Problematica del paziente diabetico anziano: inquadramento...

Giovanni Zuliani Dipartimento di Medicina Clinica & Sperimentale

Sezione di Medicina Interna, Gerontologia & Nutrizione Clinica

Università degli Studi di Ferrara

Volterra 28 Giugno 2012

The Summer School - Il paziente diabetico anziano:

dalle comorbilità al trattamento

Problematica del paziente diabetico

anziano: inquadramento epidemiologico

e clinico”

http://www.fisioterapia.org/img/loghiLinks/ferrara.jpg

AGENDA

CENNI DI DEMOGRAFIA

L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO

IL DIABETICO ANZIANO

Comorbidità

Disabilità

Patologie associate al diabete

Spettanza di vita

OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL DIABETICO ANZIANO

Mantenere il paziente asintomatico

Prevenire le complicanze a breve/lungo termine

Garantire la qualità di vita

CENNI DI DEMOGRAFIA

Evoluzione della popolazione italiana per classi di età dal 1950 al 2020

0

1

2

3

4

5

6

7

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Num

eri indic

e:

1950=

1

Lori et al. 1995,

modificata

Popolazione italiana per classi di età 2010

Evoluzione della popolazione italiana 1950-2020

Lori et al. 1995

Age

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1900

Pe

rce

nt S

urv

ivin

g

1950

1998

Survival curves for U.S.A. population

Fattori responsabili dell’ invecchiamento delle popolazioni

• Fertilità – Le popolazioni con elevata fertilità hanno una bassa

proporzione di soggetti anziani.

– Le proiezioni relative all’aumento percentuale dei soggetti ultra sessantacinquenni riflettono principalmente la riduzione di fertilità verificatasi negli anni passati

• Riduzione del tasso di mortalità – L’effetto della riduzione dei tassi di mortalità dipende dall’età

nella quale tale riduzione si verifica. – La riduzione dei tassi di mortalità infantile non si traduce in

un invecchiamento della popolazione

Consiglio Nazionale delle Ricerche Progetto Finalizzato Invecchiamento

Lo Studio ILSA Italian Longitudinal Study on Aging

Studio ILSA: patologie ed età

Studio ILSA: disabilità nelle attività di base

Studio ILSA: disabilità nelle attività strumentali

Studio ILSA: funzioni cognitive ed età

Studio ILSA: depressione ed età

Studio ILSA: titolo di studio

Studio ILSA: disabilità in almeno 1 attività quotidiana e scolarità

Studio ILSA: cause di morte per sesso

Living arrangements of community-dwelling persons > 65 years, U.S.A. 1997

0 20 40 60 80 100

85 years and over

75-84 years

65-74 years

Men

85 years and over

75-84 years

65-74 years

Women

Alone With spouse With other relatives With nonrelatives

Percent

Possible Scenarios for Future Morbidity and Longevity

Fries et al. 2003; Ann Intern Med, modificato

65y 90 y

Life Extension

68 y 90 y

Shift to the right

90 y 70 y

Compression of morbidity

65y 80 y

Present morbidity

Morbidity Death

L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO

IL MODELLO BIOMEDICO TRADIZIONALE

1. Valutazione della malattia principale

2. Anamnesi (remota, prossima)

3. Esame obiettivo (per apparati)

4. Esami di laboratorio

5. Esami strumentali

6. Diagnosi

7. Terapia

PROBLEMI NELLA APPLICAZIONE DEL MODELLO

BIOMEDICO AL PAZIENTE GERIATRICO

1. Presentazione aspecifica-atipica della malattia (1 sintomo:

molte cause – astenia, febbre, confusione, perdita di peso)

2. Comorbidità: più patologie croniche spesso “intricate” tra loro

(BPCO & scompenso; demenza & depressione)

3. Esame obiettivo «positivo» (soffio cardiaco, crepitii basali

polmonari)

4. Anormalità di laboratorio di incerto significato (VES, FR)

5. Deficit cognitivi - difficoltà di comunicazione

6. Problemi non strettamente medici (sociali, affettivi,

economici) che influenzano fortemente lo stato di salute

(isolamento, depressione, povertà)

SPESSO VALUTARE UN PAZIENTE ANZIANO

E’ ASSAI PIU’ DIFFICILE CHE VALUTARE

UN PAZIENTE ADULTO

Tempo dedicato alla visita da parte dei medici di famiglia o specialisti in base all’età del paziente

Kane RL et al. 1981, modificato

Tempo visita (m’) età 45-65 anni

Te

mp

o v

isita

(m

’) e

tà >

65

an

ni

DIFFICOLTA’

Medico di famiglia e paziente anziano in USA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

Valutazione multidimensionale: concetto di multidisciplinarità

nella valutazione del soggetto anziano. I diversi aspetti del paziente

(fisico, mentale, funzionale, sociale, economico ed emotivo)

vengono considerati e integrati in un piano coordinato di

assistenza.

Vengono coinvolte diverse figure professionali:

- Geriatra e altri medici specialisti

- Infermiere professionale

- Fisioterapista

- Psicologo

- Terapista occupazionale

- Dietista

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.fisiobrain.com/web/wp-content/uploads/2008/11/news1_2.jpg&imgrefurl=http://www.fisiobrain.com/web/2008/il-rischio-di-caduta-nel-paziente-geriatrico&usg=__tMP2gFYih-yOpKd6MAFpaF2FBYM=&h=605&w=468&sz=117&hl=it&start=4&um=1&tbnid=JFRuTb31tBtC9M:&tbnh=135&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dscale%2Bgeriatriche%26um%3D1%26hl%3Dit

VMD GERIATRICA

DOMINI DI VALUTAZIONE

1. Stato di salute fisica

2. Funzioni cognitive

3. Stato di salute psico-affettiva

4. Situazione socio-ambientale

5. Stato funzionale (disabilità)

LA DISABILITA’

Nella medicina geriatrica l’interesse è rivolto non solo alla

funzione d’organo (cuore, rene, cervello) ma soprattutto alla

capacità da parte del soggetto di gestire in modo

autonomo la propria persona.

La perdita della capacità di vivere autonomamente

svolgendo le normali funzioni indica la comparsa di

DISABILITA’.

Model of Disablement Process (WHO)

• Pathology

• Impairments

• Functional

Limitations

• DISABILITY

Verbrugge LM and Jette AM. Soc Sci Med. 1994

– Disease, injury, congenital/development

condition

– Dysfunction and structural abnormalities

in specific body system (musculoskeletal,

cardiovascular, etc.)

– Restrictions in basic physical or mental

actions (ambulate, reach, grasp, climb

stairs, speak, see standard print)

– Difficulty doing activities of daily

living (personal care, household

management, taking drugs, hobbies)

Basic Activities of Daily Living (BADL): INDICE DI KATZ

L’Indice di Katz valuta 6 attività che consentono la gestione di

bisogni fisiologici e sicurezza fondamentali della persona e

la cui compromissione determina dipendenza.

Tali attività furono selezionate da Sidney Katz nel 1963 secondo

una sequenza gerarchica che corrisponde allo sviluppo

funzionale infantile e indagano, in ordine di complessità

decrescente, la capacità del soggetto di:

1. lavarsi (fare il bagno)

2. vestirsi

3. utilizzare il gabinetto

4. spostarsi

5. controllare la continenza

6. alimentarsi

Instrumental Activities of Daily Living (IADL): scala di

LAWTON-BRODY

E’ costituita da 8 funzioni più complesse che richiedono

competenza nell’uso di strumenti.

Le attività considerate sono:

1. usare il telefono

2. fare la spesa

3. preparare i pasti

4. curare la casa

5. lavare la biancheria

6. usare i mezzi di trasporto

7. assumere i farmaci

8. gestire il denaro

Short Physical Performance Battery

(SPPB)

– Developed at the National Institute on Aging (NIA) by Jack

Guralnik for use in the Established Population for the

Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)

– Timed standing balance (up to 10 seconds)

• Side-by-side stand

• Semi-tandem stand

• Tandem stand

– Timed 4-meter walk

– Chair rise

• Single

• Timed multiple (5) chair rises

10,0

7,2

5,66,4 6,2

5,7

4,23,6

2,7 2,52,0

1,3

12,3

0

5

10

15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Performance Test Summary Score

De

ath

s p

er

10

0

Pe

rso

n–

Ye

ars

Death Rates According to SPPB Performance

Age and Sex Adjusted

Guralnik et al. New England Journal of Medicine

PERCHE’ VALUTARE LA FUNZIONE DI UN ANZIANO ?

1. DIAGNOSI: la comparsa di nuova disabilità (es. incapacità di

deambulare, vestirsi, incontinenza) è spesso l’unico o il

primo sintomo-indicatore della comparsa di una nuova

malattia.

2. PROGNOSI: lo stato funzionale basale, così come le

modificazioni dello stato funzionale nel tempo costituiscono

predittori assai importanti della evoluzione della malattia

nel paziente anziano (oltre a età e comorbidità).

3. TRATTAMENTO: la misurazione del livello di autonomia del

soggetto in diverse aree è molto più utile della lista delle

diagnosi mediche nel pianificare il trattamento medico e le

necessità assistenziali future.

UTILITA’ DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

«QUANTO» E’ MALATO E «DI QUANTE» CURE NECESSITA

UNO DI QUESTI PAZIENTI ANZIANI CON DIABETE TIPO 2 ?

• Diabetico in trattamento dietetico

• Diabetico in trattamento con antidiabetici orali

• Diabetico in trattamento con insulina

• Diabetico con depressione

• Diabetico con nefropatia

• Diabetico con retinopatia

• Diabetico con neuropatia periferica

• Diabetico con piede diabetico

Un approccio NON GLOBALE al paziente anziano

determina troppo spesso:

- Uso errato/eccessivo di farmaci (1 sintomo =

1 farmaco)

- Uso errato/eccessivo di specialisti (!)

- Uso errato/eccessivo di esami ematochimici

e strumentali

- Senso di impotenza

- Frustrazione degli operatori

Donna anziana affetta da:

• artrosi

• ipertensione

• diabete

• osteoporosi

• BPCO

Boyd et al. JAMA 2005

13 diverse molecole

18 somministrazioni

+ terapia al bisogno

Schema terapeutico giornaliero basato

sulle linee-guida di pratica clinica

13 diverse molecole

18 somministrazioni

+ terapia al bisogno

Schema terapeutico giornaliero basato

sulle linee-guida di pratica clinica

• Alterazione della abitudini

quotidiane

• ↓ compliance/aderenza

• Interaz. farmacologiche

• reazioni avverse

• “prescribing cascade”

Boyd et al. JAMA 2005

END OF STUDY OUTCOMES OF GERIATRIC EVALUATION AND MANAGEMENT UNITS

Applegate US

Gilchrist UK

Harris AUS

Powell CAN

Rubenstein US

Teasdale US

Applegate US

Harris AUS

Rubenstein US

Teasdale US

Ritorno a domicilio

Mortalità totale

0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 Odds Ratio

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

GERIATRICA

• La VMD utilizza una vasta gamma di test e

scale di valutazione standardizzati e validati

a livello internazionale.

• La VMD si affianca al normale inquadramento

nosologico delle malattie (non lo sostituisce)

permettendo un approccio completo e

approfondito al soggetto sul piano medico,

funzionale, cognitivo e sociale.

PARADIGMA DELLA VMD:

STATO FUNZIONALE vs GUARIGIONE

MEDICINA DELLA

SEMPLICITA’

MEDICINA DELLA

COMPLESSITA’

MEDICINA DEL CAOS

Stato di malattia del

giovane-adulto

Semplifica-risolvi

Stato di malattia

dell’anziano-grande

vecchio

No semplifica/risolvi:

- Comorbidità

- Multifattorialità

Scompenso terminale

Individuare obiettivi

possibili

Diagnosi

Linee guida vincolanti

No autoreferenzialità

Valutazione

multidimensionale

Linee guida di supporto

Azioni multiple

Competenza «geriatrica»

Senso clinico

Cura

Guarigione

Miglioramento

↓ Progressione

Cura-Assistenza

Miglior risultato possibile

Massima autonomia e/o

qualità di vita

Assistenza

No sofferenza

No accanimento

Salvaguardia dignità

Grado di Consenso ALTO BASSO

Plsek & Greenhalgh 2001, modificato

MEDICINA DELLA

SEMPLICITA’

MEDICINA DELLA

COMPLESSITA’

MEDICINA DEL CAOS

Stato di malattia del

giovane-adulto

Semplifica-risolvi

Stato di malattia

dell’anziano-grande

vecchio

NO semplifica/risolvi:

- Comorbidità

- Multifattorialità

Scompenso terminale

Individuare obiettivi

possibili

Diagnosi

Linee guida vincolanti

No autoreferenzialità

Valutazione

multidimensionale

Linee guida di supporto

Azioni multiple

Competenza «geriatrica»

Senso clinico

Cura

Guarigione

Miglioramento

↓ Progressione

Cura-Assistenza

Miglior risultato possibile

Massima autonomia e/o

qualità di vita

Assistenza

No sofferenza

No accanimento

Salvaguardia dignità

Grado di Consenso ALTO BASSO

Plsek & Greenhalgh 2001, modificato

IL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO

Prevalenza di diabete nel mondo e in Italia nell’anno 2000 per sesso ed età

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-19

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80+

Uomini

Donne

Wild S, et al. Diabetes Care 2004

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-1

4

15-

24

25-

34

35-

44

45-

54

55-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80+

Uomini

Donne

Fonte: ISTAT 2007

Mondo

Italia

%

%

Eterogeneità dello stato di

salute nei diabetici anziani

- Comorbidità

- Stato funzionale

- Patologie specifiche associate al diabete

- Spettanza di vita

©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.

Numero di patologie presenti in un

individuo

Gravità delle patologie

Comorbidità

sintomatologia

risposta al trattamento

possibilità di recupero

prognosi

Punteggio Patologia 1 infarto miocardico insufficienza cardiaca congestizia vasculopatia periferica vasculopatia cerebrale demenza BPCO connettivopatie malattia ulcerosa diabete mellito 2 emiplegia insufficienza renale cronica diabete con danno d’organo neoplasia 3 cirrosi epatica

Patologie e iperglicemia nel paziente

anziano

Infezioni (es. vie urinarie, vie respiratorie, vie

biliari, influenza)

Ictus

Infarto miocardico

Interventi chirurgici

Interventi ortopedici

Ustioni

Farmaci con potenziale effetto “diabetogeno”

nell’anziano

Tiazidici

Calcio-antagonisti

Difenilidantoina

Furosemide

Beta-bloccanti

Clonidina

Tiroxina

Fenotiazine

Corticosteroidi

Oppioidi

Salbutamolo

Isoniazide

Rifampicina

Androgeni ed Estroprogestinici

Functional decline

Disability

Falls

Cognitive impairment

Instituzionalization

Death

Aging Process

Chronic Diseases

↓Functional reserve

Age 65 yrs 100 yrs

Interaction between comorbidity and age-related changes in older people

DIABETES

Disabilità

• Di tutti i soggetti > 65 anni:

– 60% sono in buona salute

– 40% non sono “sani":

• la maggior parte > 75 anni

• 30%: disabilità - difficoltà nella mobilità

• 15-20%: disabilità - difficoltà nella attività

domestiche o nella gestione della persona

• 5%: vive in Residenza Sanitaria Assistita


Prevalence of Inability in Physical Tasks and BADLs among

non-institutionalized U.S. Men Age > 60 with and without

Diabetes (NHANES III)

Gregg et al., Diabetes Care 2000

0

10

20

30

Walking 1/4

mile

Housework Climbing steps Overall

No Diabetes

Diabetes

Adjusted* OR, 95%CI

2.7 (1.7-4.2)

* Adjusted for age ethnicity, education and BMI

Pre

vale

nce %

Yearly incidence of inability to do physical and household tasks

among women aged > 65 with and without diabetes

(Study of Osteoporotic Fractures)

0

2

4 6 8

10

12

14 16

Ye

arl

y in

cid

en

ce

(%

)

No Diabetes

Diabetes

Adjusted HR

1.4 (1.2-1.6)


0

10

20

30

40

50

no DM DM <5 DM 5-14 DM 15+

60-69

70-79

80+

Prevalence of inability to do 1 or more physical task

in non-institutionalized U.S. men aged > 60, by age

and diabetes duration


0 6 12 18 24 30 36

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 6 12 18 24 30 36

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Months

BADL Disability (N=559)

Without diabetes With diabetes

Months

Mobility Disability (N=393)

P = 0.002 P = 0.006

Volpato et al., Diabetes Care, 2003

Survival curves of the association between diabetes and risk of developing mobility / BADL disability

Women's Health and Aging Study

Functional decline in peripheral arterial disease:

associations with ABI and leg symptoms

Adjusted Associations Between Baseline Ankle Brachial Index

(ABI) Categories and Inability to Walk for 6 Minutes

Continuously at 2-Year Follow-up

McDermott et al., JAMA 2004

95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR

1.05 - 1.2 1.1 0.99 - 1.09 1.03 1.02 - 1.1 1.1 Height (cm)

0.91 - 2.8 1.6 1.4 - 4.3 2.4 1.01 - 2.9 1.8 Diabetes †

7.0 - 25.4 13.3 3.8 - 14.9 7.5 3.6 - 11.7 6.5 85+ *

1.5 - 4.5 2.6 1.2 - 3.8 2.2 1.2 - 3.0 1.9 75 - 84 *

Severe Neur vs. normal

Moderate Neur vs. normal

Mild Neur vs. normal

Variable

*vs. 65 - 74; † vs. no report of diabetes

Age > 85 years accelerates Large-Fiber Peripheral Nerve Dysfunction and diabetes contributes even in the oldest-

old. Women's Health and Aging Study

Resnick et al., JGMS 2001

8.8

17.9 18.9

30.6

0

5

10

15

20

25

30

35

Normal Function Mild Dysfunction

Moderate Dysfunction

Severe Dysfunction

Level of Peripheral Nerve Dysfunction

% U

nable

to c

om

ple

te t

ask p<.001, 2 test for trend

Inability to complete a single chair stand by nerve

dysfunction category. Women’s Health and Aging Study

Resnick et al., Diabetes Care 2000

Modello completo

Disabilità nelle BADL

Grave limitazione nel cammino

SPPB

Arteriopatia periferica

Neuropatia periferica

Depressione

Ipertensione

Obesità

Alterazione del visus

Ictus

Cardiopatia ischemica

Disabilità nel movimento

Volpato et al. Diabetes Care 2002

Riduzione percentuale dell’Odds Ratio tra diabete e

disabilità dopo aggiustamento per potenziali mediatori

0 20 40 60 80 100

Potential long-term impact of diabetes on aging-related morbidity

Diabetes Hyperglycemia Hypoglycemia

Eye Disease Renal Disease Neuropathy

Coronary Heart Disease Stroke

Lower Extremity Disease

Functional Disability - physical - cognitive - social - psychological

Obesity (musculoskeletal, other)

PATOLOGIE ASSOCIATE AL DIABETE

NELL’ANZIANO

Declino cognitivo nell’anziano diabetico

• La funzioni cognitive:

– Memoria

– Funzioni prassiche

– Linguaggio

– Funzioni gnosiche

– Orientamento spaziale/temporale

– Attenzione

– Astrazione

– Ragionamento

– Abilità visuo-spaziali

– Funzioni esecutive

Yaffe, K. et al. Arch Neurol 2009

Age-adjusted association between metabolic syndrome and risk of cognitive impairment (4 years) among 4895

women

Risk of progression from Mild Cognitive Impairment to dementia by diabetes status

Xu, et al. Diabetes, 2010 Adjusted for age, sex, and education

Diabetes effect ↑35%

TUTTE LE DEMENZE

M. DI ALZHEIMER

DEMENZA VASCOLARE

Viewpoint

Demonstrating the case that AD is a vascular disease: epidemiologic evidence

Lenore J. Launer

Diabetes AD: Direct toxicity 1. Hyperglycemia leads to advanced glycated end products (AGEP).

Experimentally, AGEP have been shown to impair vascular and endothelial function, damage proteins, DNA and mitochondria, and increase free radicals and inflammatory responses.

2. Further, receptors on AGEP may mediate amyloid toxicity to microglia and astrocytes (Yan et al. 1996). AGEP colocalize with amyloid deposition (Dickson et al., 1996) and may contribute to neurofibrillary tangle formation (Ledesma et al., 1994).

3. Hyperglycemia also alters the metabolism of glucose in a way that reduces the production of acetylcholine, which is involved in AD.

Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77

Viewpoint

Demonstrating the case that AD is a vascular disease: epidemiologic evidence

Lenore J. Launer

Diabetes & AD: Common pathways 1. INSULIN may act as a neurotropic factor and modulator of neurotransmitter activity (Brass et al. 1992). Insulin may prevent hyperphosphorylation of Tau, inhibiting the formation of neurofibrillary tangles (Hong and Lee 1997). These functions may be disturbed if there are insulin signaling defects. 2. Both deposition of pancreatic and brain amyloid are age dependent, show immunoreactivity for ApoE (Charge et al., 1996), and disturb intracellular calcium levels (Kawara et al., 2000). 3. The HPA plays a central role in the regulation of cortisol. Diabetes and Metabolic Syndrome are associated with perturbed HPA (Bjorntorp 1999). Hypercortisolism has long been hypothesized to damage hippocampal neurons (Sapolsky et al., 1986) leading to functional consequences (McEwen and Sapolsky, 1995; Wooley et al., 1990).

Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77

Alzheimer’s Disease as a vascular disorder Nosological evidence

J.C. de la Torre

Low

Stroke 2002;

33:

1152-1162

Vascular dementia and Alzheimer disease: relationship with fasting glucose and insulin level

Glicemia basale (mg/dl)

LOAD DV Controlli

0

40

80

120 * *

p < 0.05 vs. controlli: ANCOVA aggiustata per sesso, BMI e albumina

0

5

10

15

LOAD DV Controlli

Insulina basale ( m U /ml)

* *

Carantoni et al. Dementia 2000 Carantoni, Zuliani, et al.: Dementia Cogn Dis 2000

Trail Making Test (TMT)

Forma A

Influenzato da: età, scolarità, velocità motoria degli arti superiori e acuità visiva

Forma B

Insulin Resistance and Executive Dysfunction in Older Persons: the InCHIANTI

study

Abbatecola A. et al, JAGS 2004

Executive function correlates with walking speed in older persons: the InCHIANTI study

Ble’, Volpato, Zuliani, JAGS 2005

Declino cognitivo nel diabete

Ap

o –ε4

O

besità

Iperglicemia Ipoglicemia

Possibili Meccanismi Fisopatologici

Kodl, C. T. et al. Endocr Rev 2008, modificata

Arch Neurol 2009

LE CADUTE NEL PAZIENTE

DIABETICO ANZIANO

ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’

SEZIONE EUROPEA: CADUTE

INCIDENZA DI FRATTURE ED ETA’

Modificazioni età-correlate e cadute

Apparato osteo-muscolare

- Riduzione tono e trofismo muscolare

- Riduzione escursione articolare

Apparato Visivo

- Riduzione acuità visiva

- Riduzione visione notturna

- Riduzione tolleranza all’abbagliamento

- Riduzione accomodazione

Sistema nervoso

- Allungamento tempi di reazione

- Riduzione riflessi di raddrizzamento

- Riduzione sensibilità tattile

- Riduzione sensibilità vibratoria

DIABETE

PATOLOGIE ASSOCIATE A CADUTE

NELL’ANZIANO

- Arteriosclerosi cerebrale e periferica

- Parkinsonismi

- Insufficienza vertebro-basilare

- Demenza

- Ipotensione ortostatica

- Alcune aritmie

- Diabete e ipoglicemia

- Anemie

- Artrosi del ginocchio e dell’anca

- Depressione e sindromi ansiose

Odds of falls, and performance in lowest quartile on gait

speed, lower extremity function, and balance associated

with diabetes among older U.S. adults*

* controlled for age, ethnicity, income, education, BMI

Walking speed

Chair stands

Tandem stand

Any falls

Injurious falls

2.1 (1.5, 2.9) 1.5 (1.0, 2.2)

1.4 (1.0, 1.8) 1.3 (0.8, 2.0)

1.9 (1.4, 2.5)

1.6 (1.2, 2.1) 1.3 (0.8, 1.9)

2.0 (1.3,3.2) 0.9 (0.7, 1.9)

1.2 (0.7, 2.3)

Women Men


SP

PB

Physiologic subsystems that influence

walking performance

Walking

Bones and Joints

Muscles mass & strength

Perceptual system

Peripheral nervous system

Central nervous system

Energy production

and delivery

Ferrucci et al. JAGS 2000; modified

Disease

(Diabetes)

LA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE

DIABETICO ANZIANO

• 42 studi - 21.351 soggetti

• 20 studi con gruppo di

controllo

• 3 studi sul diabete tipo 1,

8 studi diabete tipo 2,

9 studi entrambi i gruppi

• Depressione: diagnosi

clinica o scale auto-

somministrate

Associazione tra diabete e depressione: metanalisi di studi trasversali

Anderson RJ et al. Diabetes Care, 2001

1.9 (1.4-2.5) 2.1 (1.9-2.4)

OR (95% CI)

Pre

va

len

za

di D

ep

ressio

ne

%

0

10

20

30

40

50

60

Diagnosi clinica Scala di

valutazione dei

sintomi

Controlli

Diabete

Diabetes Mellitus, Glycemic Control, and Incident Depressive Symptoms Among 70-79-Year-Old Persons: The Health ABC Study

Maraldi et al. Arch Intern Med

2007

Pan, A. et al. Arch Intern Med 2010;170:1884-1891.

Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes Mellitus in Women (Nurses’ Health Study: 1996-2006)

Pan A. et al., Arch Intern Med 2010

Pathogenesis of Age-related Diabetes Complication:

Interaction between Diabetes and the Aging Process

Multi-systemic

effects

of Diabetes

Multi-systemic

age-related

impairment

Homeostasis and

cross-systems

compensation

• Functional

decline

• Falls

• Fracture

• Disability

• Cognitive

decline

• Dementia

• Depression

Frailty

Comorbidity

Spettanza di vita nell’anziano


?

Lubitz et al. N Engl J Med 2003

OBIETTIVI TERAPEUTICI

NEL DIABETICO

ANZIANO

California Healthcare Foundation - American Geriatrics Society (AGS): Panel on

improving care for elders with diabetes 2003

EUGMS: Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2 Gruppo di Lavoro

Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004

Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in

Canada 2003

AMD – SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010

Fattori socio-culturali che inflenzano

negativamente il trattamento del diabete

nell’anziano

Bassa scolarità

Pregiudizi culturali

Basso livello economico

Solitudine e isolamento

Inacessibilità ai presidi socio-sanitari

Obiettivi del trattamento del diabete

Mantenere il paziente “asintomatico”

Prevenire le complicanze a breve termine

Prevenire le complicanze a lungo termine

Garantire la qualità della vita

Vanno distinti:

1. Soggetti diabetici anziani “sani”, cioè senza importante comorbidità/disabilità

2. Soggetti diabetici anziani “fragili” e/o con comorbidità, che dovrebbero essere considerati individualmente sulla base dello stato funzionale e cognitivo

EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2

Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004

Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:

mantenere il paziente “asintomatico”

• Deficit sensoriali visivi o uditivi

• Deterioramento cognitivo o

demenza

• Problemi di mobilità (accesso ai

servizi, attività fisica)

• Residenza in istituzione

• Disabilità

• Comorbidità



diabetico anziano

“fragile”



Diabetici anziani sani

HbA1c: 6,5 - 7,5%

Glicemia a digiuno:

90 - 126 mg/dL

Diabetici anziani fragili

e/o con comorbidità

HbA1c: 7,5 - 9,0%

Glicemia a digiuno:

126 - 160 mg/dL





Il rapporto rischio/beneficio nel trattamento intensivo

del diabete può essere alterato in modo significativo da:

- rischio di ipoglicemia

- polifarmaco-terapia

- interazioni tra farmaci

- interazioni tra patologie e farmaci

Nei pazienti fragili, negli anziani con limitata

spettanza di vita e nei soggetti in cui i rischi di un

trattamento intensivo siano potenzialmente superiori ai

benefici è indicato un target di HbA1C attorno a 8%.

JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes



Standard Italiani per la Cura del Diabete

Mellito 2009-10: raccomandazioni

Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati:

Condizioni generali buone: HbA1c 6.5-7.5%

Fragilità per complicanze, demenza, comorbilità - per cui il rischio di ipoglicemia è elevato e il rischio di un controllo glicemico intensivo supera i benefici attesi: HbA1c 7.5-8.5%

Attenzione: il valore di HbA1c nell’anziano può essere sottostimato per

incrementata emocateresi splenica

malnutrizione calorico proteica

anemia

Acta Diabetologica

- + - +

giovane

adulto

< 45 anni

adulto

45÷70 anni

anziano

> 70 anni **

6.5% < 6.5% < 7% 6.5-7% 7-8%

Complicanze

micro- e/o

macrovascolari

Target di

HbA1c*

• I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in

sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia

** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare

cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi) e l’assetto nutrizionale

Documento di Consenso AMD – Il giornale di AMD 2011

- +

La possibilità di sviluppare uno stato di grave iperglicemia iperosmolare

non-chetosica (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic coma –

HONK) deve essere sempre considerata nel paziente anziano con o

senza diabete noto.

– Grave iperglicemia

– Stato confusionale / apatia / sopore / coma

– Non vi è sostanzialmente chetosi

– Grave disidratazione

– Nel 50% dei casi non vi è una precedente diagnosi di diabete (!)

– Mortalità: 10% - 63%



Evitare l’iperglicemia

Evitare l’ipoglicemia

• Complicanza temibile della terapia

antidiabetica

• Richiede una educazione specifica del

paziente e/o del care-giver

• Necessità di controlli glicemici regolari

• Prudenza nel prescrivere sulfaniluree

e/o insulina



sintomi

Tempo di reazione

sintomi

giovane (66 mg/dl)

anziano (54 mg/dl)

giovane (46 mg/dl)

tempo di reazione 34 mg/dl

74 mg/dl

glicemia (mg/dl)

54 mg/dl

Diabetes Care 2005

Evitare l’ipoglicemia

Nel caso venga prescritto un antidiabetico orale a un

soggetto anziano la solfaniurea Clorpropamide (Suguan,

Bieuglucon, Bidiabe, ecc.) dovrebbe essere evitata

(evidenza II-A).




Gliclazide (Diamicron) [Grado B, Livello 2] e Glimepiride

(Amaryl, Solosa) [Grado C, Livello 3] sono le solfaniluree

da preferire, poichè sono associate ad un rischio minore

di ipoglicemia rispetto alla gliburide.

2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

La Metformina non dovrebbe essere impiegata negli

anziani con creatinina elevata (maschi: >1,5 mg/dL;

femmine >1.4 mg/dL) o negli anziani con clearance della

creatinina ridotta per il rischio di acidosi lattica (evidenza

II-B).

Negli anziani è indicato un controllo annuale della

funzione renale e ad ogni incremento del dosaggio.

Sopra gli 80 anni o nei soggetti con ridotta massa

muscolare (sarcopenia) è indicata una valutazione

della clearance della creatinina (evidenza II-B).




Calcolare sempre il GFR nel paziente

anziano, specie se diabetico


Mantenere in paziente “asintomatico”




Studi epidemiologici e dati dal UKPDS ed altri trials

randomizzati condotti su «anziani» con minima

comorbidità suggeriscono che una riduzione dell’1% della

HbA1C è associata ad una riduzione del 37% delle

complicanze MICROvascolari e del 21% degli end-point

correlati al diabete.

L’anziano SANO con complicanze MICROvascolari

rappresenta il soggetto che può trarre i maggiori

benefici dal trattamento intensivo della glicemia.



prevenire le complicanze

Per quanto riguarda la riduzione della

complicanze MACROvascolari nei diabetici

anziani, particolare attenzione deve essere posta al

trattamento intensivo di Ipertensione e

Dislipidemia e all’uso di Aspirina.

Infatti i trials randomizzati e le revisioni

sistematiche della letteratura hanno prodotto

importanti evidenze a favore di questi tipi di

trattamento.




Tempo necessario per ottenere

un reale beneficio clinico

Complicanze Complicanze

MICROvascolari MACROvascolari

(Mediana anni) (Mediana anni)

Controllo di:

- Glicemia 4.5 --

- Pressione 4.5 3

- Lipidi -- da 3 a 6


NNT per prevenire 1 evento

(in persone anni/evento)

Endpoints Eventi Mortalità relati al DM CV totale Controllo 74-196 ----- 141-1000 (NS) GLICEMIA Trattamento 11 12-38 19-31 IPERTENSIONE Tarattamento ----- 7-47 57

DISLIPIDEMIA

UKPDS 33; UKPDS 34; UKPDS 38; Tuomilehto, 1999; Lievre, 2000; Estacio,

2000; microHOPE, 2000; Estacio, 2000; Sacks, 1996; Elkeles, 1998; Rubins, 1999;

Heart Protection Study (CHF/AGS AGS Symposium, May 2003)


IPERTENSIONE > DISLIPIDEMIA > IPERGLICEMIA

Importanza relativa del trattamento

intensivo:




TOTAL CHOLESTEROL

TO

TA

L M

OR

TA

LIT

Y R

AT

E AGE 40

AGE 50-70

AGE 80

Total serum cholesterol levels and total mortality risk as a function of age. A report based on the Framingham data

Kronmal et al. Arch Intern Med 1993

Clarifying the Direct Relation between Total Cholesterol Levels and Death from Coronary Heart Disease in Older Persons

Corti et al. Ann Intern Med 1997

Gliclazide modified release: 30 to 120 mg daily NEJM 2008

All: education + glucose-monitoring equipment + antidiabetic medications

Intensive glycemic control group: started on > or = 2 classes of agents

NEJM 2008

Both study groups: two oral agents, metformin and rosiglitazone + insulin

NEJM 2009


Mantenere in paziente “asintomatico”




Screening delle

sindromi geriatriche

nel diabetico anziano

Depressione

Il diabetico anziano è a rischio di

depressione maggiore e dovrebbe

essere sottoposto a screening

nel corso della valutazione iniziale

specie se vi è un peggioramento

inspiegato delle condizioni

cliniche (evidenza II-A).


Screening delle sindromi

geriatriche = qualità della vita

DEPRESSIONE NELL’ANZIANO

• Umore depresso: solo nel 40-50%

dei casi

• Pensieri di morte e suicidio (rischio

reale elevato)

• Sintomi fisici (astenia, affaticabilità,

dispnea, dolore addominale e

toracico, insonnia, iporessia,

dispepsia) e lamentele di tipo

ipocondriaco (65%)

• Disturbi cognitivi e psicotici

• L’uso di antipsicotici si associa a

diabete e obesità.

Geriatric

Depression

Scale

Deterioramento cognitivo e demenza

Il diabete è associato a declino cognitivo - demenza.

Il medico dovrebbe sempre valutare lo stato cognitivo

del paziente diabetico anziano usando un test

standardizzato nel corso della valutazione iniziale e in

caso di peggioramento delle condizioni cliniche.

Un peggioramento dello stato cognitivo o funzionale

dovrebbe essere considerato di per sé come un

peggioramento delle condizioni cliniche (evidenza III-A).




Sintesi 16-26 Sono fattori di rischio PRIMARI per DV: 1. Età avanzata 2. Ipertensione 3. Diabete mellito 4. Fibrillazione atriale 5. Infarto miocardico 6. Fumo e Alcool Sintesi 16-27 Sono fattori di rischio SECONDARI per DV: 1. Basso livello di scolarità 2. Allele ε4 di Apo E

FATTORI DI RISCHIO PER DEMENZA VASCOLARE

Deterioramento cognitivo e demenza

Salute cognitiva

e mentale

• Sono stati validati

diversi test di

screening per le

disfunzioni cognitive

• Il Mini Mental State

Examination (MMSE)

testa in maniera

efficiente la maggior

parte degli aspetti

della funzione

cognitiva (10-12 m’)

Incontinenza urinaria

Nell’anziano diabetico i sintomi

della incontinenza urinaria

dovrebbero essere valutati a

scadenza annuale (evidenza III-A).

Le donne diabetiche anziane

hanno un rischio superiore alla

norma di incontinenza urinaria.

California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes JAGS 2003



Incontinenza urinaria

Tra i fattori di rischio di incontinenza urinaria nel

diabetici anziano sono inclusi:

- poliuria

- vescica neurogena

- infezioni delle vie urinarie

- vaginite da candida

- coprostasi - fecaloma




Dolore cronico

Il medico deve valutare sempre la

presenza di dolore cronico nel corso della

valutazione iniziale del paziente diabetico

anziano (evidenza III-A).

I diabetici anziani sono a rischio di dolore

neuropatico e molto spesso non vengono

trattati.

Molti anziani diabetici sono riluttanti nel

riferire dolore anche se interrogati (tuttavia

una terminologia alternativa, es. bruciore -

calore – pizzicore - punture, può essere di

aiuto).





RISCHI BENEFICI

PREVENZIONE

COMPLICANZE

A BREVE

TERMINE

PREVENZIONE

COMPLICANZE

A LUNGO

TERMINE (?!)

GARANTIRE

LA QUALITA’

DELLA VITA

IPOGLICEMIA

REAZIONI

AVVERSE

DA FARMACI

BUONA SALUTE FRAGILITA’ / DISABILITA’

ANZIANO

GRANDE

VECCHIO

Rapporto rischio/beneficio nel trattamento

del diabete nella popolazione geriatrica

0

5

10

15

20

25

75

Spettanza di

vita media

in anni

Spettanza di vita

1 2

3

Paziente diabetico di 75 anni

0

5

10

15

20

25

75

Spettanza di

vita media

in anni

Spettanza di vita: alta

1 2


• Target HbA1C <7%

• Target PA <130/80

• Target LDL<100, HDL

>40, TG <150

• Aspirina

• Educazione al diabete

• Screening periodico

0

5

10

15

20

25

75

Spettanza di

vita media

in anni

Spettanza di vita: media

2




• Riduzione rischio ipoglicemia

• Controllo lipidi plasmatici

• Aspirina

0

5

10

15

20

25

75

Spettanza di

vita media

in anni

Spettanza di vita: bassa

3



• Evitare controllo glicemico stretto


• Controllo lipidi plasmatici

• Aspirina

Valutazione multidimensionale del soggetto diabetico anziano

• BADL (Katz, Barthel)

• IADL (Lawton-Brody)

• Funzioni cognitive (MMSE, SPMSQ, MODA)

• Stato affettivo (GDS, Hamilton)

• Comorbidità (Indice di Charlson)

• Stato nutrizionale (MNA)

• Supporto sociale

• Indici prognostici



• Età > 75 aa

• Comorbilità

• Politerapia

• Incontinenza

• Cadute

• Problemi nutrizionali

• Osteoporosi

• Anemia

• Sarcopenia

• Instabilità clinica

• Patologia a cascata

Identificare il paziente “geriatrico”

con diabete

DIABETE

↑ reazioni avverse

↓ compliance

DECLINO

FUNZIONALE e/o

COGNITIVO

Complicanze micro

e macrovascolari

“Take home message”

Nel paziente diabetico anziano:

• Usare la metodologia geriatrica per la valutazione dello stato funzionale, della comorbidità e della spettanza di vita.

• Stabilire i valori e gli obiettivi individuali.

• Decidere quali sono le priorità del trattamento condividendo, se possibile, le decisioni.

• Valutare attentamente la riduzione del rischio assoluto e iI tempo necessario per ottenerlo.

Grazie per l’attenzione …

Problematica del paziente diabetico anziano: inquadramento...

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