Politiche sociosanitarie e Budget di Salute

Fabrizio Starace

Direttore DSM-DP Modena

Hon. Lecturer in Public Health, UCL London

Elementi critici del processo di integrazione sociosanitaria

Elevato numero di attori istituzionali ed organizzazioni coinvolte

Assenza di consapevolezza sulla dimensione sociale nella produzione di salute

Crisi del principio di responsabilità pubblica delle politiche sociosanitarie

Conflittualità tra settore sociale e sanitario

Contraddittoria definizione del rapporto tra pubblico e privato

Ambiguità dei flussi finanziarii

Mancanza di meccanismi di controllo

Budget di Salute: definizione

L’investimento economico, definito “budget di salute”, rappresenta la sintesi delle risorse economiche, professionali e umane necessarie per innescare un processo volto a ridare ad una persona, attraverso un progetto terapeutico riabilitativo individuale, un funzionamento sociale accettabile, alla cui produzione partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità.

Il modello Budget di Salute

• Approccio sperimentato già dagli anni ’90

• Nel 2003 il “budget individuale” risultava utilizzato nel 75% degli Stati in USA (Moseley et al., 2004)

• Si intende per “budget individuale” il finanziamento reso disponibile a un individuo con disabilità per acquisire i servizi cui ha diritto

• Caratteristiche: strutturato sui bisogni, flessibile e non legato ad un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore (Consumer-directed Services)

Il progetto terapeutico riabilitativo

individualizzato (P.T.R.I.) sostenuto

da Budget di Salute (BdS)

Il modello Budget di Salute in Campania

DGR N 483 del 21.9.2012

DISCIPLINA E DEFINIZIONE DEI PROGETTI TERAPEUTICO

RIABILITATIVI INDIVIDUALI REGIONALI SOSTENUTI CON BUDGET DI SALUTE. ADOZIONE LINEE GUIDA

Il modello Budget di Salute in Piemonte

DA: PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE (GURS 15.6.2012)

• La metodologia del PTI si fonda su collaborazioni e rapporti che

garantiscono una presa in carico globale utilizzando lo strumento del

budget di salute, condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici

e le agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico globale-

comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita.

• Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) si realizza attraverso il

Budget di Salute, sarà finanziato dall’Azienda Sanitaria per la

componente sanitaria e dagli Enti Locali per la componente socio-

sanitaria, con la compartecipazione dell’utenza come previsto dalla

normativa vigente.

Il modello Budget di Salute in Sicilia

DA: PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE (GURS 15.6.2012)

Transizioni verso un lavoro di rete per la salute

mentale di comunità

I. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le

altre agenzie sociali, ad un DSM integrato e comunitario, in

rete con tutti gli altri servizi territoriali.

II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento

del progetto terapeutico individualizzato attraverso il budget

di salute ed il mix di gestione.

Il modello Budget di Salute in Sicilia

• La Giunta della Regione Emilia-Romagna, con

deliberazione n. 2155 del 27 dicembre 2011, ha

approvato un progetto, denominato “Budget di

Salute”, finalizzato alla definizione di «... percorsi

individualizzati di accompagnamento territoriale e di

supporto alla domiciliarità, all'interno del quadro

programmatorio offerto dai piani distrettuali per la

salute ed il benessere sociale e basandosi su un

approccio di valutazione multidimensionale» con

assegnazione di specifiche risorse.

Il modello Budget di Salute in Emilia Romagna

Elementi costitutivi del modello BdS

Modello Biomedico Modello “BdS”

Paternalismo Autonomia

Solidarietà Sussidiarietà

Cittadino assistito Cittadino protagonista

Aiuto e sostegno Promozione e protezione

Responsabilità centrale Responsabilità diffusa

Elementi costitutivi del modello BdS

Modello Biomedico Modello “BdS”

Paziente

Persona (soggettività)

Valutazione individuale Valutazione multidimensionale

multiprofessionale

Diagnosi Funzionamento

Sintomo Determinanti di salute

Prestazione riparativa

Intervento contenitivo

Progetto Individualizzato

Inclusione sociale

Assistenza Sanitaria Promozione della Salute e

Sviluppo Economico-Sociale

• Attuazione principio di sussidiarietà

• Protagonismo degli utenti (consumatori e

produttori di beni e servizi di welfare)

• Valorizzazione delle risorse informali di

cura dei contesti comunitari

• Affermazione del principio della non

istituzionalizzazione della domanda e

della domiciliarizzazione delle cure

Modello BdS: sintesi

Il progetto terapeutico riabilitativo individualizzato

(P.T.R.I.) sostenuto da Budget di Salute

I PTRI/BdS puntano in modo marcato all’integrazione delle prestazioni sanitarie con quelle sociali in quattro aree:

a) apprendimento/espressività

b) formazione/lavoro

c) casa/habitat sociale

d) affettività/socialità

Principali determinanti di salute

Supporti sociali indispensabili per esercitare potere contrattuale ed evitare l’istituzionalizzazione della

sofferenza

Soggetti coinvolti

• La persona ed i suoi familiari, che possono partecipare con risorse proprie

• L’ASL, attraverso i Servizi direttamente coinvolti (CSM, …)

• Il Comune di residenza del titolare del PTRI, attraverso i propri servizi sociali

• I soggetti co-gestori privati (cooperative, volontariato, prom. sociale, ONLUS, ma anche privato profit), individuati da un elenco realizzato mediante Avviso Pubblico Regionale

Definizione del PTRI/BdS

Rapporto tra PA e Privato:

dall’esternalizzazione alla partnership

Modello Tradizionale (delega efficiente)

Accreditamento autorizzativo

Modello Budget di Salute (partecipazione efficace)

Idoneità di progetto (il titolare del BdS è

identificato come lo “standard” di riferimento)

Il Cogestore:

• deve operare coerentemente nelle quattro aree,

• lavorando in rete,

• commisurando tuttavia l’investimento al fabbisogno

personale e specifico espresso nel PTRI/BdS,

• riferendosi ad un territorio definito e limitato,

• nel quale il tema riabilitativo è affrontato in modo

integrale con la comunità civile locale e le sue

espressioni di rappresentanza politica, produttiva e di

volontariato

Ruolo e funzioni del Privato

BIS: gli elementi di innovazione

Concezione della

governance

Non cliente/fornitore ma partnership

Non delega ma co-gestione

viene mantenuta la

titolarità pubblica

Criteri di selezione

Non efficienza fine a se stessa

ma qualità sociale

Elementi di valore aggiunto

sociale contestuale

Grado di espressione dell’auto-

organizzazione

Finalità e obiettivi della

partnership

Produrre inclusione

sociale

Generare opportunità e

beni relazionali

Incrementare capitale sociale

Forme di regolazione del rapporto

“contratti relazionali”

In grado di sostenere fiducia e

cooperazione

Dinamici e flessibili

BdS e ricaduta sul welfare

• Se non viene ridotto a mero dispositivo tecnico-

amministrativo ma diviene anche elemento

simbolico in grado di costruire e rappresentare

significati condivisi, il BIS può rappresentare una

concreta pratica per provare a ri-costruire quel

fondamentale patto di convivenza civile che è il

welfare e rispondere così alla:

– “aspirazione ad una vita felice, con e per gli altri, in

istituzioni giuste.” (Ricoeur)

COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA

SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO

SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013

• ...Gli interventi sanitari e sociali devono essere più

integrati e individualizzati per contenuti e risorse,

attraverso una revisione dei LEA e l’istituzione di

DRG di percorso, in cui l’intervento sanitario e

sociale possa non essere più omologato per

tipologia di struttura: l’approccio integrato deve

tradursi in una valorizzazione e remunerazione

economica dell’intero percorso di cura del

paziente, superando il concetto di rimborso per

singola prestazione e/o per diagnosi…

COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA

SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO

SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013

• …Nei CSM dovrebbero concentrarsi interventi di

implementazione del coinvolgimento della rete

sociale nel contesto di vita del paziente, il

supporto dell’associazionismo no-profit che opera

nella salute mentale, e soprattutto l’offerta di

opportunità di inserimento lavorativo nelle forme

più idonee ai diversi livelli di disabilità psichica…

CLUSTER 10: First Episode Psychosis

CLUSTER 11: Ongoing Recurrent Psychosis (Low Symptoms)

CLUSTER 12: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Disability)

CLUSTER 13: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Symptom

& Disability)

CLUSTER 14: Psychotic Crisis

CLUSTER 15: Severe Psychotic Depression

CLUSTER 16: Psychosis & Affective Disorder (High Substance

Misuse & Engagement)

CLUSTER 17: Psychosis and Affective Disorder – Difficult to

Engage

Esempio Cluster di Assistenza: Psicosi

Il progetto terapeutico riabilitativo

individualizzato (P.T.R.I.) sostenuto da Budget di

Salute (BdS)

Approccio Valutativo

Capitale sociale

Efficienza

Efficacia

Qualità percepita

Capitale sociale

ASL CE2: Cogestori 2003 - 2006

0

20

40

60

80

100

120

Coop.

Socia

le

Ass.

Volo

nta

riato

Socie

tà

Pro

fit

Ass.

e

Pro

moz.

Socia

le

Altre

Iscritti 2003

Iscritti 2006

Cogestori 2006

PTRI sostenuti da Budget di Salute (anno 2005)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Salut

e M

enta

le

Dis

abili

Anzia

ni

Mat

. Inf

antil

e

Paz. T

ermin

ali

Dip

endenz

aH

IV

Totale

Nuovi PTRI

Riconversioni

Efficienza

Spesa per ricoveri autorizzati presso cliniche private

Giornate di ricovero autorizzate presso cliniche private

Efficienza: riconversione fattori produttivi

in Salute Mentale

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

2002 2003 2004 2005

costo/anno

0

500

1000

1500

2000

2500

2002 2003 2004 2005

gg ricovero

Efficienza: riconversione fattori produttivi

in Salute Mentale

PTRI, convenzioni e ricoveri nel DSM della ASL CE2: andamento

comparato 2002-2005

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005

PTRI(n°utenti)

convenzioni(n° utenti)

ricoveri Cl.Priv (mesi )

Importo

Costo annuo delle rette per prestazioni residenziali e semiresidenziali in centri accrediatati (n = 1000)

€ 29.892.405,00

Stima annua dell’importo economico da investire in PTRI – Budget di salute (n = 1000)

€ 17.155.000,00

Economia di esercizio € 12.737.405,00

Riqualificazione della spesa per investimenti in Budget di Salute: simulazione econometrica

Items Baseline Follow-up Sig.

Comportamenti iperattivi,

aggressivi, distruttivi o agitati

0.85 ± 1.06 0.73 ± 0.84 NS

Comportamenti

deliberatamente autolesivi

0.20 ± 0.64 0.15 ± 0.42 NS

Problemi legati all’assunzione

di alcool o droghe

0.10 ± 0.16 0.0 ± 0.0 NS

Problemi Cognitivi 2.39 ± 1.24 1.29 ± 1.01 0.000

Problemi di malattia somatica

o di disabilità fisica

1.44 ± 1.45 0.68 ± 1.01 0.000

Problemi legati ad allucinazioni

e deliri

1.66 ± 1.48 1.02 ± 1.11 0.012

EFFICACIA

Punteggio HONOS al follow-up annuale

EFFICACIA

Punteggio HONOS al follow-up annuale

Items Baseline Follow-up Sig.

Problemi legati all’umore

depresso

1.32 ± 1.33 0.56 ± 0.55 0.000

Altri problemi psichici e

comportamentali

2.27 ± 0.98 1.54 ± 1.00 0.000

Problemi relazionali 2.20 ± 1.44 1.39 ± 1.18 0.000

Problemi nell’attività della vita

quotidiana

2.37 ± 1.30 1.49 ± 0.98 0.000

Problemi nelle condizioni di

vita

2.17 ± 1.18 1.10 ± 1.07 0.000

Problemi nella disponibilità di

risorse per attività lavorative e

ricreative

3.07 ± 1.15 2.12 ± 1.00 0.000

VALUTAZIONE di QUALITA’ PERCEPITA

Soddisfazione del Familiare

17,28%

60,5%

22,22%

0

10

20

30

40

50

60

70

Poco Abbastanza Tanto

Grado di soddisfazione

VALUTAZIONE di QUALITA’ PERCEPITA

Soddisfazione dell'utente

20,25%

58,23%

21,52%

0

10

20

30

40

50

60

70

Poco Abbastanza Tanto

Grado di Soddisfazione

“THE SUCCESS OF AN ECONOMY AND OF

A SOCIETY CANNOT BE SEPARATED

FROM THE LIVES THAT THE MEMBERS

OF THE SOCIETY ARE ABLE TO LEAD…”

Amartya Sen Development as Freedom (1999)

“……È compito della Repubblica rimuovere gli

ostacoli di ordine economico e sociale, che,

limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei

cittadini, impediscono il pieno sviluppo della

persona umana e l’effettiva partecipazione di

tutti i lavoratori all’organizzazione politica,

economica e sociale del Paese”

Costituzione Italiana, art. 3, comma 2