Oti piede diabetico: Razionale della terapia con Ossigeno Iperbarico (OTI) e risultati clinici

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna

DSA “Cura Ferite Difficili “Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)

[email protected]

Razionale dellaTerapia con Ossigeno Iperbarico (OTI)

e risultati clinici


F. Mascoli, FE 2010

Piede diabetico

• 40 anni, fumo

• diabete I.D.

• Hb glicata 9%

• glicemia 356 mg/dl

• Malattia Intestinale

Cronica Infiammatoria

(MICI)

• ptcO2 35 mmHg

sei angioplastiche in dieci mesi


RLORLN (NO)

S. Thom

processo di riparazione

PRP; INNESTI; TPN;

FREMS

VEGFSDF-1

(chemiochina tissutale)

lattato (attivatore processo

redox)

RLO RLN

tioredoxina (Trx) induttore anti-ossidanti

ossigeno iperbarico (acceleratore)


ossigenoterapia iperbarica

# REQUISITI

1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare

2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)

3 Abilitato a trattare pazienti critici

4 Camere iperbariche multiposto

5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”

P. Longobardi5 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,

Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar

L-NAME(inibitore NOS)

THOM, 2006

guanilato ciclasi

NOS

NO

NO sangue

cellula endoteliale

cellula muscolo liscio

Brubbak A.O.





β2 integrina

Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.

2000 MP/ ml sangue



Pisa (I)

evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo

Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006

x4

neo-angiogenesi





vasogenesimidollo spinale sangue





% media di sopravvivenza innesti (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm

x 2,5 volte


prevedere efficacia OTI

ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg

successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,

accuratezza 75%)


Piede diabetico: indagini predittive

0 20 40 60

ptcO2

Toe Brachial

Index

Ankle Brachial

Index


tensione transcutanea di ossigeno (ptcO2)

probabilità amputazione (piede diabetico)

PtcO2

(mmHg)probabilità

amputazione (%)

≥ 40 5

30-40 6-15

< 30 aumento esponenziale

A. Sganzaroli (2012)

E. Piccinini (RA)


Michaelis e Menten (1913): equazione generale della velocità delle reazioni enzimatiche

Km apparente (inibitore)

NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg

NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg

NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg

NO sintetasi: ½ della Vmax (Km) quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)

monossido azoto (NO)

In presenza di «inibitori»: fumo (pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);

creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg


ppO2 (bar) PaO2 (mmHg)

PtcO2 (mmHg)

normale arteriopatia

0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5

1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8

2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20

2,5 1700 348 152

2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40

livelli di substrato (ossigeno)


F. Mascoli, FE 2010

OTI riduce re-stenosi

OTI

(n=24)

controllo

(n=37)

significatività

morte, IMA, angina 1 13 0,001

ulteriore PTA entro 8 mesi

0 8 <0,003

Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)

9 sedute di OTI


f.comp.*OTI

Diabetologiaprocedura vascolare

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

diabetologo

piede vascolare

Piede diabetico

Fisiatratecnico ortopedico

podologo

ortopedico del piede

piede di Charcot

pTcO2 20-40 mmHgLDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole

termico / VAR < 50 u.p.

ambulatorio vulnologico

guarigione4 settimane

piede neuropatico

SI

NO

pTcO2 > 40 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia norm.

Termico / VAR > 50 u.p.

* età > 65 a.; fumo (pacchetti/anno); creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori


DSA Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna percorso ulcere refrattarie

dopo 4 settimane di cura adeguata

innesti a isola di Wagenstein

terapia pressione negativa (PICO S&N)

debridement meccanico ultrasuoni


ossigenoterapia iperbarica

# 5 sedute/innesto

Frequency Rhythmic Electrical Modulation

System (FREMS)# 5 sedute/innesto

• verifica a 28 giorni dal primo innesto;

• valutazione finale a tre mesi dalla presa in carico

• procedura ripetuta (innesto eterologo) a 7 e 14 giorni (se necessario);

• chirurgia plastica (+ TPN, OTI, FREMS), se necessaria;


periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa


amputazione

- 50% media

regionale

L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)

OTI piede diabetico

NNT 4 (p = 0.03)

NNT 3 (p = 0.009) > 35 OTI


OTI nel piede diabetico

• piede diabetico ischemico o neuro-ischemico

• fattori di compromissione sistemici e locali

• persistenza della lesione dopo la prima procedura vascolare

• ptcO2 tra 30-40 mmHg

• LaserDopplerFlussimetria: test iperemia post occlusiva positivo per debole sintesi di monossido di azoto (NO)

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

www.iperbaricoravennablog.it

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