Embolismo de liquido amniotico expos

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO

ANESTESICO

Dr. Ernesto Eduardo Fiscal Bañales

Residente segundo año de Anestesiología

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO

• Se informo por primera vez en 1926 por Meyer, hasta 1941 Steiner y Lushbaugrevisaron necropsias, describieron el choque periparto repentino caracterizado por edema pulmonar.


• Evento raro y catastrófico

• Fisiopatología aún no esta clara

• Sintomatología proteiforme

• Diagnostico tardío

• Pobres desenlaces

• Criterios diagnósticos?


• Las embarazadas presentan 3 tipos de embolia.

a) Embolia de líquido amniótico.

b) Tromboembolia pulmonar(venosa).

c) Embolia gaseosa venosa.

Alteran la función cardiorrespiratorio, le sigue paro cardiaco y muerte.


La incidencia es causada por los cambios fisiológicos de la mujer gestante son:

• Mayor estásis venosa en los miembros inferiores.

• Estado de hipercoagulabilidad.

• Producción de lesiones en el endotelio vascular durante el parto vaginal o la operación cesárea.


Factores que predisponen:

• Edad avanzada.

• Multipáridad.

• Feto muerto.

• Estimulación oxitótoxicos.

• DPP

• Parto traumático y prolongado.


• La etiología no está perfectamente definida, aunque se acepta que se debe al paso de células escamosas a la circulación materna; sin embargo recientemente se ha mencionado que es la presencia de metabolitos del ácido araquidónico.

• Son los causantes de los cambios fisiopatológicos y sintomatología que se presentan en la ELA; la etiología de la coagulopatia que se produce como parte del cuadro clínico aun esta en discusión.


• Existen cuadros compatibles con ELA en el primer trimestre del embarazo, después de un aborto en el segundo trimestre y secundario a un trauma abdominal.

• Los síntomas que presentan estas pacientes son :

hipotensión arterial, sufrimiento fetal agudo, edemaagudo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, parocardiaco, cianosis, coagulopatía, disnea, convulsiones, hipotonía uterina.


Este síndrome se presenta:

• Cuando hay exposición de la sangre materna a tejido fetal durante el trabajo de parto.

• Periodo expulsivo.

• Cesárea.

Su recomendación es que el termino más adecuado para llamarlo es “ síndrome anafilactóide del embarazo”,


• El anestesiólogo deberá de establecer y conocer el diagnostico de ELA en forma temprana e iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en forma agresiva e inmediata.

• La administración de fármacos para mantener la circulación materna, la intubación endotraqueal y ventilación mecánica, el manejo de la coagulopatía y la administración de líquidos.

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO• En el caso de que se haya aplicado BEC deberá

vigilar las funciones sensitivas y motoras para detectar el desarrollo de un hematoma epidural.

• El catéter epidural deberá ser retirado hasta que se tenga la certeza de que los problemas de coagulación han sido resueltos .

• De requerirse cesárea o fórceps y no se tenga un catéter epidural previamente instalado antes de la ELA ,deberá de estabilizarse a la paciente dentro de lo posible y recurrirse a anestesia general, cuyo riego será de clase V de acuerdo a la clasificación de la ASA.

SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIÓTICO

Hipotensión aguda o paro cardiaco

Hipoxia aguda

Coagulopatía

Inicio durante el trabajo de parto, cesárea, legrado o al menos 30 minutos posterior a evacuación uterina

Ausencia de otra condición documentada que explique la sintomatología

DEFINICIÓN CASO PROBABLE

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

• Es alrededor de 1 por cada 80 000 nacidos vivos.

• Responsable hasta 4-12% de los decesos maternos.

• Incidencia variable de acuerdo a criterios de inclusión

• Subregistro de casos no fatales

EPIDEMIOLOGÍA

• Mortalidad materna hasta un 60%

• Mortalidades menores se asocian a criterios diagnósticos mas laxos

• Causa importante de mortalidad países desarrollados

Mortalidad neonatal 20-25%Solo 15% de los sobrevivientes neurológicamente intactos

HISTOPATOLOGIA

No trombo visibleLiquido amniotico en tejido pulmonarCelulas escamosas epiteliales fetalesMucinaGrasa

.

FISIOPATOLOGIA

• Pobremente entendida

• Presencia de mucina y células escamosas fetales circulación pulmonar

• Inicialmente fenómeno embolico

• Presencia de células fetales en circulación pacientes sin patología

FISIOPATOLOGIA

• Cuadro clínico similar al shock anafiláctico

• Respuesta inmunológica

• Presencia en liquido amniótico de sustancias procoagulantes y vasoactivas

• Niveles bajos de C3 y C4

Ruptura de barreras fisiológicasVenas endocervicalesInserción placentariaSitios de trauma uterino

Liberación masiva de mediadores inflamatoriosNiveles bajos de complementoSíndrome anafilactoide del embarazo

CAMBIOS HEMODINAMICOS

<30 min

• Hipertensión pulmonar aguda(vasoespasmo)

• Falla cardiaca derecha VD-MTE-daño neurologico--

• Desviacion septuminterventricular

• Hipoxemiaincremento en Shuntpor vasoconstricción

>1hora

• Falla ventricular izquierda

• Lesión isquémica

• Depresión miocárdica directa por LA(Endotelina).

Multifactorial

Presencia de factor tisular LA

Forma latente del Inhibidor del

plasminógenotipo I

Coagulopatía de consumo

Activación masiva del complemento

Presentación clínica

• Intraparto o posparto inmediato

• 30 minutos

• Casos reportados hasta 48h posparto

• 70% casos previo al parto

– Aborto

– Trauma en el embarazo

– Amniocentesis/Amnioinfusion

– Remoción manual de la placenta

Hipotensión

Hipoxemia

Coagulopatía

PremonitoriosNauseasDolor de pechoPánico inexplicado

HIPOTENSIONDISNEACOLAPSO CARDIOVASCULAR

SIGNOS O SÍNTOMAS FRECUENCIA

Hipotensión 100%

SFA 100%

Edema pulmonar SDRA 93%

Paro cardiaco 87%

Cianosis 83%

Coagulopatía 83%

Disnea 49&

Convulsiones 48%

Atonía uterina 23%

Broncoespasmo 15%

Hipertensión transitoria 11%

Tos 7%

Cefalea 7%

Dolor de pecho 2%

Paro cardiacoCIDSDRAFalla orgánica multisistémica

• Sospecha diagnostica cuadro clínico sugestivo

• Durante la gestación y hasta 48 h posparto

Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

DIAGNOSTICO

Laboratorio inespecífico

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Leucocitosis

Tp y TPT prolongados

Anemia

Elevación enzimas cardiacas

Anormalidades en el EKG inespecíficas

GA: Hipoxemia

C3 <70 mg/dlC4 <16 mg/dlSensibilidad 88-100%Especificidad: 100%

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

POSIBLES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Tromboembolismo pulmonar

Embolismo aéreo

Bloqueo conductivo alto

Anafilaxia

Infarto

Cardiomiopatia periparto

Disección aortica

Aspiración gastrica

Hemorragia posparto

Eclampsia

Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

TRATAMIENTO

• Tratamiento de soporte

• Mantenimiento de la oxigenación

• Soporte cardiovascular

• Corrección de la coagulopatía

• Monitorización completa incluyendo PVC

• Catéter de arteria pulmonar/ecocardiografiatransesofágica .

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