Piede diabetico: criteri condivisi per una gestione

integrata

www.fisiokinesiterapia.bizwww.fisiokinesiterapia.biz

Trattamento locale dell’ulcera diabetica

terapia locale della terapia locale della lesionelesione

• la pulizia dell’ulcera e la medicazione

• il trattamento di eventuali infezioni

Trattamento topicoTrattamento topico

È una parte della gestione globale dell’ulcera del piede diabetico

genesi multifattoriale

Gestita da una equipe polivalente

Trattamento topico

Da solo • non può compensare o correggere un

trauma persistente, una anomalia biomeccanica, un alterato carico,

l’ischemia o l’infezione.

• non è in grado di determinare differenza tra guarigione o no

• può influenzare la velocità di guarigione

Trattamento topicoTrattamento topico

Necessario ma non sufficiente

Trattamento locale

• Accelerare la detersione• Proteggere dalla contaminazione esterna• Eradicare l’infezione• Assicurare la presenza di un ambiente umido• Favorire la proliferazione e la migrazione dei

cheratinociti dai margini della ferita• Stimolare la formazione di tessuto di

granulazione

• La tipologia

• la sede

• la causa dell’ulcera

Scelta terapeuticaScelta terapeutica

empirica condizioni generali

approcci diversi nelle differenti fasi

sceltascelta

Tipi di ulcera nel paziente diabetico

• Neuropatiche

• Vascolari

• miste

• Da decubito

La tempisticaLa tempistica

…………non aspettare……….

Ulcera è la lesione iniziale nell’83% delle amputazioni di arto

ipercheratosiipercheratosi

Ulcera neuropaticaUlcera neuropatica

Lesione Lesione ischemicaischemica

FasciteFascite necrotizzantenecrotizzante

Trattamento localeTrattamento locale

In relazione all’azione riparativa fisiologica

• Detersione

• Sterilizzazione/antisepsi

• Stimolo alla riepitelizzazione

DetersioneDetersione

rimozionerimozione didi tuttotutto ilil materialematerialeinerteinerte o o necroticonecrotico

presentepresente nellanella lesionelesione con con esposizioneesposizione diditessutotessuto sanosano

Metodi di Metodi di detersionedetersione

• Meccanico

• Chirurgico

• Autolitico

• Enzimatico

• Biologico

Tecniche di Tecniche di detersionedetersione

•• Meccanica e fisicaMeccanica e fisica

Rimozione dei detriti con mezzi fisici

• wet-to-dry (garze bagnate )• tamponamento • irrigazione• Immersione• Ultrasuoni• laser

Tecniche di Tecniche di detersionedetersione•• enzimaticaenzimatica

rimozione del tessuto necrotico mediante ll’’impiego di impiego di enzimi enzimi liticilitici ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi

aspecificheaspecifiche,,fibrinolisinafibrinolisina,,desossirionucleasidesossirionucleasi) atti a ) atti a rompere i ponti di collagene per favorire la lisi della rompere i ponti di collagene per favorire la lisi della

necrosinecrosi

•• autoliticaautoliticaRimozione naturale dei detriti per attivazione di Rimozione naturale dei detriti per attivazione di

enzimi endogeni attraverso lenzimi endogeni attraverso l’’applicazione di applicazione di idrogeliidrogeliche ammorbidiscono ed idratano necrosi e fibrina che ammorbidiscono ed idratano necrosi e fibrina

per arrivare allper arrivare all’’autolisiautolisi del tessuto del tessuto

Tecniche di Tecniche di detersionedetersione•• chirurgicachirurgicaRimozioneRimozione con con mezzimezzi fisicifisici didi materialemateriale inerteinerteInfettoInfetto, , necroticonecrotico, , aperturaapertura didi tramititramiti fistolosfistolos

Tecniche di Tecniche di detersionedetersione

•• biologicabiologicaconsiste consiste

nellnell’’applicazione di applicazione di larve di mosca nel larve di mosca nel letto della feritaletto della ferita

metodica utilizzata metodica utilizzata allall’’estero estero

La La detersionedetersione

EssenzialeEssenziale in caso di in caso di callo e necrosicallo e necrosi

Obbligatoria e chirurgicaObbligatoria e chirurgicain presenza diin presenza di infezioneinfezione

detersionedetersione

• ↓↓ il tessuto necroticoil tessuto necrotico

•• ↓↓ll’’assorbimento di tossineassorbimento di tossine

•• ↓↓ batteri sul fondo della lesionebatteri sul fondo della lesione

•• ↓↓ attenuare il doloreattenuare il dolore

terapia locale della terapia locale della lesionelesione

• la pulizia dell’ulcera e la medicazione

• il trattamento di eventuali infezioni

Quando unQuando un’’ulcera ulcera èè infettainfetta

•• quando contiene piquando contiene piùù di 10di 1066 di batteri per grammo di batteri per grammo di tessuto di tessuto ((RobsonRobson 1982)1982)

••

• ContaminazioneContaminazionepresenza di batteri senza moltiplicazionepresenza di batteri senza moltiplicazione

•• ColonizzazioneColonizzazionepresenza di batteri in moltiplicazione senza presenza di batteri in moltiplicazione senza

reazione dellreazione dell’’ospiteospite

•• InfezioneInfezionepresenza di batteri in moltiplicazione con presenza di batteri in moltiplicazione con

reazione dellreazione dell’’ospiteospite

alcune ulcere contenenti pialcune ulcere contenenti piùù di 10di 108 8 di di batteri non presentano segni visibili di batteri non presentano segni visibili di

infezione infezione ((LonkingbillLonkingbill 1978)1978)

Come fare una corretta Come fare una corretta diagnosi di ulcera infettadiagnosi di ulcera infetta

• Segni e sintomiSegni e sintomi

•• Esame colturaleEsame colturale

•• Clinica batteriologicaClinica batteriologica

Segni e sintomi di unSegni e sintomi di un’’ulcera ulcera infettainfetta

•• essudazione purulenta e nonessudazione purulenta e non••allargamento delle dimensioni dellallargamento delle dimensioni dell’’ulceraulcera

••arresto della riparazionearresto della riparazione••fragilitfragilitàà e facile e facile sanguinamentosanguinamento del fondodel fondo

••aumento dellaumento dell’’induitoinduito saniososanioso(frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)(frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)

••aumento del doloreaumento del dolore••odore nauseanteodore nauseante

••linfangite satellitelinfangite satellite

••cellulite satellitecellulite satellite••FebbreFebbre

••Aumento eritemaAumento eritema

Esame colturaleEsame colturale

•• tamponetampone (????)(????)solo se segni clinici dsolo se segni clinici d’’infezione infezione

•• biopsie biopsie •• fluido aspirato con agofluido aspirato con ago

riduco referti da contaminazioneriduco referti da contaminazione

Non attendere referto per iniziare Non attendere referto per iniziare antibioticoterapiaantibioticoterapia!!!! !!!!

CategoriaCategoria MicrorganismiMicrorganismi Clinica Clinica -- SegniSegni

PiogenaPiogena StafilococcoStafilococcoStreptococcoStreptococcoEscherichiaEscherichia

PseudomonasPseudomonas

Pus abbondantePus abbondanteCelluliteCellulite

PutridaPutrida ProteusProteus Distruzione tessutaleDistruzione tessutaleOdore nauseanteOdore nauseante

AnaerobicaAnaerobica ClostridiumClostridium Essudato abbondante Essudato abbondante non purulentonon purulento

Necrosi tessutaleNecrosi tessutale

Clinica batteriologicaClinica batteriologica

Approccio al piede diabetico infetto

Contemporaneamente

• La diagnosi di infezione

• Il trattamento

• L’accertamento diagnostico vascolare

Terapia lesione infettaTerapia lesione infetta

antibioticoterapia sistemica+

medicazioni locali idoneemedicazioni locali idonee(monitoraggio e supporto locale)

+

Detersione chirurgica

disinfezionedisinfezione

procedura atta a ridurre il numero di procedura atta a ridurre il numero di batteri presenti nei tessuti viventi batteri presenti nei tessuti viventi

mediante distruzione o inibizione della mediante distruzione o inibizione della moltiplicazionemoltiplicazione

•• perossido di idrogeno 3% perossido di idrogeno 3% (solo per la rimozione di detriti)(solo per la rimozione di detriti)

•• ipoclorito di sodio 0,25%ipoclorito di sodio 0,25%

•• ac.ac. borico 3%borico 3%

•• iodopovidoneiodopovidone 2%2%

•• clorexidinaclorexidina 0,05%0,05%

Esempi di antisettici in Esempi di antisettici in soluzione soluzione

(con percentuali di diluizione)(con percentuali di diluizione)

••CitotossicitCitotossicitàà soprattutto per soprattutto per fibroblastifibroblasti••Riduzione della fagocitosiRiduzione della fagocitosi

(Kurtz 1980)

antisettici devono essere diluiti antisettici devono essere diluiti (Burkey 1993)

antisettici in soluzione antisettici in soluzione Effetti tossiciEffetti tossici

Principali antisettici in Principali antisettici in altre preparazionialtre preparazioni

Sostanza farmaceuticaSostanza farmaceutica Nome commercialeNome commerciale

ARGENTO COLLOIDALEARGENTO COLLOIDALE KatoxynKatoxyn sprayspray

ARGENTO NANOCRISTALLIARGENTO NANOCRISTALLI ActicoatActicoat medicazione avanzatamedicazione avanzata

CADEXOMERO IODICOCADEXOMERO IODICO IodosorbIodosorb granuli e pastagranuli e pasta

CARBONE + ARGENTOCARBONE + ARGENTO ActisorbActisorb plusplus

CLOREXIDINACLOREXIDINA BactigrassBactigrass

IODOPOVIDONEIODOPOVIDONE BetadineBetadine pomata e garzapomata e garzaInadineInadine

SODIO CLORURO 20%SODIO CLORURO 20% CurasaltCurasalt

SULFADIAZINA ARGENTICASULFADIAZINA ARGENTICA SorfargenSorfargen cremacrema

Come fare una corretta Come fare una corretta antisepsiantisepsi

•• diluire gli antisettici in soluzionediluire gli antisettici in soluzione

•• usare solo se la ferita usare solo se la ferita èè infettainfetta

••Mantenere in sede per tempi breviMantenere in sede per tempi brevi

•• dopo ldopo l’’utilizzo detergere con soluzione salinautilizzo detergere con soluzione salina

PERCHEPERCHE’’ BISOGNA BISOGNA FARE FARE UNA DIAGNOSI DI ULCERA UNA DIAGNOSI DI ULCERA

INFETTAINFETTA

PER EVITARE LE PER EVITARE LE COMPLICANZECOMPLICANZE

cellulitecellulite

FasciteFascite necrotizzantenecrotizzante

MedicazioneMedicazione• Materiale che viene posto a diretto contatto

con una lesione (medicazione primaria)

• Che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa (medicazione secondaria)

Medicazioni avanzateMedicazioni avanzate

Medicazioni che interagendo con Medicazioni che interagendo con lesioni creano e mantengono un lesioni creano e mantengono un

ambiente ambiente micromicro umido ottimale, idoneo umido ottimale, idoneo ad accelerare il processo ad accelerare il processo riparativoriparativo

fisiologico fisiologico

Permanenza in sede per più giorniNecessità di cambi frequenti

Termo della lesioneCopertura della lesione

Impermeabilità a liquidi e batteriBarriera meccanica

Rimozione atraumaticaRimozione dolorosa

Non adesione alla lesioneAdesione al letto di lesione dopo essiccamento

Gestione essudatoAssorbimento essudato

Guarigione in ambiente umidoGuarigione fisiologica

Medicazioni avanzateMedicazioni tradizionali

Schiume di poliuretanoSchiume di poliuretanoAllevynAllevyn CutinovaCutinova plus plus TielleTielle

•• medicazioni primarie /secondariemedicazioni primarie /secondarie

•• elevato potere di assorbire lelevato potere di assorbire l’’essudatoessudato

•• Permeabili al vapore acqueo e allPermeabili al vapore acqueo e all’’O2O2

•• Aderiscono solo a cute integra Aderiscono solo a cute integra

•• alla rimozione non lasciano residui nel letto di lesionealla rimozione non lasciano residui nel letto di lesione

per lesioni per lesioni essudantiessudanti

•• Medicazione primariaMedicazione primaria

•• sali derivati da alghe marine sali derivati da alghe marine

•• assorbono fluidi fino a 15assorbono fluidi fino a 15--20 volte il loro peso20 volte il loro peso

••Non trattengono lNon trattengono l’’essudatoessudato

per lesioni per lesioni essudantiessudanti--iperessudantiiperessudanti o emorragicheo emorragiche

AlginatiAlginati algisitealgisite MM

IdrocolloidiIdrocolloidiDuodermDuoderm CGF, CGF, IntrasiteIntrasite, , CutinovaCutinova

•• Medicazioni primarie/secondarie Medicazioni primarie/secondarie

•• tendenzialmente occlusivetendenzialmente occlusive

•• polveri di polveri di sodiosodio--carbossimetilcellulosacarbossimetilcellulosa + + gelatina gelatina

•• capacitcapacitàà di assorbimento limitatadi assorbimento limitata

per ferite con moderato o basso livello di essudatoper ferite con moderato o basso livello di essudato

IdrogeliIdrogeliNuNu gel, gel, DuodermDuoderm, , CutinovaCutinova

•• medicazioni in gel liquido o su supporto ad medicazioni in gel liquido o su supporto ad altissimo contenuto acquosoaltissimo contenuto acquoso

•• capacitcapacitàà di di ““idratareidratare”” la lesione e la lesione e ““scioglieresciogliere””per idrolisi il tessuto necroticoper idrolisi il tessuto necrotico

•• Occlusive non aderentiOcclusive non aderenti

perper lesioni asciuttelesioni asciutte

Film di poliuretanoFilm di poliuretanoOpsiteOpsite BioclusiveBioclusive

•• sono medicazioni primarie e/o secondarie sono medicazioni primarie e/o secondarie

•• film sottili e trasparenti film sottili e trasparenti

•• sono membrane semipermeabili pisono membrane semipermeabili piùù o meno occlusiveo meno occlusive

•• non permettono la contaminazione della lesione da non permettono la contaminazione della lesione da agenti batterici o fluidi agenti batterici o fluidi •• lasciano lasciano ““traspiraretraspirare”” la cutela cute

••per lesioni superficiali e asciutteper lesioni superficiali e asciutte

MedicazioneMedicazione

•• classificazione classificazione colorimetricacolorimetrica

•• classificazione dellclassificazione dell’’essudatoessudato

Classificazione dellClassificazione dell’’essudatoessudato

•• Lesioni asciutteLesioni asciutte

•• Lesioni secernentiLesioni secernenti

•• Lesioni Lesioni ipersecernentiipersecernenti

Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica

ULCERA NERAULCERA NERAindica la presenza di tessuto indica la presenza di tessuto necrotico (escara) necrotico (escara) che non che non permette allpermette all’’organismo di organismo di

mettere in atto il processo di mettere in atto il processo di riparazione tessutaleriparazione tessutale

Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica

ULCERA ROSSAULCERA ROSSAindica che la lesione indica che la lesione èè

granuleggiantegranuleggiante e che non vi e che non vi èèpotenziale infezione; potenziale infezione; èè questo il questo il

caso in cui il processo di caso in cui il processo di riparazione riparazione èè in pieno svolgimento in pieno svolgimento

Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica

ULCERA GIALLAULCERA GIALLAindica la presenza di infezione, indica la presenza di infezione,

secrezioni purulente o secrezioni purulente o persistenza di tessuto persistenza di tessuto fibrinosofibrinoso

in via di decomposizione in via di decomposizione

Trattamento di ulcera nera Trattamento di ulcera nera (ricoperta da escara o necrosi secca) (ricoperta da escara o necrosi secca)

•• DetersioneDetersione chirurgica e/o enzimatica chirurgica e/o enzimatica ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi aspecificheaspecifiche) )

e/o e/o autoliticoautolitico ((idrogeliidrogeli) )

Trattamento di ulcera gialla Trattamento di ulcera gialla (ricoperta da necrosi umida, tessuto (ricoperta da necrosi umida, tessuto fibrinosofibrinoso ))

•• DetersioneDetersione enzimatica enzimatica ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi aspecificheaspecifiche) ) e/o e/o autoliticaautolitica

((idrogeliidrogeli))•• Se necessita controllo essudato (Se necessita controllo essudato (alginatialginati))

•• Se necessita controllo infezione Se necessita controllo infezione (antisettici in soluzione o medicazioni (antisettici in soluzione o medicazioni antisettiche) + antisettiche) + detersionedetersione chirurgicachirurgica

Trattamento di ulcera rossa Trattamento di ulcera rossa (pulita e (pulita e granuleggiantegranuleggiante ))

•• DetersioneDetersione•• Schiume di poliuretano e/o Schiume di poliuretano e/o

idrocolloidiidrocolloidi

Trattamenti particolariTrattamenti particolari

Lesioni ricoperte da epitelioLesioni ricoperte da epitelio

•• DetersioneDetersione•• FilmsFilms di poliuretano, schiume di poliuretano e/o di poliuretano, schiume di poliuretano e/o

idrocolloidiidrocolloidi

Stimolazione dei processi Stimolazione dei processi riparativiriparativi

• Stimolazione meccanica abrasione del fondo e dei bordi della lesione con garza asciutta o bisturi sino a cruentazione

• Fattori di crescita

• Prodotti dell’ingegneria tissutale (fibroblasti eterologhi o autologhi)

Sempre associata a medicazione occlusiva (films, idrocolloidi,schiume di poliuretano)

Conclusioni:Conclusioni: lla terapia topicaa terapia topica

Infezione

Terapia antibiotica sistemica+

Detersione chirugica

lesione neuropatica scarico

Lesione ischemica rivascolarizzazione

Lesione da stasi venosa ?? Bendaggio compressivo

Conclusioni:Conclusioni: lla terapia topicaa terapia topica

Casi cliniciCasi clinici

L’immagine si riferisce a:

1. Semplice callosità trascurata

2. Ipercheratosi evoluta in ulcera con emorragia sottocutanea

3. Ulcera neuropatica

4. Ulcera da stasi

L’atteggiamento migliore è:

1. Temporeggiare

2. Consigliare un cambio di calzature/plantare

3. Intervenire prontamente

La terapia topica indicata è:

1. Pediluvi

2. Callifughi/ callista

3. Detersione meccanica

4. Detersione chirurgica

ÈÈ sufficientesufficiente:

1.1. La terapia topicaLa terapia topica

2.2. Terapia topica e ricontrollo clinico a Terapia topica e ricontrollo clinico a 7 giorni7 giorni

3.3. Terapia topica e ulteriori Terapia topica e ulteriori accertamentiaccertamenti

La causa piLa causa piùù probabile di probabile di questa lesione questa lesione èè

1.1. NeuropatiaNeuropatia

2.2. VasculopatiaVasculopatia

3.3. Pressione/immobilitPressione/immobilitàà

La terapia piLa terapia piùù indicata indicata èè::

1.1. Medicazione occlusivaMedicazione occlusiva

2.2. DetersioneDetersione autoliticaautolitica

3.3. DetersioneDetersione chirurgicachirurgica

4.4. DetersioneDetersione chirurgica e terapia chirurgica e terapia antibioticaantibiotica sistemicasistemica

Cosa fare?Cosa fare?

1.1. Terapia locale con antisetticiTerapia locale con antisettici

2.2. Terapia locale + Terapia locale + detersionedetersione chirurgicachirurgica

3.3. Terapia locale, Terapia locale, detersionedetersione chirurgica chirurgica terapia terapia antibioticaantibiotica sistemicasistemica

4.4. Ulteriori accertamenti + quanto sopraUlteriori accertamenti + quanto sopra

Il quadro Il quadro èè compatibile concompatibile con

1.1. Ulcera plantare in Ulcera plantare in CharcotCharcot

2.2. Ulcera da traumaUlcera da trauma

3.3. Alterazione Alterazione biomeccanicabiomeccanica con crollo con crollo della volta e seguente alterato della volta e seguente alterato carico con formazione di ulceracarico con formazione di ulcera

L’evoluzione si è ottenuta con

1. Detersione enzimatica e scarico

2. Detersione autolitica e scarico

3. Semplice terapia topica

4. Detersione chirurgica e scarico

La lesione La lesione èè riconducibile a:riconducibile a:1.1. Lesione da trauma da sfregamentoLesione da trauma da sfregamento

2.2. Ulcera neuropaticaUlcera neuropatica

3.3. Ulcera da decubitoUlcera da decubito

4.4. Ulcera Ulcera ischemicaischemica

5.5. Ulcera mistaUlcera mista

Da attuareDa attuare:

1.1. Terapia topica ed Terapia topica ed elastocompressioneelastocompressione

2.2. Terapia topica, valutazione dello stato Terapia topica, valutazione dello stato vascolare ed eventuale bendaggio vascolare ed eventuale bendaggio compressivocompressivo

3.3. Semplice terapia topica e arto in Semplice terapia topica e arto in scaricoscarico

Di che elementi dispongo per orientare la diagnosi di natura

dell’ulcera:

1. Morfologia delle dita del piede

2. Valutazione della cute

3. Esiti di amputazione

4. Presenza/ assenza di dolore

Ulcere diabetiche

neuropatica

• Sede: plantare, testa metatarsali

• Margini: regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica

• Fondo: deterso e spesso non infetto

• Dolore: assente o ridotto

ischemica

• Sede: dorso e dita dei piedi• Margini: irregolari,

assenza di callosita’perilesionale

• Fondo: necrotico, spesso infetto

• Dolore: spesso presente (da ischemia)

• assenza polsi periferici / cianosi

Ulcere vascolari

Ipertensione

No polsi periferici

MPallidaNo annessi

necrotici

A stampo

Supant latgamba piede

+++/++++

arteriosa

Edemavarici

FIperpigmentataSleroticaAtrofia bianca

callosiIrregolaretondeggiante

Sopra malleolare

+/++venosa

Elementi clinici associati

sessoCute peri lesionale

bordiformaSededolore

Ulcera in fase di stasipenso a:

1. Deficit nutrizionali

2. Malattia sistemica

3. Alterazioni del microcircolo

4. Possibile infezione

La disinfezione va La disinfezione va effettuata con:effettuata con:

1.1. Acqua ossigenata diluitaAcqua ossigenata diluita

2.2. IodopovidoneIodopovidone in soluzionein soluzione

3.3. IodopovidoneIodopovidone in soluzione seguito da in soluzione seguito da lavaggio con fisiologicalavaggio con fisiologica

Mi oriento verso:

1. Flemmone della pianta del piede

2. Infezione plantare

3. Ulcera plantare con flemmone e verosimile osteomielite

Secondo la valutazione colorimetrica si può effettuare

quale terapia:

1.1. DetersioneDetersione enzimatica e/o enzimatica e/o autoliticaautolitica

2.2. Medicazione antisetticaMedicazione antisettica

3.3. DetersioneDetersione chirurgicachirurgica

Un quadro clinico del Un quadro clinico del genere suggeriscegenere suggerisce

1. Eritema secondario alla lesione del dito

2. Erisipela

3. Lesione ischemica con sovrapposizione infettiva

La terapia indicata La terapia indicata èè::

1.1. Antibiotico sistemico e lavaggi con Antibiotico sistemico e lavaggi con amuchimaamuchima

2.2. Antibiotico sistemico e Antibiotico sistemico e antiinfiammatoriantiinfiammatori

3.3. Antibiotico sistemico terapia topica e Antibiotico sistemico terapia topica e valutazione chirurgica/ortopedico valutazione chirurgica/ortopedico urgenteurgente

Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione

• Anomalie biomeccaniche sono spesso conseguenza della neuropatia diabetica e

• portano ad un’anormale carico plantare.• • La combinazione di deformazioni del piede e

neuropatia aumenta il rischio di• ulcera.• • La riduzione del carico è essenziale per la

prevenzione e per la guarigione di• un’ulcera, dato che anormali carichi portano a

ulcerazione plantare.• • Scarpe e plantari dovrebbero essere controllati

frequentemente e sostituiti quando• è necessario.

• Inoltre la detersionechirurgica è da ritenersi obbligatoria in presenza di infezione.

•L’assenza di ischemiagrave è un fattore chiave nel determinare il successo della detersione chirurgica.

•Inoltre, deve essere presente un’adeguata quantità di tessuto molle che consenta di praticare la detersione senza determinare esposizione

debridment

•• Rimozione del tessuto devitalizzato dalle Rimozione del tessuto devitalizzato dalle lesione da decubito, quando ciò sia lesione da decubito, quando ciò sia opportuno rispetto alle condizioni del opportuno rispetto alle condizioni del paziente e conforme ai suoi scopi paziente e conforme ai suoi scopi (A.H.C.P.R.)

• controllo dell’infezione • trattamento della vasculopatia• trattamento delle ferite

sono componenti essenziali dell’approccio terapeutico multifattoriale delle ulcere del piede.

Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione

• la soluzione detergente da impiegarela soluzione detergente da impiegaresoluzione fisiologica salinasoluzione fisiologica salina

•• la temperatura della soluzionela temperatura della soluzionecompresa fra i 28compresa fra i 28°° e i 30e i 30°°

Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione

• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottaretamponamentotamponamento

applicare la minor quantitapplicare la minor quantitàà di forza meccanica di forza meccanica possibile quando si deterge la lesione utilizzando possibile quando si deterge la lesione utilizzando

una garzauna garza

Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione

• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottareirrigazioneirrigazione

•• utilizzare una pressione sufficiente a migliorare la pulizia utilizzare una pressione sufficiente a migliorare la pulizia della lesione senza causare trauma al fondo della lesione della lesione senza causare trauma al fondo della lesione

stessastessa

•• una pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 4 a una pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 4 a 15 libbre per pollice quadrato (15 libbre per pollice quadrato (psipsi) )

DISPOSITIVODISPOSITIVO PRESSIONE DPRESSIONE D’’IMPATTO DI IMPATTO DI IRRIGAZIONE (IRRIGAZIONE (psipsi))

Flacone sprayFlacone spray 1.21.2

Siringa a bulboSiringa a bulbo 2.02.0

Siringa a pistone 60 ml con estremitSiringa a pistone 60 ml con estremitàà a a cateterecatetere 4.24.2

Flacone a spruzzo di soluzione fisiologica Flacone a spruzzo di soluzione fisiologica 250 ml con cappuccio da irrigazione250 ml con cappuccio da irrigazione 4.54.5

Siringa da 35 ml con ago o Siringa da 35 ml con ago o angiocatetereangiocatetere di di calibro 19calibro 19 8.08.0

Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione

• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottareimmersioneimmersione

•• èè la la detersionedetersione idealeideale•• ha il vantaggio di agire sulla lesione senza traumi e sulla ha il vantaggio di agire sulla lesione senza traumi e sulla

cute cute perilesionaleperilesionale detergendola accuratamentedetergendola accuratamente•• ha lo svantaggio di creare problemi organizzativi: locale ha lo svantaggio di creare problemi organizzativi: locale dedicato, vasche apposite, tempi di applicazione lunghi, dedicato, vasche apposite, tempi di applicazione lunghi,

disinfezione accuratadisinfezione accurata

Ulcera Ischemia neuropatica

Curettage chirurgico curettage estesoDrenaggio detersione

Val.vascolare medicazione

Conservativa/chirurgica stivalettoRx scintigrafia

•L’assenza di ischemiagrave è un fattore chiave nel determinare il successo della detersione chirurgica.

•Inoltre, deve essere presente un’adeguata quantità di tessuto molle che consenta di praticare la detersione senza determinare esposizione ossea

detersione

• la scelta tra la detersione meccanica e le strategie di trattamento topico per rimuovere il tessuto necrotico èempirica.

E.P.U.A.P.E.P.U.A.P.((EuropeanEuropean PressurePressure UlcerUlcer AdvisoryAdvisory Panel)Panel)

•• gli antisettici non dovrebbero essere usati di routine per gli antisettici non dovrebbero essere usati di routine per detergere le ulcere, ma possono essere presi in considerazione detergere le ulcere, ma possono essere presi in considerazione

quando la carica batterica deve essere controllataquando la carica batterica deve essere controllata•• gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un

periodo di tempo limitato fino ad ottenere lperiodo di tempo limitato fino ad ottenere l’’eliminazione eliminazione delldell’’infezione dellinfezione dell’’ulcera ulcera

Frequenza dei controlli

• Fase acuta con infezione: controllo giornaliero

• Fase acuta senza infezione controllo ogni 3 giorni

• Fase suacuta senza segni proliferativi evidenti:1-2 volte/settimana

• Fase sub acuta con seni evidenti di proliferazione: 1 volta/15 gg

Gradi di lesione del piede diabetico secondo la classificazione di Wagner

• Grado 0: Non ci sono soluzioni di continuo della cute; sono presenti solo alterazioni strutturali.

• Grado I: Ulcera superficiale. • Grado II: Ulcera che penetra in profondità, fino ai tendini, capsule,

articolazioni ed ossa (ma senza infezioni alle ossa). • Grado III: Ulcera profonda con ascessi, osteomieliti, artriti secche. • Grado IV : Gangrena localizzata, secca o umida. • Grado V: Gangrena estesa a gran parte del piede.

PoliacrilatiPoliacrilati

• Medicazione primarie a cuscinetto superassorbenti

• Devono essere attivate con ringer• Mantengo ambiente umido e adsorbono

l’essudato• Da usare nella fase di detersione

Medicazione antisetticaMedicazione antisettica

• Medicazione primaria sterile impregnata con soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 20%

• Per le lesioni infette e fibrinose

Gel di poliuretano Gel di poliuretano • Medicazioni primarie o secondarie• A base di poliuretano gelificato• A volte associati a elementi superassorbenti• Permeabili a vapore ed O2• Aderiscono alla cute integra non lasciano

residui nel letto di lesione• Indicate nelle lesioni a medio/alta

secrezione