PRINCIPI DI ELETTROCARDIOGRAFIA

Nicola Propato

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INDICE INTRODUZIONE ..................................................................... 3

ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA ........................ 5

L’ELETTROCARDIOGRAMMA. .......................................... 9

LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA. .................. 15

ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE. ................... 18

Bradiaritmie ........................................................................ 20

Tachiaritmie ........................................................................ 23

ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER................... 29

LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II ............... 31

ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI .......................... 32

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INTRODUZIONE L’idea di scrivere questo piccolo volume è nata quasi per caso

e si è via via consolidata durante i mesi.

L’obiettivo principale che esso si pone è quello di fornire gli

elementi basilari per la comprensione di un

elettrocardiogramma a varie figure “ non mediche” ma che a

vario titolo hanno a che fare con tale semplice ed al contempo

complessa metodica diagnostica.

E’ a tutti noto come nel nostro lavoro lo strumento

“elettrocardiogramma” metta in moto una serie di eventi

organizzativi, decisionali etc che coinvolgono medici,

infermieri autisti. Pensiamo ad esempio alla PTCA primaria

nell’infarto specie dal territorio.

Riteniamo infine che la conoscenza degli elementi di base

dell’elettrocardiografia possa risultare estremamente utile

specie quando il primo a visionare un ecg sia l’infermiere e non

il medico.

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Come si ribadirà oltre questo volume non puo’ e non vuole

essere sostitutivo di altri e certamente piu’ completi testi sulla

materia ma tende soprattutto a rendere piu’ semplice e

metodica possibile l’analisi e la comprensione di un

elettrocardiogramma.

Le difficoltà maggiori sono nate dalla necessità di far

coesistere brevità e chiarezza dei concetti espressi.

Poche idee ma chiare insomma. Quando è stato ritenuto

opportuno abbiamo solo fatto cenno ad eccezioni o

approfondimenti reperibili nei testi classici.

Infine speriamo che la bozza attuale possa rappresentare solo

l’inizio per aggiunte o approfondimenti successivi.

A voi che state leggendo, una buona lettura.

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ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA Alcune cellule e tessuti hanno la capacità di contrarsi quando

siano stimolati mediante uno stimolo elettrico. Ricordiamo

l’esempio celebre della rana di Galvani di diversi secoli orsono.

Alcune cellule del cuore hanno in piu’ la capacità di produrre

autonomamente e di condurre lo stimolo alle cellule vicine. Il

cuore è notoriamente diviso in quattro camere in

comunicazione a due a due.

E cioè l’atrio destro comunica col ventricolo destro mediante la

valvola tricuspide e l’atrio sinistro col ventricolo sinistro

mediante la valvola mitrale.

Dal ventricolo destro ha inizio la piccola circolazione e il

sangue venoso viene inviato ai polmoni e da questi all’atrio di

sin e poi al ventricolo sin ove inizia la grande circolazione.

Questo ciclo continuo richiede il continuo lavoro di

contrazione-rilascio del cuore e la apertura e chiusura delle

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valvole e cosi’ via ( per una piu’ completa comprensione di tali

argomenti si rimanda a testi di anatomia e fisiologia).

Nell’individuo sano l’inizio di tutto( e cioe’ la creazione e la

trasmissione di un impulso elettrico) avviene nel nodo del seno

o nodo senoatriale. Si tratta di una piccola struttura anatomica

posta nella parete dell’atrio destro vicino allo sbocco della vena

cava superiore.

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Lo stimolo si diffonde quindi da destra verso sin stimolando ( o depolarizzando) prima l’atrio destro e poi il sin e verso il basso.

Si dice che per andare dall’atrio al ventricolo lo stimolo debba

percorrere delle vie obbligate essendo gli atri ed i ventricoli

elettricamente isolati gli uni dagli altri ( in realta’ esistono delle

vie accessorie).

Lo stimolo deve passare attraverso una struttura detta nodo

atrioventricolare che per certi aspetti fa da filtro ( nel senso che

puo’ bloccare o modificare alcuni stimoli sia in condizioni

normali che patologiche).

Ora lo stimolo sta per andare ai ventricoli percorrendo una

piccola struttura chiamata fascio di His.

Il fascio di His di biforca in due rami dette branche destra e

sinistra che a loro volta si ramificano conducendo lo stimolo

alle cellule dei ventricoli.

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Il fascio di His che si trova nel setto interventricolare

depolarizza inizialmente il setto da sin a destra e

successivamente prevale la direzione verso sin a causa della

massa predominante del ventricolo sin. Dopo la contrazione

muscolare le cellule si rilasciano ( si ripolarizzano si dice) per

prepararsi ad un nuovo ciclo. Attività elettrica e contrazione

muscolare sono pressoché contemporanei se si considera il

ciclo cardiaco nel suo insieme e non la singola cellula.

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L’ELETTROCARDIOGRAMMA. L’uso dell’elettrocardiogramma si è ormai consolidato in oltre

un secolo di storia della medicina e senza dubbio si pone come

la metodica di diagnosi strumentale piu’ diffusa ed alla portata

di ospedali grandi o piccoli.

Piuttosto che una scienza l’elettrocardiografia si puo’ definire

come una pratica seppur consolidata basata piu’ su molteplici

osservazioni di tipo empirico e clinico che su effettive

conoscenze sperimentali.

Nonostante questi apparenti limiti un elettrocardiogramma puo’

fornire molte informazioni in campo clinico e determinare

scelte e comportamenti terapeutici ormai irrinunciabili

specialmente in pronto soccorso.

Un elettrocardiogramma fornisce informazioni rapide e poco

costose per tempo e tecnologia richiesta non solo sul come e

quanto il cuore si contragga ma anche circa una moltitudine di

condizioni fisiologiche e patologiche di altri organi e apparati.

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La stessa “ regola” di un ecg a dodici derivazioni è una pura

convenzione; si possono fare altre e molteplici derivazioni ( si

pensi alle derivazioni destre ad esempio) il cui significato e

utilita’ cliniche non sono pero’ ben definite.

Per ragioni di sintesi diremo che un ecg standard ( quello con

cui abbiamo a che fare tutti i giorni) non è altro che la

registrazione della attivita’ elettrica del cuore esplorata

contemporaneamente da dodici posizioni diverse e su due

piani: quello frontale per le sei derivazioni periferiche e quello

trasversale per le derivazioni precordiali.

Ognuna di queste ultima a sua volta osserva da differenti

posizioni e piu’ precisamenteD1 e aVL guardano la parete

laterale del ventricolo sin, DII, DIII e aVF la parete inferiore

tralasciando aVR, le precordiali la parete anteriore ma sul

piano trasversale.

Si noti come abbiamo finora parlato di cuore mentre

nell’ultima riga solo di ventricolo sin; questo perche’ per

diverse ragioni l’ecg fornisce informazioni per la maggior parte

circa il ventricolo sin stesso.

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Un tracciato elettrocardiografico normale si compone di una

serie di onde che si sviluppano in su o in giù rispetto alla linea

isoelettrica .

Le onde che si sviluppano in su le chiameremo positive, quelle

in basso negative ( altra convenzione).

La prima onda, piccola e arrotondata e di solito facilmente

riconoscibile è chiamata onda P, è perlopiù positiva e

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rappresenta la depolarizzazione degli atri ( soprattutto del

sinistro).

Successivamente si ha un’onda ( o complesso) di forme piu’

variabili all’interno del quale chiameremo onda Q la prima

onda che si verifica se negativa, onda R la prima onda positiva

e onda S la onda negativa che viene dopo una onda R. Il

complesso QRS rappresenta la depolarizzazione del ventricoli (

o del ventricolo sinistro se si vuole ulteriormente semplificare).

Un’onda Q non è sempre osservabile ; ove sia visibile basti

ricordare che non deve essere piu’ larga di 1 mm ( 0.04 msec) e

piu’ profonda di un terzo della R.

Riprenderemo questo concetto piu’ avanti quando parleremo

dell’infarto. Dopo il complesso QRS troviamo uno onda

solitamente arrotondata e ampia che prende il nome di onda T e

che come si ricorderà registra la ripolarizzazione ventricolare.

L’onda T al pari del tratto ST assume grande significato

clinico in particolare nella diagnosi delle sindromi coronariche

( angina e infarto).

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Tra un’onda e la successiva possiamo identificare dei tratti o

segmenti che chiameremo tratto PQ ( dall’inizio dell’onda P

all’inizio del QRS misurando sull’isoelettrica uno spazio

calcoliamo immediatamente un tempo) ed ST se misuriamo

dalla fine dell’QRS ( coiè da quando finisce la onda S e si torna

all’isoelettrica fino all’inizio della T.

Facendo ora ricorso a quanto finora acquisito ( si spera)

proviamo a costruire un elettrocardiogramma normale.

Abbiamo detto che lo stimolo nasce nel nodo del seno e si

diffonde verso sinistra e verso il basso e dato per scontato che

l’onda P è perlopiu’ positiva nelle varie derivazioni.

Brevemente analizziamo il QRS. Aggiungiamo una ulteriore

convenzione e cioè che se una onda di depolarizzazione si

avvicina all’elettrodo esploratore l’onda registrata sara’

positiva ( in su) viceversa se si allontana l’onda registrata sarà

negativa ( in giu’).

Fatta questa ulteriore premessa possiamo comprendere come

normalmente l’onda QRS sara’ positiva ( onda R prevalente) in

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DI e aVL ed anche nelle inferiori tralasciando ancora una volta

aVR ( detta derivazione di cavità).

Analogamente sul piano trasversale possiamo affermare che il

complesso QRS ( o l’onda R se preferite) diventa sempre piu’

positivo passando da V1 a V6 perche’ la direzione prevalente

della depolarizzazione ventricolare è verso sinistra.

I concetti appena esposti porterebbero ad introdurre il concetto

di asse elettrico che non poco ha turbato il sonno degli studenti,

me compreso ma che lasciamo per i piu’ volenterosi.

Passiamo infine ad analizzare brevemente l’onda T. Abbiamo

gia detto che l’onda T è lunga , solitamente arrotondata e meno

ampia del QRS. L’onda T ha lo stesso verso del QRS e cioe’se

il QRS è positivo sarà positiva, se è negativo sarà negativa:

Parleremo percio’ di T negative solo quando il QRS sia

positivo nella stessa derivazione in esame.

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LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA. Dopo aver effettuato un ecg finalmente abbiamo in mano un

foglio che a questo punto non dovrebbe incutere piu’ timore.

Accertiamoci che le convenzioni ( ancora siano rispettate

altrimenti teniamolo presente) e cioè che la calibratura e la

velocità di scorrimento della carta siano quelle desiderate.

Infine e non desti stupore che l’ecg sia tecnicamente ben

eseguito ( elettrodi invertiti e quantaltro).

La prima informazione fornitaci da un ecg riguarda il come e

quante volte il cuore si depolarizza.Si badi al termine usato in

quanto ci puo’ essere una normale attività elettrica e quindi

registrare un ecg senza che questo significhi presenza di polso

e circolo.

Noi tutti conosciamo la cosiddetta PEA o attività elettrica

senza polso per dirla in italiano. Al momento consideriamo il

nostro

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elettrocardiogramma ( nel senso di ognuno di noi) e quindi

diamo per scontato che la successione delle onde rappresenti

una successione di battiti del cuore.

La successione delle onde ( ogni ciclo cardiaco completo

consta di una P, un QRS, una T) in modo regolare o meno nel

tempo costituisce quello che chiamiamo ritmo cardiaco. Il

ritmo cardiaco di noi tutti è pertanto un ritmo sinusale ( si

spera) e cioè sono presenti delle onde P, circa uguali per forma

e durata, ogni P è seguita da un QRS e la frequenza o distanza

tra una P e l’altra sono regolari tra 60 e 100 al minuto. Le

condizioni appena elencate devono essere tutte soddisfatte per

definire un ritmo come sinusale.

Ogni ritmo che sia diverso dal sinusale costituisce per

definizione una aritmia.

Quindi possiamo concludere che leggere un

elettrocardiogramma consiste nell’analisi sequenziale del ritmo

cioè della successione delle onde e della forma delle onde

stesse e dei segmenti.

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Esistono come sempre delle eccezioni che non citeremo ancora

una volta per ragioni di sintesi.

Guardando un elettrocardiogramma la prima domanda che ci

dobbiamo fare deve riguardare necessariamente la presenza di

un ritmo sinusale, qualora cosi’ non fosse abbiamo

automaticamente diagnosticato un qualche tipo di aritmia. Non

è difficile no?!

Ora passiamo a misurare (con un righello se all’inizio non

riusciamo a occhio) il tempo ( cioè lo spazio i quadratini

piccoli da 1 mm) dall’inizio della P all’inizio del QRS o tratto

PQ, quindi la larghezza del QRS e volendo anche il QT ( a

questo punto possiamo da soli individuare anche questo ultimo

anche se finora non citato).

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ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE. Perché facciamo un elettrocardiogramma? Domanda stupida

penserà qualcuno! Proviamo a rispondere.

La prima risposta che puo’ venire in mente è per diagnosticare

le malattie del cuore:

Certo, ma anche per tante altre ragioni. L’ecg infatti puo’

fornire indizi o indicazioni piu’ o meno precise in molte altre

condizioni, sia fisiologiche che i presenza di malattie d altri

organi e apparati ( l’elenco sarebbe estremamente lungo e di

certo incompleto, a scopo di esempio consideriamo le

alterazioni dell’ecg nelle alterazioni degli elettroliti come il

potassio o il calcio).

Questo per chi si lamenta che ne facciamo troppi!

Le condizioni che meglio si prestano ad essere identificate

sono senza dubbio le aritmie.

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Abbiamo gia brevemente dato la definizione di aritmia in

precedenza ( qualsiasi ritmo che non sia sinusale).

Facciamo un ulteriore e semplice passo avanti facendo una

prima e grande distinzione tra bradiaritmie e tachiaritmie.

Definiremo tachiaritmia un qualunque ritmo compreso il

sinusale che vada a più cento min di frequenza e bradiaritmia

qualsiasi ritmo compreso il sinusale che vada a meno di 60

min.

Abbiamo automaticamente introdotto le due aritmie piu’

semplici e cioè la bradiaritmia a o bradicardia sinusale e la

tachiaritmia o tachicardia sinusale.Ricapitolando chiameremo

bradicardia o tachicardia sinusale un ritmo sinusale a meno di

60 o piu’ di cento di frequenza rispettivamente.

A questo punto fermiamoci un attimo.Siamo ora in grado grado

di identificare un ritmo sinusale, una bradiaritmia e una

tachiaritmia!!Wohh!!

Il campo dell’aritmologia è piuttosto vasto e di seguito

cercheremo solo di acquisire pochi elementi preliminari

lasciando all’interesse di ognuno eventuali approfondimenti.

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Bradiaritmie Iniziamo con le bradiaritmie e un breve accenno ai cosiddetti

blocchi.

La frequenza ventricolare ( alla fine quella ci interessa) puo’

essere bradi ( cioè inferiore a 60) per due ragioni

fondamentali:a ci sono pochi stimoli che arrivano dall’alto ( nel

caso della bradicardia sinusale è il nodo del seno che detta il

ritmo ma esso va piano),b ci sono un numero normale o elevato

di stimoli che si formano nel seno o altrove ma non vengono

condotti ai ventricoli perche’ esiste un qualche tipo di blocco

nel percorso che l’onda elettrica compie dagli atri ai ventricoli

(si riveda il paragrafo di anatomia e fisiologia se non

abbastanza chiaro).

Accenniamo rapidamente ai cosiddetti blocchi atrioventricolari

in quanto causa frequente ed in qualche modo esplicativa.

Come forse ricorderete dicemmo all’inizio che il nodo

atrioventricolare ( NAV) funge per certi versi da filtro nei

confronti degli stimoli che vi giungono dall’alto nel senso che

per varie ragioni fisiologiche e patologiche puo’ non

trasmettere alcuni o tutti gli stimoli che riceve.

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Quando tutti gli stimoli vengono comunque trasmessi ai

ventricoli ma solo più lentamente del normale avremo i

cosiddetti blocchi atrioventricolari di primo grado ( BAV I).

Dal punto di vista del’’ecg avremo semplicemente un

allungamento del tratto PQ.

Quando uno stimolo venga trasmesso ed un altro no parleremo

genericamente di blocchi atrioventricolari di secondo grado (

BAV II) senza però complicarci la vita con la suddivisione

degli stessi in ulteriori sottogruppi. Quando infine nessuno

stimolo proveniente dall’alto venga trasmesso ai ventricoli

parleremo di blocco atrioventricolare totale ( BAV III).

Ulteriore passo avanti per introdurre i cosiddetti blocchi di

branca. Un rallentamento o ritardo della conduzione si puo’

verificare non solo nel nodo AV ma in qualsiasi altro punto o

in anche in più sedi contemporaneamente.

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I blocchi di branca sono in definitiva un ritardo di

depolarizzazione dei ventricoli e quindi il tempo che lo stimolo

impiega dal nodo AV alle cellule ventricolari percorrendo

prima il fascio di His e poi le branche con le loro derivazioni.

Ricordiamo che tale tempo è rappresentato sull’ecg dall’onda

QRS e percio’ saremo in presenza di un blocco di branca

quando il QRS sara’ allargato.

Ancora una volta lasciamo ai soliti volenterosi addentrarsi nella

distinzione tra blocchi di branca destro e sinistro ed eventuali

emiblocchi ( esistono anche quelli).

Concludiamo questo rapida presentazione delle bradiaritmie

dicendo che in presenza di pochi stimoli o di blocchi alcune

cellule della giunzione atrioventricolare o del ventricolo

intervengono con un proprio ritmo ( cioè danno origine ad uno

stimolo al pari di quanto fa il nodo del seno)detto ritmo di

scappamento.

I ritmi di scappamento sono solitamente ritmi lenti la cui

origine puo’ essere piu’ o meno definibile.

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I QRS dei ritmo di scappamento saranno tanto piu’ allargati

quanto piuì bassa sara’ la sede di origine.

Tachiaritmie Abbiamo definito come tachiaritmia qualsiasi ritmo la cui

frequenza ventricolare sia superiore a 100 min.La forma

concettualmente piu’ semplice di tachiaritmia è la tachicardia

sinusale.

Una volta stabilito che nel tracciato che stiamo esaminando vi è

una tachiaritmia dobbiamo immediatamente stabilire se il QRS

è largo o stretto per dirla in modo piuttosto brutale. Stabiliamo

quindi una iniziale divisione delle tachiartimie in tachiaritmie a

complessi ( QRS) stretti e larghi che seppur generica è

estremamente utile nella pratica clinica e specie in urgenza.

Una ulteriore divisione considera tachiaritmie sopraventricolari

e ventricolari.

Le tachicardie a complessi stretti o normali sono sicuramente

di origine sopraventricolare; quelle a complessi larghi possono

essere di origine sia sopraventricolare che ventricolare.

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Semplificando questo ultimo concetto possiamo dire che vi è

un ritardo nella conduzione dello stimolo in un qualunque

punto del circuito dal nodo AV in giu’ si puo’ avere un blocco

di branca (QRS allargato) pur in presenza di una tachicardia

sopraventricolare.

In alcune circostanze la discriminazione certa circa l’origine e

la natura di una tachicardia a complessi ( QRS) larghi puo’

essere difficile o impossibile all’ecg standard anche per i piu’

fini cultori della materia.

Niente paura, ci basti ricordare che una tachicardia a complessi

larghi va considerata come ventricolare fino a prova contaria

essendo le tachicardie ventricolari di gran lunga piu’

pericolose.

Concludendo possiamo dire che stabilito che ci troviamo di

fronte ad una tachicardia l’informazione piu’ immediata da

ricercare riguarda la frequenza ventricolare e successivamente

la larghezza del QRS.

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Pertanto dopo aver stabilito che si tratti di una tachiaritmia e

avendone determinato la frequenza, drizzate le antenne in

presenza di QRS allargati!

Un breve accenno infine alle cosidette extrasistoli il cui

concetto è in parte intuitivo.

Come sempre non entreremo nei dettagli e nelle ulteriori

suddivisioni ma impareremo solo a distinguerle in

sopraventricolari o ventricolari.

Osservando un ecg ed almeno due complessi ( cioè analizzando

e stabilendo il ritmo) si puo’ prevedere dopo quanto tempo e

come sarà il complesso successivo.

Una extrasistole è cioe’ un battito anticipato o prematuro

rispetto a quanto atteso in base al ritmo dominante.

Dopo aver stabilito che un complesso è una extrasistole

osserviamo la larghezza e la morfologia del complesso QRS.

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Se la forma e la durata del complesso ( o anche piu’ di uno)è

uguale o simile a quella del complesso QRS del ritmo

predominante diremo che l’extrasistole è sopraventricolare (

per rapidità diremo BESV o battito ectopico sopraventricolare)

viceversa se il QRS dell’extrasistole è allargato, piu’ alto e

francamente diverso dai dominanti diremo che l’extrasistole è

ventricolare ( o BEV battito ectopico ventricolare).

Dopo aver rapidamente sorvolato il vasto mondo delle aritmie

passiamo ad analizzare la forma e le alterazioni della forma

delle onde e dei segmenti.

Accenneremo solo ai concetti di ipetrofia o di ingrandimento

atriali o ventricolari per dedicare piu’ spazio alle patologie che

più classicamente si associano ad alterazioni della forma delle

onde e cioè l’infarto miocardio o come si dice piu’

modernamente le sindromi coronariche distinguendole in due

grandi famiglie: quelle con sovraslivellamento del tratto ST (

STEMI in inglese) e quelle senza sovraslivellamento del tratto

stesso ( NSTEMI).

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Come paletto iniziale stabiliamo che il tratto o segmento ST si

trova generalmente sulla linea isoelettrica e non se ne discosta

piu’ di un millimetro in sopra o in sotto.

La presentazione classica dell’infarto miocardico consta di un

sovraslivellamento del tratto ST di un millimetro o piu’ rispetto

alla linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue. Si

consideri la presenza di sovraslivellamento dell’ST come sopra

definito un segno di infarto fino a prova contraria nonostante

non ne costituisca una prova certa potendosi riscontrare in

molte altre condizioni ( ad esempio la pericardite).

Banalizzando molto possiamo definire l’infarto come la morte

di una parte di cuore o meglio di ventricolo sin ( l’infarto

destro è molto piu’ raro) causata dalla carenza di ossigeno a

sua volta causata da una ostruzione di un ramo arterioso

coronarico.

Ricordiamo ora brevemente la fisiologia introducendo un

concetto nuovo ma facilmente intuibile: le cellule e i tessuti

morti non conducono lo stimolo elettrico e pertanto le

derivazioni che registrano lo stimolo nelle zona infartuata non

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vedranno avvicinarsi lo stimolo ma in un certo senso

allontanarsi da esse.

Pertanto il QRS registrato dalle derivazioni prossime alla zona

infartuata registreranno un QRS< negativo, ci sara’ cioè

un’onda Q o QS addirittura. Quindi il segno piu’ certo di

infarto, anche se pregresso, è costituito dalla presenza di onde

Q patologiche o di onde R piu’ piccole di quanto ci

aspetteremmo (ad esempio la presenza nella stessa derivazione

di onde R normali o comunque piu’ alte ad un ecg precedente).

La vostra attenzione sia comunque rivolta ad individuare

eventuali sovraslivellamento del tratto ST nell’analisi

sistematica di un tracciato per le ovvie implicazioni.

E’ piu’ importante nella pratica quotidiana la diagnosi di

infarto acuto o in atto piuttosto che di uno pregresso.

Un cenno infine alla possibilità di slivellamenti in basso del

tratto ST o inversione ( si ricordi rispetto al QRS) dell’onda T

anche essi utili segni nella diagnosi delle sindromi coronariche

e sempre da ricercare.

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ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER Il termine pace maker ( “ facitore del ritmo” letteralmente) è

ormani entrato nel linguaggio comune non solo medico. Ma

che cos’è in parole semplici un pace maker? Possiamo dire che

esso non è altro che uno strumento artificiale capace di fornire

uno stimolo elettrico e quindi iniziare il processo di

depolarizzazione che da inizio al ciclo cardiaco.

Semplificando ulteriormente diremo che un pace maker si

compone di un apparato elettronico e di un catetere stimolatore

che viene artificialmente inserito nell’atrio destro, nel

ventricolo o in entrambi capace di erogare uno stimolo elettrico

che poi si diffonde attraverso vie di conduzione che non sono

quelle che abbiamo fin qui conosciuto. Ne deriva percio’ che in

un elettrocardiogramma con un ritmo da pace maker non

troveremo le onde classiche dell’ecg o le troveremo di forma o

dimensioni diverse.

Un elettrocardiogramma con ritmo da pace maker presenta una

o piu’ onde dette SPIKE che hanno solitamente la forma di una

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riga e che sono meglio analizzabili con altre tecniche di

registrazione.

Lo spike si presenta cioè come una onda di brevissima durata e

perlopiu’ di grande ampiezza.

Le onde P o i complessi QRS avranno forma e durata alterate

stante la sede anomala di origine dello stimolo e le diverse vie

seguite nella diffusione dello stesso.

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LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II Facciamo un breve riepilogo ora che possediamo molti elementi da verificare in modo sistematico nella lettura di un tracciato ecg. Alcuni di questi elementi devono essere necessariamente essere presi in esame per primi. Al primo punto ancora una volta verificare che il tracciato sia tecnicamente ben eseguito, successivamente si badi a determinare il ritmo. Questo onde evitare a d esempio che in presenza di un marcato sovraslivellamento e quindi di un infarto non si faccia attenzione al ritmo. Proviamo ad indicare uno schema di lettura che in breve diverrà automatico.

1. Controllare.la corretta esecuzione del tracciato.

2. Stabilire se il ritmo è sinusale e calcolare la frequenza.

3. Misurare il tratto PQ ed il QRS.

4. Cercare sovra o sottoslivellamenti del tratto ST ed eventuale presenza di onde Q anomale.

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ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI Di seguito riportiamo una breve serie di elettrocardiogrammi con i quali si potrà iniziare l’avventura. Le “ soluzioni” si trovano all’ultima pagina del capitolo.

Tracciato N° 1

Tracciato N° 2

33

Tracciato N° 3

Tracciato N° 4

34

Tracciato N° 5

Tracciato N° 6

35

Tracciato N° 7

Tracciato N° 8

36

Tracciato N° 9

Tracciato N° 10

37

Tracciato N° 11

Tracciato N° 12

38

Tracciato N° 13

Tracciato N° 14

39

Tracciato N° 15

Tracciato N° 16

40

Tracciato N° 17

Tracciato N° 18

41

Tracciato N° 19

Tracciato N° 20

42

Tracciato N° 21

Tracciato N° 22

43

Tracciato N° 23

Tracciato N° 24

Tracciato N° 25

44

Tracciato N° 26

Tracciato N° 27

45

Tracciato N° 28

Tracciato N° 29

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Tracciato N°30

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Tracciato 31

Tracciato 32

48

Tracciato 33

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TRACCIATO N° 1: bradicardia marcata a frequenza ventricolare molto bassa ( intorno a 10 minuto); non si vedono onde P, i complessi QRS sono irregolari e larghi; possibile fibrillazione atriale bloccata con concomitante blocco di branca. TRACCIATO N° 2: tachicardia a complessi larghi e regolari; la frequenza ventricolare è elevata, gli intervalli R-R sono regolari e i QRS sono allargati; non è possibile individuare onde P; i suddetti elementi non consentono di distinguere tra una tachicardia ventricolare o una sopraventricolare con blocco di branca. TRACCIATO N° 3:non si evidenziano onde P; gli intervali tra i QRS sono irregolari e i complessi sono allargati; il segmento ST è fuso insieme alla onda T ( aspetto a tenda) in diverse derivazioni. Il ritmo è una fibrillazione striale, i QRS sono allargati per la presenza di blocco di branca; vi è sovralivellamento del tratto ST in diverse derivazioni compatibile con STEMI. TRACCIATO N° 4: concentriamoci inizialmente sulla prima parte del tracciato. Vi sono onde P.ogni onda p è seguita da un QRS e gli intervalli sono regolari quindi siamo in presenza di un ritmo sinusale. Dopo l’ottavo complesso QRS si vede un complesso largo e francamente diverso dai precedenti e successivamente vi è un ritmo caratterizzato da complessi irregolari, variabili per forma e dimensioni. Si tratta di una fibrillazione ventricolare innescata da una extrasistole ventricolare che casca sull’onda T precedente ( fenomeno conosciuto comde R su T). torniamo ora indietro e analizziamo il tratto st e l’onda t: si evidenzia la presenza di sovraslivellamento nelle derivazioni inferiori ( DII; DIII; AVF) e sottoslivellamento in alcune altre. Concludendo possiamo parlare di STEMI inizialmente su ritmo sinusale successivamente complicato da fibrillazione ventricolare.

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TRACCIATO N° 5: non è possibile individuare onde P ( o perche’ non vi sono o altrimenti perché a causa della’alta frequenza potrebbero cascare dentro le onde T precedenti), i complessi QRS sono rapidi ma stretti e regolari. Si tratta percio’ senza dubbio di una tachicardia sopraventricolare ( probabilmente flutter 2:1 ma potrebbe essere anche una tachicardia parossistica sopraventricolare). TRACCIATI N° 6 E 7: si tratta dello stesso tracciato in realta’. Osservate la presenza di numerose onde P che non sono seguite da complessi QRS e osservando piu’ a lungo si converra’ che non c’è relazione alcuna tra le onde p e i complessi QRS. Si tratta percio’ di una situazione di dissociazione atrioventricolare o blocco AV totale. TRACCIATO N° 8: tracciato gia proposto in precedenza presentato in maniera integrale. TRACCIATO N° 9: come tracciati 6 e 7. TRACCIATO N° 10: il ritmo è sinusale, l’intervallo PQ è normale; la durata del QRS è normale; notare la particolare forma del tratto ST nelle precordiali destre. TRACCIATO N° 11: il ritmo è sinusale, alcuni intervalli sono piu’ corti e alcuni QRS pur essendo stretti e simili per morfologia agli altri sono anticipati 8 extrasistoli sopraventricolari). Passando ad esaminare il tratto ST-T è palese la presenza di marcato sovraslivellamento del tratto st nelle precordiali e la presenza di onda t invertita in qualche derivazione. TRACCIATO N° 12: simile a tracciato gia commentato in precedenza. TRACCIATO N° 13: il ritmo è sinusale, la frequenza è inferiore ai 60 minuto per cui si tratta di bradicardia sinusale. Vi è un evidente sovraslivellamento del tratto ST in D1, AVL e da V1 a V4 con sottoslivellamento speculare in altre derivazioni.

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TRACCIATO N°14: non si evidenziano onde P, i complessi QRS sono stretti ma irregolari , in v1 sembrano apprezzarsi delle onde rapide e irregolari che fanno pensare alla presenza di fibrillazione striale. In D1 e AVL si osserva sottoslivellamento del tratto ST mentre nelle derivazioni inferiori si nota sovraslivellamento del tratto ST. Notare infine la scrsa crescita della onda R nelle precordiali passando da destra a sinistra. TRACCIATO N° 15: il ritmo è sinusale. Nelle precordiali sono presenti onde T invertite e in V2 e V3 è presente onda q patologica. TRACCIATO N° 16: notare nuovamente la presenza di onde p dissociate dai QRS a loro volta di morfologia variabile. TRACCIATO N° 17: il ritmo è sinusale, la durata del pq e del qrs è normale: Si nota sottoslivellamento del tratto st nelle derivazioni inferiori e ( anche se minima e poco evidente) sovraslivellamento in D1 e AVL. TRACCIATO N° 18: non si evidenziano onde p, i complessi qrs sono irregolari anche se stretti. Analizzando il segmento st e l’onda t si notano diverse cose e cioè: in DII e DIII è evidente sovraslivellamento, in DI e AVL sottoslivellamento; nelle precordiali si puo’ notare invece come sia anche qui presente sovraslivellamento del tratto st da V3 in poi ma in concomitanza si possono vedere onde q patologiche espressione di patologia infartuate precedente alla STEMI presente in inferiore. Concludendo potrebbe trattarsi di STEMI inferiore acuta e subacuta anteriore!. TRACCIATO N°19: non si evidenziano onde p e gli ointervalli R-r sono irregolari e rapidi. La frequenza è elevata. Gli ST-T sono piuttosto alterati ( marcato sottoslivellamento e inversione specie nelle precordiali). TRACCIATO N° 20: notare la forma del tratto st nelle precordiali e forse minimo sovraslivellamento.

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TRACCIATO N°21: non si vedono p; le onde t hanno forma bifasica: allungamento dell’intervallo QT ( possibile alterazione elettrolitica). TRACCIATO N°22: il ritmo è sinusale; il pq è normale: il qra è largo e in V! e V2 si nota una doppia punta ( detta rR1) e percio’ siamo in presenza di un blocco di branca ( destro).infine è presente sovraslivellamento del tratto st nelle derivazioni inferiori e sottoslivellamento in altre derivazioni. TRACCIATO N° 23: si notano una serie di onde irregolari, rapide e di basso voltaggio. Piu’ che di fibrillazione ventricolare trattasi di ritmo agonico ( ritmo derivato dopo adrenalina in precedente asistolia). TRACCIATO N° 24: presenza di marcata bradicardia pur in presenza di onde p ( BAV totale). TRACCIATO N° 25: il ritmo è sinusale; i qrs sono allargati e presentano doppia r nelle precordiali dx ( blocco di branca dx) con t invertite secondarie al blocco di branca. TRACCIATO N° 26: controllate la qualità tecnica del tracciato!!! TRACCIATO N° 27: il ritmo è sinusale e potrebbe sembrare a prima vista un ecg normale. Osservando poiu’ attentamente si nota come i complessi abbiano bassi voltaggi e la rigidita’ del tratto st e…… TRACCIATO N° 28: sovraslivellamento del tratto ST in D1 e AVL e sottoslivellamento speculare nelle precordiali. TRACCIATO N° 29: non si evidenziano onde p e i qrs sembrano irregolari. Ad un certo punto si notano tre complessi qrs di dimensioni e morfologia diversi dai restanti e compatibili con battiti ectopici ventricolari o tripletta ( potremmo anche parlare di breve run di tachicardia ventricolare anche se tre soli complessi non sono sufficienti ). TRACCIATO N° 30: le onde p sono presenti ma si noti una particolarità e cioè: una è seguita dal QRS mentre una no e

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cosi’ via in modo fisso. Si tratta di un blocco atrioventricolare 2: 1 fisso senza possibilita’ di ulteriore classificazione. Tracciato N°31 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm Tracciato N°32 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm Tracciato N°33 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm! In tutti e tre i casi si tratta dello stesso tracciato (il mio). Il primo con velocità di scorrimento standard della carta (25mm/sec), il secondo con velocità di scorrimento della carta raddoppiata (50mm/sec), il terzo con velocità di scorrimento della carta dimezzato (12,5mm/sec).Prestare attenzione alle convenzioni prima di leggere un tracciato.