Roberto Tognella Piede diabetico - Il Centro Sanitario · il piede diabetico, preventive e...
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Ortopedici & Sanitariaprile 201148
Speciale Dispositivi per gli arti inferiori
Il ruolo del tecnico
Roberto Tognella
Piede diabeticoL’approccio ortopedico
Ortesi plantari e calzature adeguate sono decisive
per la corretta cura del piede diabetico e
prevenirne l’aggravarsiN
ella cura del piede diabetico
un ruolo importante
svolgono l’ortesi plantare
e la calzatura; individuare
il presidio più adatto è
fondamentale per garantire i migliori
risultati, prevenendo o ritardando
l’aggravamento del quadro clinico e gli
esiti infausti di questa patologia podalica.
Relazionarsi adeguatamente al paziente
diabetico, adottare il giusto approccio
psicologico al problema è un aspetto
preliminare a volte trascurato ma di
grande importanza per il successo
della terapia e la buona compliance
nei confronti dell’ortesi. «Il paziente
affetto da piede diabetico è un soggetto
da trattare con le dovute attenzioni e
questo non solo per quanto riguarda
la complessità della patologia (quindi
da un lato meramente tecnico), bensì
anche per ciò che concerne l’aspetto
psicologico del problema», spiega
Maurizio Raggi, tecnico ortopedico
del Centro Sanitario di Collegno (TO),
ortosanitaria specializzata nei problemi
del piede. «L’ulcerazione del piede
può non essere stata accettata di buon
grado e il paziente potrebbe non essere
disposto a seguire la terapia ortesica,
per esempio quando gli si prospetta di
portare una calzatura curativa, magari
aperta sul lato anteriore. Ecco che
l’informazione diventa imprescindibile,
il punto dal quale dovrebbe iniziare il
rapporto con un nuovo paziente con
piede diabetico. Spiegare l’intervento
ortopedico e giustificare l’importanza
dell’ortesi plantare e della calzatura
che dovrà accompagnarla al fine del
buon esito della terapia può aiutare ad
allentare quelle resistenze che il paziente
oppone spesso per motivi estetici».
La valutazione podografica«Superate le prime barriere
psicologiche», continua Raggi, «inizia
la parte più tecnica del progetto
terapeutico: la realizzazione del plantare
e il suo abbinamento alla calzatura più
corretta, come indicato dal clinico. Un
primo passo, dopo aver richiesto
la prescrizione medica e, se presenti,
le valutazioni strumentali eseguite
(Rm, ecografia, lastre ecc.), consiste
nel raccogliere dal paziente tutte le
informazioni specifiche riguardanti la
Ortesi plantare e
calzatura hanno
un ruolo molto
importante nella cura
del piede diabetico
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patologia (si soffre di diabete di tipo
1 o 2? ci sono ulcerazioni in atto?).
Acquisite le informazioni necessarie ed
effettuata la presa dell’impronta del piede
su inchiostro, si procede all’ispezione,
palpazione e analisi articolare con il
paziente posizionato sul lettino, presa
per impronta su carta carbone o su
inchiostro che oggi ha la sola funzione
di raccoglitore d’informazioni cartacee
su cui prendere appunti. Dopodiché, la
visualizzazione classica con podoscopio
per definire un quadro ben preciso
sulla staticità del piede e l’esame
strumentale attraverso la valutazione
podografica, esame quest’ultimo che
svolge una funzione molto importante
per avere un quadro preciso del
comportamento del piede diabetico».
Ridurre i carichi pressori«La difficoltà motoria è senza dubbio
una peculiarità del diabetico», prosegue
Raggi. «Dunque, una deambulazione
più lenta che determina un marcato
aumento dei carichi pressori plantari,
perché il soggetto mantiene per un
tempo maggiore il peso sui punti
d’appoggio. Ulteriore aggravante di
questa tendenza a sovraccaricare è,
nel piede diabetico neuropatico, la
scarsa o assente sensibilità, che nel
tempo porterà alla formazione del callo,
successivamente dell’ematoma, al
di sotto di esso, e infine della lesione
ulcerativa. Nel paziente diabetico una
delle più importanti funzioni dello studio
podografico consiste non soltanto
nell’esaminare le pressioni plantari
ma anche nel relazionarle in funzione
del tempo. Parleremo cioè d’integrali
pressione/tempo e forza/tempo e
il dato registrato ci permetterà di
valutare la criticità della deambulazione
durante le diverse fasi del passo.
Ecco quindi che il compito importante
del tecnico ortopedico dovrà essere sia
creare un’ortesi in grado di ridurre tale
carico sia individuare la calzatura più
idonea ad agevolare la deambulazione.
Per individuare al meglio le pressioni
plantari all’interno della calzatura, la
valutazione podografica deve essere
spesso integrata con rilevazioni ancora
più specifiche, utilizzando apposite
solette elettroniche. Grazie a queste
ultime possiamo ottenere informazioni
più particolari sulla postura globale
del piede durante la deambulazione
o osservare picchi di pressione su
patologie specifiche come, in questo
caso, il piede diabetico. I dati raccolti
nei diversi passaggi sono inseriti in
un software d’elaborazione creato
ad hoc che ci permette d’individuare
la migliore soluzione al problema e
redigere un programma terapeutico
mirato. Una delle principali richieste dalla
comunità scientifica e dagli specialisti
in diabetologia è registrare le pressioni
plantari, che si esprimono in N/cm2.
Dalla nostra esperienza i parametri
all’interno della calzatura possono
raggiungere i 50-60 N/cm2, parametro
questo di grande rischio per l’instaurarsi
delle ulcere plantari. Quindi, uno degli
obbiettivi primari del tecnico ortopedico
è quello di riportare questi valori al di
sotto dei 30 N/cm2 fino, nelle migliori
delle condizioni, a raggiungere i 20 N/
cm2, attraverso materiali, assemblaggi,
costruzioni ortesiche e calzature capaci
di gestire questi ipercarichi. Acquisite
tutte le informazioni necessarie si passa
quindi alla costruzione vera e propria del
plantare che avviene, nel nostro centro,
ancora utilizzando il metodo tradizionale.
E questo perché, a nostro parere, una
delle caratteristiche fondamentali di
una buona ortesi plantare è quella
di garantire la giusta compressione,
elasticità, shore differenziati a seconda
della zona del piede, un risultato ancora
oggi ottenibile solo con una costruzione
artigianale, con l’inserimento del
materiale più idoneo nel punto giusto».
Monitoraggio periodico dell’ortesiFondamentale, nel paziente diabetico,
sarà poi il monitoraggio periodico
dell’ortesi plantare. «Al fine di verificare
se i materiali impiegati sono adatti al
paziente», sottolinea Raggi, «grande
importanza rivestono i controlli di
manutenzione ordinaria del plantare,
che noi eseguiamo a distanza di 1, 3 e 6
mesi. Se, per fare un esempio, abbiamo
deciso di utilizzare per un paziente
di oltre 70 kg di peso un plantare
con un basso shore (30-40) perché
la situazione è tale da suggerircelo,
proprio il peso elevato potrebbe
compromettere dopo soli 30-40 giorni
la comprimibilità dell’ortesi; ecco quindi
l’importanza di monitorare il presidio a
intervalli regolari al fine di mantenere
sempre ottimali le sue performance».
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Speciale Dispositivi per gli arti inferiori
Il ruolo del tecnico
La calzaturaSia per il piede diabetico neuropatico
sia per quello ischemico l’impiego di
una calzatura corretta è fondamentale.
Oggi il mercato propone un’offerta
davvero ampia di scarpe specifiche per
il piede diabetico, preventive e curative.
«La calzatura preventiva deve essere
leggera, realizzata con pellami naturali,
traspirante, di forma sufficientemente
comoda da realizzare un connubio
tra piede, calzatura e plantare e, non
ultimo, deve essere facile da calzare
grazie a sistemi a chiusura a velcro,
particolare quest’ultimo importante
perché per il diabetico allacciare
o slacciare le scarpe può essere
un’operazione complessa», continua
Raggi. «Nella calzatura curativa,
invece, gli standard specifici sono
quelli della regolazione dell’apertura
totale della calzatura per gestire e
controllare avampiede e retropiede,
della morbidezza del pellame, e la
possibilità di avere uno scafo specifico
per introdurvi plantari su cui adottare
scarichi molto precisi e importanti.
Le calzature preventive hanno tutti i
prerequisiti - insieme con l’utilizzo del
plantare - di gestire, di controllare le
pressioni. Nel caso di piede diabetico
neuropatico, si possono consigliare
quando la scala di Wagner è molto
bassa, con valore compreso tra 0 e 1.
Di fronte, invece, a ulcere più gravi, la
calzatura curativa sarà d’obbligo e, in
base alla zona interessata dalla lesione,
potrebbe essere indicata una calzatura
aperta piuttosto che una chiusa in punta
o con calzata notevolmente maggiorata
per permettere d’introdurre un plantare
con specifiche caratteristiche di
scarico. Nel caso, infine, di piede
diabetico ischemico il problema
non sarà più di tipo pressorio,
come nel caso del piede diabetico
neuropatico, bensì circolatorio.
L’obiettivo, in questo caso, sarà quindi
individuare una calzatura capace
di garantire ottima traspirabilità».
Plantare: un lavoro di squadra«Progettare e poi costruire un’ortesi
con le funzioni citate richiede un
lavoro d’équipe in cui diverse figure
professionali intervengono con compiti
specifici all’interno dell’azienda»,
conclude Raggi. «I passi sono
diversi: dallo studio podografico e
dalla valutazione anamnestica del
paziente alla redazione di un progetto
ortesico personalizzato, fino alla
costruzione vera e propria dell’ortesi,
per poi passare prima al collaudo di
verifica in laboratorio e quindi alla
prova sul paziente e alla consegna.
Per la sua complessità il progetto
ortesico nel piede diabetico non può
dunque essere frutto del lavoro di un
singolo individuo ma solo un lavoro di
squadra, in cui le diverse componenti del
gruppo (professionisti attenti, preparati
e messi nelle condizioni di reperire tutte
le informazioni necessarie per eseguire
una specifica fase di lavorazione)
gestiscono con la massima cura tutte le
fasi del processo. Per un progetto con
questi presupposti non c’è quindi spazio
per un lavoro affrettato e superficiale in
cui la produttività è l’unico parametro
considerato; la consapevolezza piuttosto
di aver utilizzato tutti gli strumenti
necessari per realizzare un plantare
davvero ad hoc rimane l’arma vincente».
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Progettare e costruire un’ortesi per piede diabetico richiede un lavoro di squadra
in cui intervengono più figure professionali con compiti specifici