“Il Trattamento del Piede Diabetico” - Samnium...
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1 “Il Trattamento del Piede Diabetico” LINEE GUIDA per il Medico di Medicina Generale e l’Infermiere SAMNIUM Medica Coop di MMG e PdLS ASL BN1 Azienda Sanitaria Locale Benevento 1
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“Il Trattamento del Piede Diabetico”
LINEE GUIDA
per
il Medico di Medicina Generale e l’Infermiere
SAMNIUM Medica
Coop di MMG e PdLS ASL BN1 Azienda Sanitaria Locale
Benevento 1
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Autori
Dott. G. Colucciello MMG - Responsabile Formazione e Ricerca Coop. Samnium Medica
Dott. M. R. Di Stasio Direzione Sanitaria ASL BN1
Dott. L. Iacobacci Responsabile Servizio di Riabilitazione - Distretto 24 BN1
Dott. P. La Cerra Direttore Sanitario ASL BN1
Dott. L. Lucca Responsabile Istituto di Riabilitazione - “Clinica Villa Margherita“
Inf.Pr. E. Lolli ASL Roma G. - Ospedale Colleferro
Dott. D. Nazzaro Responsabile Riabilitazione - AORN “G.Rummo” Benevento
Dott. C. Miranda Servizio Diabetologia Seconda Università Di Napoli
Prof. F. Saccomanno Responsabile Servizio Diabetologico Seconda Università di Napoli
Dott. C. Scarano Spec. Farmacia Ospedaliera - Area Farmaceutica ASL BN1
Prof. S. Sgambato Primario Servizio Diabetologico Seconda Università di Napoli
Dott. C. Simone MMG - Presidente Coop. Samnium Medica
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PESENTAZIONE
Non è sempre facile presentare un lavoro, soprattutto quando si tratta di un’opera che tratta
argomenti di tipo scientifico o di natura sanitaria, come questo.
In ogni modo, data l’importanza del contenuto della presente pubblicazione è un piacere poter
esprimere la propria opinione.
Il Piede Diabetico, rappresenta uno dei principali problemi legati alle complicanze croniche della
malattia del ricambio, riconducibile alla mancata o inadeguata azione dell’insulina prodotta dalle
beta cellule pancreatiche.
Il diabete mellito e’ una malattia cronica che però può essere adeguatamente controllata ed in tal
modo e’ possibile evitare o procrastinare le complicanze croniche proprie della malattia.
A questo punto entra in gioco un’adeguata assistenza, non solo medica, ma anche, è sopra tutto,
infermieristica.
Quindi una buona conoscenza della malattia, e come trattarla rappresenta, un caposaldo
assistenziale non trascurabile, sia per gli aspetti sanitari, sia per quelli economici e sociali che
inevitabilmente ne risultano.
Il momento formativo, teorico-pratico interessa: “L’assistenza infermieristica nel trattamento del
piede diabetico”.
La presente pubblicazione rappresenta senz’altro un valido sussidio di conoscenza e di sopporto
alla pratica quotidiana, sopra tutto per l’aspetto curativo a domicilio del paziente.
Un sentito ringraziamento va all’Azienda Sanitaria Locale BN-1 per la sensibilità fin qui
dimostrata verso il bisogno formativo che c’è in giro, mettendo in condizione medici ed
infermieri di potersi perfezionare con un evento d’ottima qualità, ed in forma gratuita.
Infine un ringraziamento dovuto va anche alla Cooperativa di Medici di Medicina Generale e
Pediatri di Libera Scelta “SAMNIUM MEDICA” che, come “provider”, ha organizzato ed
accreditato l’evento ai fini dei crediti formativi.
Presidente Tribunale per i diritti dell’ammalato di Benevento
Simone Matteo
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SCREENING DEL PIEDE DIABETICO IN PROVINCIA DI
BENEVENTO
AUTORI
prof. S.Sgambato, prof. F.Saccomanno, dott. G.Colucciello, dott. M.R.Di Stasio, dott.
L.Iacobacci, dott. P.La Cerra, dott. L.Lucca, dott. D.Nazzaro, dott. C.Miranda, dott.
C.Simone,
COAUTORI
dott. N.Aceto, dott. B.Bocchino, dott. G.Buonuomo, dott. G.A.Cutillo, dott. D.Cocca, dott.D.De
Blasio, dott. F.Di Mezza, dott. S.Di Palo, dott. N.Gentile, dott. A.Izzo, dott.V.Lago, dott.
R.Marra, dott. D.A.Martini, dott. P.Meola, dott. A.Montefusco, dott. M.Petroccia, dott.
A.Renzi, dott. B.Salerno, dott. A.Sannino, dott. R.Servodio.
PREMESSA
La collaborazione tra la Coop. Samnium Medica, la Seconda Università degli Studi di Napoli
(Servizio di Diabetologia Regionale) e l’Azienda Sanitaria Locale Benevento 1, ha portato alla
realizzazione di un Corso di Aggiornamento in Diabetologia per Medici di Medicina Generale,
svoltosi il 4 novembre 2000 a Benevento presso la sala dell’Ordine dei Medici.
Il Corso di aggiornamento si è concluso con una tavola rotonda sulla “Gestione integrata del
Paziente Diabetico”; in quell’occasione è stata proposta una successiva iniziativa di ricerca e di
formazione sul “piede diabetico”.
Razionale dello studio
L’elevata prevalenza della malattia diabetica e la previsione di un significativo incremento della
sua incidenza nei prossimi anni, ne fanno un rilevante problema di Sanità Pubblica.
In Campania, in particolare, un tasso di mortalità specifica per Diabete, nettamente superiore alla
media nazionale, obbliga il Sistema Sanitario ad interrogarsi e ad approntare efficaci interventi di
diagnosi e cura.
L’Obiettivo è quello d’individuare pazienti diabetici a rischio di lesioni al piede nella
popolazione assistita da Medici di Medicina Generale della ASL BN1.
Il Medico di Medicina Generale, per le sue caratteristiche di medico della persona che segue
nel tempo i propri pazienti, svolge un ruolo primario nella prevenzione delle lesioni del piede
diabetico; rappresenta il primo filtro sanitario sul territorio in grado di individuare,
attraverso una diagnosi precoce della neuropatia, della vasculopatia e delle infezioni, i diabetici a
rischio di complicanze e di seguirli, in collaborazione con i servizi diabetologici territoriali,
nel rispetto delle linee guida diagnostico-terapeutiche concordate e condivise.
In presenza di alterazioni anche minime, il paziente va seguito ed inviato ai centri specializzati
per più approfonditi accertamenti diagnostici; va sempre tenuto in considerazione che sono
proprio le piccole lesioni che possono rapidamente evolvere e condurre all’amputazione di una
parte o di tutto l’ arto.
Il Piede Diabetico è la complicanza delle complicanze. La piaga (in tutti i sensi) delle piaghe!
La maggior parte dei pazienti sa che il diabete può colpire gli occhi, i reni, il cuore, ma non sa
che, in Italia, oltre 5000 diabetici ogni anno sono sottoposti ad amputazione delle gambe e che, su
100 amputazioni degli arti inferiori, più di 50 sono effettuate proprio su questa popolazione di
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ammalati. E ancora, che circa il 50% dei pazienti già sottoposti ad amputazione, entro 5 anni,
saranno sottoposti ad una seconda amputazione che può coinvolgere lo stesso arto o l'arto
controlaterale.
Come si sviluppa il piede diabetico?
Tra i fattori che concorrono all'insorgenza di questa complicanza così invalidante, un ruolo
decisivo lo giocano la neuropatia diabetica e l'arteriopatia periferica, complicanze spesso presenti
in chi ha il diabete.
Un paziente con neuropatia e vasculopatia è ad elevato rischio di sviluppare ulcere dei piedi e, se
queste non vengono prontamente riconosciute, le conseguenze possono essere devastanti.
E' possibile accorgersene?
Spesse volte il paziente non sente nulla, è completamente asintomatico; a volte lamenta le
"formiche" ai piedi e, altre volte, deve interrompere la marcia dopo alcuni metri per la comparsa
di dolore ai polpacci. Oppure, il paziente ha "i calli" sotto i piedi che, per la presenza di
neuropatia, non fanno male; proprio quei calli, che sono l'espressione di un iperpressione,
possono con il tempo trasformarsi in ulcere. A volte, infine, il paziente si accorge di avere già
un'ulcera agli arti inferiori.
Ma allora che fare?
E' importante che i diabetici siano sottoposti a visite degli arti inferiori per la ricerca della
neuropatia e della vasculopatia periferica. La visita per la ricerca di segni e sintomi è rapida e di
semplice esecuzione; permette inoltre di identificare tutti quei soggetti che dovranno essere
sottoposti ad accertamenti più approfonditi e di consigliare tutte le più idonee misure per ridurre
il rischio di ulcerazione (ad esempio una calzatura o un plantare con adeguate caratteristiche). Nel
caso in cui il paziente abbia già una lesione ulcerativa in atto e sia affetto da diabete deve
rivolgersi immediatamente al proprio medico curante che saprà indirizzarlo a chi si occupa del
problema o direttamente ad un Centro specializzato per la cura del Piede Diabetico.
Qual’ è quindi il consiglio da dare ai pazienti diabetici?
Le ulcere dei piedi e le relative amputazioni possono essere spesso evitate, ma il paziente deve
essere sottoposto a visita periodica dei piedi per verificare se è già presente una neuropatia o una
vasculopatia diabetica e se le calzature che abitualmente porta sono idonee; non infrequentemente
proprio le calzature sono in causa nella formazione delle ulcere. Anche i pazienti che già hanno
delle lesioni ulcerative devono essere precocemente seguiti presso una struttura qualificata per
rispondere a tutte le esigenze che questa patologia richiede. Il piede diabetico necessita infatti di
un apporto multidisciplinare (più specialisti devono lavorare insieme in team!); questo permette
di ottenere quella tanto sospirata riduzione del numero di amputazioni nei soggetti diabetici. Tale
risultato può essere ottenuto solo grazie al lavoro di un team interdisciplinare e con l'utilizzo di
tutte tecniche attualmente disponibili (dalle medicazioni avanzate agli innesti cutanei, dagli
apparecchi di scarico in vetroresina alle tecniche di vascolarizzazione endoluminale e chirurgica,
etc.).
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L’attenzione del Medico Generale alla diagnosi precoce del Diabete e delle sue complicanze e
all’utilizzo di procedure appropriate per la loro prevenzione comportano: da una parte un
processo di riqualificazione professionale, dall’altra una rilevante riduzione dei costi sociali ed
economici nella gestione della Malattia Diabetica. Per questi motivi la Samnium Medica di
Benevento, l’ASL BN1 e il Servizio di Diabetologia Regionale della Seconda Università di
Napoli hanno organizzato uno “Screening del Piede Diabetico”
MATERIALI E METODI
Hanno partecipato alla ricerca ventidue Medici delle cooperative Samnium Medica ed Ippocrate.
I 22 MMG hanno in carico 490 pazienti diabetici, di età superiore o uguale a 50 anni con più di
10 anni di malattia.
Dei 490 diabetici con le caratteristiche di cui sopra solamente 164 sono stati sottoposti a
screening e cioè pari a 33,5%.
Lo studio ha avuto inizio nel novembre 2000 ed è stato condotto per fasi successive
Tab. 1 - Pazienti Valutati (TOTALE N° 164)
MASCHI FEMMINE TOTALE
PAZIENTI 79 (48 %) 85 (52%) 164
ETA’ MEDIA 68 67 67,7
OBESITA’ 30 (38 %) 38 (44,7 %) 68 (41,5 %)
1° FASE - Formazione dei medici partecipanti sui criteri di selezione
E’ stato organizzato un seminario preliminare inerente
1. patogenesi del piede diabetico
2. forum di discussione per piccoli gruppi onde consentire un’ampia interattività culturale.
2° FASE - Criteri di selezione dei pazienti
1 Sono stati individuati pazienti con diabete da oltre 10 anni e con età >= 50 anni che si
presentavano casualmente all’ambulatorio del Medico di Medicina Generale.
2 Sono stati visitati con conseguente compilazione della cartella predisposta rilevando:
tipo di diabete
durata
peso ed altezza
terapia praticata
fattori di rischio
esame obiettivo del piede
In presenza di sospetta: neuropatia, arteriopatia o alterazioni osteoartropatiche
1. sono stati inviati allo specialista competente (Neurologo, Angiologo e Fisiatra).
2. sono stati sottoposti ad esame clinico e strumentale specialistico.
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3° FASE - Analisi ed elaborazione dei dati
Tutti i pazienti sono stati sottoposti, presso l’Ambulatorio del MMG ad esame clinico del piede,
alla esplorazione dei vasi arteriosi periferici,all’esame clinico neurologico (valutazione della
sensibilità e dei riflessi osteotendinei), nonché alla valutazione della sensibilità protettiva con il
monofilamento di Semme-Weistein e di quella vibratoria mediante il diapason.
A tutti i pazienti, inoltre, è stata rilevata l’impronta plantare mediante l’uso di una carta
podografica.
Terminata questa fase di screening da parte del MMG i pazienti con reperti di una
neurovasculopatia sono stati inviati a visita specialistica oppure a strutture assistenziali
diabetologiche di secondo livello.
Dall’esame clinico effettuato nell’ambulatorio del MMG è stato rilevato quanto segue
vedi tabella 2.
Tab.2 Esame clinico obiettivo e strumentale del piede effettuato dal MMG su 164
pazienti diabetici
M (79) F (85) Tot. %
IPERCHERATOSI 61 69 130 (79,2%)
DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO 18 20 38 (23,1%)
ULCERE NEUROPATICHE 2 3 5 (3%)
ULCERE VASCOLARI 2 2 4 (2,4%)
POLSI ARTERIOSI (assenti o iposfigmici) 9 13 22 (13,4%)
RIFLESSI OSTEO-TENDINEI (assenti o ridotti) 20 18 38 (23,1%)
SENSIBILITA’ PROTETTIVA
“MONOFILAMENTO” RIDOTTO O ASSENTE 35 24 59 (35,9%)
SENSIBILITA’ VIBRATORIA “DIAPASON”
RIDOTTA O ASSENTE 30 26 56 (34.1%)
In base allo screening effettuato è stato possibile selezionare pazienti senza alterazioni
morfologiche e segni di neurovasculopatia e pazienti con manifestazioni clinico-strumentali di
neurovasculopatia e precisamente 86 pazienti normali pari al 52,5 % e 78 pazienti con
neurovasculopatia pari al 47,5 % dei soggetti esaminati.
I pazienti con neurovasculopatia sono inviati per visita specialistica dal neurologo, dall’angiologo
e dal fisiatra.
Una volta acquisiti i responsi specialistici i pazienti con neurovasculopatia sono stati distinti in
tre gruppi tabella 3.
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Tab. 3 – Selezione dei pazienti - SOGGETTI ESAMINATI N°164
NORMALE 86 (52.5%) NEUROPAT.46 (28,2%) VASCOLARE 8 (4,8 %) NEURO-VASC. 24 (14,6%)
M F M F M F M F
38 48 20 26 6 2 15 9
44.1% 55,8% 43,4% 56,52% 7,5% 25% 62,5% 37,5%
1) pazienti con piede neuropatico 46/164 28%
2) pazienti con piede vascolare 8/164 4,8%
3) pazienti con piede neurovascolare o misto. 24/164 14,6%
TOT. 78/164 47.5%
I reperti clinico-strumentali più sapienti, riferiti ai tre gruppi, sono riportati nelle
tabelle seguenti:
Tab. 4 Reperti Clinico – Strumentali -PIEDE NEUROPATICO Tot. 46/164 (28 %)
DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO 30/46 65.2%
IPERCHERATOSI 40/46 86,9%
ULCERE NEUROPATICHE 3/46 6,5%
SENSIBILITA’PROTETTIIVA “MONOFILAMENTO”
RIDOTTO O ASSENTE 42/46 91,3 %
SENSIBILITA’VIBRATORIA “DIAPASON”
RIDOTTA O ASSENTE 44/46 95,6 %
RIFLESSI OSTEO-TENDINEI RIDOTTI O ASSENTI 28/46 60,8%
INDICE DI WINSOR +/- 096
Tab. 5 – Reperti Clinico -Strumentale - PIEDE VASCOLARE Tot. 8/164 (4,9 %)
M (6) % F (2) 1,21 %
IPERCHERATOSI 2 25 % 1 12,5%
ULCERE 2 25 % 0
POLSI ARTERIOSI (assenti) 6 100 % 2 100 %
DOPPLER Indice WINSOR +/- 065 +/-068
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Tabella 6: REPERTI CLINICO-STRUMENTALI DEL PIEDE
NEURO-VASCOLARE (24/164=14,5%).
IPERCHERATOSI 14 (58,3%)
DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO 8 (33.3%)
ULCERE NEUROPATICHE 2 (8,3%)
ULCERE VASCOLARI 2 (8,3%)
POLSI ARTERIOSI (assenti o iposfigmici) 15 (62,5 %)
RIFLESSI OSTEO-TENDINEI (assenti o ridotti) 10 (41,6%)
SENSIBILITA’ PROTETTIVA “MONOFILAMENTO”
RIDOTTO O ASSENTE 17 (70,8 %)
SENSIBILITA’ VIBRATORIA “DIAPASON”
RIDOTTA O ASSENTE 12 (50 %)
INDICE DI WINSOR +/- 078 +/- 082
Tabella 7: risultati dell’esame podografico.
RILIEVO APPOGGIO PLANTARE CON CARTA
PODOGRAFICA
M(79) % F (85) % TOT. 164
Piede Normale
Piede Cavo
Piede Piatto
Aree Iperpressione
40
30
9
44
50,6 %
38,1%
11,3%
55,6%
32
44
9
56
37.6%
51,7%
10.8%
65,8%
72 (44%)
74 (45,1%)
18 (11%)
111 (67.6%)
La valutazione dell’appoggio plantare presso lo studio del MMG è stato eseguito mediante l’uso
di una carta podografica che fornisce solo un orientamento diagnostico che và successivamente
approfondito con indagini più precise quali la telepodometria, la baropodometria etc/ per la
prescrizione di eventuali protesi correttive.
Non tutti i pazienti per varie ragioni hanno completato lo studio dell’appoggio plantare, ma in un
incontro con i Fisiatra è stata possibile confrontare i vari reperti e concludere che anche le carte
podografiche sono utili per una diagnosi probativa per un’alterazione dell’appoggio
plantare.
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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Il piede diabetico è un quadro clinico complesso che si manifesta in pazienti diabetici, in genere,
in età avanzata e con durata del diabete da oltre dieci anni e che comporta notevoli implicazioni
socio-sanitarie con notevoli costi per il servizio sanitario e per quello previdenziale.
Come molte patologie è essenziale la diagnosi precoce delle lesioni iniziali che spesso sono alla
base delle temibili complicanze ulcero-infettive che possono dar luogo ad amputazioni parziali o
estese.
Il Medico di Medicina Generale può e deve svolgere un ruolo preminente di I livello nella
prevenzione e nel trattamento del piede diabetico.
La coooperativa Samnium ha portato avanti questo lavoro di screening sul piede diabetico su
pazienti diabetici afferenti al loro ambulatorio.
Infatti è stato possibile selezionare 164 diabetici in età adulta e con diabete da oltre 10 anni e di
questi ben 78 pazienti pari al 47,5 % presentavano alterazioni neurovascolari agli arti inferiori
ed ai piedi.
Al completamento dello studio effettuato con la collaborazione di colleghi specialisti, ha
consentito di porre una diagnosi precisa sul tipo di lesioni presenti e di impostare una corretta
terapia medico ed ortesica.
La nostra indagine ha evidenziato una netta prevalenza del piede neuropatico riscontrato nel
28% dei casi e del piede neurovascolare riscontrato nel 14,6% dei casi, mentre quello
vascolare è stato osservato in una minore percentuale pari al 4,9% dei casi. Anche la presenza
di ulcere neuropatiche è maggiore di quella vascolare.
Un dato che merita di essere sottolineato è che il piede neuropatico si riscontra con maggiore
frequenza nei soggetti più giovani, mentre quella vascolare in soggetti con maggiore età.
Come è noto le alterazioni neuropatiche sono più strettamente legate alle alterazioni metaboliche
ed in particolare allo scompenso glicemico e ciò ci induce a prestare una maggiore attenzione per
ottenere un miglior compenso del diabete attraverso l’educazione del paziente ad osservare
scrupolosamente le misure dietetiche e terapeutiche ed a praticare l’autocontrolo domiciliare della
glicemia.
Lo screening effettuato ha posto in rilievo che la prevenzione del piede diabetico può essere
effettuata con successo con l’impegno del MMG che oltre ad ispezionare i piedi del paziente
deve svolgere anche un’ opera educativa non solo verso i propri pazienti e loro familiari, ma
anche verso gli altri operatori sanitari come infermieri, podologi, e assistenti sociali.
Il MMG è consapevole del suo ruolo e deve pertanto regolare la propria attività riservando
alcune ore per visitare i pazienti diabetici a rischio per le lesioni del piede essendo sufficienti
un esame clinico con l’utilizzo anche di una semplice strumentazione come il
monofilamento, diapason, la carta podografica etc per poter selezionare i pazienti diabetici
con problemi di piede da inviare successivamente alle strutture di II livello.
La prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano indubbi vantaggi non solo per il MMG ed i
suoi pazienti, ma anche per il sistema sociale ed assistenziale che può conseguire notevoli
risparmi economici.
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CHE COS’È IL PIEDE DIABETICO? E’ l’insieme delle alterazioni anatomo-funzionali secondarie alle complicanze croniche del
diabete e cioè alla vasculopatia periferica ed alla neuropatia con il concorso di fattori locali
fisico-chimici ed infettivi.
ENTITA’ DEL PROBLEMA
I diabetici in Italia sono oltre 3.500.000.
Circa il 15 % di essi va incontro ad ulcere a livello del piede.
Età maggiormente interessata 45-65 anni; la frequenza aumenta di circa 7 volte nei soggetti
con età maggiore di 75 anni.
Si tratta di diabetici di lunga durata della malattia, in genere oltre i 15 anni.
Il 45% di tutte la amputazioni non traumatiche avviene nei diabetici.
Un’ulcera del piede può essere causa di amputazioni nel 71-85 % dei casi.
Un’accurata prevenzione può evitare il 75% delle amputazioni.
Il medico di medicina generale rappresenta il I livello di intervento di prevenzione.
Il 6 % dei ricoveri ospedalieri e’ dovuto ad ulcere ai piedi.
I costi assistenziali sono molti alti.
Viene pertanto auspicata la creazione della clinica del piede o anche un ambulatorio del piede
presso strutture pubbliche o private, ove specialisti ed operatori sanitari, compresi i podologi,
collaborino per la prevenzione, la diagnosi precoce e la cura di questa temibile complicanza.
FISIOPATOLAGIA DELLE ALTERAZIONI DEL PIEDE
In che modo la neuropatia periferica favorisce le lesioni del piede?
La neuropatia periferica, secondaria allo scompenso metabolico cronico, comporta una riduzione
o abolizione della sensibilità (tattile, termica, dolorifica, vibratoria etc.) e degli stimoli motori e
trofici a livello muscolare. (fig.1)
La perdita della sensibilità favorisce l’insorgenza di lesioni della cute, spesso causata da calzature
non idonee e/o da stimoli fisico-chimici (traumi, calore, callifughi, corpi estranei all’ interno delle
scarpe).
Il deficit neuro-motorio determina, a livello dei muscoli estensori, flessori, ed interossei del
piede, squilibri funzionali con dorso-flessione delle dita sui metatarsi, flessione delle seconde
falangi sulle prime (dita a martello o ad artiglio), iperpressioni a livello delle teste metatarsali,
spostamento del cuscinetto adiposo, callosità ed ulcerazioni.
Le zone di callosità o ipercheratosiche si formano perché la pressione esercitata dalla forza di
gravità sulla superficie plantare risulta fortemente squilibrata, per cui alcune zone risultano
sottoposte a maggiore pressione e di conseguenza la cute, per un meccanismo di difesa, aumenta
di spessore. La persistente pressione che si esercita su queste zone, comporta anche la fuoriuscita
di liquidi dai vasi (plasma, sangue) che vengono assorbiti dalle callosità, caratteristicamente
idrofile, che vanno incontro a macerazione e successivamente ad ulcerazione. L’ispessimento
delle fibre collagene si stabilisce in corso di scompenso metabolico cronico per l’intervento dei
processi di glicosilazione e per l’azione lesiva dei radicali liberi dell’O2.
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Inoltre la ridotta mobilità articolare, che può essere secondaria alla coesistenza di deformità da
artrosi, artriti o esiti di fratture, limitano i normali movimenti del piede e non permettono una
distribuzione omogenea del carico.
Il sistema nervoso autonomico o vegetativo viene parimenti interessato in corso di diabete con
alterazioni della funzione parasimpatica o vagale e di quella simpatica. La neuropatia vegetativa a
livello del piede e’ responsabile dei disturbi trofici locali (cute secca, fissurazioni, ridotta
sudorazione etc.) e delle turbe vasomotorie (piede caldo, arrossato, edematoso, vene turgide). La
denervazione simpatica che si stabilisce nei pazienti diabetici per degenerazione delle fibre c
postgangliari, delle fibre periarticolari e di quelle adiacenti alle ghiandole sudoripare condiziona i
seguenti fenomeni:
perdita del tono vasomotore (mancata o ridotta risposta vasodilatatrice al danno
locale)
ipoanidrosi o anidrosi ed alterazione del PH locale (cute più facilmente aggredibile
dai germi).
formazione di shunt artero-venosi per la simpaticolisi degli sfinteri arteriolari
precapillari con passaggio di sangue dall’albero arterioso a quello venoso e conseguente
turgore delle vene del dorso del piede, edema e cute calda ed arrossata
degenerazione della tunica media delle arterie e successiva calcificazione (Sclerosi di
Monckeberg).
LA VASCULOPATIA PERIFERICA:
SUA IMPORTANZA NELLA GENESI DELLE LESIONI
DEL PIEDE
La macroangiopatia, riconducibile al processo aterosclerotico, e’ molto frequente nei diabetici
tanto che, in passato, il diabetico veniva considerato come un esperimento naturale di
aterosclerosi. Il processo aterosclerotico e’ nei diabetici più frequente, le lesioni sono
multisegmentarie, ad evoluzione più rapida; i due sessi sono colpiti in uguale misura. (fig.2)
I fattori di rischio nel diabetico sono rappresentati oltre che da fumo, ipertensione arteriosa,
ipercolesterolemia, obesità, anche da fattori propri del diabete come iperglicemia,
iperinsulinemia, iperfibrinogenemia etc. Nella grande maggioranza dei casi l’arteriopatia
periferica interessa i vasi più distali poplitei e sottopoplitei, simmetricamente ed anche i vasi
collaterali. In presenza di vasculopatia anche un’ulcera neuropatica guarisce molto lentamente e
spesso diviene recidivante.
La calcificazione della tunica media delle arterie che caratterizza la Sclerosi di Monckeberg,
determina una rigidità della parete senza provocare ischemia e rende non attendibile la
misurazione dell’indice di Winsor. (fig.3)
La microangiopatia non svolge un ruolo patogenetico primario nella genesi delle lesioni
cutanee, ma partecipa negativamente nella regolazione del flusso locale favorendo l’instaurarsi di
turbe trofiche ed anatomiche periferiche. In presenza di un processo infettivo a livello del piede,
l’edema e l’endoarterite da tossine batteriche determinano un’occlusione delle arteriole e dei
capillari con conseguente ischemia (sindrome del dito blu).
LE INFEZIONI
La cute in presenza di una neuro-vasculopatia risulta particolarmente vulnerabile e rappresenta la
porta di ingresso di germi che possono determinare infezioni superficiali oppure profonde ed
estese. La presenza di infezione rappresenta un pericolo per l’integrità del piede ed e’
responsabile di amputazioni minori o maggiori nel 25-50 % dei casi. Nei pazienti diabetici le
infezioni sono più frequenti e più gravi con rapida progressione per la particolare struttura
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anatomica del piede (compartimenti che facilitano la diffusione lungo le fasce e le aponeurosi
delle logge plantari).
L’iperglicemia, la ridotta attività dei polimorfonucleati e la minore produzione di anticorpi sono i
principali fattori che favoriscono le infezioni.
La flora batterica responsabile delle infezioni e’ rappresentata da germi aerobi ed anaerobi,
spesso polimicrobica. Le infezioni superficiali sono abitualmente sostenute da batteri gram
positivi (stafilococco aureo, streptococchi), mentre quelle profonde sono spesso polimicrobiche
con batteri anaerobi (streptococchi anaerobi, bacteroides, clostridi etc) e gram negativi
(pseudomonas, proteus etc.).
L’osteomielite e’ presente nel 10-20 % dei casi.
La scelta dell’antibiotico da usare per via generale viene fatta dapprima empiricamente e
successivamente in base al risultato del tampone colturale con il relativo antibiogrammma. Il
tampone deve essere ripetuto ogni 8-10 giorni per la possibile selezione di ceppi resistenti
all’antibiotico utilizzato.
Le micosi della cute, degli spazi interdigitali e degli annessi cutanei devono essere
adeguatamente trattate, anche con il solo trattamento topico, in quanto possono essere il canale di
entrata per infezioni più gravi.
La tigna (tinea pedis) si manifesta con una serie di vescicole pruriginose (il prurito può mancare
in presenza di neuropatia), con macerazioni ipercheratosiche associate a fissurazioni interdigitali.
Le onicomicosi portano alla distruzione dell’unghia ed in genere richiedono una terapia sistemica
antimicotica.
ESAMI STRUMENTALI PER LA VALUTAZIONE DELLA VASCULOPATIA E
DELLA NEUROPATIA DA ESEGUIRSI IN STRUTTURE SPECIALISTICHE.
Indagini strumentali per la Vasculopatia: a) Esame doppler
b) Esame ecocolordoppler
c) Esame pletismografico
d) Esame fotopletismografico
e) Valutazione dell’indice di Winsor
f) Misurazione della pressione all’alluce
g) Pressione transcutanea di O2
h) Arteriografia digitalizzata
Indagini strumentali per la Neuropatia a) Biodesiometria
b) Sensibilità protettiva con il monofilamento di Semmes –Weinstein
c) Elettromiografia con VCM e VCS
d) Rx dei piedi standard e sottocarico
e) Tac piedi
f) Prove cardiovascolari per la valutazione della neuropatia neurovegetativa
Indagini in presenza di infezione a) Esami colturali ripetuti con ANTIBIOGRAMMI
b) RMN dei piedi se sospetto di osteomielite
c) Scintigrafia ossea con leucociti marcati
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PREVEZIONE DELLE LESIONI DEL PIEDE
La prevenzione può essere effettuata attraverso un approccio multidisciplinare allo scopo di:
rilevare precocemente le condizioni predisponenti;
identificare i pazienti a rischio;
educare i pazienti, il personale sanitario e parasanitario ad avere la massima cura, la
massima attenzione a rilevare anche le minime lesioni e mettere in atto i dovuti
provvedimenti; l’educazione deve essere effettuata attraverso un linguaggio
semplice, comprensibile e ripetitivo.
LIVELLI DI PREVENZIONE E GESTIONE DEL PIEDE DIABETICO
I livello: medico di famiglia, infermiere specializzato, podologo.
II livello: diabetologo, chirurgo generale e/o vascolare e/o ortopedico e/o fisiatra.
III livello: ambulatorio del piede diabetico, servizio e/o divisone di diabetologia e/o malattie del
metabolismo.
PAZIENTI DIABETICI A RISCHIO PER LESIONI DEL PIEDE
- età avanzata;
- diabete di lunga durata;
- precedenti lesioni trofiche;
- presenza di retinopatia e/o nefropatia;
- presenza di neuropatia e/o vasculopatia periferica asintomatiche;
- deformità del piede;
- condizioni socio-economiche disagiate;
- particolari tipi di lavoro;
- alterazioni della motilità articolare e/o delle condizioni generali che impediscono di rilevare o
curare le cause predisponenti alle lesioni del piede.
Così come varie volte ribadito, una efficace prevenzione si avvale dell’educazione del paziente,
dei suoi familiari, dei vari operatori sanitari, degli assistenti sociali e così via.
Le istruzioni da impartire per prevenire le lesioni del piede possono essere così
schematizzate.
1. usare scarpe morbide e calibrate per evitare compressioni, infiammazioni e quindi
ulcerazioni;
2. evitare di calzare scarpe troppo strette o troppo consumate ispezionandole nel loro interno
per evitare irregolarità o salienze;
3. evitare di calzare sandali con infradito o aperti anteriormente;
4. usare plantari personalizzati inseriti in scarpe morbide e calibrate in presenza di
malformazioni o di callosità;
5. le calze devono essere sempre pulite, assorbenti e comode, non devono avere cuciture che
possono provocare irritazioni cutanee;
6. lavare i piedi tutti i giorni con acqua tiepida (37°C) e per pochi minuti in modo da evitare
macerazioni della cute;
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7. in presenza di eccessiva sudorazione il lavaggio potrà essere effettuato anche più di una
volta al giorno;
8. asciugare accuratamente i piedi specie nelle pieghe interdigitali con un asciugamano
morbido o con un asciugacapelli a temperatura modesta, si possono usare piccole dosi di
talco;
9. correggere la secchezza della cute con creme idratanti alla lanolina;
10. tagliare le unghie con forbici a punta smussata per evitare lesioni e arrotondando gli angoli
per evitare unghie incarnite;
11. calli e duroni vanno strofinati con pietra pomice o con limetta di cartone, da evitare
assolutamente l’uso di lametta da barba, lime metalliche o callifughi;
12. per evitare ferite non camminare a piedi nudi o su terreno eccessivamente caldo (sabbia
d’estate);
13. evitare le fonti di calore eccessivo (termosifoni, borse di acqua calda), in caso di freddo
notturno usare calze di lana;
14. non usare cerotti adesivi che limitino la traspirazione ed irritino la cute;
15. non usare giarrettiere che esercitino azione costrittrice;
16. non usare a lungo stivali di gomma;
17. non usare sostanze chimiche irritanti sia a scopo antisettico che cheratolitico;
18. in posizione seduta non accavallare le gambe per molto tempo per evitare compressioni su
nervi o vasi;
19. osservare attentamente, anche con l’aiuto di uno specchio, la punta dei piedi, onde rilevare
la presenza di taglio, piccole ferite, cambiamenti di colore, calli, duroni, verruche;
20. le piccole ferite superficiali vanno lavate con sapone disinfettante e coperte con garza
sterile fissata con cerotto di carta porosa.
16
ESAME CLINICO DEL PIEDE
L’esame deve essere effettuato con il paziente in fase statica, sia in clino che in ortostatismo e, in
fase dinamica, durante la deambulazione.
Esame clinico del piede:
a. caviglia, dorso delle dita, spazi interdigitali, pianta del piede, calcagno;
b. cute (odore, temperatura, edema, cheratosi, fissurazioni, cicatrici, zone di necrosi;
c. annessi: unghie – peli;
d. tessuto sottocutaneo: ipo-atrofia muscolare, ulcere plantari, necrosi calcaneari,
celluliti, etc;
e. scheletro: alterazioni morfologiche, appoggio plantare, funzione articolare.
La valutazione del paziente disteso sul lettino, in clinostatismo, consente di fare esaminare :
1. la forma del piede in scarico:
a. piede con arcata longitudinale nella norma;
b. piede piatto,
c. piede cavo
2. la presenza di callosità in corrispondenza delle teste metatarsali o in altre sedi -
Particolare attenzione deve essere rivolta alle condizioni anatomo-funzionali di:
cute (colore, temperatura, cheratosi, fissurazioni, ragadi, cicatrici)
annessi cutanei (unghie, peli);
spazi interdigitali;
tessuto sottocutaneo, muscoli, zone ulcerate e/o necrotiche, cellulite, fascite etc.
scheletro: alterazioni morfologiche, funzione articolare, appoggio plantare;
circolazione locale: palpazione per la valutazione dei polsi arteriosi (femorale,
poplitea, tibiale post. e ant., pedidia); (fig. 2)
innervazione sensitivo-motoria e neurovegetativa.
Fig. 1 Fig. 2
17
La valutazione del Paziente in stazione eretta con i piedi lievemente distanziati consente l’esame
del:
1. retropiede: a) valgismo fisiologico; b) valgismo patologico; c) varismo
patologico
2. avampiede: a) alluce vago; b) dita a martello; c) dita in griffe.
3. volta plantare sotto carico: a) piede con arcata longitudinale nella norma; b)
piede piatto; piede cavo.
La valutazione del Paziente durante la deambulazione per evidenziare eventuali alterazioni
delle fasi del passo che possono essere determinate anche da altre patologie coesistenti (ad
esempio coxartrosi, gonartrosi o lombosciatalgia etc.) e che ulteriormente possono alterare
l’appoggio plantare.
Oltre all’esame clinico del piede risulta utile l’ispezione delle calze e delle calzature.
Le calze se rattoppate o indossate non correttamente formando delle plicature, possono
determinare zone di aumentata pressione causando lesioni cutanee.
Le calzature a loro volta possono essere causa di zone di aumentata pressione;; utile è il rilievo
di deformazioni della tomaia, delle cuciture, la forma della punta e lo stato della fodera e dei
plantari. Il consumo della suola e/o del tacco medialmente o lateralmente permettono di
sospettare alterazioni dell’appoggio plantare nelle fasi della deambulazione. Le calzature devono
pertanto essere comode, morbide ed avvolgere il piede
Nei casi in cui l’esame clinico evidenzi significative alterazioni dell’appoggio plantare e gravi
alterazioni della pianta del piede con aree di iperpressione, può essere utile lo studio
dell’appoggio plantare che può essere eseguito mediante varie indagini e precisamente: (fig. 3,
fig. 4, fig 5)
- Podoscopia
- Fotopodografia
- Telepodometria
- Baropodometria (analisi computerizzata del passo).
N.B. Nessuno dei sopracitati esami è significativo se non viene interpretato alla luce di una
valutazione clinica globale del paziente.
Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
18
L’ESAME DEL PIEDE NEUROPATICO EVIDENZIA:
a. alterazioni della normale morfologia del piede :
1. ipotrofia dei muscoli interossei;
2. presenza di dita retratte, ad artiglio e/o a martello con callosità dorsali;
3. vene turgide;
4. cute secca, anidrosica calda o normale al termotatto;
b. presenza di aree di ipercheratosi con callosità e duroni che possono trasformarsi in ulcere;
c. alterazioni della sensibilità: (fig. 6, fig. 7)
1. riduzione o assenza della sensibilità termica, dolorifica, tattile, propiocettiva, vibratoria;
(fig. 8, fig. 9)
2. riduzione o assenza dei riflessi osteotendinei (achillei, rotulei)
3. polsi arteriosi normalmente apprezzabili
La sensibilità tattile
può essere testata
SEMPLICEMENTE
col monofilamento
di Semmes-Weinstein
di 10 grammi.
Quando il filamento
si piega, si è applicata
una forza di 10 gr
Neuropatia sensitivaNeuropatia sensitiva
Filamento diSemmes-Weinstein
5.07 = 10 gr.
La sensibilità vibratoria può essere misurata
con un diapason o un biotesiometro,
applicati sul malleolo o sul 1° dito
Neuropatia sensitivaNeuropatia sensitiva
BiotesiometriaDiapason 128 Hz
Le lesioni neuropatiche del piede sono rappresentate dall’ulcera che si presenta con le seguenti
caratteristiche: (vedi da fig.10 a fig. 17)
- si sviluppa nel contesto di una callosità
- bordo fibrotico, biancastro circondato da tessuto ipercheratosico
- fondo granuloso di colorito rosa-biancastro o rossastro
- l’ulcera e’ caratteristicamente indolore
Fig. 6 Fig. 7
Fig. 8 Fig. 9
19
Fig. 10 Fig. 11
Fig. 12 Fig. 13
Fig. 14 Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
20
L’ESAME DEL PIEDE VASCOLARE EVIDENZIA:
- colorito tendente al rosso-cianotico a chiazze o esteso ( se l’arto viene sollevato diventa
pallido, se invece viene posto in posizione declive assume un colorito rosso-cianotico –
eritrosi declive ).
- estremità fredde al termotatto;
- cute secca, squamosa, lucida con peli rari o assenti;
- fissurazioni, ragadi, ulcere a livello dei talloni e delle parti prominenti;
- unghie scalinate, con aspetto a becco d’aquila e comunque mostruose, spesso incarnite ed
infiammate;
- processi ischemici e gangrene;
- colore intenso locale, claudicatio intermittens, dolore a riposo
- le arterie periferiche poplitea, tibiale ant. o post. e pedidia sono appena apprezzabili o
assenti.
LESIONI ISCHEMICHE A LIVELLO DEL PIEDE
- vescicole o bolle
- macchie ischemiche o necrotiche
- ulcera ischemica
- gangrena secca, umida e gassosa
CARATTERISTICE DELL’ ULCERA ISCHEMICA:
- interessa il derma ed i piani sottocutanei;
- bordi regolari, scavati a picco, apparentemente ben vascolarizzati;
- fondo piano, ricoperto da materiale giallastro-necrotico;
- dolente alla pressione o spontaneamente (il dolore può essere assente in caso di neuropatia);
- localizzazione a livello delle zone prominenti: cute delle dita (punta e/o dorso) medialmente
o lateralmente alla I e V articolazione metatarso-falangea, tallone, malleoli etc. (vedi da
fig.18 a fig. 30)
Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20
Fig. 21 Fig. 22
21
Fig. 23 Fig. 24
Fig. 25 Fig. 26
Fig. 27 Fig. 28
Fig. 29 Fig. 30
22
SISTEMI CLASSIFICATIVI DELLE LESIONI
Esistono diverse classificazioni delle lesioni trofiche; una di queste e’ quella di Wagner che
identifica 6 gradi di lesioni secondo l’interessamento dei diversi piani tissutali, la localizzazione
topografica e la eventuale presenza di infezione.
GRADO 0: NON ULCERAZIONI ATTIVE, EVENTUALI DEFORMITA’ O CELLULITE.
GRADO 1: ULCERA SUPERFICIALE.
GRADO 2: ULCERA PROFONDA FINO AL TENDINE, ALLA CAPSULA ARTICOLARE
O ALL’OSSO.
GRADO 3: ULCERA PROFONDA CON ASCESSO, OSTEOMIELITE O ARTRITE
SETTICA.
GRADO 4: GANGRENA LOCALIZZATA ALL’AVAMPIEDE O AL TALLONE.
GRADO 5: GANGRENA DI TUTTO IL PIEDE.
Tale classificazione non solo e’ importante dal punto di visto diagnostico, ma consente anche di
pianificare le strategie terapeutiche e valutare l’evoluzione di una stessa lesione nel tempo.
GRADO 0
Assenza di lesioni aperte,
possibile presenza di condizioni predisponesti alle lesioni (deformità del piede, prominenze ossee,
cute secca, ipercheratosi, edema)
TERAPIA
1 Prevenzione attraverso l’educazione alla cura dei piedi; nei soggetti a rischio è utile:
a) una scrupoloso cura dei piedi
b) creme e\o emulsioni idratanti la cute
c) rimozione di callosità con manualità chirurgica, evitando l’uso di cheratolitici
d) uso di scarpe ortopediche personalizzate per evitare traumi “compressivi” a
ripos e durante la deambulazione; nonché uso di plantari per riequilibrare, a
livello della pianta del piede, il carico pressorio e per armonizzare lo scarico
GRADO 1
Lesioni superficiali non infette con interessamento della cute, del sottocutaneo fino allo strato
muscolare.
TERAPIA
1 attuare le stesse misure precedenti
2 in presenza di ulcera neuropatica asportare il bordo calloso e scaricare la pressione
3 in presenza di ulcera vascolare: proteggere la tensione e valutare le condizioni
circolatorie locali ed attuare terapia medica vasoattiva e\o terapia chirurgica di
rivascolarizzazione
4 in presenza di lesione da ustione occorre drenare la bolla senza asportare la cute e
proteggere la lesione.
GRADO 2
Lesioni profonde con interessamento anche di tendini, ossa ed articolazioni
TERAPIA
in questi casi è possibile la presenza di infezioni che vanno ricercate mediante esami di
coltura per aerobi ed anaerobi. Ad ogni modo è buna norma attuare una terapia antibiotica
ad ampio spettro, la stessa dell’antibiogramma gli antibiotici localmente vanno evitati
quando sono presenti fenomeni di riparazione tissutale (tessuto di granulazione)
23
GRADO 3
Lesioni profonde con processi ploartrosici, osteomielitici, fenomeni dello spazio plantare o infezione
dei tendini o delle guaine
TERAPIA
in questi casi è necessario un ampio sbrigliamento dei tessuti con drenaggio delle raccolte
ascessuali ed asportazione dei tessuti necrotici e\o infetti. Terapia antibiotica ad ampio
spettro intensa e prolungata per via parenterale e locale, successivamente la
somministrazione dell’antibiotico sarà mirata in base ai reperti degli esami di coltura. E’
necessario sorvegliare attentamente le condizioni cardiovascolari o polmonari.
GRADO 4
Gangrena secca e\o umida circoscritta con possibile cellulite circostante
TERAPIA
le lesioni ischemiche possono essere localizzate e\o estese a tutto l’avampiede. L’occlusione
vascolare può interessare i vasi più prossimali (femorale, poplitea, tibiali, pedidia) oppure i
vasi distali terminali. In questa ultima evenienza, con il concorso di fattori infettivi si
determina una angiopatia obliterante settica con gangrena localizzata (sindrome del dito
blu). E’ necessario migliorare il flusso locale, combattere l’infezione ed attuare amputazioni
minori.
GRADO 5
Gangrena estesa a quasi tutto il piede
TERAPIA
in questi casi è quasi sempre impossibile evitare l’amputazione, il cui livello viene stabilito
dopo un accurato studio vascolare (angiografia, ecocolordoppler, TePO2) onde assicurare un
moncone utile e vitale
Tuttavia la classificazione di Wagner presenta il grosso limite di non considerare la presenza o meno
di ischemia.
Per tale motivo è stata introdotta e validata una nuova classificazione che tiene conto della eventuale
presenza di ischemia; prende il nome dalla sede di origine: Sistema di classificazione delle lesioni
dell’Università del Texas.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI
SECONDO LO SCHEMA DELL’UNIVERSITA’ DEL TEXAS
0 I II II
A Lesione pre o post-
ulcerativa,
completamente
epitelizzata.
Ulcera superficiale non
coinvolgente tendine,
capsula o osso.
Ulcera profonda fino al
tendine o alla capsula
articolare.
Ulcera profonda fino
all’osso o
all’articolazione.
B Infezione Infezione Infezione Infezione
C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
D Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia
24
IL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO
Il trattamento iniziale comprende l'ottimizzazione del compenso glicemico, la riduzione delle
pressioni plantari attraverso il riposo a letto o il posizionamento di gambaletti gessati di scarico e il
trattamento locale di disinfezione e detersione dell'ulcera.
La detersione dell'ulcera può essere facilitata, nelle prime fasi del trattamento, dall'uso di enzimi
proteolitici ma l'escara necrotica va comunque asportata chirurgicamente,con molta cautela nei
soggetti vasculopatici.
Un problema particolare è costituito dall' osteomielite (grado 3), presente nel 100 % dei casi se
l'ulcera può essere sondata fino all'osso. La diagnosi va confermata con radiologia convenzionale,
scintigrafia ossea con leucociti marcati, e, nei casi dubbi, con TAC / RMN.
I pazienti in buone condizioni generali, in assenza di segni di diffusione o con infezione limitata
all'alluce possono essere trattati ambulatorialmente.
Il ricovero è raccomandato in presenza di infezione delle ossa matatarsali o del medio-piede, in
presenza di cellulite severa o di segni di insufficienza vascolare (utile la valutazione di un chirurgo
vascolare).
Particolare attenzione in questi casi al controllo glicemico.
Indispensabile la copertura antibiotica ad ampio spettro in attesa di antibiogramma.
La toilette chirurgica della ferita può comportare un'amputazione parziale generalmente di un osso
metatarsale insieme con il dito corrispondente (amputazione a raggio).
Quando la lesione è detersa e priva di segni di infezione vanno stimolate la cicatrizzazione e
riepitelizzazione.
Tra le varie metodiche utilizzate nel tentativo di ridurre i tempi di guarigione delle ulcerazioni nei
casi con estese perdite tissutali, in alternativa allo skin graft, ricordiamo la laser terapia
(particolarmente con He-Neon laser) e l'impiego topico di fattori di crescita (becaplermin 0.01 %); il
trattamento più promettente attualmente sembra essere rappresentato dall'innesto di sostituto dermale
autologo utilizzando un biopolimero dell'acido jaluronico (dermagraft).
Nei pazienti con maggiore compromissione vascolare le manifestazioni del piede diabetico sono
frequentemente rappresentate da gangrena localizzata o diffusa (gradi 4-5 di Wagner).
Le forme ben circoscritte, generalmente localizzate alla punta delle dita o all'apice del tallone,
possono essere trattate conservativamente (autoamputazione): la ferita che ne risulta va poi trattata
come ulcera superficiale.
Nelle forme diffuse il trattamento è costituito dall'amputazione primaria: vanno comunque valutate
tutte le possibilità terapeutiche anche solo allo scopo di limitarne l'ampiezza (indispensabile la
consulenza di un chirurgo vascolare).
Di importanza fondamentale in ogni caso sono il controllo glicemico (lo scompenso è la regola) e il
controllo delle infezioni utilizzando copertura antibiotica parenterale ad ampio spettro.
I pazienti con pregressa ulcerazione hanno elevato rischio di recidiva, particolarmente in caso di
amputazione.
25
TIPI DI MEDICAZIONI
1 MEDICAZIONI AVANZATE
La medicazione è un materiale che viene posto a diretto contatto con una lesione (medicazione
primaria) che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa (medicazione
secondaria).
La medicazione ideale è quella meglio in grado di creare l’ambiente ottimale per il processo di
guarigione della lesione.
Nel corso degli ultimi 20 anni sono state progettate medicazioni via via più progredite, ispirate ai
seguenti principi.
Mantenere l’ambiente umido a contatto con la lesione cutanea.
Permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo con
l’ambiente.
Garantire l’isolamento termico.
Essere sicura, ovvero:
non contenere elementi tossici
essere non allergica
essere sterile (condizione questa assolutamente essenziale per un processo
di guarigione senza complicanze).
Avere alto potere adsorbente (di microrganismi, componenti tossici, cellule morte, ecc.).
Essere barriera all’ingresso di microrganismi esterni che altrimenti aggraverebbero le
lesioni infette.
Non aderire all’area cutanea lesa.
Garantire una protezione meccanica (la medicazione ideale deve poter proteggere la lesione
da possibili traumi).
Essere comoda e non dolorosa.
Conformarsi alle superfici irregolari (la medicazione ideale è conformabile e flessibile per
adattarsi a qualsiasi contorno anatomico).
Essere di semplice e sicuro utilizzo.
Necessitare intervalli di cambio sufficientemente lunghi.
Permettere il monitoraggio del processo evolutivo senza rimuovere la medicazione.
Le categorie di prodotti attualmente presenti sul mercato delle medicazioni avanzate sono:
gli idrocolloidi
gli alginati
gli idrogeli
i poliuretani
i derivati dell' acido ialuronico
i poliacrilati
i carboni
la CMC sodica
i film semipermeabili.
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Va sottolineato che il settore delle medicazioni avanzate è in continua evoluzione: infatti, la ricerca e
la sperimentazione in questo campo rende pressoché continua la messa a punto di nuovi prodotti tesi
ad ampliare e migliorare le soluzioni disponibili.
1.1 GLI IDROCOLLOIDI Gli idrocolloidi (medicazioni primarie e/o secondarie), sono miscele di polimeri naturali o sintetici,
sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva.
Hanno la proprietà di adsorbire acqua in modo lento e controllato, subendo una trasformazione fisica
chiamata inversione di fase.
Tale caratteristica fa sì che questi dispositivi possano aderire alla cute sana ed essere totalmente non
aderenti sulle lesioni umide.
Un’altra proprietà di questi dispositivi è la permeabilità ai gas come l’ossigeno, l’anidride carbonica
e il vapore acqueo che dipende dallo spessore e soprattutto dalla composizione del materiale di
copertura esterno.
1.2 GLI ALGINATI
Gli alginati sono medicazioni primarie a base di sali di calcio e/o sodio dell’acido alginico.
Sono caratterizzati da un elevato grado di adsorbenza.
1.3 GLI IDROGELI
Gli idrogeli sono medicazioni fluide a base di polimeri idrofili con un contenuto di acqua superiore
al 50% e possono contenere alginato, disponibili anche in forma di medicazione pronta all’uso su
supporto.
Sono specifici per lesioni cutanee che necessitano di idratazione e/o di detersione.
1.4 I POLIURETANI
Sono medicazioni (primarie e/o secondarie) a base di poliuretano; polimero dotato di elevato potere
idrofilo in grado di svolgere un adsorbimento selettivo. Inoltre sono permeabili al vapore acqueo e
all’ossigeno.
Aderiscono solo alla cute integra e, alla rimozione, non lasciano residui nel letto della lesione.
Sono indicate nelle lesioni a media/elevata secrezione.
Fanno parte di questa categoria:
le schiume (schiuma semplice, schiuma idrocellulare, schiuma idropolimero);
le medicazioni a base di poliuretano gelificato (gel).
1.5 DERIVATI DELL’ACIDO IALURONICO I polimeri derivati dall’acido ialuronico sono biomateriali di origine naturale, interamente
bioassorbibili.
Le medicazioni sono realizzate in forma di compressa di tessuto-non-tessuto, di film trasparente, di
microgranuli.
A contatto con l’essudato della lesione, il biomateriale derivato dell’acido ialuronico, si trasforma in
gel altamente adsorbente; per idrolisi naturale, il biomateriale libera acido ialuronico, sostanza in
grado di mantenere nel tempo un ambiente umido per la cura delle lesioni.
1.6 I POLIACRILATI I poliacrilati sono medicazioni attive primarie a forma di cuscinetti pluristratificati superadsorbenti, a
cessione graduale nel tempo di soluzioni polisaline del tipo Ringer dopo essere stati preventivamente
attivati con la stessa.
27
Sono caratterizzati da un’elevata capacità di detersione combinata con un alto grado di
adsorbimento.
1.7 I CARBONI Con il termine medicazioni al carbone si indicano quelle particolari medicazioni adsorbenti in
tessuto non tessuto, a base di carbone attivo adsorbente con o senza aggiunta di argento, che
vengono utilizzate per il trattamento di lesioni maleodoranti e/o infette.
1.8 A CMC SODICA
Le medicazioni CMC sono medicazioni primarie e/o secondarie a base di carbossimetilcellulosa
sodica.
Sono indicate per lesioni da moderatamente a fortemente essudanti, anche in fase di granulazione.
Possono contenere alginato.
1.9 FILM SEMIPERMEABILI Sono medicazioni primarie e/o secondarie in film adesivi di poliuretano, semipermeabili trasparenti
con o senza tampone adsorbente, per la prevenzione ed il trattamento di lesioni in fase di
riepitelizzazione.
2 MEDICAZIONI SPECIALI Le medicazioni speciali sono medicazioni primarie a bassa aderenza, adsorbenti e non, con azioni
specifiche atte a migliorare l’evoluzione delle lesioni.
Appartengono a questo gruppo di medicazioni le seguenti categorie di prodotti:
medicazioni a bassa aderenza (medicate e non)
medicazioni in TNT contenenti ioni metallici.
2.1 MEDICAZIONI A BASSA ADERENZA Appartengono a questa categoria le medicazioni ricoperte con pellicola a bassa aderenza per il
trattamento di ferite moderatamente secernenti.
2.2 MEDICAZIONI IN TNT CONTENENTI IONI METALLICI Sono medicazioni adsorbenti in tessuto non tessuto di cotone e viscosa, la cui superficie di contatto
con la lesione viene vaporizzata con alluminio oppure trattata con argento micronizzato a bassa
aderenza.
28
3. EVOLUZIONE TECNOLOGICA
Nella tabella seguente sono stati riassunti i principali traguardi conseguiti dall’innovazione
tecnologica nell’ambito delle medicazioni sia in termini di efficacia sia in termini di praticità e
comfort del paziente, sia per quanto riguarda la riduzione dei costi.
In sintesi, emerge che le medicazioni avanzate, se appropriatamente impiegate, offrono vantaggi: per
efficacia clinica (misurata in termini di velocità di guarigione della lesione), per la qualità di vita del
paziente e per l’economicità.
Impatto dell’evoluzione tecnologica
IMPATTO
SULL’EFFICACIA
IMPATTO
SULLA QUALITA’
DI VITA
IMPATTO
SUI COSTI
L’adesione della
medicazione avviene
solamente sulla cute sana
evitando problemi di
aderenza e di distruzione del
tessuto neo formato durante
le sostituzioni della
medicazione.
Migliore protezione fisica
della lesione contro la
penetrazione di batteri, senza
rilascio di fibre o frammenti
in grado di evocare una
risposta infiammatoria.
Il mantenimento di un
ambiente umido e la
riduzione di accumulo di
essudato favorisce e riduce i
tempi di guarigione della
lesione.
La lesione ben pulita e
idratata riduce la possibilità
di infezioni e di conseguenza
evita trattamenti di detersione
della lesione invasivi che
altrimenti potrebbero rendersi
necessari.
Una migliore praticità della
medicazione apporta un
comfort maggiore al paziente
in termini di mobilità e
autosufficienza.
La non aderenza della
medicazione evita dolori
durante i controlli e al
momento della rimozione.
La possibilità di utilizzo
della medicazione a contatto
con la lesione per più giorni
rende il cambio meno
frequente.
Il cambio meno frequente
apporta un risparmio medio
complessivo del 60%:
- per il minor numero di ore/
uomo necessarie per il cambio
delle medicazioni;
- un controllo non implica
un cambio;
- minor numero di
medicazioni utilizzate;
- minor costo del personale
impiegato per il
controllo/sostituzione della
medicazione;
- minor utilizzo di prodotti
complementari.
La più rapida guarigione
della lesione riduce i periodi
di degenza del 40%
29
3.1 IMPATTO SULL’EFFICACIA
La ricerca in questo settore è mirata a sviluppare prodotti sempre più vicini all’idea di medicazione
ideale, ed in particolare alla creazione di medicazioni il più possibile rispondenti alle esigenze di
sterilità e di sicurezza per il paziente.
I progressi compiuti permettono oggi di poter evitare o minimizzare i seguenti inconvenienti e
fattori di rischio:
perdita di liquidi dalla lesione e disidratazione della stessa;
problemi di aderenza della medicazione alla lesione;
distruzione del tessuto neo-formato al momento della rimozione della medicazione;
necessità di frequenti cambi delle medicazioni, con inevitabili esposizioni della lesione e
conseguente abbassamento della temperatura della stessa (e quindi ritardo del processo di
guarigione);
riduzione della mobilità del paziente;
impedimento nell’ispezione della lesione con conseguente necessità di rimuovere la
medicazione e sostituirla per ogni controllo;
probabilità che si verifichino infezioni.
3.2 IMPATTO SULLA QUALITA' DI VITA
Come abbiamo visto, le medicazioni avanzate sono in grado di creare una barriera antibatterica, e
questo limita il rischio che si verifichino delle infezioni. Evitare l’infezione significa, tra l’altro,
evitare trattamenti invasivi di detersione della lesione che altrimenti potrebbero rendersi necessari.
Un altro aspetto rilevante che riguarda la qualità della vita del paziente è quello relativo alla quasi
assenza del dolore per il paziente al momento della sostituzione della medicazione. Questa, infatti,
non aderisce alla parte lesa, ma solo alla superficie epidermica sana, eliminando l’inconveniente
della rimozione del nuovo tessuto assieme alla medicazione.
Le nuove medicazioni, inoltre, essendo permeabili agli scambi gassosi ossigeno/anidride carbonica
ma impermeabili all’acqua, presentano un elevato grado di comfort per il paziente, il quale riacquista
un buon grado di mobilità e di autosufficienza, potendo anche fare il bagno o la doccia senza dover
successivamente sostituire la medicazione.
Un quarto aspetto importante relativo alla qualità della vita del paziente riguarda la possibilità di
ridurre notevolmente la frequenza nel cambio delle medicazioni: ciò significa la riduzione di
un’operazione dolorosa per il paziente più volte nell’arco di una giornata.
Infine, esistono delle medicazioni (a base di carbone) adatte alle ulcere molto essudanti e
maleodoranti, che sono in grado sia di controllare l’eccesso di umidità sia di ridurre e/o eliminare
gli odori sgradevoli.
30
3.3 IMPATTO SUI COSTI
Le medicazioni avanzate permettono:
- di mantenere la lesione pulita e ben idratata;
- ispezionare e monitorare lo stato della lesione senza la rimozione della medicazione stessa e
quindi senza dover effettuare a ciascun controllo, un cambio della medicazione che
comporterebbe, inevitabilmente, un raffreddamento del letto dell’ulcera con conseguente
rallentamento del processo di guarigione.
Infatti le sostanze da cui sono costituite le medicazioni avanzate, facilitano il passaggio di essudati in
superficie assorbendoli, rendendo così non più necessaria la pulizia della lesione effettuata a volte
chirurgicamente, come avviene utilizzando altre tecniche.
Come abbiamo visto in precedenza, le medicazioni avanzate possono rimanere in posizione per più
giorni consecutivi. Tale caratteristica da un lato permette di favorire il processo di guarigione
dell’ulcera, dall’altro implica un minor numero di ore uomo necessarie al cambio della medicazione.
Ciò che incide, a riguardo, non è il tempo necessario alla singola operazione di cambio della
medicazione, bensì la frequenza dei cambi stessi.
Da uno studio condotto recentemente, si evince come gli effetti del metodo di medicazione avanzata
sul carico di lavoro siano consistenti, in quanto il risparmio per ogni lesione profonda è
quantificabile in circa 3 ore per ogni mese di trattamento.
Grazie ai più ridotti tempi necessari alla guarigione dell’ulcera si è calcolata una riduzione della
degenza di circa il 40%.
Va infine considerato che, a causa della minor frequenza di sostituzione, la quantità di materiale da
eliminare nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio rappresenta in termini volumetrici 1/14-1/7 rispetto a
quello generato dalle medicazioni tradizionali.
Per ciascuna operazione di cambio della medicazione viene utilizzata una serie di prodotti aggiuntivi
e/o complementari che incidono sul costo della medicazione e che non possono quindi essere
tralasciati quando si parla di costo del trattamento delle ulcere. Si tratta, in particolare, di acqua
ossigenata, compresse sterili, ecc., il cui costo va ad aggiungersi a quello relativo alla medicazione
vera e propria.
Altre considerazioni legate alle riflessioni precedenti, riguardano il costo della medicazione ed il
costo relativo al personale. Per quanto riguarda la prima voce di costo, bisogna sottolineare che, se le
medicazioni avanzate presentano un costo unitario più elevato rispetto ad altre tecniche, è anche vero
che il loro consumo è nettamente inferiore in termini di volumi utilizzati rapportati ai tempi di
guarigione.
In uno studio condotto dall’Associazione Tedesca delle Industrie Medicali (BVMed), emerge che i
costi di ciascun cambio della medicazione nella cura avanzata delle ferite sono più elevati di quelli
relativi alle tecniche tradizionali, ma, nel conteggio dei costi delle medicazioni per settimana, questi
diminuiscono notevolmente per le medicazioni avanzate.
Per quanto riguarda, invece, il costo del personale esso risulta inferiore proprio a causa della minore
frequenza con cui vengono cambiate le medicazioni. Sempre nello studio sopra menzionato, viene
calcolato un costo medio relativo al personale per ciascuna settimana di terapia che è di 5 volte
superiore per le tecniche tradizionali rispetto alla medicazione avanzata.
Tale studio evidenzia, in conclusione, un risparmio medio del 75% dei costi per settimana di
trattamento. Teniamo ad evidenziare una stima più prudenziale, basata sulla media dei dati scaturiti
da diversi studi presenti in letteratura, e che è di un risparmio del 60% dei costi per settimana di
trattamento.
31
PROTOCOLLO TRATTAMENTO PIEDE DIABETICO
A. FASE DI PREPARAZIONE
B. FASE D’APPLICAZIONE
C. FASE DI GESTIONE
FASE DI PREPARAZIONE
MATERIALE OCCORRENTE:
Carrello, guanti monouso e sterili,teli sterili,bisturi monouso,
compresse di garza sterile,
Disinfettanti amuchina al 5%),
Antibiotici per uso locale Cerotto d’argento,
Connettivina garze (ac. Ialuronico)
Pomata al p.v.p.,
Soluzione fisiologica,
Xilocaina per uso locale,
Creme,
Rete elastica di varie misure,
Bende,
Sondino nelaton di vario calibro,
Tamponi sterili,
Camice monouso,
Reniformi,
Cuffie,
Mascherine,Contenitore per la decontaminazione dei ferri
FASE D’APPLICAZIONE
GRADO 0
eposizionare il paziente sul lettino
elavarsi le mani
eposizionare un telo pulito al di sotto del sito di lesione
eindossare i guanti monouso
erimuovere la medicazione
etogliere i guanti monouso e indossare quelli sterili
eapplicare garze sterili sulle callosità imbevute d’amuchina al 5%
erimuovere l’impacco
eassistere il medico ed il paziente durante l’asportazione del callo
eantisepsi con amuchina al 5%
echiudere a piatto con garze sterili e fissare con la rete
elavaggio delle mani
32
GRADO 1
eposizionare il paziente sul lettino
elavarsi le mani
eposizionare un telo pulito al di sotto del sito di lesione
eindossare i guanti monouso
etogliere la rete elastica
ebagnare la medicazione con soluzione fisiologica sterile per evitare che durante la rimozione delle
garze sia asportato il tessuto di granulazione e si provochi sanguinamento
eeliminare gli strati superiori di garza
erimuovere la garza a contatto con la lesione spostandola sullo stesso piano con moto lento e
continuo
ULCERA DETERSA
Togliere i guanti monouso e indossare quelli sterili
Posizionare un telo sterile
Applicare sulla lesione delle garze sterili e versarvi sopra l’amuchina al 5% e tenere l’impacco in
sede per almeno 20 min
Rimuovere l’impacco
Sciacquare la lesione con soluzione fisiologica
Tamponare con garze sterili
Applicare il medicamento prescritto
Medicare con garze sterili e fissare con rete elastica
Smaltimento dei rifiuti
Lavaggio delle mani
ULCERA CON ESSUDATO Eseguire un tampone se previsto
Indossare i guanti sterili
Applicare sulla lesione delle garze sterili e bagnarle con amuchina al 5% lasciandolo in sede per
almeno 20 min
Rimuovere l’impacco
Asportare i detriti con garze sterili
Detergere con amuchina al 5%
Sciacquare con soluzione fisiologica sterile
Tamponare con garze sterili
Applicare il medicamento prescritto dal medico
Medicare con garze sterili e applicare la rete elastica
Smaltire i rifiuti come da protocollo
Lavaggio delle mani
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GRADO 2
TRATTRAMENTO COME LA PRECEDENTE, CON TAMPONI PIU’ FREQUENTI PER
ANTIBIOGRAMMA
Posizionare il paziente sul lettino
Lavarsi le mani
Posizionare una cerata monouso e un telo pulito al di sotto del sito di lesione
Indossare i guanti monouso
Rimuovere la medicazione
Togliere i guanti monouso e mettere quelli sterili
Posizionare un telo sterile
Applicare sulla lesione delle garze sterili e bagnarle con amuchina al 5%
lasciandole in sede per almeno 20 min
Rimuovere l’impacco
L’infermiera sostiene l’arto
Il medico incide, drena, disinfetta ed eventualmente esegue dei lavaggi con
disinfettante introdotto nella fistola tramite un sondino nelaton
Detergere con soluzione fisiologica
Tamponare con garze sterili
Applicare il medicamento prescritto dal medico (antibiotico locale per 5 min e lavare nuovamente
con soluzione fisiologica sterili prima di applicare collagenasi)
Medicare con garze sterili e rete elastica
Smaltimento dei rifiuti
Lavaggio delle mani
GRADO 4 E 5
Eseguire degli impacchi con garze sterili imbevute di alcool e/o eseguire impacchi con antibiotici
locali per 5 min in attesa di intervento chirurgico.
FASE DI GESTIONE
L’ulcera diabetica, sia in ospedale sia a domicilio, va medicata quotidianamente e se necessario
anche due volte al giorno.
Alla dimissione verrà consegnato al paziente del materiale illustrativo e relative indicazioni riguardo
la medicazione e inviato all’ambulatorio di diabetologia che lo seguirà fino alla risoluzione.
