Il percorso di cura per la fibromialgia: l’esperienza del Centro iperbarico Ravenna

dottoressa Nedjoua Belkacem (DS dottor Pasquale Longobardi)

Regione Emilia Romagna

• Fibromialgia: Un insieme di sintomi/quadro clinico ad eziologia multifattoriale, caratterizzato da dolore muscolo-scheletrico diffuso cronico e affaticamento che può compromettere la qualità di vita delle persone affette.

• Setting di cura: Ad oggi, si rileva una variabilità nelle strutture pubbliche rispetto all’accesso e alla erogazione di trattamenti appropriati per la popolazione affetta.

• Obiettivo: A livello regionale, mantenere un servizio sanitario in grado di rispondere efficacemente agli specifici bisogni della popolazione costituisce un impegno prioritario

Regione Emilia Romagna 2016

• Ai sensi della Delibera di Giunta Regionale n.2416/2008 espresso parere di regolarità amministrativa in merito all’atto con numero di proposta DPG/2016/11165

• (n.193 del 27 febbraio 2015, n.2189 del 21 dicembre 2015, n.56 del 26 gennaio 2016, n.270 del 1 marzo 2016, n.622 del 28 aprile 2016, n.702 del 16 maggio 2016).

• Gruppo tecnico di lavoro multiprofessionale e interdisciplinare che

avrà il compito di formulare proposte sulla sindrome fibromialgica in merito a:

Criteri diagnostici in particolari delle forme più gravi ed invalidanti Studio epidemiologico della incidenza e prevalenza della FM nella

popolazione emiliano-romagnola Appropriatezza dei percorsi e prestazioni assistenziali Interventi di formazione per gli operatori sanitari rispetto a

diagnosi e trattamento

È ora di cambiare visione?

• Riconoscere la fibromialgia come uno stato doloroso complesso, eterogeno associato ad alterazioni di altre funzioni

• I criteri dell’ ACR 1990 identificano la fibromialgia come un disturbo doloroso reumatologico (non è una malattia articolare)

• Modificare i criteri dell’ACR affermando il carattere sindromico della FM che la distingue degli stati dolorosi diffusi e integrare le alterazioni associati (astenia, cognitive, sonno) e il contesto biopsicosociale

• Riconoscere il polimorfismo eziopatogenico non ancora ben conosciuto (genetico, traumatico, ambientale infettivo virale e tossicologico, stress psico-emotivo)

• Riconoscere la natura neurologica del disturbo fibromialgico che fa parte della sindrome di sensibilizzazione centrale

ACR: American College of Rheumatology

Lungo il percorso dalla periferia avviene la percezione del dolore. Tre aree fondamentali

• Midollo spinale: stimoli algogeni (nocicettivi)

• Sistema limbico (Talamo): sensazione confrontata con con i ricordi (inconsci) influisce sul comportamento e sull’umore (elaborazione emotiva e incoscia)

• Corteccia somatoestesica (area presilviana): elabora la sensazione del dolore (percezione cosciente del dolore)

• Corteccia prefrontale: sensazione del dolore assume sfumature comportamentali legate alla personalità

Il Dolore

Meccanismi di

sensibilizzazione periferica e centrale

Trattamento della causa

condizione percettiva

differente

Dolore acuto

Risoluzione

Dolore cronico (malattia)

Iperalgesia Allodinia

Fibromialgia e sensibilizzazione centrale (Sensitizzazione)

Risultato a lungo termine della sensibilizzazione centrale: cellula nocicettrice con maggior densità

canali ionici e quindi

ipereccitabilità neuronale

Disfunzione dei sistemi discendenti di modulazione del dolore, tra cui quello

che modula tonicamente l’attività neuronale del tratto spinotalamico •

Origine nel mesencefalo • Connessioni con corteccia prefrontale,

ipotalamo, sistema limbico

Conseguenza: alterazione della percezione del dolore e ridotta

capacità di tollerare lo stress

Disfunzione del SNC (RMN funzionale e SPECT)

• Alterazione dell’elaborazione del dolore

• Studi di Imaging Funzionali test di attivazione corticale supportano la teoria che molti segni e sintomi della FMS abbiano origine da un processo alterato dello stimolo sensoriale gli

stimoli dolorosi sono correlati a constatazioni di flussimetrie cérébrali à l’IRMf

• Alterazione perfusionale cerebrale ipoperfusione talamica e del caudato nelle analisi con scansioni SPECT

Cosa sappiamo oggi della Fibromialgia

Alterazione di neuro-trasmettitori del SNC modulatori del sonno e del dolore Diminuzione di: Seratonina, 5 idrossi-triptofano, melatonina. Aumento di 3 volte sostanza P

Il trattamento iperbarico

• Camere da 10-12 posti dove l’aria viene portata a pressione più alta della norma 1,9 bar

• Respirazione di ossigeno Fi > 90% a traverso maschere oro-nasali

• 30 sedute. Ogni seduta dura 90 minuti

• Ossigeno disciolto flusso sanguigno cervello

Ruolo OTI

pressione parziale ossigeno (> 15 volte)

Attività mitocondriale aerobica Azione anti- infiammatoria (cellula gliale/citochine)

Azione rigenerativa (cellula endoteliale, staminale)

Metabolismo aerobico cellulare angiogenesi (VEGF), vasodilatazione (miociti),

Sintesi collagene (fibroblasti), Rilascio fattori di crescita

OTI

ossigeno disciolto nel plasma

Neuroplasticità

(Neurone)

NO

OTI in ambito neurologico

• Lesioni cerebrali post traumatiche (evidenza 3C)

- riduce la mortalità

- migliora l’outcome funzionale: Favorisce la riparazione dei neuroni colpiti e lesi da ictus cerebrale

(non molto esteso) anche a distanza di anni

• Lesioni post ictus (evidenza 3C)

• Condizioni di dolore cronico: Sindrome dolore regionale complessa- nevralgia del trigemine- emicrania- cefalea a grappolo- Fibromialgia

Ossigenoterapia iperbarica

Metodo studio (Rice University Israele)

• Studio condotto tra maggio 2010 e dicembre 2012

• 48 pazienti donne divise in 2 gruppi: un gruppo trattato e un gruppo di

controllo trattato successivamente al termine del primo ciclo OTI

• 40 sedute quotidiane (5 giorni a settimana) a 2,0 ATA

Endpoints : - Tender points

- soglia del dolore

- FIQ - Fibromyalgia Impact Questionaire,

SCL -90 Symptom Severity Questionaire

- SPECT e RM funzionale (valutazione dell’attività

cerebrale)

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, 2004.

Stimulus

douloureux Hypnose Imaginer RMN funzionale

Risultati

• Modificazioni significative dell’attività metabolica e del flusso perfusionale nelle aree cerebrali nel gruppo trattato con OTI (elevata attività della corteccia somatosensoriale nelle aree posteriori e ridotta attività nelle aree frontali che si invertono al termine della terapia )

• Le modificazioni funzionali a livello dell’imaging vanno a pari passo con il miglioramento clinico (riduzione dei tender points, della soglia del dolore VAS e del FIQ che valuta anche i disturbi associati al dolore: astenia, alterazione del sonno, limitazione dell’attività quotidiana, alterazioni cognitive)

• Miglior risulato nelle FM conseguente a lesioni cerebrali post traumatiche

Classificazione in sotto-gruppi • La FM è eterogena. Efrati considera dei sotto gruppi distinti secondo il

fattore scatenante: trauma fisico; fattori ambientali (infettivi o tossicologici) o trauma psico-emotivo che rispondono diversamente alla terapia:

- Risoluzione completa dei sintomi di FM da trauma fisico

- Non miglioramento/peggioramento (FM da trauma psico-sociale)

• Ulteriori studi dovranno fornire informazioni importanti riguardo ai meccanismi della malattia (identificando i fattori scatenanti ) per orientare di conseguenza la scelta terapeutica

• La determinazione di sotto-gruppi eziopatogenetici permetterà una migliore comprensione delle interazioni fra i fattori genetici (neurotrasmettitori: serotonina, adrenalina, noradrenalina), i fattori ambientali e le co-morbidità)

Cervello: Migliora la funzione della corteccia cerebrale sede del dolore

Neurone: Migliora la neuroplasticità +azione anti-infiammatoria (riduzione mediatori dell’infiammazione cellule gliali)

Muscolo: Corregge l’ipossia a livello del muscolo

Ossigeno iperbarico

Migliora il dolore e la

qualità di vita

Agisce direttamente alla radice della FM e non soltanto sui sintomi (la FM chiama in causa il SNC)

Miglioramento del flusso sanguigno

Miglioramento funzionale dell’area cerebrale che elabora il

dolore

Terapie non farmacologiche Centro Iperbarico di Ravenna

• Danno più efficacia nel trattamento del dolore, in associazione con i farmaci

• Affiancano la terapia farmacologica per potenziarne gli effetti e ridurre la posologia

• Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la

capacità di controllo nella vita di relazione

Importanza

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• Terapie non farmacologiche

• Consuling psichico (disturbi della sfera affettiva)

• Training cognitivo-comportamentale (Dott.ssa Manuela Grazzini)

• Rilassamento muscolare profondo

• Idrokinesiterapia

• Massoterapia /Osteopatia (Massaggi spesso si assiste a un peggioramento)

• Linfodrenaggio (metodo Vodder)

• Attività fisica lieve: il Fitness peggiora il dolore e la rigidità muscolare.

Terapia fisica

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Esercizi posturali

Cure dei dolori

dell’articlazione

temporo-mandibolare

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Riadattamento allo sforzo fisico

• FREMS (elettroneurostimolazioni a frequenza ritmica) modula la risposta nervosa – effetto decontratturante

• Agopuntura

Altre terapie

Dolore Totale Soggettivo (DTS)

Indicare il grado di dolorabilità della digitopressione su ognuno dei Tender Points: 0 = Non dolente 1 = Dolente 2 = Dolente e reattivo alla pressione 3 = Dolente, reattivo e ritratto alla pressione

Numero di Tender Points positivi

/18

Freddo/Umidità Stress Fumo (pacchetto anno)

Scheda diagnosi- Terapia Fibromialgica Sintomi 1/ Dolore: Descrizione:

Scala VAS WPI Fattori aggravanti

WPI: ( Widespread Pain Index) Indice di dolore diffuso ≥ 7 e Sympton Severity Score ≥ 5 oppure

WPI tra 3 e 6 e SS ≥ 9. I sintomi sono presenti da almeno

3 mesi. Il paziente non ha altre malattie

che possano spiegare altrimenti la sintomatologia dolorosa

Scheda diagnosi- Terapia Fibromialgica

Mattutina Serale permanente

6/ Parestesie

7/ Sd gambe senza riposo 8/ Acufene 9/ Sintomi uro-genitali 10/ Sindrome dell’intestino irritabile (IBS) 11/ Altri sintomi:

SS score FIQ

Insonnia Ipersonnia

Difficoltà a prendere sonno

Risvegli ripetuti

Diagnosi accertata SI/NO Atteggiamento SI/NO

Terapia

Memoria

Concentrazione

2/ Astenia

3 Alterazione del sonno

4/ /Sd depressiva

5/ Alterazioni cognitive

Esame obiettivo

EMG

VES PCR Emocromo ANA Reflexe

ENA CPK TSH/FT4 ALT/AST/GGT Anti-HCV Anti-EBV

Già eseguita Richiesta Non necessaria

• Esami ematochimici:

• RMN / SPECT: • Consulenza reumatologica (diagnosi differenziale)

• Consulenza neurologica Esame obiettivo: EMG:

Indagini diagnostiche

Approccio counsuling psicoterapeutico (Emanuela Grazzini- Giovanni Gaudenzi): training cognitivo comportamentale (disturbi della sfera affettiva)

Fisioterapia (Consulenza fisiatrica) per controllo postura, rigidità mascellare

per migliorare il tono muscolare e le afferenze SNC (No massaggio) Terapia di rilassamento muscolare profondo (per es. tecniche analogiche Ericksoniane)

(dott. Fontana)

Massofisioterapia con spirotiger per controllo postura, rigidità mascellare, acidosi

metabolica (Marco Guadenzi)

Linfodrenaggio Vodder (dolore iperalgesia arti o tronco percepito in correlazione ad

edema)

FREMS per terapia antalgica (stesso schema agopuntura)e eventualmente acufeni

Idrokinesiterapia (in acqua calda)

N° sedute

Schema

Medicinale Dosaggio Data Inizio

Normast MPS 600 mg x 2/die

Terapia farmacologica Terapia ansiolitica/antidepressiva per stabilizzare l’umore / terapia antalgica (Contramal)

Esperienza del Centro Iperbarico di Ravenna

Da gennaio 2016 • Inclusione: 42 pz

• Presi in carico: 15 pazienti (36%) di cui 2 ancora in terapia.

• Limitato accesso alla terapia per difficoltà economica

Risultati Da gennaio 2016 (15 pazienti)

• Drop out: 3 (20%) per cause economiche, familiari, logistiche.

Totale pz che ha completato il trattamento 10

• Migliorati 8 pz/10 (80%)

• Nessun miglioramento: 2 pz/10 (20%)

1 pz con FM post chirurgica (emilaminectomia+artrodesi) con

attuale multinevrite sensitiva in stenosi canale lombosacrale con

spondilolistesi

1 pz con traumi psico-sociali importanti che rifiuta il percorso

psicoterapeutico

Il dolore Astenia/ sonno/ cognitivo/altri sintomi

In intensità 50% (5 pz/10) VAS ridotto di 4,2 TP ridotti del 4,75

In frequenza 30% (3 pz/10) Dolore incostante

Miglioramento 100% (10 pz/10) quantitativo e qualitativo del sonno, dell’astenia, del colon irritabile e altri

50% ridotto il dolore in intensità VAS 4,2 TP 4,75 30% Riduzione del dolore in frequenza 30%

Migliorare la qualità di vita