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O.N.E. Basic OBSTETRIC AND NEONATAL

EMERGENCIES CORSO PER LA GESTIONE DELLE

EMERGENZE OSTETRICHE E NEONATALI INDIRIZZATO A

SOCCORRITORI E VOLONTARI DI AMBULANZA

Ost. Miriam Fabbri

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O.N.E. Basic OBSTETRIC AND NEONATAL EMERGENCIES

CORSO PER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE OSTETRICHE E NEONATALI INDIRIZZATO A SOCCORRITORI E VOLONTARI

DI AMBULANZA

Presupposti: Lo scopo di questo corso è di dare delle nozioni di base ai soccorritori professionali e volontari su come comportarsi nell’evenienza di un parto inevitabile,su quali manovre compiere e su quali manovre possono invece essere considerate salvavita per la madre o il neonato, sul fare un corretto triage per evidenziare le gravide a rischio e per saper riconoscere le diverse fasi del travaglio.E’ un corso quindi indirizzato a personale non sanitario e quindi il più elementare possibile.Per poter operare in ambulanza ,attualmente,è necessaria una formazione incentrata sul caricamento del paziente,sui traumi e su come gestire un arresto cardiaco.In realtà potrebbe accadere di trovarsi di fronte all’inevitabilità di un parto senza il supporto di personale specialistico.Questo per una serie di motivi:negli ultimi anni si è andato incontro ad una progressiva deospedalizzazione dei parti,incentivata dalle regioni con il parziale rimborso delle spese sostenute,in concomitanza con una progressiva chiusura dei punti nascita a bassa ospedalizzazione. Inoltre,per motivi economici sempre più coppie si trovano costrette ad abitare lontano dalle città,e quindi dai PS specialistici.,e poi è importante ricordare che vi è un trend in aumento delle donne extracomunitarie,che per coltura hanno una tendenza a non fare molti controlli in gravidanza.Per contro,sempre più donne italiane decidono di fare figli in età “avanzata”,con un maggiore pericolo di avere delle complicanze della gravidanza stessa (gravida attempata). Al momento ,avendo già raggiunto una buona formazione sulle patologie più frequenti,si rende quindi necessario iniziare a dare una serie di competenze su emergenze di tipo specialistico. Cenni di anatomia L’apparato genitale femminile è costituito da organi che servono alla riproduzione degli ovuli,che rendono possibili l’accoppiamento,lo sviluppo della gravidanza e l’espulsione del neonato durante il parto.E’ formato da organi interni (ovaie,tube,utero,vagina) ed interni. Ovaie: sono 2,poste ai lati dell’utero.Sono paragonabili a 2 grosse mandorle.La parte esterna è costituita da tanti piccoli follicoli.Ogni 28 giorni un follicolo libera un ovulo.Allo scoppio del follicolo,l’ovulo viene catturato dalla tuba ove procede verso l’utero incontro allo spermatozoo che nel frattempo sale lungo la cavità uterina.Una volta fecondato,l’ovulo scende nella cavità uterina,dove si impianta iniziando il suo sviluppo per diventare prima un embrione e poi un feto.Se l’ovolo non viene fecondato,la mucosa uterina si sfalda e viene espulsa insieme a sangue,dando luogo alla mestruazione. Tube uterine:sono 2 strutture cubiformi che mettono in contatto la regione sovrastante l’ovaio con la cavità uterina. Utero: E’ un organo posto al centro del pavimento della cavità addominale,davanti al retto e dietro alla vescica.Sembra una pera rovesciata ed è lungo circa 8 cm. In alto riceve la terminazione delle tube e in basso attraverso il collo dell’utero o cervice è in contatto con la vagina. E’ formato da tessuto muscolare che può aumentare di dimensione sino a contenere il feto con gli annessi e che a fine gravidanza,contraendosi,rende possibile il parto. Vagina: è un condotto che si trova tra il retto e l’uretra e che fa seguito alla cavità uterina.Consente il passaggio del feto durante il parto. Vulva: è l’insieme dei genitali esterni:piccole e grandi labbra,clitoride ed uretra.E’ l’ultimo ostacolo all’espulsione completa del feto.

Definizioni utili Canale del parto: è una cavità tubulare virtuale attraverso la quale,grazie alle contrazioni ed alle spinte della madre,il feto passa per venire alla luce.E’ formato dalle ossa del bacino e dalle parti molli che lo rivestono internamente:segmento uterino inferiore,collo dell’utero,vagina ,perineo e vulva.

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Presentazione: E’ la prima grossa parte fetale che per prima inizia il percorso che la porterà al parto.Il 95% delle volte è cefalica (di “testa”),il 4% delle volte è podalica,più raramente di spalla o traversa. Annessi fetali: è l’insieme degli organi che si sviluppano nel corso della gravidanza e che vengono espulsi durante il parto:placenta,sacco amniotico o membrane,cordone o funicolo e liquido amniotico. Durata della gravidanza: in base alla durata della gravidanza potremo avere un aborto(entro il 180° giorno),un parto pretermine (181/259° giorno o comunque sotto le 38 settimane),parto a termine (260/294° giorno,ovvero tra 38 e 42 settimane),parto oltre il termine (oltre il 294° giorno).

Possibili cause di sanguinamento al di fuori della gravidanza Se si pensa che la paziente sia in età fertile (13/50 anni) chiedere sempre la data dell’ultima mestruazione normale per escludere aborto o gravidanza extrauterina. Le cause di sanguinamento potrebbero essere dovute a disordini funzionali/ ormonali (es.primo mese di utilizzo di pillola contraccettiva) o organici (fibromi,polipi,piaghette,tumori…) Non sono sanguinamenti solitamente abbondanti,ma nel caso raro che fossero abbondanti bisogna prevenire lo shock (se lontani dall’ospedale,allertare la CO per l’avvicinamento di un mezzo con medico/infermiere per il reperimento di una via). Nel caso di donna in età fertile sospettare sempre un aborto in atto o una gravidanza extrauterina. Trasportare la paziente con un telino bianco tra le gambe per valutare le perdite ematiche. Nel caso si sospetti di essere di fronte ad una violenza di tipo sessuale,fare in modo di non cancellare le prove ed evitare che la persona si lavi o vada in bagno per non cancellare eventuali prove. Altra cosa in cui potremmo imbatterci è il parto con l’occultazione del neonato.In questo caso le perdite sono sicuramente più abbondanti,almeno simili ad una mestruazione e molto spesso ci possono essere delle lacerazioni dei genitali esterni.

Le mutilazioni genitali

L’italia è il paese europeo con il più alto tasso di mutilazioni sessuali,per l’alta percentuale di extracomunitari presenti nel territorio. Mutilazione genitale femminile che consiste nella rimozione di parte delle grandi labbra, e cucitura dei lembi rimanenti in modo da lasciare solo un piccolo orifizio per il passaggio dell’urina e della mestruazione. Spesso è praticata in aggiunta ad altri tipi di mutilazione, quali la clitoridectomia (asportazione del clitoride e delle piccole labbra) oppure la escissione o circoncisione femminile (asportazione del clitoride, ritenuta la più “lieve” delle mutilazioni, denominata sunna in lingua araba). Viene eseguita su bambine di età compresa tra i 6 e i 10 anni, ma non sono rari i casi di neonate o adolescenti sottoposte a tale pratica. Laddove è presente, tale pratica costituisce un rito tradizionale necessario perché la giovane possa trovare marito e dimostrare la propria purezza; radicata in credenze arcaiche, nelle quali confluiscono suggestioni religiose, superstizione e ignoranza (ad esempio, si ritiene il clitoride un elemento dannoso al bambino durante il parto), l’infibulazione di fatto costituisce il modo per annullare il piacere sessuale femminile e “controllare” possibili infedeltà durante il matrimonio.

Parametri vitali in gravidanza

In gravidanza non vi sono grosse variazioni dei parametri vitali.Solitamente la PA sistolica diminuisce di 5 mmHb al massimo e la PA diastolica diminuisce al massimo di 15 mm di Hb . La pressione non va mai presa durante una contrazione,ma tra una contrazione e l’altra.La Fc aumenta al massimo di 15 batt/min e la FR aumenta del 20%. Nel terzo trimestre la posizione supina è sconsigliata poiché l'utero gravido può comprimere la vena cava e l'aorta, determinando veri e propri collassi (sindrome da ipotensione supina) che si risolvono spostandosi sul fianco sinistro (posizione consigliata). Sono da considerare normali i valori di pressione massima (sistolica) fino a 140 mmHg e di pressione minima (diastolica) fino a 90 mmHg.

Metrorragia e dolore addominale in gravidanza E’ sempre segno di patologia urgente in atto. Le cause saranno diverse in base al trimestre di gravidanza. Aborto,gravidanza extrauterina e mola vescicolare nel primo trimestre; placenta previa,distacco di placenta,rottura d’utero nel secondo e terzo trimestre; ritenzione di annessi fetali,atonia uterina,problemi coagulativi nel post parto. Bisogna prevenire lo shock (se lontani dall’ospedale,allertare la CO per l’avvicinamento di un mezzo con medico/infermiere per il reperimento di una via) e trasportare velocemente la pz in PS specialistico in posizione laterale di sicurezza con un telino tra le gambe per valutare le perdite.

Aborto e minaccia di aborto Parliamo d’aborto quando l’ultima mestruazione è iniziata meno di 180 giorni fa.

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I sintomi sono il sanguinamento e il dolore pelvico.Occorre posizionare un telino per valutare le perdite e fare uno scoop & run. I vari quadri che si possono vedere ad occhio nudo sono la minaccia d’aborto ,dove solitamente le perdite sono di minore entità (tipiche le post coitali),l’aborto in atto (dove potremo vedere anche affiorare il funicolo o parti fetali) e l’aborto incompleto ( dove ad esempio il feto è fuoriuscito ma la placenta rimane attaccata). Nel caso di minaccia d’aborto,le perdite che ci preoccupano maggiormente sono quelle rosso vive,mentre quelle più scure spesso indicano fuoriuscita di sangue vecchio,magari riferito ad una minaccia di 1-2 giorni prima.

Gravidanza extrauterina Ovvero ogni qualvolta l’embrione si impianta in una sede al di fuori della cavità uterina :Quasi sempre è la tuba,ma si può impiantare anche a livello dell’ovaio,dell’addome o dell’istmo (il punto di confine tra utero e tube). Solitamente la tuba si rompe intorno alla decima settimana,con un dolore nella fossa iliaca a pugnalata.Vi può essere metrorragia abbondante o solo uno spotting (perdite scarse) Si può arrivare ad un quadro di emoperitoneo con uno shock ipovolemico ingravescente. Spesso la donna non sa di avere una gravidanza extrauterina,è quindi importante fare un’anamnesi mestruale. Bisogna prevenire lo shock (se lontani dall’ospedale,allertare la CO per l’avvicinamento di un mezzo con medico/infermiere per il reperimento di una via) e trasportare velocemente la pz in PS specialistico in posizione laterale di sicurezza con un telino tra le gambe per valutare le perdite,meglio ancora se si allerta anche il PS perché può rendersi necessaria la SO disponibile.

Patologie placentari Sono tipiche del secondo e terzo trimestre e sono:la placenta previa,il distacco di placenta e la rottura d’utero.

La placenta previa è considerata insieme al distacco intempestivo di placenta una delle emergenze ostetriche del terzo trimestre di gravidanza. Si manifesta come evento acuto con una grave emorragia. La placenta si viene a trovare davanti (previa vuol dire davanti) alla parte di presentazione fetale (testa, spalle, podice). Prima del travaglio di parto si ha l'appianamento e la dilatazione cervicale. La contrazione della parte craniale dell'utero comporta la risalita in alto del segmento uterino inferiore e quindi del collo che va incontro a dilatazione. Quando il collo dell'utero si dilata, si slamina il disco placentare posto a livello del segmento uterino inferiore e questo causa un forte sanguinamento.I fattori favorenti sono:Pluriparità, gravidanza multipla, taglio cesareo precedente, esiti di endometriti, Sindrome di Asherman , fibromi e polipi uterini e utero bicorne e setto uterino.Può essere laterale, marginale, centrale (completa o parziale).Causa metrorragia nel terzo trimestre, ma non causa dolore (molto importante per la diagnosi differenziale con il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita). In caso di placenta previa l'utero è rilassato mentre al contrario nel distacco intempestivo di placenta è contratto, tetanico.Come complicanza può dare emorragia, shock, DIC e placenta accreta.Il riconoscimento si fa solo tramite l’anamnesi (chiedere alla donna di poter vedere l’ultima ecografia)ed è una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo per il reperimento di una via e facendo un trasporto in PLS con un telino bianco tra le gambe.Il parto è possibile SOLO tramite cesareo per non perdere il neonato.

Normalmente il distacco di placenta si verifica entro un ora dall’espulsione del feto. Se invece avviene in epoca precedente (distacco intempestivo), si definisce prematuro (durante la gravidanza) o precoce (durante il travaglio). Il distacco di placenta normalmente inserta è una patologia del 3° trimestre. Può essere centrale o marginale. Nel 1° caso può essere totale o parziale. Le cause possono essere traumi,ipertensione arteriosa,gestosi o anche spontaneamente. Il quadro clinico è caratterizzato da un improvvisa perdita di sangue rosso scuro dai genitali materni, accompagnata da contrattura dolorosa uterina, da sofferenza fetale fino alla morte del feto e nei casi gravi da uno stato di shock materno, causato sia dall’emorragia che dalla stimolazione dei riflessi viscerali. In fase più tardiva possono insorgere complicanze quali la coagulopatia da consumo (CID), l’insufficienza renale acuta da necrosi tubulare, lo shock ipovolemico, la sindrome di Sheehan (necrosi ipofisaria da ipovolemia), l’apoplessia utero placentare con metrorragia grave nel post partum e con atonia uterina. La prognosi materna è nella maggior parte dei casi favorevole. I rischi per la madre sono legati all’insorgenza di complicanze quali: stato di shock, CID, insufficienza renale acuta, apoplessia utero placentare. La prognosi fetale è legata alla perdita dell’area di scambio causata dal distacco, all’ischemia utero

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placentare causata dall’ipertono, alle ripercussioni sul feto della compromissione materna. Nei neonati sopravvissuti si rileva una maggior frequenza di handicap legati al parto pretermine e ai danni ipossici. E’ una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo per il reperimento di una via e facendo un trasporto in PLS con un telino bianco tra le gambe.Il parto è possibile SOLO tramite cesareo per non perdere il neonato.

La Rottura d’utero è favorita da precedenti interventi chirurgici eseguiti sull’utero:TC,fibromi,miomi..e da parti difficili. A travaglio iniziato si ha la comparsa di dolore continuo e lacerante,diverso dalle contrazioni,di peritonismo e di shock in breve tempo.Il sanguinamento si ha raramente. E’ una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo per il reperimento di una via e facendo un trasporto in PLS con un telino bianco tra le gambe.Il parto è possibile SOLO tramite cesareo per non perdere il neonato.La SO deve essere pronta e disponibile all’arrivo della paziente.

Gestosi ed eclampsia

La Gestosi è una sindrome che compare nella seconda metà della gravidanza. I sintomi che la accompagnano sono l'ipertensione, la perdita di proteine con le urine (proteinuria) e gonfiore agli arti inferiori (edema).La cause della malattia è un'alterazione della placenta durante la gravidanza, per motivi ancora non del tutto chiari. La placenta, danneggiata, libera sostanze tossiche che, o per via diretta o per via indiretta causano queste alterazioni.Gli effetti sono la costrizione delle piccole arterie (con conseguente ipertensione) e danno dei capillari (che determina proteinuria per compromissione dei capillari glomerulari renali, ed alterazioni di importanti organi quali il fegato).Altri segni sono la diminuzione delle piastrine, l'emolisi (rottura dei globuli rossi) e problemi di coagulazione, oltre a un forte rischio di distacco della placenta.La complicanza più temibile della gestosi (anche se molto rara) è la cosiddetta eclampsia che si manifesta con contrazioni generalizzate e si associa a coma e ad eventuali lesioni degli organi interni che, in alcuni casi, possono essere molto gravi (danni renali, epatici, cerebrali ecc.).I segni clinici della gestosi, se si escludono le complicanze dell'eclampsia appena elencate, sono limitati al periodo della gravidanza. Le eventuali lesioni epatiche e renali dovrebbero essere normalmente reversibili e cessano con la fine della gravidanza. La prognosi della madre è buona mentre quella fetale dipende strettamente dalle complicanze che possono essere insorte nel corso della gravidanza. La prognosi, sia per la madre che per il feto, diventa riservata in caso di eclampsia..

L'eclampsia quindi è una seria complicazione della gravidanza ed è caratterizzata da convulsioni. Normalmente si manifesta dopo sintomi associati alla pre-eclampsia, sebbene talvolta tali sintomi non si manifestino.Le convulsioni posso manifestarsi, prima durante o dopo il travaglio.Nella maggior parte dei casi è accompagnata da ipertensione e da proteinuria. L'unico segno più evidente dell'eclampsia è una convulsione cosiddetta "eclamptica", che si sviluppa in quattro fasi Può essere preceduta da sintomi prodromici: - dolore in sede epigastrica - stato confusionale - scotomi - cefalea ingravescente.Sono crisi caratterizzate dal fatto che al contrario delle crisi epilettiche,non sono di breve durata,anzi. L’eclampia ha una mortalità fetale del 13-30% a causa di distacco di placenta e materna del 8-36% per danni al snc. è una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo per il reperimento di una via e facendo un trasporto in PLS con un telino bianco tra le gambe.il trasporto deve avvenire in modo confortevole e chiaro(no sirena,luci,velocità,evitare strade con buche e limitatori) per non scatenare crici convulsive.Bisogna trattare la pz come per le crisi epilettiche,legandola in modo che non possa ledersi durante il trasporto,imbottendo la barella con lenzuoli e tenendo un apribocca o cannula di goudel a portata di mano .

La rottura prematura delle membrane

E’ una fissurazione patologica (è normale solo a travaglio avanzato) del sacco amniotico.Causa fuoriuscita di liquido amniotico in assenza dello stimolo ad urinare.Vi è un importante rischio d’infezione fetale,in quanto si apre una via d’accesso ai germi. Con guanti sterili allargare le grandi labbra ed introdurre un dito nell’orifizio vaginale per valutare se vi sia o meno il funicolo prolassato. Mettere un panno bianco tra i genitali per valutare il colore del liquido amniotico.Nel caso in cui vi sia il funicolo prolassato o liquido amniotico tinto è una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo per il reperimento di una via e facendo un trasporto in PLS con un telino bianco tra le gambe.La SO deve essere pronta e disponibile all’arrivo della paziente.

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Prolasso di funicolo

Il prolasso del funicolo è una grave emergenza ostetrica e si manifesta con i sintomi di una grave sofferenza fetale.In pratica una o più anse di funicolo si insinuano davanti alla parte presentata al momento del parto, la stessa di conseguenza esercita una pressione sul funicolo provocando la sofferenza fetale con 'evidente bradicardia e senza manovre di emergenza si giunge in breve tempo alla morte del feto.Si parla di prolasso di funicolo quando l'ansa presentata è a membrane rotte mentre si parla di procidenza di funicolo quando le membrane sono integre, tuttavia nella pratica medica è comune riassumere prolasso e procidenza nella definizione di prolasso di funicolo. L'unica soluzione efficace per eliminare o quantomento ridurre le drammatiche conseguenze di un prolasso di funicolo (morte del nascituro per asfissia fetale ,onfalite cioè infezione del liquido amniotico o paralisi cerebrale infantile) è quella di espletare il parto nel minor tempo possibile, generalmente ricorrendo ad un parto cesareo d'emergenza. Le cause del prolasso di funicolo possono essere molteplici e fra le più significative ricordiamo gravidanza gemellare, amnioressi intempestiva, prematurità, poliidramnios..Il trattamento immediato consiste nel dare subito O2 terapia alla madre,nel dare una leggera spinta alla testa fetale verso la testa materna per permettergli di continuare a pulsare e nel mantenere 2 dita “spaziatrici” ai lati del funicolo tra testa fetale e bacino materno.Mettere la madre in posizione genupetturale fino al caricamento in barella e trasportare la madre in trendelemburg posizionando una spinale sulla barella dell’ambulanza.Se il funicolo fuoriesce dalla rima vulvare ,coprirlo con un telino sterile imbevuto di fisiologica calda per scongiurare un vasospasmo del funicolo stesso.Comunicare con la donna per ottenere la sua collaborazione durante il trasporto. E’ una patologia da scoop e run,sempre allertando il PS,la CO,la echo .Il parto è possibile SOLO tramite cesareo per non perdere il neonato.La SO deve essere quindi allertata per essere pronta e disponibile all’arrivo.

ACR in gravidanza

Le cause più comuni di arresto cardiaco sono l’eclampsia,l’embolia polmonare e l’embolia di liquido amniotico da traumi.Vanno utilizzate LE STESSE linee guida del BLSD,ma facendo il MCE dislocando lateralmente l’utero a sinistra (inclinando lateralmente il piuno di 30° o usando un terzo soccorritore che tiene spostato manualmente l’utero a sinistra.La defibrillazione può essere fatta. Se non si salva la madre non si salverà neppure il feto…

Trauma in gravidanza

I traumi in gravidanza avranno delle peculiarità in base al trimestre in cui avvengono.Nel primo trimestre l’utero è ancora intrapelvico e protetto da traumi diretti.I rischi di un trauma possono essere l’aborto e l’isoimmunizzazione. Si sviluppa quando una donna RH-, con un feto RH+, s’immunizza, durante la gravidanza o il parto, a seguito del passaggio di emazie fetali nel suo compartimento vascolare. Rappresenta un problema nelle gravidanze successive alla sensibilizzazione.

Nel secondo trimestre l’utero è già extrapelvico e contiene molto liquido amniotico.I rischi specifici sono il distacco do placenta,l’embolia di liquido amniotico e l’isoimmunizzazione

Nel terzo trimestre l’utero ha pareti molto sottili e gli organi materni sono spostati per far posto all’utero.I rischi sono il trauma diretto sul feto,la rottura dell’utero,il distacco di placenta e l’isoimmunizzazione Rh.

Andranno utilizzate le stesse linee guida del PTC,tenendo conto di alcune peculiarità specifiche come il fare diagnosi precocemente del distacco di placenta e della rottura d’utero,del trasportare la paziente evitando di procurargli una sindrome da ipotensione supina e nel centralizzarla in un PS che abbia anche il PS ostetrico.

Il distacco di placenta si realizza nel 38-66 % dei traumi maggiori,causato dal fatto che utero e placenta hanno una diversa elasticità 8la placenta è anaelastica).Vi è inoltre un elevato rischio di CID in concomitanza del distacco.

Anche nel caso di lievi traumi (es trauma da cintura) se la madre è Rh negativa può immunizzarsi contro l’Rh del del feto se Rh positivo,dando anche problemi nella stessa gravidanza.

Dovrà sempre e comunque (come da linee guida PTC) essere allertata la CO e il mezzo medico/infermieristico per almeno il reperimento di una via venosa,centralizzando SEMPRE E COMUNQUE la donna in caso di trauma maggiore indipendentemente dall’epoca di gravidanza e nel caso di trauma

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minore con gravidanza oltre le 22 sett. Infatti nel caso di gravidanza sotto le 22 settimane,nel caso di espulsione del feto questo non viene rianimato ma si attuano solo le cure compassionevoli.

Il parto

Nel caso di invio su una gravida dovremo essere in grado di fare un’anamnesi veloce in modo da stabilire se dovremo fare uno stay & play o uno scoop & run,saper fare delle manovre di base e gestire le complicanze della fase espulsiva. In Europa si fa un parto extraH nella percentuale del 2-3/1000.Spesso sono neonati pretermine che necessitano di manovre di base,che ogni soccorritore deve sapere,anche perché al momento in questi parti abbiamo una mortalità neonatale del 7-8 %,assolutamente inaccettabile al confronto dell’1-2X1000 del parto in ospedale. Generalmente si verifica dopo 38 - 40 settimane di gestazione e consiste nell' espulsione del prodotto del concepimento, esso viene definito: DISTOCICO: se intervengono ostacoli o complicazioni (distocia di spalle, ecc.). SPONTANEO: se inizia, decorre e si espleta senza alcun intervento. EUTOCICO: se avviene con le sole forze naturali. INDOTTO: se il travaglio viene provocato artificialmente. OPERATIVO: se viene espletato con un intervento manuale o strumentale. Per presentazione del feto si intende: la parte del feto visibile attraverso l'orifizio vaginale durante il travaglio. CEFALICA 95% (il feto si presenta con la testa). PODALICA 4% (la presentazione del feto e' con uno o due piedini). TRASVERSA O DI SPALLA 1% (il feto e' posizionato trasversalmente, cause principali: malformazioni dell'utero o bimbo piccolo).

Il travaglio

Il travaglio e' l' insieme di eventi che determinano l'espulsione e la nascita del neonato. Il parto è preceduto da una serie di eventi che tendono ad adattare il corpo della donna al passaggio del bambino e ad allargare l'apertura dell'utero. Prima del travaglio, o nel corso di esso, si verifica la rottura del sacco amniotico e la fuoriuscita del liquido in esso contenuto.

Periodo Prodomico; caratterizzato da contrazioni dolorose ma ancora irregolari;sensazione fastidiosa;dolore regione lombo-sacrale;espulsione del tappo mucoso;

Periodo Dilatante; inizia con contrazioni regolari ogni 2-3 minuti e termina quando la cervice ha raggiunto la dilatazione massima di 10 cm. Il dolore aumenta ed interessa l'addome. La durata e di circa 4-5 ore nella nullipara (I° figlio) e 2-3 ore nella pluripara.

Periodo Espulsivo; inizia quando la dilatazione cervicale e' completa. Il neonato entra nel canale del parto, le contrazioni sono intense e prolungate. Subentrano i premiti ossia, la necessita' di defecare per stimolazione dello sfintere anale. Attraverso le spinte dell'utero e della madre il bimbo nasce.

Periodo espulsivo tardivo inizia quando durante le contrazioni si vede affiorare la parte presentata (bulging o bombè) sino all’incoronamento della stessa.Da questo momento mancheranno pochi minuti all’espulsione del neonato…

Periodo del Secondamento; Ha durata tra i 5 e i 60 minuti, consiste nell'espulsione della placenta con il cordone ombelicale, le membrane del sacco amniotico e dei tessuti di rivestimento dell'utero.

Triage del parto

Iniziamo con il definire un travaglio normale come quello che insorge spontaneamente,in una gravida non tossicodipendente,con anamnesi ostetrico-ginecologica negativa,di età compresa tra 16 e 67 anni,di età gestazionale fra 38 e 41 sett,con gravidanza singola,in presentazione cefalica,con placentazione regolare,con condizioni cliniche materne normali ed accrescimento fetale nei limiti di norma,in assenza di anomalie congenite,con perdite ematiche in travaglio scarse o assenti e con fuoriuscita di liquido amniotico trasparente.

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In tutti gli altri casi il parto prevede competenze specialistiche e caricheremo quindi la donna in ambulanza in PLS preparandoci comunque ad assisterla in itinere nel caso di parto spontaneo inevitabile.

Come prima cosa bisogna stabilire in quale fase del travaglio ci troviamo mettendo una mano sul fondo dell’utero per valutare la presenza di contrazioni e spostando con 2 dita le grandi labbra per visualizzare l’eventuale presenza di anomalie,facendo una visita vaginale con 2 dita per sentire la presenza di un ostacolo e guardando visivamente se vi è bulging durante le contrazioni

Determinata la sicurezza ambientale e dopo, aver adottato i presidi di auto-protezione del caso,valutare:

nome ed eta' della madre;

patologie materne pre-esistenti

patologie gravidiche

alterazioni dei PV

prematurità

placentazione anomala

parto plurimo

presentazione

parita' (n° figli da parto vaginalei);

periodo previsto del parto;

segnare ora inizio contrazioni, intervallo e "rottura delle acque"; Il liquido amniotico deve essere di colore limpido. Spesso la sofferenza fetale asfittica si accompagna ad emissione di meconio (prime feci) e quindi al passaggio del colore del liquido amniotico da "acqua di rocca" ad una tinta verdastra, o poltacea in caso di grave sofferenza.

frequenza e durata delle contrazioni;

presenza di premiti;

L' esame visivo durante la presentazione e' un momento imbarazzante per la madre ed i presenti, e' importante spiegare con chiarezza il motivo e cio' che si sta per fare

Se solo una delle domande sopra scritte è positiva caricare la donna in ambulanza,preparandosi accanto il kit per l’assistenza.La donna deve essere caricata con un telino tra le gambe per la valutazione visiva in itinere.

Parto precipitoso

Si caratterizza per il luogo, avviene infatti in circostanze del tutto inconsuete (lavoro, ascensore, autobus, ambulanza); si verifica come conseguenza di una velocita' della dilatazione cervicale che supera i 5 cm all'ora e alla presenza di contrazioni molto valide, in una gestante il cui canale di parto non oppone resistenza alla progressione del feto, spesso perche' e' poco voluminoso. Nella pluripara il parto precipitoso e tre volte piu' frequente. Mancano i segni caratteristici del travaglio:

nessuna espulsione del tappo mucoso;

spesso le membrane rimangono integre;

l' attivita' uterina (contrazioni) non e' regolare;

Assistenza al parto

Quando vedremo affiorare la testa durante le contrazioni prepareremo comunque il necessario per l’assistenza e ci terremo pronti all’espletamento del parto.

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Prepareremo il Kit comprendente:

D.P.I.

guanti chirurgici sterili;

sovraguanti di cotone sterili;

5 teli sterili per coprire la madre;

Garze sterili;

peretta di gomma con cannula morbida per l’aspirazione del neonatoi;

cord-clamp (4) o 4 Klemmer in alternativa;

forbici chirurgiche;

telo per avvolgere neonato;

sacchetto per placenta;

sacca graduata da porre sotto la madre per valutare quanto perso;

utile: lenzuola e teli puliti;

Betadine

ATTENZIONE: rischio elevato di contaminazione da liquidi biologici potenzialmente infetti:

1. Auto-Protezione, valutare A-B-C e allertare centrale 1.1.8..

2. Tranquillizzare la donna e chiedere se dobbiamo allontanare gli astanti.

3. Porre la donna in posizione ginecologica (in caso di P.A. bassa sollevare con alcuni teli il fianco destro).

4. Preparare il campo sterile.

5. Assistere il parto:

o Assistenza psicologica e informazioni alla madre. o Sostenere la testa del bimbo durante l' uscita. o Aspirare bocca e naso. o Aiutare nella fase d'uscita delle spalle (non girare, non tirare). o Sostenere il tronco e i piedi durante l'uscita. o Posizionare il neonato tra le gambe della madre. o applicare le clamp al cordone ad una distanza di 15 cm l' una dall'altra. Il cordone deve

essere tagliato solo se e' troppo corto o bisogna iniziare la R.C.P. o Asciugare il neonato e dare assistenza (PBLS). o Chiedere alla madre se lo possiamo adagiare sul suo grembo. o Seguire con attenzione il periodo del secondamento.

Massaggiare l 'addome della madre con lo scopo di contrarre l'utero ed impedire emorragie post-partum.

o Raccogliere la placenta e perdite nell' apposite sacche. o Esamina i genitali esterni ed eventualmente fai emostasi compressiva. o Collaborazione con A.L.S. e trasporto in ospedale, valutazione A-B-C.

Nel caso invece di un parto NON imminente

Valutazione A-B-C.

Allertare Centrale 1.1.8..

Informazioni alla madre.

Trasporto in decubito laterale sinistro.

Valutare durante il viaggio.

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Complicanze del parto

Emorragia post-partum (perdita ematica > 500cc). Cause:

o atonia uterina; o mancato distacco della placenta; o incompleto distacco della placenta; o rottura d' utero (il feto puo' escire in addome. Fattori predisponenti: pre-interventi,

pluriparita');

Distocia di spalla

Evenienza non frequente in cui la spalla anteriore, nella presentazione di vertice, urta contro la sinfisi pubica.La testa, dopo il disimpegno, viene tirata indietro contro la vulva. Il neonato non è in grado di respirare poiché il torace è compresso dal canale vaginale e la bocca è tenuta chiusa dalla pressione esercitata contro la vulva, impedendo all'ostetrico di inserire qualsiasi tipo di tubo. L'ipossia si instaura nel giro di 4-5 minuti. Questa condizione è più frequente nei lattanti di peso normale o aumentato; l'unico elemento prognostico è la necessità di applicare il forcipe a metà del canale del parto.

Quando si verifica una distocia di spalla, dopo aver chiamato tutto il personale disponibile, le cosce della madre vengono iperflesse per aumentare il diametro dello stretto inferiore della pelvi. Con una pressione sovrapubica si cerca di ruotare la spalla anteriore. Si deve evitare la pressione sul fondo perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell'utero. Se questa manovra fallisce, non si può perdere ulteriormente tempo e si deve fare in modo di avvicinarsi nel più breve tempo possibile una struttura idonea .Allertare CO,echo,SO!!!!

Presentazioni anomale

Quando l'occipite fetale è situato posteriormente nella pelvi (la presentazione anormale più comune) invece che anteriormente, il collo del feto è generalmente alquanto deflesso e un maggiore diametro della testa si confronta con la pelvi materna. Qualsiasi grado di sproporzione può prolungare il travaglio e rendere il parto difficoltoso. Nella presentazione di faccia, la testa è iperestesa e si presenta di mento. Se il mento è posteriore e tale rimane, è impossibile espletare il parto per via vaginale. La presentazione di fronte raramente persiste, ma in questo caso è impossibile espletare il parto per via vaginale a termine.

Queste presentazioni però possono essere valutate solo tramite visita ostetrica effettuatuata da personale esperto…

Nella presentazione podalica, la seconda anomalia più comune, la parte presentata è costituita dalle natiche invece che dalla testa. Ci sono diverse varietà di presentazioni podaliche: nella presentazione podalica "franca", le cosce del feto sono flesse, ma le ginocchia sono estese. Nella presentazione podalica completa, il feto sembra seduto con le cosce e le ginocchia flesse. Una presentazione di piede, singola o doppia, si verifica quando una o entrambe le gambe sono completamente estese e si presentano prima del podice. Il problema principale delle presentazioni podaliche è che la parte che si presenta non ha un peso che possa causare la dilatazione, rendendo il passaggio della testa difficile. Pertanto, una sproporzione fetopelvica può non manifestarsi fino a che il corpo non è stato espulso, mentre la testa non riesce a uscire. Come conseguenza, il bambino può risultare seriamente traumatizzato o addirittura morire. L'incidenza di morti perinatali dovute alla presentazione podalica è 4 volte maggiore rispetto a quella delle presentazioni cefaliche; in questo la prematurità e le anomalie congenite sono i fattori più importanti. L'incidenza dei danni nervosi, dovuti allo stiramento del plesso brachiale o a carico del midollo spinale e del cervello, causati dall'anossia, è maggiore nelle presentazioni podaliche. Quando il cordone ombelicale è visibile all'introitus, viene compresso tra la testa fetale e la parete pelvica per cui si ha un diminuito scambio di O2 che determina ipossia. Questi problemi sono maggiori nelle primigravide perché i tessuti pelvici non sono stati dilatati dalle gravidanze precedenti. Le complicanze possono essere prevenute soltanto diagnosticando e correggendo la presentazione podalica prima del parto (p. es., il feto può essere ruotato nella presentazione cefalica dall'esterno, prima del travaglio, abitualmente alla 37

a-38

a sett., o può essere programmato un parto

cesareo). Molti ostetrici raccomandano il parto cesareo nella maggior parte delle presentazioni podaliche nelle primigravide e in tutte le presentazioni podaliche premature.Le azioni possibili in un parto podalico

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INEVITABILE sono di fare un’ansa con il funicolo e di mantenerlo in trendelemburg se la testa non esce entro 3 minuti.Posiziona 2 dita in vagina davanti alla faccia del feto,aspirando le prime vie aeree e somministrandogli O2. Inoltra: avvisa CO,echo,PS ost ed avvicinati a personale più esperto.

Si possono avere anche altre presentazioni anomale. Occasionalmente il feto può presentare per prima una spalla con una posizione trasversa in cui il maggior asse è obliquo o perpendicolare piuttosto che parallelo all'asse maggiore materno. Questi feti, a parte i secondi gemelli, devono essere fatti nascere con un parto cesareo.

La gravidanza gemellare si verifica in ogni 70-80 parti e può essere diagnosticata prima del parto con l'ecografia, con una radiografia o con la registrazione di due differenti tracciati in corso di ECG fetale. I gemelli si possono presentare in molti modi e le presentazioni anomale possono complicare il parto. La morbilità e la mortalità sono maggiori per il secondo gemello perché l'utero si può contrarre dopo la nascita del primo gemello, provocando il distacco della placenta del secondo gemello. I gemelli sono spesso piccoli e prematuri poiché un utero sovradisteso tende a entrare in travaglio prima del termine. In alcuni casi, l'utero sovradisteso non si contrae adeguatamente dopo il parto, causando un'emorragia materna. Il parto cesareo viene eseguito per le usuali indicazioni. In caso di assistenza al parto,identificare i neonati distinguendo il primo dal secondo nato. Far si che non perdano calore e coprirli bene per il tragitto verso l’ospedale.

Il bambino nato morto

Spesso alcuni bambini muoiono alcune ore prima della nascita.Spesso hanno un aspetto macerato.Non sono bambini da rianimare alla nascita.

Può accadere che i genitori chiedano di battezzare un bambino nato morto o quando la morte sembra imminente. A presindere dalle ideologie personali,se non si è cattolici,chiedere loro quali parole utilizzare,altrimenti spruzzarli con alcune gocce d’acque ripetendo “ io ti battezzo nel nome del Padre,del figlio e dello Spirito Santo”. In tal caso all’arrivo in ospedale avvisare che il bambino è stato battezzato dal personale dell’ambulanza.

Aspetti legali

Ricordarsi sempre e comunque di compilare e mettere i braccialetti d’identificazione ai neonati.

Compilare l’attestazione di assistenza al parto/avvenuto parto in base ai protocolli/usanze locali

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Il neonato

Il neonato subisce durante il travaglio di parto una condizione di stress, passando da un ambiente protetto a un ambiente a lui inizialmente ostile. Subito dopo la nascita, al compimento del primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria. La circolazione sanguigna subisce profonde modifiche, in seguito al brusco calo della resistenza al passaggio del sangue nelle arteriole polmonari; il forame ovale (che mette in comunicazione i due ventricoli destro e sinistro del cuore) e il dotto arterioso di Botallo (che nel feto collega l’arteria aorta all’arteria polmonare), si chiudono. La bilirubina, smaltita durante la vita fetale attraverso la circolazione placentare dal fegato della madre, può accumularsi e determinare, dopo due-tre giorni dalla nascita, la comparsa di un ittero che è comunque fisiologico e non desta preoccupazione. L’emoglobina fetale cessa di essere prodotta; inizia la sintesi dell’emoglobina adulta, caratterizzata da una minore affinità per l’ossigeno e, quindi, maggiormente indicata a trasportare e cedere l’ossigeno alle diverse parti del corpo, comprese quelle più periferiche. La non completa maturazione del sistema immunitario determina, una volta che nel neonato vengono degradati gli anticorpi materni, uno stato transitorio di immunodeficienza che termina attorno al sesto mese di vita. Ogni fase successiva al parto e' essenziale per il benessere della madre e del neonato. Le prime cure del neonato comprendono:

posizionamento su una superficie piana all'altezza della vagina;

liberazione delle vie aeree;

controllo dell' attivita' respiratoria;

clampaggio del cordone ombelicale;

prevenzione ipotermia.

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L' indice di Apgar e' un punteggio che viene attribuito a ogni neonato al momento del parto e che ne indica le condizioni generali. Esso è segnalato immediatamente dopo la fuoriuscita del bambino dal corpo materno (entro 60 secondi), e dopo cinque minuti. L'indice di Apgar tiene conto di cinque parametri:

la frequenza cardiaca;

l'attività respiratoria;

il tono muscolare;

l'eccitabilità riflessa (verificata introducendo la pompetta per aspirazione in una narice);

il colorito della cute.

A ogni rilievo viene attribuito un punteggio da zero a due, che dà luogo a un punteggio totale massimo di 10. I neonati con indice di Apgar basso devono essere immediatamente assistiti, perché lo scarso punteggio è sintomo di condizioni critiche o, addirittura, di pericolo di sopravvivenza. I bimbi con punteggio sotto i 5 verranno intubati

Indice Apgar 0 1 2

F. Cardiaca assente < 100 > 100

Movimenti

Resp.

assente incostanti pianto valido

Tono

Muscolare

flacido flessione movimenti

attivi

Risp. Riflesse assente smorfia tosse

Colorito cianotico cianosi perif. roseo

Il perché di un corso di addestramento in tema di rianimazione neonatale.

Il 5- 10 % dei neonati a termine richiede un qualche intervento rianimatorio esterno (inteso come stimolo a respirare) prima di piangere vigorosamente o respirare in modo regolare, mantenere un ritmo cardiaco superiore a 100 bpm, avere un buon tono muscolare e colorito roseo. Tale percentuale aumenta fino all’80% nel neonato pretermine. Esistono valide ragioni per eseguire una rianimazione immediata ed efficace di neonati anche in condizioni molto gravi. Infatti anche nel caso di depressione più marcata, se il nostro intervento riesce a normalizzare la frequenza cardiaca entro 10’ dalla nascita e la frequenza respiratoria prima di 20’, l’esito in termini di mortalità e di outcome neurologico può essere del tutto favorevole. Il 50% dei neonati con asfissia perinatale grave non ha un danno neurologico consolidato al momento della nascita ed una pronta e corretta rianimazione può evitare esiti a distanza. Il team di rianimazione deve essere composto da ameno due persone preparate ed addestrate a seguire delle procedure sistematiche. E’ necessario che ciascun operatore sappia in anticipo cosa deve fare e sia addestrato ad eseguire rapidamente ed efficacemente le procedure necessarie. l , La preparazione del kit di rianimazione neonatale ed il controllo prima di ogni partodelle attrezzature necessarie alle manovre rianimatorie rivestono grande importanza e consentono di non perdere tempo prezioso. E’ inoltre fondamentale che chi gestisce la madre faccia un’approfondita anamnesi per identificare tutte quelle situazioni a rischio che possono condizionare l’intervento rianimatorio. La presenza di fattori di rischio dovrà essere comunicata con chiarezza a tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza ed anche al Pronto Soccorso Ostetrico a cui noi faremo afferenza.

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Condizioni perinatali che richiedono spesso manovre rianimatorie • Distress fetale • Liquido amniotico tinto di meconio • Prematurità (<36 sett.) • Postmaturità (>42 sett.) • Basso peso (<2000 g) • Neonato piccolo per l’età gestazionale • Neonato grosso per l’età gestazionale • Anomalie congenite • Idrope fetale • Gemellarità • Anemia • Malattie metaboliche • Amnioniti • Placenta previa e distacco di placenta • Prolasso di funicolo • Anestesia generale • Oligoidramnios • Isoimmunizzazione materno-fetale Rh • Iperpiressia materna

• Rottura membrane (>24 ore) • Infezioni materne • Diabete, malattie renali, cardiache, endocrine, polmonari • Gestosi • Abuso di alcool o droghe

Presidi per la Rianimazione Il materiale occorrente per la rianimazione neonatale deve essere pronto e funzionante prima d’ogni parto; l’ addetto all’assistenza neonatale provvederà prima d’ogni parto al controllo di ciascun presidio sanitario e, dopo ogni intervento di rianimazione, a ripristinare il materiale utilizzato. In particolare deve essere verificata la presenza e/o efficienza di: 1. Sorgente d’ossigeno/riduttore di pressione/flussometro. 2. Aspiratore (verificare che la pressione negativa d’aspirazione non superi i 100-120 mmHg corrispondenti a 13-16 cm H2O) o peretta di gomma di adeguata misura con cannula morbida. 3. Illuminazione, sorgente di calore se possibile e orologio per Apgar. 4. Pallone per ventilazione manuale di capacità adeguata (< 750 ml. Ideale 500 ml.) con reservoire e con mascherine delle diverse misure. 5. Cateteri da aspirazione delle diverse misure (5 o 6 – 8 - 10). 6. Cannule orofaringee (tipo Mayo) di diverse misure (00 - 0 - 1).

La sequenza degli interventi rianimatori anche nel neonato può essere sintetizzata con la sigla ABC:

A= (Airway assicurare anzitutto la pervietà delle via aeree ed erogare inizialmente aria ambiente B= (Breathing) controllo ed eventuale supporto ventilatorio con VPPI C= (Circulation support) manovre di sostegno del circolo (massaggio cardiaco).

Manovre di rianimazione neonatale I punti fondamentali della rianimazione neonatale possono essere distinti in: 1. Fasi iniziali d’assistenza e valutazione del neonato. 2. Ventilazione con pressione positiva (con pallone, reservoire e maschera ). 3. Compressioni toraciche (massaggio cardiaco). 1. Fasi iniziali di rianimazione (Passo A) (30 secondi) • Far partire il cronometro • Prevenire la perdita di calore Il neonato a termine ha una ridotta capacità di produrre calore, se posto in un ambiente freddo; questa abilità è ancor più ridotta nel neonato asfittico e/o pretermine che deve quindi essere posto, durante le manovre di rianimazione, se possile vicino a fonti di calore ed in ogni caso accuratamente asciugato con panni preriscaldati per limitare le perdite di calore per evaporazione. Una corretta prevenzione delle perdite di calore consente di evitare l’aumento del metabolismo basale e del consumo d’O2 che può compromettere neonati già in condizioni ipossiche ed una depressione respiratoria e cardiaca.

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• Liberare le vie aere Le vie aeree devono essere adeguatamente liberate posizionando correttamente il neonato e rimuovendo eventuali secrezioni. Devono essere aspirati in successione prima il cavo orale e poi le narici: l’aspirazione deve essere breve, asettica ed atraumatica (se si utilizzano aspiratori meccanici la pressione d’aspirazione non deve superare i 100-120 mmHg corrispondenti a 13-16 cm H2O) e non deve essere mai portata in profondità onde evitare riflessi come spasmo della glottide e bradicardia riflessa da stimolo vagale. Per questi motivi la peretta di gomma di dimensioni adeguate e con cannula morbida nel preH. può essere la soluzione + sicura. • Posizionare correttamente Il neonato deve essere posto con il capo in posizione neutra o lievemente estesa inserendo un telino di opportune dimensioni sotto le spalle, per evitare un’iper o ipoestensione della testa e rendere più agevole il passaggio d’aria. • Stimolare Nel neonato sano, le semplici manovre di detersione e di aspirazione costituiscono spesso uno stimolo sufficiente ad indurre l’inizio della respirazione. In alcuni casi può essere necessaria anche una stimolazione tattile aggiuntiva (picchiettando i piedini e massaggiando il dorso lungo le docce paravertebrali) che non deve però essere prolungata nel tempo: continuare a stimolare un neonato in fase apnoica o bradicardica è una perdita di tempo che ritarda l’inizio della ventilazione manuale, che deve essere invece rapidamente avviata. • Somministrare ossigeno La somministrazione d’ossigeno a flusso libero non è indicata nelle prime fasi della rianimazione.Inizialmente si utilizza la bombola dell’aria. Saturazioni molto basse nei primi minuti di vita non ci devono spaventare. E’ importante che all’inizio di una rianimazione posizioniamo il sensore del saturimetro sulla mano DESTRA. Solo successivamente si passa all’erogazione di O2. L’ossigeno dovrebbe essere erogato ad un flusso di almeno 6l/min Dopo aver rapidamente eseguito le azioni prima descritte (circa 30 secondi) andranno valutate: 1. Presenza o assenza di respiro spontaneo. 2. Frequenza cardiaca: è sufficiente contare per 6 secondi i battiti cardiaci (con stetoscopio o polso ombelicale/omerale) e moltiplicare per 10 il risultato ottenuto. Non è consigliabile superare tale durata per evitare di ritardare troppo le successive necessarie manovre. 3. Colorito cutaneo. In caso di - apnea o gasping (una serie d’inspirazioni irregolari che sono indicative di una grave depressione) oppure - il neonato pur respirando, ha una frequenza cardiaca <100 battiti/minuto (<10 battiti in 6 secondi) oppure - il neonato presenta cianosi centrale nonostante l’erogazione d’O2 al 100% è indicato passare al passo B. 2. Ventilazione (Passo B) La ventilazione manuale che si effettua con pallone autoinsufflante (tipo Ambu) e maschera, ha lo scopo di insufflare e ventilare i polmoni e stimolare i riflessi respiratori, per giungere alla respirazione spontanea. I palloni per rianimazione neonatale devono avere un volume inferiore a 750 ml ( in genere 500 ml) e possono essere distinti in palloni per anestesia (“va e vieni”) che si gonfiano solo se collegati ad un flusso di gas(non utilizzabili nel preH.) o autoinsufflanti (tipo Ambu) che si gonfiano indipendentemente dal flusso di gas . Per erogare alte concentrazioni di ossigeno i palloni autoinsufflanti devono essere connessi ad una fonte di ossigeno e ad un reservoir. La maschera per la ventiazione deve essere di forma anatomica, di misura adeguata (per adattarsi a coprire mento, bocca e naso), trasparente per un migliore controllo del neonato e provvista di bordi morbidi che ne consentono una migliore aderenza al viso del neonato. Nella ventilazione manuale si utilizza in genere un flusso di 5 l/min di ossigeno. La pressione di insufflazione deve essere scelta valutando l’espansione sincrona dei due emitoraci: in genere per i primi atti respiratori la pressione deve essere di 30-40 cmH2O (per favorire l’espansione alveolare e l’espulsione di liquido endoalveolare) e successivamente sono sufficienti pressioni di 15-20 cmH2O. I valori pressori devono comunque essere valutati in relazione ad ottenere un’ espansione adeguata della gabbia toracica. La frequenza ventilatoria durante la ventilazione manuale deve essere compresa tra40-60 atti/min. Il colorito roseo dimostra l’efficacia della ventilazione, accompagnata dall’accelerazione dei battiti cardiaci e dalla comparsa di validi atti respiratori spontanei. Per evitare una prolungata e non necessaria supplementazione di ossigeno (formazione di radicali liberi) in questa fase è indicato monitorare l’ossigenazione periferica conun saturimetro. Rivalutazione del neonato (respiro, frequenza cardiaca, colorito) Dopo aver ventilato con maschera e pallone per circa 30 secondi andranno valutate: 1. Presenza o assenza di respiro spontaneo

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2. Frequenza cardiaca valutata per 6 secondi: durante tale valutazione la ventilazione dovrebbe essere interrotta in modo che i suoni respiratori non coprano i battiti cardiaci. 3. Colorito cutaneo. Si presenteranno le seguenti possibilità: - il neonato ha una frequenza cardiaca >100 battiti/minuto (>10 battiti in 6 secondi) e respira autonomamente: interrompere la ventilazione e monitorare i parametri respiratori e cardiaci; - il neonato ha una frequenza cardiaca tra 60 e 100 battiti/minuto: continuare a ventilare e rivalutare dopo 30 secondi; - il neonato ha una frequenza cardiaca <60 battiti/minuto (<6 battiti in 6 secondi): continuare a ventilare ed iniziare le compressioni toraciche allo scopo di mantenere un’adeguata perfusione tissutale cerebrale. 3. Massaggio cardiaco Il massaggio cardiaco viene eseguito circondando con le mani il torace del neonato ed esercitando una pressione con i due pollici. Prestare attenzione a non comprimere iltorace con le mani ed il processo xifoideo con i pollici. La zona in cui esercitare la compressione è il terzo inferiore dello sterno individuabile tracciando una linea retta immaginaria passante dai capezzoli: la zona esatta si trova al di sotto di questa linea. L’utilizzo del metodo dei due pollici o delle due dita (Indice e medio) dipende dalladimensione del torace del neonato rispetto alla mano dell’operatore. Per ottenere un massaggio efficace bisognerà comprimere di circa un terzo il diametro antero-posteriore del torace. Il massaggio cardiaco deve venire sempre associato alla ventilazione a pressione positiva con pallone e maschera ed essere proseguito sino alla ripresa di una frequenza cardiaca superiore a 60/min. In caso di ventilazione con maschera si consiglia di alternare le insufflazioni polmonari e le compressioni della gabbia toracica (con un rapporto compressioni – ventilazioni di 3:1 in modo da ottenere 90 compressioni e 30 respiri al minuto). Il mancato coordinamento tra massaggio e ventilazione favorisce il formarsi di pneumotorace o pneumomediastino.

COMPITI DEL volontario Prima dell’intubazione Preparare e controllare il materiale: 1) Pallone e maschera. 2) Equipaggiamento per l’ossigeno. 3) Sondino da aspirazione Durante l’intubazione a) Stabilizzare la testa, bloccando il neonato. b) Porgere il materiale necessario all’operatore c) Somministrare ossigeno a flusso libero. d) Assistere con un sondino da aspirazione di calibro adeguato. e) Praticare una pressione sulla trachea (manovra di Sellick), se richiesto. f) Controllare il tempo impiegato per l’intubazione (avvisare l’operatore se il tempo impiegato supera i 20 secondi). g) Avvisare l’operatore se le condizioni del neonato (frequenza cardiaca, colorito, sforzi respiratori) peggiorano.

Condizioni peculiari di rianimazione neonatale • Neonato con liquido amniotico tinto di meconio Aspirazione intrapartum E’ estremamente importante verificare la presenza di meconio nel liquido amniotico. Quando il meconio viene eliminato nel liquido amniotico, vi è la possibilità che il meconio venga aspirato nel cavo orale e, potenzialmente nella trachea e nei polmoni ai primi atti respiratori. Occorre adottare misure appropriate immediatamente dopo il parto per ridurre il rischio di gravi conseguenze (polmonite chimica). Un recente ampio trial multicentrico randomizzato ha dimostrato che l’aspirazione intrapartum non riduce l’incidenza della sindrome da aspirazione meconiale nel neonato. L’esecuzione di tale manovra non è quindi più raccomandata. Se il neonato ha FC> 100b/min, respirazione spontanea efficace ed un’adeguato tono muscolare non sono indicati comportamenti diversi dal solito. • Prematurita’ La rianimazione di un neonato prematuro necessita di particolare attenzione. • Il neonato pretermine ha un’ampia superficie corporea in rapporto alla massa corporea e una cute sottile che favoriscono una maggiore dispersione di calore ed un aumentato rischio di ipotermia. L’asciugatura ed il riscaldamento devono essere particolarmente accurati; utili dei panni morbidi e cuffiette di dimensioni adeguate per ridurre la dispersione di calore.

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• L’immaturita’ biochimica e strutturale del polmone del prematuro e il ridotto drive respiratorio determinano necessità di assistenza ventilatoria più frequentemente che nel nato a termine.. • Nella ventilazione manuale in sala parto e’ importante limitare la pressione di insufflazione per evitare il barotrauma. Quando interrompere la rianimazione Indicazioni piu’ dettagliate di comportamento durante l’assistenza neonatale in sala parto devono essere concordate con il Comitato Etico Aziendale. Per quanto riguarda invece l’interruzione delle manovre rianimatorie questa è indicata quando la rianimazione di un neonato in arresto cardiorespiratorio non porta ad una circolazione spontanea in 10 minuti. La rianimazione di un neonato dopo 10 minuti di asistolia e’ improbabile infatti che esiti in una sopravvivenza o in sopravvivenza senza severa disabilita’ . Nel caso specifico di un volontario,ricordarsi che è sempre e comunque compito medico stabilire se interrompere o meno la rianimazione e quindi continuare sino all’arrivo di un’equipe ALS.