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TECNICHE DI CHIRURGIA DEL PIEDE DIABETICO

Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia

Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com


@crinicoletti

www.piede-diabetico.com

[email protected]

cristian_nicoletti

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mailto:[email protected]

GardaLakeDiabeticFootNei soggetti diabetici 84% delle

amputazioni sono precedute da un’ulcera

PREVENIRE è meglio che CURAREGardaLakeDiabetic

Foot


• VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6



Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?

• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente

• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle

lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile



Flemmone

Gangrema umida/gassosa

Fascite necrotizzante

METTONO A REPENTAGLIO L’ARTO E

LA VITA DEL PAZIENTE



Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!


Piede diabetico acutoProtocollo di trattamento

1) Trattamento dell’infezione

2) Trattamento dell’ischemia critica d’arto (se presente)

3) Corretto trattamento locale del piede


• VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6


The 2015 challenge of theInternational Working Group

RECOMMENDATIONSPRACTICE-BASED

ON THE DIABETIC FOOT

on the Diabetic Foot





© 2015 International Working Group on the Diabetic Foot

Prepared by the IWGDF Working Group on Foot Infections

IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes

Recommendations

Introduction

Pathophysiology

Diagnosis and C assifi ation

Soft tissue infection

Osteomyelitis

Assessing severity

Microbiological considerations

Treatment

Key Controversies

References

Systematic review

Figure 3. Longitudinal view of compartments of the foot









© 2015 International Working Group on the Diabetic Foot

Prepared by the IWGDF Working Group on Foot Infections

IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes

Recommendations

Introduction

Pathophysiology

Diagnosis and C assifi ation

Soft tissue infection

Osteomyelitis

Assessing severity

Microbiological considerations

Treatment

Key Controversies

References

Systematic review

Figure 4. Transversal view of compartments of the foot


Faglia et al. J Foot Ankle Surg 2006 Jul-Aug 45 (4) 220-226

GardaLakeDiabeticFootSe aspetto Incremento il rischio amputativo di

2 giorni 3,2 volte3 giorni 4,8 volte5 giorni 8 volte10 giorni 16 volte

15 giorni 24 volte30 giorni 48 volte


Patients with a diabetic foot infection may especially benefit from […] a surgeon with experience and interest in managing diabetic foot infections

The surgeon’s area of speciality training is less important than his or her experience and interest in diabetic foot infection and knowledge of the anatomy of the foot.

GardaLakeDiabeticFootInfections follow fascial planes,

[...] surgeons should as well -WF Todd-

Infections follow fascial planes, [...] surgeons should as well

-WF Todd-


“La lama numero 10 del bisturi è il miglior antibiotico ed il miglior farmaco antidiabetico”

Armstrong D & Clerici G


Mandolfino et al, Updates Surg 2016

TMA è una amputazione funzionale!

Outcome %

Reamputation Rate 34%

Major leg amputation 12,6%

Living at home 81%

Ambulation outdoors 77%

218 pz diabetici sottoposti a TMA e seguiti per 1 anno


TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE

vs


TRATTAMENTO IDEALE DELL’OSTEOMIELITEChirurgia VS Antibiotico

-Approccio aggressivo riduce amputazioni maggiori

-Tempi di guarigione minori

-Rischio dell’intervento è minore del rischio “farmacologico”

-Trattamento invasivo associato ad eccessivo tasso di complicazioni e mortalità

-La chirurgia porta ad alterazioni biomeccaniche permanenti

-“Real life” reasons

-Osteomielite si risolve in circa i 2/3 dei casi se antibiotico mirato su biopsia ossea per 3-4 mesi


Table 3—Characteristics associated with remission of nonsurgical treatment in 50 diabetic patients with osteomyelitis of the foot Characteristics Failure (%) Remission (%) 95% CI P value __________________________________________________________________________________________________________________________________ n 18 (36) 32 (64) — — Age (years) 62.1±11.7 62.2 ±11.0 -7.05–6.80 0.97 Sex (male/female) 9/9 22/10 — 0.19 Diabetes duration (years) 16.5 ±10.4 15.8± 11.4 -6.49–7.04 0.84 Wound duration (weeks) 23.6± 29.1 18.0± 18.4 10.25–21.50 0.47 Previous episode of osteomyelitis of the foot 5 (27.8) 11 (34.4) — 0.63 Previous episode of foot amputation 3 (16.7) 11 (34.4) — 0.18 Follow-up at a diabetic foot clinic 8 (44.4) 19 (59.4) — 0.31 Antibiotic therapy within a month* 3 (16.7) 9 (28.1) — 0.10 Metatarsal head involvement 14 (77.8) 21 (65.6) — 0.37 Pus discharge from the wound 5 (27.8) 7 (21.8) — 0.64 Cellulitis surrounding the wound 3 (16.7) 11 (34.4) — 0.18 Body temperature 38°C 2 (11.1) 1 (3.1) — 0.25 S. aureus infection 7 (41.1) 11 (34.4) — 0.75 Neutrophil count (g/l) 5,698±2,582 5,185±1,709 -1,297.91–322.3 0.56 C-reactive protein (mg/l) 48.1±86.3 23.2±30.8 -13.60–63.30 0.19 Glycated hemoglobin (%) 8.09±2.15 8.09±1.78 -1.27–1.27 0.99 Creatinine clearance (ml/min) 61.0±12.2 72.6±11.2 -51.30–28.18 0.52 Results of plain radiographs: Normal 6 (33.5) 5 (15.6) — 0.14 Osteolysis 10 (55.5) 21(65.6) — 0.48 Cortical defect 1 (5.5) 5 (15.6) — 0.29 Joint destruction 1 (5.5) 1 (3.2) — 0.65 Bone culture–based antibiotic therapy 4 (22.2) 18 (56.3) — 0.02 Use of rifampin 6 (33.3) 17(53.1) — 0.18 Intravenous antibiotic therapy for the first week 4 (22.2) 12 (37.5) — 0.27 Appropriate combination therapy† 11 (39.3) 21(65.6) — 0.75 Duration of antibiotic therapy (weeks) 11±4.16 12.4±4.22 — 0.19 Suitable wound off-loading 11(61.1) 24 (75) — 0.30

Senneville et al- Diabetes Care 31:637-642,2008


LA MIA OPINIONE

-La terapia chirurgica implica tempi di guarigione più brevi ed è relativamente “safe” (anestesia locale, atti operatori brevi)

-Un trattamento antibiotico protratto per 3-4 mesi è difficilmente attuabile in un paziente diabetico (politrattati, compliance farmacologica labile, eccessive interazioni farmacologiche (warfarin) ed effetti collaterali)

-Anche la biopsia ossea è invasiva (seppur minimamente)

-Le alterazioni biomeccaniche derivanti da sequestrectomie o amputazioni possono essere ben corrette da appropriate ortesi, calzature o tutori su misura

-Osteomieliti protratte nel tempo possono causare fratture da erosione che a loro volta determinano alterazioni biomeccaniche

GardaLakeDiabeticFootTRATTAMENTO CHIRURGICO

Osteomielite

•Rischio operatorio “calcolato”

•Tempi operatori brevi

• Anestesia tronculare

• Guarigioni più rapide

GardaLakeDiabeticFootUlcera da

“trasferimento”

GardaLakeDiabeticFootPiede equino


°Armstrong et al, Bone Joint Surg 1998*Holstein et al, Diabetes Metab Res Rev 2004

- Riduzione fino al 30% del carico sull’avampiede°- Guarigione delle lesioni plantari alle teste metatarsali*- Riduzione delle recidive per trasferimento dei carichi pressori*

GardaLakeDiabeticFootLIMITI DELLA TERAPIA AMPUTATIVA CURATIVA

Non conviene amputare direttamente la gamba del paziente anziché sottoporlo a ripetuti interventi sempre più demolitivi?


3 anni 5 anni

JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123

MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI

50 % 72 %

Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75%

GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI

1) PIEDE ISCHEMICO

2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO

3) FRETTA TERAPEUTICA


Amputazione alluce in paziente con ischemia critica d’arto….

ABI 0,4 tcPO2 11 mmHg


1) PIEDE ISCHEMICO



GardaLakeDiabeticFootDurata della terapia antibiotica

INFEZIONE TESSUTI MOLLI

2-4 settimane in base a gravità e velocità di guarigione

INFEZIONE OSTEO ARTICOLARE

Non residui infetti (es. amputazione)

1 settimana

Tessuti molli infetti residui 2-4 settimane

Osso infetto residuo ma vitale

4-6 settimane

Osso necrotico o non sottoposto a chirurgia

> 3 mesi


1) PIEDE ISCHEMICO




Target di IERI •Rivascolarizzazione prossimale (sopra ginocchio) •Amputare prossimalmente •Chiusura per prima intenzione •Protesizzazione d’arto

Target di OGGI •Rivascolarizzazione distale (arcata) •Approccio meno demolitivo •Amputazioni distali “open” (preservare arcata) •Calzature e plantari su misura


28 gen 2010

17 feb 2010


27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive + ortesi tecnico ortopedico, podologo

Gestione multidisciplinare

Ricovero 1 14 gg

Ricovero 2 5 gg

GardaLakeDiabeticFootFlemmone V raggio

Osteomielite da MRSA TcpO2 12 mmHg

Glicemia 348 mg/dL PA 95/60 mmHg, FC 103 bpm Febbre con brivido (39.3°c) GB 17.500 (N 93%)

GardaLakeDiabeticFoot➢RICOVERO

-Daptomicina 6 mg/kg/die -Eparina basso peso molecolare -Insulina -Scarico assoluto del piede


24 feb visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo, infettivologo rx piede radiologo 25 feb debridement + amputazione V raggio diabetologo, personale reparto equipe sala operatoria 02 mar studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 24 mar amputazione Lisfranc diabetologo equipe sala operatoria 02 apr medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 17 apr medicazioni ambulatorio diabetologo infermiera spec. Wound Care 06 mag calzature definitive e prevenzione tecnico ortopedico, podologo, diabetologo

Gestione multidisciplinare

Ricovero 1 12 gg

Ricovero 2 8 gg


Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmHg

Glicemia 328 mg/dL PA 155/60 mmHg, FC 89 bpm TA 36.8°c GB 11.500 (N 68%)


TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg


TERAPIA MULTIMODALE


TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE

56 giorni


1) PIEDE ISCHEMICO


3) FRETTA TERAPEUTICACOMPLIANCE DEL PAZIENTE


Grazie per l'attenzione


Raro cade

chi ben ca

mmina

Peschiera del Garda (VR) · 7 aprile 2017

Leonardo da Vinci, “Studio di un piede con misure”, circa 1490 (Windsor, The Royal Collection)

SEGRETERIA SCIENTIFICA Dott. Cristian NicolettiDott. Marco Piacentini

SEGRETERIA ORGANIZZATIVACOGEST M. & C. SrlVicolo San Silvestro, 6 - 37122 VERONATel. 045 597940 - Fax 045 597265E-mail: [email protected] www.cogest.info

PODOLOGIA EPIEDE DIABETICO

info at piede-diabetico.com

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