.

• Il Il 13,6%13,6% degli eventi avversi esita in decesso degli eventi avversi esita in decesso• Il Il 50%50% degli eventi avversi si è verificato a causa di errori di degli eventi avversi si è verificato a causa di errori di

trattamento e si sarebbe potuto prevenire.trattamento e si sarebbe potuto prevenire.

• Oltre 40.000Oltre 40.000 persone muoiono ogni anno per errori medici persone muoiono ogni anno per errori medici ((stima ottenuta proiettando i tassi indicati ai 33.6 milioni di stima ottenuta proiettando i tassi indicati ai 33.6 milioni di ricovero/anno negli ricovero/anno negli USAUSA).).

1991 - 20041991 - 2004

Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I.- N Engl J Med. 324:370-376, 1991. - Qual Saf Health Care 2004;13:145-151

Maggio 1993Maggio 1993

• SuperaSupera una concezione dell’ una concezione dell’erroreerrore umano centrata sulla ricerca delle umano centrata sulla ricerca delle responsabilità individualiresponsabilità individuali e derivanti da fattori quali negligenza, superficialità e derivanti da fattori quali negligenza, superficialità dell’operatore, inosservanza di regole o protocolli, dimenticanze o dell’operatore, inosservanza di regole o protocolli, dimenticanze o disattenzioni, demotivazione, fino all’incompetenza professionale.disattenzioni, demotivazione, fino all’incompetenza professionale.

• ProponePropone un un approccio integratoapproccio integrato, , cognitivo (processi mentali) ed organizzativo cognitivo (processi mentali) ed organizzativo (disfunzioni di sistema)(disfunzioni di sistema), all’analisi degli errori, con l’obiettivo di comprendere, all’analisi degli errori, con l’obiettivo di comprendere

Considerazioni generaliConsiderazioni generali

• Nonostante l’enorme progresso tecnologico in Nonostante l’enorme progresso tecnologico in campo medico, il numero degli errori diagnostici campo medico, il numero degli errori diagnostici riscontrati al tavolo autoptico è rimasto identico riscontrati al tavolo autoptico è rimasto identico rispetto agli anni ‘40 rispetto agli anni ‘40

• L’ errore in ambito cardiologico non si differenzia L’ errore in ambito cardiologico non si differenzia sostanzialmente da qualsiasi altro errore medicosostanzialmente da qualsiasi altro errore medico

Tipologia dell’ErroreTipologia dell’Errore

• Errore clinico, connesso al processo decisionale Errore clinico, connesso al processo decisionale medicomedico– ““Euristico”Euristico”– ““Probabilistico”Probabilistico”– ““Schematico” per algoritmi o protocolliSchematico” per algoritmi o protocolli

• Errore sistematico, correlato al percorso Errore sistematico, correlato al percorso assistenziale ed all’intervento multidisciplinareassistenziale ed all’intervento multidisciplinare– Modello a “formaggio svizzero” di ReasonModello a “formaggio svizzero” di Reason

Tarquini R, Lazzeri C, Gensini GF G Ital Cardiol2010;11(2):121-126

Primum MovensPrimum Movens

Supervisione inefficaceSupervisione inefficace

Condizioni predisponentiCondizioni predisponenti

Condizioni favorentiCondizioni favorenti

Modello “a Modello “a formaggio svizzero” formaggio svizzero” di Reasondi Reason

ErroreErrore

Inefficacia dei si

stemi d

i contro

llo

Inefficacia dei si

stemi d

i contro

llo

e/o prevenzio

ne

e/o prevenzio

ne

Il paziente

Il medicoL’infermiere

ACCIDENTevento indesiderato produttivo di danno

INCIDENTINCIDENTevento indesideratoevento indesiderato

non produttivo di dannonon produttivo di danno

NEAR MISS (qNEAR MISS (quasi evento)uasi evento)

errore che non si è tradotto in evento per errore che non si è tradotto in evento per l’intervento di un elemento di protezione l’intervento di un elemento di protezione

HAZARD (HAZARD (Pericolo)Pericolo)

situazione che ha la potenzialità di causare situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato un evento indesiderato

EVENTO SENTINELLAEvento di particolare gravità potenzialmente in grado di

provocare un danno grave o gravissimo (decesso del paziente)

L’iceberg degli erroriL’iceberg degli errori

ACCIDENTACCIDENT

INCIDENTINCIDENT

NEAR MISS (qNEAR MISS (quasi evento) uasi evento)

Eventi da segnalare

HAZARD (HAZARD (Pericolo)Pericolo)

10 DANNI GRAVI

29 DANNI LIEVI

290

INCIDENT

300.000

NEAR MISS

1 Denuncia

2005

La gestione del rischio nel Sistema Sanitario RegionaleLa gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale

Patient Safety…

Patient Safety…

Patient Safety…

Patient Safety…

Patient Safety…

Patient Safety…

Quality…

Quality…

Quality…

Quality…

Che cos’è?Che cos’è?Risk management…Risk management…Risk management…Risk management…Risk management…Risk management…Hospital (Clinical) Risk ManagementHospital (Clinical) Risk Management

Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti.

Approccio alla gestione del rischio

Humanapproach

Systemapproach

Tre strategie a confronto.Tre strategie a confronto.

ModelloModello““Ingegneristico”Ingegneristico”

--Ricerca della responsabilità Ricerca della responsabilità -colpevolizzazione/punizione -colpevolizzazione/punizione -difesa della struttura-difesa della struttura-mancata ricerca delle cause-mancata ricerca delle cause-ripetibilità dell’errore-ripetibilità dell’errore

Modello basato Modello basato sulla personasulla persona

--Analisi comportamentoAnalisi comportamento

-Ricerca delle cause umane-Ricerca delle cause umane

-Psicologia cognitiva -Psicologia cognitiva umanaumana

Modello basato suiModello basato suiSistemi organizzativiSistemi organizzativi

-Teoria dell’errore latente-Teoria dell’errore latente

-Analisi ambiente / sistema -Analisi ambiente / sistema

-Studio modelli organizzativi-Studio modelli organizzativi

Technicalapproach

PROATTIVOPROATTIVO

Ha lo scopo di identificare le Ha lo scopo di identificare le criticità prima che si verifichi criticità prima che si verifichi l’evento. E’ basato sull’analisi l’evento. E’ basato sull’analisi dei processi che costituiscono dei processi che costituiscono le attività.le attività.

HFMEAHFMEAHealthcare Failure Mode and Healthcare Failure Mode and Effect AnalysisEffect Analysis

CREACREACritical Risk Error AnalysisCritical Risk Error Analysis

Prima…Prima…

REATTIVOREATTIVO

Ha lo scopo di identificare le cause Ha lo scopo di identificare le cause degli errori che hanno contribuito degli errori che hanno contribuito alla genesi dell’evento.alla genesi dell’evento.

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGScheda di segnalazioneScheda di segnalazione

RCARCARoot Cause AnalysisRoot Cause Analysis

WBAWBAWhy-Because AnalysisWhy-Because Analysis

Dopo…Dopo…

Due approcci per la gestione del rischio clinicoDue approcci per la gestione del rischio clinico

EVENTEVENTOO

Strumenti Strumenti metodologicimetodologici

• Incident Reporting Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi, allo scopo (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi, allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento.miglioramento.

• Audit clinico Audit clinico Documentazione collegiale ed analisi qualitativa Documentazione collegiale ed analisi qualitativa dell’attività svolta. Obiettivo: aumento standard di curadell’attività svolta. Obiettivo: aumento standard di cura

• Root cause analysis Root cause analysis Analisi causale approfondita della Analisi causale approfondita della catena di eventi che ha portato all verificarsi dell’errore o delll’evento catena di eventi che ha portato all verificarsi dell’errore o delll’evento avversoavverso

Mafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52SMafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52S

Risk Management: metodi – Agosti/Patelli/2009Risk Management: metodi – Agosti/Patelli/2009

La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistemico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza sistemico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria.per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria.

L’istituzione dell’IR garantisce due funzioni:L’istituzione dell’IR garantisce due funzioni:• • da una parte la sua esistenza offre una misura da una parte la sua esistenza offre una misura dell’dell’affidabilità delle organizzazioniaffidabilità delle organizzazioni osservate osservate (valenza esterna)(valenza esterna)

• • dall’altra fornisce informazioni a coloro che operano dall’altra fornisce informazioni a coloro che operano per il per il miglioramento dell’organizzazionemiglioramento dell’organizzazione, in , in particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza interna).interna).

Qualità

ProgrammazioneProgrammazioneCoordinamentoCoordinamento

Trasferimento del rischioTrasferimento del rischioGestione del contenziosoGestione del contenzioso

Analisi e ValutazioneAnalisi e ValutazioneRiduzione/EliminazioneRiduzione/Eliminazione

Gestione del rischioGestione del rischioProgrammazioneProgrammazione

FormazioneFormazione

ReattivoReattivo

ProattivoProattivo

Reattivo e ProattivoReattivo e Proattivo

Unità Risk ManagementUnità Risk ManagementUnità Risk ManagementUnità Risk Management

Comitato Valutazione SinistriComitato Valutazione SinistriComitato Valutazione SinistriComitato Valutazione Sinistri

Gruppo CoordinamentoGruppo CoordinamentoGestione RischioGestione Rischio

Gruppo CoordinamentoGruppo CoordinamentoGestione RischioGestione Rischio

Struttura aziendale di Risk Struttura aziendale di Risk ManagementManagement

Risk ManagerRisk Manager

La cultura della responsabilitàLa cultura della responsabilità

La Gestione del rischioLa Gestione del rischio

La Sicurezza del pazienteLa Sicurezza del pazientedipende da tutti. dipende da tutti.

Ogni operatore ha la Ogni operatore ha la responsabilità di gestire il rischio responsabilità di gestire il rischio

per migliorare l’assistenza.per migliorare l’assistenza.

Fonti di criticità in UTICFonti di criticità in UTIC• Gestione del Gruppo assistenzialeGestione del Gruppo assistenziale

– CoordinamentoCoordinamento– Cooperazione/IntegrazioneCooperazione/Integrazione

• Gestione della TerapiaGestione della Terapia– Preparazione/Dosaggio/Modalità somministrazionePreparazione/Dosaggio/Modalità somministrazione– Interazioni /Allergie/ Effetti indesideratiInterazioni /Allergie/ Effetti indesiderati– Scambi di personaScambi di persona– Accessi vascolari/Procedute invasiveAccessi vascolari/Procedute invasive

• Gestione della cartella clinicaGestione della cartella clinica– Trascrizione/PrescrizioneTrascrizione/Prescrizione– Somministrazione/DistribuzioneSomministrazione/Distribuzione

• Gestione del pazienteGestione del paziente– ComunicazioneComunicazione– Contenzione/SedazioneContenzione/Sedazione

• Gestione della relazione con i ParentiGestione della relazione con i ParentiMafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52S (modificata)Mafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52S (modificata)

InterventiInterventi• Standardizzazione della pratica clinicaStandardizzazione della pratica clinica– Diario clinico comune/Foglio unico di terapiaDiario clinico comune/Foglio unico di terapia– Elaborazione di Percorsi diagnostico-terapeuticiElaborazione di Percorsi diagnostico-terapeutici– Adozione di check-listAdozione di check-list– Adozione di misure di verifica internaAdozione di misure di verifica interna

• ComunicazioneComunicazione– Con il personale infermieristicoCon il personale infermieristico– Con il personale medicoCon il personale medico– Con il personale amministrativo / di DirezioneCon il personale amministrativo / di Direzione– Con il paziente ed i parentiCon il paziente ed i parenti

““Bearing in mind the high frequency and Bearing in mind the high frequency and consequences, cardiologists should consider errors consequences, cardiologists should consider errors as among the main deteminants of quality of care, as among the main deteminants of quality of care, which the whole team has to deal with”which the whole team has to deal with”Tarquini R, Lazzeri C., Gensini G.F. [G.Ital Cardiol. 2010;11(2):121-126]Tarquini R, Lazzeri C., Gensini G.F. [G.Ital Cardiol. 2010;11(2):121-126]