OBESITA’ E DCA · B. Le abbuffate sono associate con tre (o più) dei seguenti aspetti: 1....

S.C. di Dietetica e Nutrizione ClinicaCentro per la cura dei DCADirettore: Dott. Ettore Corradi

Ettore CorradiDirettore SC Dietetica e Nutrizione Clinica

Centro per il trattamento dei DCAASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA

Genova 8 Giugno 2017

OBESITA’ E DCA


OBESITA’ DIMENSIONI DEL PROBLEMA


The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response 2006

DIMENSIONI DEL PROBLEMA


Gli osservatori più accreditati ritengono, che porterà altotale collasso economico (non solo sanitario), i Paesiche non riusciranno in questi anni a raccogliere la sfidaper un trattamento efficace

LA SFIDA DA COGLIERE NEI PROSSIMI ANNI SARÀ QUELLA DELLE MESSA A PUNTO DI EFFICACI STRATEGIE DI

PREVENZIONE


The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response 2006


L’obesità è tra le patologie

E PIÙ DIFFICILI

DA TRATTARE

OBESITA’

PIÙ FACILI DA DIAGNOSTICARE


“ Malattia che malgrado l’enorme prevalenza nel mondo civilizzato è stata sempre trattata con sussiego ed indifferenza dagli universitari e dai clinici più autorevoli, al punto che la malattia è stata gestita soprattutto da non professionisti, guaritori o da medici più attenti al guadagno che alla loro reputazione “

A. Frank Direttore ‘Obesity Management Program’ Washington University 1993


OBESITA’ - definizioneNegli adulti, l’eccesso di peso corporeo viene definito dall’indice di massa corporea (IMC) ≥ 25 kg/m2.L’ obesità è definita da un IMC ≥ 30 kg/m2 e la preobesità da un IMC compreso fra 25 e 29,9 kg/m2.

In questa pubblicazione, il termine sovrappeso indica gli adulti con IMC ≥ 25 kg/m2, sebbene alcuni autori intendano solo i soggetti con IMC di 25-29,9 kg/ m2


Energia in entrata Energia in uscitaTessuto adiposo(grasso)

CIBO

Attività fisicaMetabolismo

basale - MB -1. Carboidrati2. Proteine3. Lipidi4. Alcool

BILANCIO ENERGETICO


OBESO A CHI ?


L’OBESITÀ È UNA PATOLOGIA A GENESI MULTIFATTORIALE

• genetica



• ambientale



• comportamentale


L’OBESITÀ È UNA PATOLOGIA A GENESI MULTIPLA

• genetica


Energia in entrata Energia in uscitaTessuto adiposo(grasso)

CIBO


basale - MB -1. Carboidrati2. Proteine3. Lipidi4. Alcool

BILANCIO ENERGETICO


The Yi ethnic group is a minority group living in the southwest of Sichuan province. The majority of Yi people are traditional subsistence farmers living in remote mountain villages; however, in recent times many Yi farmers havemigrated to urban areas. Yi farmers are very isolated and preserve their own language and lifestyle; theyrarely eat meat and have a diet based on potatoes, oats and buckwheat.However, Yi migrants living in towns and in Xichang city have changed their lifestyle to one more resembling that of the Han people; they have rice as their staple food and meat and fresh vegetables as non-staple foods.


ISH, isolated systolic hypertension; IDH, isolated diastolic hypertension; SDH,systo-diastolic hypertension. a. Age-standardized prevalence. b Crude prevalence. c Ageand gender-standardized prevalence.



• comportamentale


Disturbi Alimentari e Obesità

BINGE EATING E BINGE EATING DISORDER

“FOOD ADDICTION”


Nell’ambito di questa genesi multifattoriale, ci sono evidenze concrete che i Disturbi Alimentari possano essere un fattore significativo nello sviluppo e nel mantenimento dell’Obesità. Al gruppo di lavoro sui Disturbi Alimentari degli estensori del DSM -V è stato chiesto di prendere in considerazione l’inclusione dell'obesità nel Manuale.

IL GRUPPO HA CONCLUSO CHE NON VI ERANO PROVESUFFICIENTI PER INCLUDERE L'OBESITÀ ALL’INTERNO DEI

DISTURBI MENTALI

Marcus MD Int J Eat Disord 2009



DCA - definizione:Persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo, che danneggiano in modo significativo la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.

Nella classificazione più diffusa tre principali Disturbi del Comportamento Alimentare:Anoressia NervosaBulimia NervosaDisturbo da Alimentazione Incontrollata

DANASDisturbi del comportamento alimentare nell'infanzia

Faiburn; The Lancet 2003


CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO DI ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI)DSM-5 (1.2)

A.Ricorrenti crisi bulimiche. Una crisi bulimica è caratterizzata da entrambi gli aspetti seguenti:1. Mangiare, in un periodo definito di tempo, una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare)

B. Le abbuffate sono associate con tre (o più) dei seguenti aspetti:1. Mangiare molto più rapidamente del normale2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno3. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati4. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando5. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o in colpa dopo l’abbuffata


CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO DI ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI)DSM-5 (2.2)

C. È presente un marcato disagio in rapporto alle abbuffateD. Le abbuffate si verificano, in media, almeno una volta a settimana per 3 mesiE. Le abbuffate non sono associate con l’attuazione ricorrente di condotte compensatorie come nella bulimia nervosa

Livello di gravitàIl livello minimo di gravità è basato sulla frequenza delle crisi bulimiche (vedi sotto). Il livello di gravità può essere aumentato tenendo conto degli altri sintomi e del grado di disabilità funzionale

Lieve: 1-3 crisi bulimiche per settimanaModerato: 4-7 crisi bulimiche per settimanaGrave: 8-13 crisi bulimiche per settimanaEstremo: 14 o più crisi bulimiche per settimana



Geneticamente i DAI si raggruppano in famiglie L’ereditarietà è stimata per il DAI in un range

tra il 41% e il 57%

Come per la maggior parte dei disturbi psichiatrici, la genetica del DAI è complessa e coinvolge interazioni con fattori ambientali

Hudson et al., 2006 Javaras et al., 2008;Mitchell et al., 2010



POLIMORFISMO GENETICO

Rispetto ai soggetti normopeso non-BED, i soggetti obesi BED e non-BED hanno mostrato una sensibilità elevata nei circuiti di ricompensa se hanno una trascrizione ≥1 dell'allele A1 del polimorfismo Taq1A. Questo polimorfismo è a valle del gene DRD2 e si trova all'interno del gene ANKK1

Davis et al., 2008



POLIMORFISMO GENETICO

... evidenze sostengono il concetto che il BED abbia basi genetiche che includono alterati sistemidopaminergici che interferiscono sui meccanismi legati a impulsività, compulsività sistemi di ricompensa / rinforzo

Kessler., 2016


OBESITA’ E DCADIMENSIONI DEL PROBLEMA


OBESITA’ E DCA: DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Difficile da quantificare per diverse ragioni

Complessità nell’uniformare gli studi per mancanza di omogeneità delle classificazioni diagnostiche (es. DAI inserito solo nel DSM V)

Rapporto ISTISAN 13/6

Patologia occultata / negata

Scarsità di studi epidemiologici nell’ultimo quinquennio sia in Italia che in Europa


C. FAIRBURN: “COME VINCERE LE ABBUFFATE” CAP. 3

“… molte persone si sentonole sole ad avere questo tipo di

comportamento che vivono come vergognosoe agiscono in segreto … questa sensazione di

isolamento si auto perpetua e fa si che i pazienti non cerchino aiuto


DCA: DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Prevalenza puntiforme: % di una popolazione affetta da una malattia in un determinato momento.

In ItaliaI dati di prevalenza di DCA nella vita è pari al 3.3.% in donne e uomini di età > 18 anni (Preti et al. 2009)

La prevalenza puntiforme dell’anoressia nervosa nelle giovani donne è stimata tra lo 0,2% e lo 0,9%.

Rapporto ISTISAN 13/6Quaderni del Ministero luglio 2013



INCIDENZA: numero dei nuovi casi di una malattia, in una popolazione definita, in un determinato periodo di tempo.

In ItaliaL’incidenza dell’anoressia nervosa è stimata essere di almeno 8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra le donne, mentre è compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini.

Quaderni del Ministero luglio 2013



INCIDENZAIn Italia

L’incidenza della bulimia nervosa è stimata essere di almeno 12 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra le donne e di circa 0,8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini.


NON CI SONO DATI ATTENDIBILI PER QUANTO RIGUARDA L’INCIDENZA DEL

DAI


DCA: DIMENSIONI DEL PROBLEMAETÀ DI ESORDIOSia nell’anoressia nervosa sia nella bulimia nervosa,la fascia di età in cui l’esordio si manifestapiù spesso è quella tra i 15 e i 19 anni.

Alcune osservazioni cliniche recenti hanno segnalatoun aumento dei casi a esordio precoce.


NEI DAI È DISTRIBUITA IN UN AMPIO INTERVALLO (DALL’INFANZIA ALLA TERZA ETÀ), CON UN PICCO NELLA PRIMA ETÀ ADULTA



IL BED E’ IL DA A PIU’ ALTA PREVALENZA NOTA, INSERITO NEL DSM-V

NONOSTANTE LA SUA ALTA PREVALENZA, L'EZIOLOGIA DEL BED RIMANE POCO STUDIATA, E LE CARATTERISTICHE NEUROBIOLOGICHEALLA BASE DEL DISTURBO SONO POCO NOTE



RISPETTO AGLI INDIVIDUI NON-BED, GLI INDIVIDUI CON BED

HANNO maggiori attenzioni ai pregiudizi cognitivi nei

confronti del cibo ridotta sensibilità dei circuiti di ricompensa alterate attivazioni cerebrali nelle regioni

associate a impulsività e compulsività


A.Ricorrenti crisi bulimiche. Una crisi bulimica è caratterizzata da entrambi gli aspetti seguenti:1. Mangiare, in un periodo definito di tempo, una quantità di cibo

significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili

D. Le abbuffate si verificano, in media, almeno una volta a settimana per 3 mesi

Livello di gravità

Lieve: 1-3 crisi bulimiche per settimanaModerato: 4-7 crisi bulimiche per settimanaGrave: 8-13 crisi bulimiche per settimanaEstremo: 14 o più crisi bulimiche per settimana




Fairburn C, 2009

ENTITÀ DELLE ABBUFFATE COMPULSIVE

Media 1000 – 2000 Kcal

Almeno 1 paziente su 5 tra le 5000 e 6000 kcal

Max 15000- 20000

ABBUFFATA SOGGETTIVA


BINGE EATING E BINGE EATING DISORDER1. Mangiare, in un periodo definito di tempo, una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili2. Sensazione di perdere il controllo (Loss of Control) durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare).

Evidenze crescenti suggeriscono come il LOC sia il segno distintivo delle abbuffate in quanto né le dimensioni né la frequenza degli episodi sono associati con le alterazioni o la comorbiditàpsichiatrica

Vannucci A, Int J Eat Disord 2013


Sebbene il BED e il binge ricorrente sia presente anche in soggetti normopeso, evidenze ci mostrano come sia strettamente associato a obesità e comorbidità psichiatriche

41.7% di soggetti affetti da BED è obeso5-8% degli obesi è affetto da BED20-30% degli obesi che si rivolge a strutture è affetto da BED35-65% dei casi il BED precede l’obesità

I SOGGETTI OBESI AFFETTI DA BED CHIEDONO AIUTO PER L’AUMENTO DI PESO E NON PER IL DISTURBO ALIMENTARE


Donini 2014; Carter 2012; Fairburn 2009; Grilo 2009; Mond 2007, 2009; Manwaring 2006



Più sistemi neurotrasmettitoriali possono contribuire a comportamenti di BE

Dopaminergici Colinergici Noradrenergico Oppioidergico GABA-ergici Glutammatergici

Avena, Bocarsly, 2012;Avena et al., 2008; Bello et al. 2014;DiFelice et al. 2012;Mathes et al. 2009



LE NEUROTRASMISSIONI DopaminergicaOppioidergica

APPAIONO FONDAMENTALI PER I MECCANISMI DI PREMIO E RICOMPENSA CONNESSI AL CONSUMO DI CIBO

Avena, Bocarsly, 2012;Avena et al., 2008; Bello et al. 2014;DiFelice et al. 2012;Mathes et al. 2009


26 soggetti con BMI>25 e moderato binge-eating stabilito con la BES

Outcome principale: valutare la risposta alla Risonanza Magnetica funzionale (fMRI) durante l’esposizione a high-calorie taste cues

Risultati: Hanno mostrato che l’esposizione a high-calorie taste cuesha provocato una risposta alla fMRI nel sistema di ricompensa dei soggetti con BMI alto, e, in maniera più importante, che questa iper-responsività aumenta all’aumentare del numero di sintomi del binge-eating


Come atteso, l’esposizione a high-calorie taste cues rispetto l’esposizione ad acqua ha mostrato una maggior attivazione in un cluster di aree che sottendono ai processi di ricompensa come la corteccia orbitofrontale mediale, l’area tegmentale ventrale, l’insula, il caudato, il putamen, ecc.

Si è osservata maggior attivazione in aree come il giro cingolato, il talamo e il lobo temporale, come anche in aree che processano informazioni visive a livello del lobo occipitale

Maggior risposta neurale è stata anche riscontrata in aree che sottendono processi emozionali come l’amigdala e l’ippocampo


…trovando significative correlazioni tra la risposta a high-calorie food cues e iperalimentazione e l’attivazione in circuiti di ricompensa simile a quella che è mostrata in presenza di altre sostanze responsabili di addiction


BINGE EATING DISORDER

Kessler 2016



Gearhardt , Corbin , Brownell , 2009 2011; Davis , Kuschner 2011; Johnson,Kenny , 2010

È stato recentemente proposto che la “food addiction" possa contribuire all’insorgenza di obesità e DA.

IPOTESIAlcuni alimenti (ad alto contenuto di zuccheri e grassi, alta densità calorica, rapido picco glicemico), sono in grado di innescare una dipendenza in individui predisposti (es. in soggetti con disfunzioni nei processi di reward o di controllo degli impulsi, ecc. )


L’attuale crescita delle addiction e dei DCAnon è espressione di

variata organizzazione psichica dei soggetti quanto, evoluzione dell’organizzazione psichica in risposta

all’ evoluzione sociale e del comportamento.

IL CONTESTO SOCIO - CULTURALE“FOOD ADDICTION”


Oggi la massima implicita della società di tipo occidentale potrebbe essere:

“Fai ciò che vuoi, ma sii il migliore”.

LA SOCIETÀ DELLE ADDICITION E DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO


Pressione sociale per il successo, culto della prestazionepossono innescare una pressione considerevole, sulla quale si innesta l’angoscia di non essere all’altezza e di fallire.

C’è la tendenza a valorizzare gli sforzi, le prestazioni ed il successo, a esaltare la parte efficiente (azione), ma ciò può condurre a non “vedere” le parti bisognose (mondo interiore).

LA SOCIETÀLA PRESSIONE AL SUCCESSO


PASSAGGIO ALL’ATTO PER ALLEVIARE IL MALESSERE INTERNO

ADDICTIONComportamento che normalmente procura piacere e sollievo utilizzato secondo modalità patologiche, con incapacità di controllarlo e propensione a ripeterlo nonostante le sue conseguenze negative.

Dal punto di vista delle cause si può dipendere patologicamente da

cibo (bulimia, dipendenza da zuccheri, DAI) sostanze stupefacenti (compresi alcool, tabacco), sesso (dipendenza sessuale, masturbazione compulsiva), gioco di azzardo

DIPENDENZE SOCIALMENTE STIGMATIZZATE


ADDICTIONPASSAGGIO ALL’ATTO PER ALLEVIARE IL MALESSERE INTERNO



DIPENDENZE SOCIALMENTE ACCETTATE



DIPENDENZE SOCIALMENTE RINFORZATE


“FOOD ADDICTION”CIBI AD ALTA DENSITA’ CALORICA

Gearhardt , Corbin , Brownell , 2009 2011; Davis , Kuschner 2011; Johnson,Kenny , 2010

Indicatori comportamentali tipici degli abusi disostanze sono stati osservati in risposta a questi alimenti:

PERDITA DI CONTROLLO USO NONOSTANTE LE CONSEGUENZE NEGATIVE



Filbey FM et al. Neuroimage 2012; Gearhardt AN et al. Arch Gen Psychiatry 2011

I soggetti con i punteggi più alti ai test specifici per misurare la ‘dipendenza’ o la ‘compulsività’ nel comportamento alimentare (es. Yale Food AddictionScale - YFAS -, o Binge Eating Scale - BES -) mostrano a seguito dell’esposizione una maggiore attivazione a livello di amigdala, corteccia cingolata anteriore e della corteccia fronto-orbitale



E.M. Schulte et al. Clinical Psychology Review 2016

Cambiamenti nel sistema dopaminergico di reward in risposta al cibo nei soggetti obesi

RELAZIONE TRA DIPENDENZA DA CIBO, O VULNERABILITÀ AL BINGE CON ALIMENTI ALTAMENTE APPETIBILI E DISREGOLAZIONE NEI NEUROCIRCUITI ASSOCIATI ALLA RICOMPENSA, E OBESITÀ

solidi risultati nei modelli animali, ma è da confermare sull’uomo



E.M. Schulte et al. Clinical Psychology Review 2016

Ancora da confermare che i meccanismi associati con la dipendenza portino all’obesità

Da dimostrare che i rinforzi sotto forma di cibo appetibile possano sovra-controllare i meccanismi di controllo omeostatico dell’alimentazione in modi simili a quelli osservati in soggetti con dipendenza a sostanze


Il meccanismo di “dipendenza da cibo” resta molto dibattuto e non può rappresentare un modello unico per la patogenesi dell'obesitàEs.: 1. solo una percentuale relativamente piccola di individui obesi

ha una diagnosi positiva all’ YFAS; 2. il genere umano è dipendente da cibo !!3. Dipendenza o abuso4. Risultati contrastanti sull’uomo, negli studi di neuroimaging

che esaminano se i circuiti neurali implicati nella dipendenza sono rilevanti anche nell'obesità



“FOOD ADDICTION” E CBTUn principio cardine della CBT afferma che non ci sono alimenti "cattivi" o “proibiti “

Sul “cattivo controllo” degli alimenti come fattori inducenti e/o mantenti i DA si enfatizzano come aspetti chiave le differenze individuali:

eccessiva preoccupazione per forma fisica e peso comportamenti dietetici estremi o rigidi difficoltà di regolazione dell'umore scarsa autostima

Schulte et al. Clinical Psychology Review 2016


“FOOD ADDICTION” E CBT

MA ….. la prospettiva di una dipendenza suggerisce, invece, che alcuni alimenti possano attivare il sistema di ricompense, innescando cambiamentinel cervello simili a quelli che avvengono nelle addiction in modo da rendere più impegnativo per i soggetti a rischio moderare il loro consumo

Schulte et al. Clinical Psychology Review 2016



• ambientale


“FOOD ADDICTION”È importante sottolineare che la sola esposizione a sostanze stupefacenti non è in grado di innescare il consumo compulsivo , e le differenze individuali (es. genetica, modelli di consumo, fattori di personalità ) svolgono un importante ruolo in chi diventa dipendente .

Il 90 % delle persone consuma alcool durante la vita, ma solo Il 5-10 % degli individui sviluppa dipendenza da alcool

APA, 2000; Grant, 1997

Allo stesso modo , se alcuni cibi hanno un potenziale di dipendenza,è improbabile che tutti o la maggior parte delle persone possa sviluppare una" dipendenza” a livello clinico.


“FOOD ADDICTION” E ABUSO DI SOSTANZE

Koob , 1992; Leshner , 1997

“Senza l'esposizione alla sostanza che crea dipendenza,un individuo a rischio non svilupperà una dipendenza”

Le sostanze che danno dipendenza sono in gradodi produrre cambiamenti neuroplastici nelle regioni del cervello responsabili dei processi di reward e decisionali.

Questi cambiamenti nel sistema dopaminergicomesolimbico e nella corteccia prefrontale possono essere coinvolti nel perpetuare i comportamenti di auto-somministrazione


ATTUALMENTE (SOVRABBONDANZA DI CIBO)

TRA GENETICA ED EDUCAZIONE

DURANTE L’ EVOLUZIONE (CARENZA DI CIBO)

• non mangiare troppo

• evita attività fisica non necessaria

• evita di mangiare tra i pasti

• incrementa l’attività fisica

• evita cibi con densità calorica • privilegia cibi con densità calorica

• mangia ogni volta che puoi

• mangia più che puoi

COMPORTAMENTO ALIMENTARE per la sopravvivenza

• Processi prevalentemente automatici


Energia in entrata

Energia in uscita

Tessuto adiposo(grasso)

CIBOAttività fisicaMetabolismo

basaleEnergia in entrata

Energia in uscita

Tessuto adiposo(grasso)

CIBO


basaleMeccanismi automatici di correzione


“ Quando i prezzi diminuiscono la richiesta quantitativa di un bene è destinata ad aumentare”

LA DOMANDA DI CIBO NON FA ECCEZIONE A QUESTA SEMPLICE REGOLA ECONOMICA

Nel corso degli ultimi decenni, i prezzi alimentari sono staticostantemente in calo.

Dal 1978, i prezzi alimentari sono scesi del 38% rispetto ai prezzi di altri beni e servizi


Gli alimenti ad alto contenuto calorico sono diventati molto più economici rispetto alle alternative più salutari

DATI USA: AUMENTO DEL PREZZO DAL 1983

frutta e verdura fresca 190 % tutta la frutta e verdura 144 % pesce 100 % prodotti lattiero-caseari 82 %

grassi e oli 70 % zuccheri e dolci 66 % bevande gassate 32 %


Grazie per l’attenzione

Viale Italia Sesto San Giovanni Marzo 2016

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