Crisis en anestesia: Embolismo aéreo (EA)

Juan Sebastian Múnera Orrego

Residente anestesia CES

Contenido

• Definición

• Epidemiologia

• Causas

• Fisiopatología

• Caso clínico

• Conclusiones

Definición

• Evento infrecuente pero potencialmente fatal en el que se da entrada de aire al torrente circulatorio

– EA venoso, aire entra a circuito venoso, pasa por AD y VD hasta alojarse en circulación pulmonar

– EA arterial, aire viaja por sistema arterial hasta enclavarse y producir isquemia si no hay adecuada circulación colateral

Epidemiología

• Primeros reportes se dan en siglo XIX tanto para cx pediátrica como en adultos

• Los síntomas inespecíficos y la dificultad para establecer diagnostico han hecho que no se conozca realmente la incidencia

– Subregistro

Epidemiología

• En colocación de CVC se ha estimado una ocurrencia entre 0,2-1%, teniendo en cuenta que el tratamiento puede ser poco útil con burbujas de aire mayores a 50 ml

– Datos controversiales, series reportan que durante inserción CVC datos tan variables como 1:47 a 1:3000

– Se presenta en 0,13% de CVC independiente de técnica según Vasc Interv Radiol 2001

Epidemiología

• En bypass coronario ocurre entre 0,003-0,007% con un 50% de pacientes teniendo severos eventos adversos

• Craneotomía sentado tiene alto riesgo y se ha visto que complicaciones de EA pueden variar entre 10-80% (prono-sentado)

Causas

• Para que se produzca EA debe ocurrir alguna de las siguientes condiciones

– Comunicación directa entre la vasculatura y una fuente de gas

– La aparición de un gradiente de presión que favorezca la entrada de aire a la circulación aun mas que el sangrado a través de un vaso

Causas

• Teoría de la presión negativa

– Mas observada en cx de ORL y neurocx

• Herida que se realiza por encima del nivel del corazón (posición Fowler, semisentado o sentado) en que la distancia de la herida al corazón sea mayor que la PVC favorecerá la aparición de un gradiente de presión que predisponga a EA

Causas

Fisiopatología

• Se describe principalmente el mecanismo venoso

• El efecto del aire dependerá de la cantidad del mismo y si excede o no la capacidad de filtrar microburbujas y eliminarlas a través de intercambio gaseoso

Fisiopatología

• Exceder esta capacidad filtro genera condición patológica

– Infusiones mayores de 0,3 ml/kg/min se asocian con perdida de la compensación pulmonar

Fisiopatología

• 1,5 ml/kg/min de aire infiltrados se asocian con bradicardia extrema e inestabilidad hemodinámica

• Dosis letal en humanos

– 3-5 ml//kg

– 300-500 ml introducidos a una tasa de 100 ml/sg

• Esta ultima se alcanza por un catéter 14 a con un gradiente tan pequeño como 5 cmH2O

Fisiopatología

• Entradas de cantidades patológicas de aire generan alteraciones directas en el intercambio gaseoso, mecanismos de embolia venosa, paso de aire a la circulación izquierda, fenómenos embólicos arteriales

Fisiopatología

Fisiopatología

• Embolismo aéreo cerebral

Caso clínico

• Hombre 36 años

– Dx Tumor de fosa posterior

– Programado para resección de tumor fosa posterior en prono

– Monitoria CVC (PVC), línea arteria, sonda vesical, ASA básico

Caso clínico

• Inducción convencional sin complicaciones, posicionamiento en semiFowler

• 5 minutos después de la craneotomía presenta desaturación, disminución del CO2

• Corrige parcialmente con cambios en parámetro hemodinámico, se sospecha mala posición de TOT por prono, continua la cx

Caso clínico

• 10 minutos después reaparece hipoxemia e hipocapnia sostenida además la PVC pasa súbitamente de 10 a 22 cmH2O

• Se sospecha embolismo aéreo, se suspende procedimiento qx , se aspira a través de línea distal del CVC obteniéndose retorno de 12 cc de aire

Caso clínico

• Paciente desarrolla hipotensión, TV que se sostienen durante 2 minutos para luego presentar ausencia de PA y asistolia

• Se reposiciona paciente, se realiza ALS en quirófano

• Fallece después de 30 minutos de maniobras

Diagnostico en cx

• Leve

– HipoCO2, HipoO2

• Moderado

– Hipotensión, HTP, cambios en ST, P pulmonares, distensión venosa pulmonar

• Severo

– Falla cardiaca derecha o izquierda, colapso cardiovascular

Diagnostico fuera de cx

• Leve

– Alteración del estado mental

• Moderado

– Signos de isquemia cerebral

• Severo

– Dolor torácico y colapso

Diagnósticos diferenciales

Eco en EA

• En el escenario de EA la ETE tiene la capacidad de detectar volúmenes tan pequeños como 0,02 ml/kg de aire inyectados a través de dosis única

• Ante sospecha y disponibilidad no dudar en solicitarla

Herramientas diagnosticas

Manejo

• Solicitar ayuda

• Prevenir cualquier nuevo fenómeno de inyección o aspiración de aire

• O2 al 100% suspender y evitar N2O

• Posicionar al paciente en trendelemburg y si es posible DLI

• PEEP?

Manejo

• Aspirar CVC si esta presente

– No esta indicado un CVC de novo

• Mantener hidratado al paciente

• Masaje cardiaco

• Adrenalina para soporte hemodinámico

– Bolo 25-100 ugr

– Infusión 3 mg en 50 ml SSN a 5 cc hora

• O2 hiperbárico

Para llevar a la casa

• Sospechar siempre

• Prevenir siempre

• Las posiciones son responsabilidad EXCLUSIVA del anestesiólogo

• Cuidado en la inserción de CVC, apnea al puncionar

• No despreciar HipoCO2

Para llevar a la casa

Para llevar a la casa

• Solicitar ayuda temprana

• Ante sospecha temprana solicite inundar el campo quirúrgico

• Adquiera consciencia situacional actúe rápido, claro y tranquilo

GRACIAS