Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive non trasmissibili e delle infezioni

ospedaliere

Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI FARMACIA

- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA-

Tetano Malattia tossi-infettiva, acuta, non contagiosa

Agente: • Clostridium tetani : bacillo Gram+,

mobile sporigeno, anaerobio obbligato in grado di elaborare una potente tossina

• Forma vegetativa scarsamente resistente

• Spore ubiquitarie e molto resistenti all’ambiente

– inattivate ad alte temperature – per prolungato contatto con

formalina, cloro, ecc.

Tossina tetanica: • proteina pm=67.000 • distrutta da enzimi proteolitici (inattivata se somministrata per bocca) • tossicità inferiore solo alla tossina botulinica • tropismo elettivo per SNC (corna anteriori midollo spinale e nuclei motori

del tronco dell’encefalo) • la tossina innesca risposta anticorpale, ma gli anticorpi non superano la

barriera emato-encefalica

TETANO

1890 - Behring conduce studi sulle antitossine

1917 - Vallèe e Bazy eseguono prove con vaccino inattivato con Iodio e Cloro

1923 - Gustave Ramon con formalina e calore ottiene l’anatossina tetanica

1933 - Ramon e Zoller ottengono eccellenti risultati con 2 dosi di vaccino distanziate di 3 settimane

Modalità di diffusione del tetano

Ambiente Spore

Tetano traumatico Tetano neonatale o puerperale Tetano chirurgico ed ostetrico

Fattori favorenti la germinazione delle spore:

•temperatura 37-38°C •anaerobiosi •presenza di sangue, di pus e di corpi estranei

Patogenesi e cenni clinici: – le spore penetrano attraverso lesioni anche lievi della cute e restano

localizzate senza diffondersi nell’organismo – in condizione di anaerobiosi generano dando origine alla forma vegetativa – i batteri si moltiplicano attivamente ed elaborano la tossina che raggiunge

il SNC secondo 2 modalità: • per via neurale (lungo i cilindrasse dei neuroni) • per via linfoematica

Meccanismo d’azione della tossina tetanica: blocco delle sinapsi inibitorie passaggio ininterrotto di impulsi al motoneurone con conseguente contrazione continua delle fibre muscolari (spasmo muscolare)

Incubazione: estremamente variabile, in genere 6-15 giorni quanto più breve è il periodo di incubazione, tanto più grave risulta il decorso della malattia Sintomatologia: contrattura dolorosa dei muscoli masticatori che si estende ad altri gruppi muscolari del capo (riso sardonico) del dorso ed a tutto il corpo (opistotono)

La morte può sopraggiungere per asfissia da spasmo dei muscoli respiratori La letalità del tetano è del 40-60% dei casi. In base al decorso si distinguono:

forme acutissime manifestazione dopo 24-48 ore dalla ferita febbre elevata morte dopo alcune ore

forme acute durata 1-2 settimane esito incerto

forme recidivanti e forme croniche ad esito generalmente favorevole

In base alla causa si distinguono: •tetano traumatico •tetano chirurgico

da catgut o altro materiale chirurgico contaminato •tetano puerperale o post-abortivo

infezione dell’utero durante il parto o in seguito a pratiche abortive •tetano medico

senza apparenti cause, probabilmente dovuto al germogliare di spore rimaste latenti

•tetano neonatale si manifesta nel neonato dopo 7-8 giorni dalla nascita ha una letalità molto elevata

Accertamento diagnostico: abitualmente non eseguiti, l’isolamento del C. tetani richiede 3-5 giorni

Prevenzione: •vaccinazione •profilassi immunitaria passiva Soggetti che presentano lesioni sospette:

– trattamento locale delle ferite e disinfezione con acqua ossigenata – somm/ne di antibiotici per 5 giorni – profilassi specifica con Ig umane e vaccinazione (in soggetti non vaccinati)

Al contrario di quanto avviene per le malattie che si trasmettono da persona a persona, per il tetano il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta di popolazione (herd immunity). La presenza ubiquitaria nell’ambiente delle spore tetaniche rende praticamente impossibile l’eliminazione della malattia. Qualunque individuo non adeguatamente vaccinato è potenzialmente a rischio.

Numero di casi notificati di tetano, Italia 1955-2000.

INFEZIONI OSPEDALIERE

Definizione di infezione ospedaliera Infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale o, in altri casi, dopo che il paziente è stato dimesso, e che non erano manifeste clinicamente, ne' erano

in incubazione al momento dell'ammissione

Storia delle infezioni ospedaliere 1846: Semmelweiss dimostrò il ruolo delle mani degli studenti nel trasmettere la febbre puerperale e tentò di introdurre quella che è una delle pratiche ancora oggi più efficaci per evitare tali infezioni: il lavaggio delle mani. 1860: l’infermiera Nightingale ed il chirurgo Simpson ipotizzarono il ruolo dell’ospedale, del sovraffollamento che spesso in esso si verificava (con conseguente diminuzione del livello di igiene) nel generare l’aumento della mortalità di alcune categorie di pazienti.

Maternal mortality rates, First and Second Obstetric Clinics,

GENERAL HOSPITAL OF VIENNA, 1841-1850 0

24

68

10

12

14

16

18

1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850

Mate

rnal

Mo

rtali

ty

First

Second

Intervention

Semmelweis IP, 1861

May 15, 1847

Fine 800 inizio 900: la scoperta dei microrganismi ha permesso di orientare gli studi principalmente sui germi e quindi di puntualizzare misure preventive, atte a ridurre la trasmissione di germi verso il paziente.

•uso della mascherina •silenzio durante gli interventi chirurgici •applicazione di tecniche asettiche

2° Guerra Mondiale: introduzione sul mercato degli antibiotici anni 50: pandemia in Inghilterra e negli Stati Uniti di infezioni sostenute da stafilococchi meticillino resistenti. Questo evento introdusse l’esigenza di creare gruppi multidisciplinari in ciascun ospedale, al fine di monitorare tale fenomeno, sia a livello locale che internazionale. Da queste esperienze nacquero, sempre intorno a quegli anni, i Comitati per il controllo delle Infezioni Ospedaliere e fu istituita una nuova figura professionale preposta alla sorveglianza e prevenzione e controllo dell’Infezione Ospedaliere: l’infermiera addetta al controllo delle infezioni (infection control nurse).

Anni 70: negli Stati Uniti, fu avviato il sistema di sorveglianza denominato NNIS (National Nosocomial Infection Study), coordinato dai Centers for Disease Control di Atlanta e coinvolgente una rete di ospedali che avevano aderito su base volontaria. Tale studio consentì una prima quantificazione sistematica del fenomeno infezioni ospedaliere Situazione europea: solo negli ultimi anni, nei paesi del nord Europa, è accresciuta la sensibilità in tema di infezioni ospedaliere e solo da poco, ad opere dei clinici, si è diffusa una diversa mentalità, che tende ad affrontare con un approccio scientifico anche tali tematiche. Realtà italiana: pur tra indubbi progressi in tema di sensibilizzazione degli operatori, ancora molto carente è la coscienza di quanto questo argomento sia importante.

Verso la metà del 1970 negli Stati Uniti l’attivazione di un programma per il controllo delle infezioni ha determinato una riduzione del 48% delle infezioni ospedaliere dopo 8 mesi dall’avvio. Lo studio SENIC (Study on the efficacy of nosocomial infection control) condotto in America per 10 anni dimostra che negli ospedali in cui sono stati attivati interventi di controllo si è registrata una minore incidenza di infezioni rispetto a quelli in cui non esistevano programmi. Nella Tabella successiva sono riportati i risultati del progetto SENIC

Infezioni ospedaliere

• Gli studi effettuati indicano che è possibile prevenire il 30% delle IO insorte, con conseguente miglioramento delle prestazioni sanitarie offerte. Infatti le IO, determinando un prolungamento dei tempi di degenza finiscono con l’influenzare notevolmente la capacità dei presidi ospedalieri di garantire il ricovero ad altri pazienti. Le fonti di microrganismi che possono dare luogo ad IO sono numerose:

• i sistemi di ventilazione e aerazione

• i flussi d'acqua

• il trattamento dei tessuti e dei campioni di laboratorio

• il contatto accidentale con animali

• l’igiene del personale e dell’ambiente

• le pratiche chirurgiche e gli ausili invasivi (ad esempio cateteri e valvole)

• l’uso scorretto di antibiotici che possono generare resistenze.

24

Infezioni Ospedaliere (IO) in Italia

• Circa 450 – 700.000 I.O. contratte in ospedale con un numero di morti compreso tra i 4.500 – 7.000

• La spesa di questa “EPIDEMIA” è di circa 100 milioni di €

• Non tutti gli ospedali intervistati hanno istituito il Comitato per il Controllo delle I.O. (C.I.O.) necessario per prevedere le misure organizzative e comportamentali per ridurre e gestire le I.O.

25

Infezioni Ospedaliere (IO) in Italia

Con buoni investimenti si

potrebbero ottenere buoni risultati.

Il 30% delle infezioni si possono

prevenire: ciò porterebbe alla

riduzione di circa 130.000/200.000

mila infezioni l’anno con una

riduzione della mortalità dell’1%.

26

Evoluzione delle Infezioni Ospedaliere

• INCIDENZA STABILE IN USA '75 - '95: 5.5 %

• AUMENTO DELLE INFEZIONI GRAVI

– Sepsi e polmoniti dal 17 al 25 %

• COMPARSA DI NUOVI PATOGENI

• DIFFUSIONE DELLE MULTIRESISTENZE

27

Evoluzione delle Infezioni Ospedaliere

• MAGGIORE AGGRESSIVITA' DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA

• AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI GRAVI

• RIDUZIONE DEI TEMPI DI DEGENZA

• DAY HOSPITAL & DAY SURGERY

• INFEZIONI NELLE RSA

• EVOLUZIONE DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI

Health-care related infection

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Epidemiologia - RSA

• Degenti in RSA superiore ai degenti in ospedali per acuti

• Infezioni in RSA equivalenti come numero a quelle degli ospedali per acuti

• Prevalgono:

Infezioni delle vie urinarie Gastroenteriti

Infezioni respiratorie Congiuntiviti

Ulcere da decubito infette

COSTI BIOLOGICI DELL’INFEZIONE OSPEDALIERA

MORTE

INVALIDITA’

PROLUNGAMENTO DELLA MALATTIA

Mortalità

La mortalità nei pazienti infetti varia, a seconda del tipo di pazienti studiati, dal 10% quando viene inclusa tutta la popolazione ospedaliera al 35% in reparti ad alto rischio. 1% dei pazienti che contraggono l'infezione muoiono come conseguenza all'infezione, 3% dei casi l'infezione contribuisce attivamente al decesso, anche se non è la sola causa di morte. Batteriemie: mortalità diretta è nell'ordine del 25% Polmoniti: mortalità diretta intorno al 10%. Infezioni del sito chirurgico e delle vie urinarie: evidenze disponibili per valutare il rischio ancora frammentarie. Indicativamente gli studi statunitensi danno, per le infezioni nosocomiali delle vie urinarie, una mortalità dell' 1/1000.

Le infezioni ospedaliere causano piu’

vittime degli incidenti stradali • 25 novembre 2010

Più vittime degli incidenti stradali, i virus contratti in ospedale battono un triste record. A dare l'allarme è stato il congresso della Società Italiana di Malattie infettive e tropicali (Simit).

• Secondo i dati forniti dalla Simit, in Italia, il numero di pazienti ricoverati nelle strutture sanitarie che hanno sviluppato un'infezione associata a procedure assistenziali (Ipa), oscilla tra il 5 e l'8%, pari a 450.000 - 700.000 casi l'anno. Ma i numeri non terminano qui: secondo gli infettivologi, i decessi direttamente attribuibili a questo tipo di infezioni, variano tra 4.500 e i 7.500, mentre sono 3.750.000 i giorni di degenza per colpa delle complicanze infettive dovute al ricovero in ospedale. «Un numero costante negli ultimi anni», rivela il presidente del congresso Giuseppe Ippolito. E che non fa discriminazioni tra nord e sud del Paese.

• Nell'80% dei casi, il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l'apparato respiratorio e le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie), sono, secondo i dati del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e protezione della salute, le principali sedi di infezioni. I reparti maggiormente coinvolti sono le terapie intensive e le chirurgie. Secondo Ippolito le cause di questa "epidemia" sono varie e possono essere attribuite, sia a carenze strutturali, sia a cattive pratiche da parte del personale.

Infezioni ospedaliere, in aumento

batteriemie e polmoniti

• In Italia il 5-8% di tutti i pazienti sviluppa un'infezione associata a procedure assistenziali (Ipa), pari a 450.000-700.000 casi, con 4500-7500 decessi direttamente attribuibili e circa 3.750.000 giornate di degenza per le complicanze infettive acquisite a seguito del ricovero. A volte magari per strumenti chirurgici non sterilizzati, come testimonia la frode scoperta dalla Guardia di Finanza di Belluno con un'operazione che ha coinvolto 16 ospedali del Nord-est. Secondo i dati della Società italiana di Malattie Infettive e Tropicali (Simit), i reparti più pericolosi sono quelli di terapia intensiva e di chirurgia. «Questo numero è costante negli ultimi anni» spiega Giuseppe Ippolito, direttore scientifico dell'Istituto Malattie Infettive Spallanzani di Roma «ma potrebbe essere ridotto del 30% con un piccolo investimento». Secondo i dati del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute circa l'80% di tutte le infezioni ospedaliere riguarda quattro sedi principali: il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l'apparato respiratorio, le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie). Le più frequenti sono le infezioni urinarie, che da sole rappresentano il 35-40% di tutte le infezioni ospedaliere. Tuttavia, negli ultimi quindici anni si sta assistendo a un calo di questo tipo di infezioni (insieme a quelle della ferita chirurgica) e a un aumento delle batteriemie e delle polmoniti. «Le cause di questa epidemia sono varie» spiega Ippolito «si va dalle carenze strutturali, come la mancanza di lavandini nei reparti per lavarsi le mani, a cattive pratiche da parte degli operatori, che lo fanno solo nel 20% dei casi». Gli ospedali sono dunque un ricettacolo di malattie e spesso i batteri che le causano sono farmaco resistenti proprio per il gran numero di farmaci prescritti nei nosocomi. Il "re" dei germi farmacoresistenti è lo stafilococco aureo, seguito dallo pseudomonas e dall'enterococco.

• Doctonews marzo 2011

Origine

• Le infezioni possono avere origine da:

– flora batterica già presente nel paziente (infezione endogena primaria, ad esempio quella data da Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli).

– un microrganismo che proviene da un’altra zona del corpo del paziente (infezione endogena secondaria come quella causata da Acinetobacter spp, Serratia spp, Klebsiella).

– microrganismi provenienti dall’ambiente esterno: infezione esogena (Staphylococcus)

34

Principali serbatoi delle infezioni

Personale ospedaliero Le mani

Pazienti colonizzati o infetti Narici, feci, urine, ecc.

Acqua, apparecchi

contenenti liquidi

Piscine per fisioterapia, acqua per la

dialisi, pompe x palloni intra-aortici

Apparecchi per respirazione

assistita

Umidificatori, nebulizzatori, circuiti

respiratori, ecc.

Liquidi intravenosi Fluidi x nutrizione parenterale o

infusione e.v.

Superfici ambientali in

prossimità di paz. infetti

Letti, comodini, ecc. (solo x pochi

microrganismi)

Disinfettanti contaminati Soprattutto composti dell’ammonio

quaternario

ETIOLOGIA DELLE I.O.

PATOGENI TRADIZIONALI

(es.: M. tubercolosis, HBV, HCV, etc.)

possono interessare sia i pazienti sia gli operatori sanitari

GERMI OPPORTUNISTI

(es.:Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.)

di regola scarsamente patogeni, possono causare

malattia nei soggetti con difese indebolite

in genere interessano solo i pazienti

AMBIENTALI

SERBATOI/FONTI MICRORGANISMO

Acqua, apparecchiature contenenti liquidi,

Enterobacter Pseudomonas Aeruginosa P. cepacia, P. maltofilia Legionella Micobatteri atipici

Apparecchi per respirazione assistita

Klebsiella Serratia P. aeruginosa Acinetobacter Micobatteri atipici

Liquidi intravenosi Enterobacter Pseudomonas spp Candida

Disinfettanti contaminati (in particolare i composti dell’ammonio quaternario)

Pseudomonas spp Enterobacter Serratia

Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

UMANE

SERBATOIO/FONTI MICRORGANISMO

mani E. Coli Enterobacter Serratia P. aeruginosa, P. cepacia, P. maltophilia S. aureus/S. epidermidis

narici S. aureus/S. epidermidis feci E. Coli Klebsiella Enterobacter P. aeruginosa Clostridium difficile

urine E. Coli Klebsiella Serratia P. aeruginosa

Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

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Meccanismi di trasmissione delle infezioni

Contatto diretto Contatto diretto (es.: mani) tra un soggetto sano e un

soggetto colonizzato o infetto

Contatto tramite

“droplets”

Goccioline emesse nell’atto del tossire o starnutire da un

soggetto infetto ad uno suscettibile collocato a meno di

50 cm

Contatto

indiretto

Attraverso un veicolo contaminato (es.: endoscopi,

strumenti chirurgici contaminati)

Via aerea Trasmissione attraverso microrganismi che sopravvivono

nell’aria e vengono trasmessi a distanza

Veicolo comune Trasmissione dell’infezione a più persone

contemporaneamente attraverso un veicolo contaminato

(cibo, sangue, liquido x infusione, disinfettante)

Prevenzione delle I.O.

Le I.O. derivano da fonti endogene (auto-infezione) o da fonti esogene (infezione crociata) Per una corretta prevenzione dobbiamo considerare la catena epidemiologica dell’infezione e le vie di trasmissione

TRIADE EPIDEMIOLOGICA

OSPITE

Età, alimentazione, malattie,

stato immunitario…

AGENTE

Microrganismo, virulenza,

antibiotico-resistenza,

carica infettante,

serbatoi…

AMBIENTE

Luogo, procedure diagnostiche, immunosoppressive,

chemioterapie, antibiotici, presidi medici e chirurgici,

esposizione a medici o pazienti infetti o portatori,

pulizia, acqua, controlli preventivi….

Vie di trasmissione 1. Contatto (più comune)

• Diretto (contatto fisico)

• Indiretto (oggetti contaminati)

2. Via aerea

• Goccioline respiratorie sulle superfici

• Inalazione di microrganismi

3. Via ematica

4. Via digerente (alimenti)

MALATO OPERATORE

SANITARIO

SUPERFICI

ARREDI

STRUMENTAZIONE

ARIA

ACQUA MALATO

LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI

BARRIERA (GUANTI)

SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE

(PULIZIA E DISINFEZIONE

L’ambiente inanimato può facilitare

la trasmissione

~ Le superfici contaminate facilitano l’infezione crociata~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with

a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

X represents VRE culture positive sites

FATTORI DI RISCHIO

Caratteristiche del microrganismo

Caratteristiche del paziente

Caratteristiche ambientali intervengono nelle modalità

di trasmissione

più frequenti

meno frequenti

•malato-malato

•personale

•strumenti o procedure

•cibo

•Acqua (Legionella)

•pareti/pavimenti

Fattori di rischio

Fattori di rischio intrinseci (non modificabili): •età •sesso (le donne hanno un rischio più elevato di contrarre

un'infezione urinaria, rispetto agli uomini, mentre gli uomini hanno un rischio maggiore di contrarre un'infezione del sito chirurgico, polmoniti e batteriemie)

•malattie di base e patologie associate (le patologie che riducono le difese dell'ospite si associano ad un aumentato rischio di infezione)

Fattori di rischio estrinseci (modificabili):

•durata della degenza totale e preoperatoria •intervento chirurgico e la sua durata •presenza e durata della permanenza del catetere urinario •presenza di cateteri intravascolari o di respirazione assistita

REPARTI AD ALTO RISCHIO

• Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV • Anestesia e Rianimazione I • Ematologia I • Ematologia II • Emodialisi • Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria • Chirurgia Generale e dei Trapianti d’organo e Anestesia

e Rianimazione V • Anestesia e Rianimazione Università • Pronto Soccorso e Centro Ustionati • Neonatologia

Frequenza di specifiche localizzazioni di infezione

Le infezioni ospedaliere si distribuiscono in quattro principali localizzazioni che rappresentano circa l'80% di tutte le infezioni osservate: cateteri

•il tratto urinario, •le ferite chirurgiche, •l'apparato respiratorio, •le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie)

Tra queste le più frequenti sono le infezioni urinarie, che da sole rappresentano il 35-40% circa di tutte le infezioni osservate.

Prevalenza di infezioni ospedaliere per localizzazione

Anziani: fattori di rischio e infezioni nosocomiali

L’invecchiamento di per sé è già da considerarsi un fattore di rischio (ridotta risposta immunitaria di timo cellulare - linfociti T);

I deficit funzionali: demenza, incontinenza, cadute;

La ridotta mobilità e la fragilità cutanea associata a patologie, come diabete ed insufficienza venosa, possono favorire la formazione di ulcere e piaghe da decubito suscettibili alle infezioni;

La non autosufficienza.

Anziani: patologie concomitanti e infezioni nosocomiali

Gli anziani spesso presentano più patologie associate tra loro:

a) malattie cardiache o eventi cerebro vascolari (I.M.A., Aritmie, T.I.A., Ictus);

b) malattie respiratorie (Bronchiti, B.P.C.O., Influenza);

c) malnutrizione (minore risposta immunitaria di tipo cellulare) e cattivo stato della dentazione;

d) patologie delle vie urinarie (minore acidificazione delle urine, stasi e/o incontinenza urinaria, ipertrofia della prostata, carenza estrogenica).

Anziani: poli medicazione e infezioni nosocomiali

Mediamente un anziano assume 6 - 8 farmaci con

conseguenti effetti collaterali: Sedativi della tosse e benzodiazepine favoriscono la bronco

aspirazione;

Gli anti acidi e gli anti H2 interferiscono con la motilità gastrica predisponendo alle infezioni;

I Ca+ antagonisti, i -2 agonisti e le benzodiazepine riducono il tono degli sfinteri gastrici (soprattutto quello esofageo) con rigurgiti e conseguente bronco aspirazione;

Gli antidepressivi, soprattutto i triciclici, favoriscono la ritenzione urinaria.

Anziani: poli medicazione e infezioni nosocomiali

Ma soprattutto l’uso massiccio e, talvolta

inappropriato degli antibiotici, diventa un

importante meccanismo per la selezione di

batteri multi resistenti (Superbug).

Condizioni ambientali favorevoli possono

quindi essere alla base della loro

disseminazione e quindi favorire lo

sviluppo di una epidemia.

PRECAUZIONI PER GLI OPERATORI

5 maggio 2012- Giornata mondiale della pulizia delle mani

Areas Most Frequently Missed

HAHS © 1999

LA MANO PRENDE dalla cute dalle ferite infette del paziente dal pus dalle secrezioni dalla faccia dal corpo del personale dalle mani sanitario dai vestiti

LA MANO TRASFERISCE

alle lenzuola alla biancheria sporca a bacinelle e lavandini ai bagni

LA MANO CONTAMINA

attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate ecc.

LA MANO INFETTA pazienti operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario

Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”

Prima e dopo ogni paziente Dopo l’uso di guanti Qando si curare partei differenti

Disinfettanti a

base di alcol

Motto dell’OMS

Clean care is safer care!

PREVENTION

IS PRIMARY!

Protect patients …protect

healthcare personnel…

promote quality healthcare!

La minimizzazione del rischio di

infezione è possibile tramite l’osservanza

rigorosa di tre interventi

• lavaggio delle mani

• isolamento dei pazienti con malattie

trasmissibili (o sospetti tali)

• vaccinazione del personale sanitario.

66

Infezioni Ospedaliere (IO): minaccia per la salute pubblica

• In Italia la più alta incidenza di I.O. si registra nei reparti di Terapia Intensiva

• Presenza di batteri multiresistenti:

M.R.S.A.

V.R.E.

E. coli (EBSL)

Pseudomonas spp

Acinetobacter baumanii

I maggiori problemi di resistenza

• S. aureus alla meticillina,

• S. pneumoniae alla penicillina,

• Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina,

• Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL),

• Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni

• Pseudomonas aeruginosa.

Batteri sensibili

Batteri di nuova resistenza

Batteri resistenti

Trasferimento genico della resistenza

La diffusione delle resistenze

Rari Ceppi Resistenti

I ceppi Resistenti predominano

Esposizione all’antibiotico

La pressione selettiva

• L’esposizione dei batteri ad un antibiotico favorisce la selezione dei mutanti resistenti

• La riduzione della pressione selettiva può, invece, favorire il ripristino della piena attività dell’antibiotico

Aumento uso antibiotici Resistenza allo Streptococco

Albrich WC e al, Emerging Infectious Diseases, 2004

Antibiotico-resistenza: un problema per il presente e per il futuro

• Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è un serio problema di sanità pubblica, in crescita: i batteri antibiotico-resistenti sono diventati un problema quotidiano negli

ospedali di tutta Europa.

71

0

10

20

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Pro

port

ion o

f re

sis

tant is

ola

tes

(%)

Penicillin-non susceptible S. pneumoniae (EU pop.-weighted average)

Erythromycin-resistant S. pneumoniae (EU pop.-weighted average)

Fluoroquinolone-resistant E. coli (EU pop.-weighted average)

Third-gen. cephalosporin-resistant E. coli (EU pop.-weighted average)

Trends in antibiotic resistance (invasive infections), 2002-2008. Fonte: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2009.

E. Coli altamente resistente

Antibiotico-resistenza di Pseudomonas aeruginosa

2002 2007

Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), sangue e liquor

No data

<1%

1-5%

5-10%

10-25%

25-50%

>50%

Fonte: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2008.

74

75

MRSA nelle nursing homes

Il rischio per l’acquisizione delle colonizzazioni è dato da:

Precedenti ricoveri

Scarsa autosufficienza del soggetto

Ulcere da decubito o altre lesioni cutanee croniche

Uso di dispositivi invasivi che interrompono le barriere cutanee e mucose (PEG, SNG, ecc)

Soprattutto, la terapia antibiotica

76 Osimo - 7 Giugno 2008

Uso degli antibiotici e “pressione selettiva” sullo Staph. aureus

Stafilococco aureo

MRSA

VISA

VRSA

Evoluzione della resistenza in S. aureus

S. aureus vancomcino-resistente

1950s

Penicillina Meticillina

(cefalosporine)

Vancomicina

S. aureus S. aureus penicillino-resistente

S. aureus meticillino-resistente

(MRSA) 1970s

1997 1990s

Enterococchi Vancomicino-

resistenti (VRE) S. aureus

Vancomicino- resistente

intermedio (VISA)

2002

78 Osimo - 7 Giugno 2008

Nuove resistenze: VRSA

April 23, 2004 / 53(15);322-323

Brief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus --- New

York, 2004

79 Osimo - 7 Giugno 2008

Enterococco vancomicino resistente (VRE)

I principali serbatoi sono i pazienti colonizzati. gli enterococchi che più spesso sono causa di infezione abbiamo:

E. faecium: molto resistente agli antibiotici

E. faecalis

L’incidenza maggiore di I.O. ci sono negli ospedali per acuti e interessa soggetti critici (T.I., onco-ematologici, immunodepressi)

80 Osimo - 7 Giugno 2008

Enterococco vancomicino resistente (VRE)

I VRE sono meno virulenti dell’MRSA, ma possono causare infezioni delle vie urinarie e, raramente, endocarditi e batteriemie.

Fattori predisponenti:

Chirurgia intra-addominale

Procedure endoscopiche (colonscopie, ecc)

Cateterismo urinario a permanenza

C.V.C.

Prolungata degenza

T. antibiotica ripetuta (Vancomicina)

Fonte : European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010.

In: ECDC Annual Epidemiological Report 2010: in press.

Uso ambulatoriale totale di antibiotici, 2008

81

* Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT).

** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES)

*** Data from 2007 (MT)

Antibiotici, allarme resistenza. L'esperto: anche la crisi ha un ruolo

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Se non si scoprono nuovi antibiotici nei prossimi 20 anni sarà persa la guerra contro i batteri. Lo sostiene il primo rapporto redatto dal responsabile medico del governo britannico, Dame Sally Davies, che lancia l'allarme sostenendo come la resistenza agli antibiotici è una delle maggiori minacce per i cittadini del Regno Unito, alla pari del terrorismo e del surriscaldamento Potranno diventare molto pericolose alcune operazioni chirurgiche oggi ritenute senza rischio: il pericolo di infezioni sarà altissimo e non ci saranno "armi" per fermarle. Per non parlare di interventi molto delicati come i trapianti, che saranno di fatto impossibili per l'elevatissima mortalità post-operatoria. Quello che serve è lo sviluppo di nuovi antibiotici per il quale andrebbero incoraggiate le aziende farmaceutiche. «Non abbiamo nuove classi di antibiotici dalla fine degli anni '80 e come singoli farmaci ce ne sono pochissimi allo studio delle case farmaceutiche» e tra le cause della sempre maggiore diffusione di infezioni batteriche resistenti agli antibiotici ci sono il loro uso massiccio sia per curare patologie che potrebbero essere affrontate in altro modo sia nell'agricoltura, allevamento e pesca. Ad esempio E. coli e Klebsiella la cui diffusione si è triplicata negli ultimi tre anni ed è la causa più frequente di infezioni contratte in seguito a ricoveri in ospedale. Nel Regno Unito 5mila persone muoiono a causa di un batterio Gram-negativo (come E. coli e Klebsiella) e nella metà dei casi la causa è un batterio resistente agli antibiotici. In Italia è allarme perché da molti anni non abbiamo antibiotici, e perché si è lungamente pensato che il problema fossero i Gram-positivi. La situazione è particolarmente grave per le terapie intensive dove complicare la situazione ci sono carenze igieniche rilevanti. E la crisi gioca un ruolo determinante nel precipitare della situazione sia perché si riducono procedure di pulizia essenziali sia perché viene tagliato anche il personale addetto. Il risultato è che anche in Italia il tasso di isolamento di germi resistenti è in continua crescita. Sono necessari, perciò, sia un maggior impegno nella ricerca di nuovi antibiotici, sia una maggiore attenzione alle procedure di decontaminazione sia, infine, un maggiore investimento sul personale» (marzo 2013).

Qual’è l’uso inappropriato degli antibiotici?

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L’uso inappropriato degli antibiotici può includere una delle seguenti situazioni:

• Quando gli antibiotici sono prescritti senza una reale necessità; • Quando gli antibiotici vengono somministrati in ritardo nei pazienti

critici; • Quando gli antibiotici a largo spettro vengono utilizzati troppo

spesso, o quando gli antibiotici a spettro ristretto vengono usati in maniera errata;

• Quando la dose di antibiotici è inferiore o superiore rispetto a quella appropriata per uno specifico paziente;

• Quando la durata del trattamento antibiotico è troppo breve o troppo lunga;

• Quando il trattamento antibiotico non è ottimizzato in funzione dei

risultati microbiologici della coltura. 18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.

Benefici di un uso prudente degli antibiotici

• L’uso prudente degli antibiotici può impedire la comparsa e la selezione di batteri antibiotico-resistenti.19-23

• Si è dimostrato che diminuendo l'uso di antibiotici si riduce l’incidenza di infezioni da Clostridium difficile.24-26

Rates of Vancomycin-resistant Enterococci in hospital before and after implementation of the antibiotic management program compared with rates in National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System* hospitals of similar size.27

*NNIS is now the National Healthcare Safety Network (NHSN).

Rates of nosocomial Clostridium difficile, expressed per 1,000 patient-days, before and after implementation of the antibiotic management program.28

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19, 24. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

20. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

21, 25, 27, 28. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

22. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob

Chemother.

23. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.

26. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis.

1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

• Gli ospedali sono contemporaneamente causa e

bersaglio dell’antibiotico resistenza nel mondo.

• Elevato numero di persone suscettibili.

• Uso intensivo e prolungato di antimicrobici

• Elevata probabilità di cross-infezioni

• Le infezioni nosocomiali sono sostenute sempre da

patogeni resistenti

Allarme antibiotico-resistenze in ospedale

• Le conseguenze sono gravi: ritardo di un’appropriata

terapia antibiotica, prolungamento della malattia, aumento

del rischio di morte.

• Il fallimento della terapia comporta un prolungamento del

periodo di infettività e quindi di contagio.

• Aumentano i costi ed i rischi di tossicità legati a

trattamenti di seconda o terza linea.

• Molto allarmanti sono le infezioni da germi resistenti a

tutti i farmaci disponibili che introducono il rischio di una

“era post-antibiotica”.

Allarme antibiotico-resistenze in ospedale

SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

La circolare numero 52 del 20.12.1985 del Ministero della Sanità,indica la necessità di istituire un comitato responsabile della lotta contro le infezioni ospedaliere ,definendone enche la composizione e i compiti.

COMITATO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE COMPOSIZIONE

COMITATO GRUPPO OPERATIVO

•Direttore Sanitario •Igienista •Infettivologo •Microbiologo •Dirigente del servizio infermieristico

•Igienista •Infettivologo •Microbiologo •Rappresentante infermieristico •Farmacista ospedaliero

Il comitato ha il compito di pianificare e gestire i programmi di formazione , prevenzione ,controllo e valutare l’efficacia delle politiche di intervento attuate.

Il comitato designa un gruppo operativo a cui vengono affidate le mansioni attinenti al programma.

Misure che possono ridurre la resistenza agli antibiotici

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Le misure che guidano la prescrizione di antibiotici tendono a diminuire

l’antibiotico-resistenza negli ospedali. Tali misure comprendono:

Esecuzione di esami colturali

Prelevare in maniera appropriata e tempestiva campioni per esami colturali

prima di iniziare la terapia antibiotica empirica, e razionalizzare il trattamento

antibiotico sulla base dei risultati colturali35 Monitoraggio dei profili di resistenza agli antibiotici a livello locale

La conoscenza dei profili di antibiotico-resistenza (antibiogramma) a livello

locale consente un'adeguata selezione della terapia antibiotica empirica

iniziale36 Consulenza con specialisti

Coinvolgere infettivologi, microbiologi, farmacisti nelle vostre decisioni sulla

terapia antibiotica durante il ricovero del paziente37-39

32, 37. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543

33, 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

34, 39. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect

Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

35. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.

36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006

Sep;130(3):787-93.

Antibiotici:maneggiare con cura • L’uso improprio degli antibiotici favorisce

l’insorgenza di antibiotico-resistenza

• Tutti gli operatori in ospedale possono svolgere un ruolo attivo per invertire la tendenza della resistenza agli antibiotici:

– Prelevare campioni per esami colturali prima di iniziare la terapia antibiotica

– Consultare l'esperto sulla terapia antibiotica, [profili di antibiotico-resistenza locali e linee-guida ospedaliere sulla terapia antibiotica]

– Razionalizzare la terapia antibiotica sulla base dei risultati della coltura

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RUOLO DEL FARMACISTA OSPEDALIERO

La partecipazione ai programmi di controllo delle infezioni è un dovere per il farmacista ospedaliero.Le funzioni che il farmacista può assumere per il controllo delle infezioni comprendono le seguenti aree:

•Controllo delle infezioni nosocomiali Al farmacista ospedaliero competono:la partecipazione alle attività del Comitato,l’attività di selezione di antisettici e disinfettanti e di promozione di un loro corretto impiego,la messa a punto di procedure e programmi di controllo di qualità atti a prevenire la contaminazione delle preparazioni farmaceutiche,interventi a garantire una corretta conservazione di farmaci e presidi.

•Promozione di un uso razionale di agenti antimicrobici Tale responsabilità comporta le seguenti funzioni: svolgere un lavoro con la Commissione terapeutica per il controllo del numero e tipo di farmaci antimicrobici presenti in prontuario e per la corretta valutazione del loro impiego,la collaborazione con lo staff medico per la definizione di politiche per l’uso degli antibiotici in profilassi e terapia,l’elaborazione dei dati quantitativi sull’uso di antibiotici in ospedale.

•Attività educative Le funzioni del farmacista in questo settore possono essere rivolte al paziente,al personale ospedaliero ed al pubblico e comprendono:la collaborazione a programmi di formazione ed aggiornamento per operatori del settore sanitario su argomenti attinenti alle problematiche infettive,attività didattiche verso il personale che opera in farmacia,attività di consulenza ed educazione sanitaria a pazienti ambulatoriali,attività pubbliche di educazione sanitaria.

INFEZIONI OSPEDALIERE E RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI: IL TALLONE D'ACHILLE

DELLA MEDICINA MODERNA

• Certamente l’ospedale si configura come l’ecosistema maggiormente interessato dal rischio infettivo, in rapporto a molteplici

fattori !!

Non deve tuttavia essere trascurato l’elevato rischio di induzione di resistenze anche nella medicina di comunità, dove l’invitabile alto tasso di empirismo della terapia anti-infettiva e una significativa tendenza ad una prescrizione precauzionale (e quindi eccessiva) dell’antibiotico, giocano un ruolo determinante nell’indurre fenomeni di farmacoresistenza

Ruolo del farmacista

OMS: Giornata mondiale della salute 2011

http://www.who.int/drugresistance/en/

Questi poster sono finalizzati ad accrescere la consapevolezza nell’utilizzo di antibiotici per infezioni delle prime vie respiratorie

http://www.cdc.gov/

Giornata europea degli antibiotici

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• La Giornata europea degli antibiotici è fissata in tutta Europa il 18 novembre.

• La Giornata europea degli antibiotici fornisce una piattaforma e un supporto per le campagne nazionali sull’uso prudente degli antibiotici nella comunità e negli ospedali.

http://ecdc.europa.eu/it/EAAD/Pages/Home.aspx

FAQ

• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del tetano

• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione delle infezioni ospedaliere