Arteriopatia paziente diabetico

Cos’è il piede diabetico

Il piede rappresenta una delle sedi più rilevanti per la localizzazione delle complicanze deldiabete. Il complesso delle alterazioni della funzione e della struttura che qui si verificano vannosotto il nome di "piede diabetico".

Perché succede

Il piede è continuamente esposto ad insulti di ogni genere che agendo ripetutamente possonoportare alla formazione di ferite che non tendono spontaneamente alla guarigione e spessopossono infettarsi . Alla base di questo nei diabetici ci sono due motivi: un ridotto flusso disangue negli arti inferiori causato dal restringimento delle arterie con coinvolgimento prevalentedi quelle della gamba e del piede, Il secondo è la progressiva alterazione dei nervi che causauna riduzione della sensibilità del piede, generale e al dolore e la diminuizione della capacità dimovimento.

Quali rischi si corrono

Arteriopatia e neuropatia facilitano la comparsa delle lesioni ulcerative. Le ulcere sono aree didistruzione più o meno profonda della pelle e dei tessuti profondi con estensione a volte finoall’osso sottostante, circondate da un alone rosso relativo al processo infiammatorio ed infettivo.Le ulcere possono essere provocate anche da sofferenze apparentemente minime come peresempio l'utilizzo di scarpe strette, da oggetti taglienti come le forbici o da fonti di calore comegli scaldini e borse dell'acqua calda. Il piede diabetico rappresenta una delle principali cause diricovero ospedaliero. Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è ilrischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia.

Quali sono i sintomi ed i segni

I sintomi dell’insufficienza arteriosa si verificano quando il flusso di sangue alla gamba si riduce;inizialmente compaiono dei crampi al polpaccio o al piede che si accentuano camminando e siriducono con il riposo, nelle forme più gravi, il dolore è presente anche a riposo e spessocostringe alla veglia notturna in posizione seduta con le gambe in basso alla ricerca di sollievo. Isegni che devono far sospettare un disturbo della circolazione locale sono la pelle pallida,fredda, lucida e sottile, i disturbi che dipendono, invece, dal danno dei nervi sono per lo piùpelle secca, disidratata, con numerosi calli; eventuali cambiamenti della sensibilità. In caso diinfezione il piede può apparire gonfio, la pelle diventa rossa o violacea, sono presenti ulceresulle dita o tra un dito e l'altro, sul tallone o sulla pianta dei piedi, profonde talvolta fino alleossa.

Come si fa diagnosi

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Arteriopatia paziente diabetico

In caso di pz diabetici in presenza dei sintomi e segni di compromissione del piede la primacosa da fare è recarsi ad una visita specialistica presso un centro di chirurgia vascolare, dove ilmedico controllerà il colore, la temperatura, l’aspetto e l’eventuale presenza di lesioni agli artied infezione, valuterà la presenza delle pulsazioni arteriose alle gambe ed ai piedi al fine dideterminare la presenza o meno di un flusso di sangue sufficiente. Nelle mani di operatoriesperti dei semplici esami strumentali eseguiti ambulatorialmente, permettono di fare diagnosied orientarsi verso le scelte terapeutiche più idonee. Tra gli esami strumentali l’ indicecaviglia-braccio (ABI) è un esame semplice e non invasivo che confronta la pressione delsangue alla caviglia ed al braccio. Tale test è in grado di dirci se c’è una riduzione del flusso disangue nelle arterie degli arti inferiori. L’esame Eco-Color-Doppler degli arti inferiori è in gradodi fornire poi l’esatta localizzazione della lesione ostruttive nelle arterie.

La cura

In relazione al grado di gravità si imposterà la terapia più adeguta: infezioni severe possonomettere a repentaglio sia l’arto che la vità stessa del pz necessitando di ricovero ospedalierourgente ed un trattamento tempestivo antibiotico e locale con medicazioni e drenaggi delleraccolte di pus.

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Angiografia in occlusione dell'arteria poplitea e dei vasi di gamba: a) preoperatorio e b) dopo ricanalizzazione con PTA della poplitea, dell'interossea e dell'arcata plantare Lo studio angiografico dell’arto, andrà sempre eseguito in caso di lesioni del piede.L’angiografia delle arterie della gamba, in anestesia locale, attraverso una puntura eseguita alivello dell’inguine permette l’inserimento nel sistema vascolare di fili guida in grado diattraversare le ostruzioni e di eseguire poi in sede le tecniche di riapertura endovascolare dellearterie rappresentate principalmente dall’angioplastica con il palloncino (PTA). Con questa tecnica, sul filo guida, viene fatto scorrere un piccolo catetere, rappresentato da untubicino alla cui estremità è applicato un palloncino , il catetere viene sospinto, durante unaradioscopia, fino all’arteria ostruita e quindi gonfiato in sede per dilatarla. A volte viene applicatodopo l’angioplastica uno stent, rappresentato da una rete metallica di forma tubulare chesostiene l’arteria come un’impacaltura. Tecniche più innovative sono rappresentate da nuovipalloncini per angioplastica che rilasciano all’interno delle arterie occluse dei farmaci in grado diostacolare i processi che possono portare ad una re occlusione dell’arteria trattata, garantendorisultati duraturi nel tempo. La possibilità di intervenire sulle arterie della gamba e specialmentesu Angiografia in occlusione dellʼarteria poplitea e dei vasi di gamba: a) preoperatorio e b)dopo ricanalizzazione con PTA della poplitea, del l ʼ interossea e del l ʼarcat a plantare a) b)PTA quelle del piede, ottenendo così le più alte percentuali di cura del piede diabetico e disalvataggio dell’arto inferiore da amputazione, è strettamente legata all’utilizzo di tecnologieavanzate. La presenza di una sala operatorialaboratorio di emodinamica dedicata a questeprocedure con apparecchiature radiologiche ad alta definizione e personalemedico-tecnico-infiermeristico altamente qualificato è un requisito fondamentale. Le tecniche diriapertura endovascolari delle arterie rappresentano il metodo di trattamento di scelta nel piedediabetico, essendo correlate a buoni tassi di successo e durata nel tempo e ad un basso tassodi complicanze legato alla mini invasività e quindi anche alla riproducibilità. Nei casi diimpossibilità alla riapertura delle arterie per via endovascolare il vantaggio di essere trattatipresso unità operative di chirurgia vascolare è l’ampliamento della gamma di possibilitàterapeutiche con l’esecuzione precedure miste in parte chirurgiche ed in parte endovascolari odi interventi di by pass, anche estremi sulle arterie del piede.

Palloncino (PTA) By pass in vena sulla tibiale anteriore   Considerazioni

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E’ necessaria a questo punto una considerazione fondamentale: Il diabetico con ulcera delpiede è un paziente particolarmente complesso nel quale coesistono un insieme di altrepatologie, legate direttamente o meno al diabete, che necessitano a loro volta di essere curatecontemporaneamente al piede. Tutto questo lo rende fragile. E’ evidente quindi che se si vuoleridurre il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacementee precocemente l’ulcera; per raggiungere questo obbiettivo è necessario disporre di protocollidiagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessarie, i mezzi per ridurre leamputazioni esistono ma l'ottenimento dei risultati non può prescindere dalla creazione di unaefficiente organizzazione che applichi ed implementi le linee guida esistenti e identifichi i centrispecialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede.

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