Nel suo testo del 1946 “New Ways of Treating Uremia,” Kolff  affermava che 

“la sindrome uremica è una intossicazione indotta da ritenzione e

accumulo di metaboliti, la cui eliminazione potrebbe permettere il

prolungamento della vita….”

Willem Kolff

… un rene artificiale……?

depurare depurare come ilcome ilNEFRONENEFRONE

Il punto di arrivo ... La missione “nativa” del programma dialitico

efficienza depurativa Tollerabilità Biocompatibilità

correzione di• Intossicazione uremica• Acidosi Metabolica• Bilancio Idro-Elettrolitico

Trasporto Diffusivo Soluti in agitazione “around”Energia = termicaGrediente = concentratione dei soluti

Emodialisi

BAGNO DIALISIFILTRO

…. e quello di partenza

Nell’emodialisi diffusiva il dializzatore agisce come uno

scambiatore di soluti tra il sangue e una soluzione acquosa a composizione

predeterminata

Il liquido di dialisi (bagno, dialisato, ecc) è il mezzo necessario per

attivare il processo di trasporto bilaterale di soluti e solvente tra

sangue e bagno detto “Dialisi

Sistema Filtro - Bagno

Kolff descrisse la maggior parte dei problemi che si sarebbero poi incontrati nella formulazione di soluzioni valide per dialisi…..

Compiti del pieno trattamento

DepurazioneUltrafiltrazioneAcido-Base

Compiti del pieno trattamento

DepurazioneAcido-Base

in trattamenti sequenziali della durata fino a 17 ore, Kolff stimò che il tamburo rotante aveva una clearance dell'urea di 140 mL / min, eliminando sino a 268 g di urea in una singola dialisi. 

Per rimuovere l'acqua in eccesso, è stata aumentata l'osmolalità del dializzato aggiungendo glucosio al miscela di sale e bicarbonato. 

UltrafiltrazioneAcido-Base

il tamburo rotante 

Compiti del pieno trattamento Depurazione

Ultrafiltrazione

Osmolarità

Bagni dialisi

di KOLFF

Bagno dialisi

ATTUALE

“….  il problema maggiore era l'elevato pH della soluzione a causa della fuga della CO2 che lasciava  bicarbonato in soluzione alcalina….Il pH basico rendeva insolubile il calcio…..[Kolff]

HCO2 23,9

pCO2 40

pH =  7,399

HCO3- 23,9pCO2 0,3

pH =  9,524

Le difficoltà tecniche sono dovute alfatto che il bicarbonato è instabile perché 

compresente nelle due fasi 

• Fase solubile: anione carbonato   (Basico)  

• Fase gassosa :Anidride Carbonica  (Acida)

Kolff tentò di correggere il pH facendo gorgogliare la CO2 dentro il liquido di dialisi ma quindi eliminò il calcio dal dialisato (la concentrazione nell’acqua di fonte era di 1.0 mMol/L) somministrandolo  endovena 

Un pH fisiologico è possibile solo se le due fasi sono con_presenti

Compiti del pieno trattamento DepurazioneUltrafiltrazione

Acido-Base

HCO3- 23,9

pCO2 0,3

pH =  9,524

HCO3- 23,9

pCO2 35

 

pH =  7,457

Saturatore x acqua gasata

il dializzatore di Frederik Kiil presentava accesso AV senza pompa; controllo di temperatura del dialisato; scambio controcorrente. Il filtro era a piastre parallele.

L’EVOLUZIONE TECNOLOGICAL’EVOLUZIONE TECNOLOGICAUn po’ di storiaUn po’ di storia

Norvegia 1960, Frederik Kiil introduce il primo sistema di dialisi

SISTEMA filtro-bagno

(anni ’50) nacquero i dializzatori a piastre sino al «rene di Kiil : montaggio manuale con fogli di cellophane alternati a piastre di vetro , “sterilizzati” con formaldeide e poi sciacquati accuratamente prima dell’uso !!!

On March 9, 1960, Dr. David Dillard, a pediatric heart surgeon, implanted the first Teflon shunt into the forearm of Clyde Shields, a Boeing machinist, who was admitted to Scribner’s service with severe uremia from chronic renal failure. His BUN was 120 mg/dL, serum creatinine was 20 mg/dL; he had a clouded sensorium and uremic twitching, and was vomiting. Using the technique of continuous dialysis, as developed for the treatment of acute renal failure, Clyde was dialyzed for 76 hours. The results were spectacular. He became ambulatory for the first time in weeks, stopped vomiting, and felt generally well for several days. With a second hemodialysis treatment, begun on March 21, he became the first chronic intermittent hemodialysis patient in Seattle. On March 23, a second patient, Harvey Gentry, also started intermittent hemodialysis. A report on the treatment of these 2 patients was published in that year’s Transactions of the American Society for Artificial Internal Organs [10], in spite of the fact that the paper was not presented formally at the meeting in Chicago. 

da   Laudatio: Dr. Belding H. ScribnerTwardowski ZI

Hemodialysis International, Vol. 6, 2002

La emodialisi cronica ha compiuto 57 anni ! 

To reduce costs,  it was decided to put  the center  in  the basement of Swedish Hospital’s nurses’ residence, where a  three-station unit was constructed. This opened  in January 1962 as  the non-profit, community-supported, Seattle Artificial Kidney Center, the world’s first freestanding dialysis center.

• FILTRO  aumento della resistenza e permeabilità delle membrane• MONITORS   a circuito chiuso, pressione positiva+ (-negativa)= Transmembrana (TMP) 

ULTRAFILTRAZIONE è in grado di estrarre flussi di acqua, Na+, Ca++, Fosfati, ecc anche in assenza di  grediente diffusivo. 

2 Litri di UF rimuovono oltre 160 mEq/ di Na+ (Bilancio sodico in equilibrio)=  questa costatazione  ha annullato l’indicazione per i bagni iposodici

ULTRAFILTRAZIONE Pressione Trans Membrana  (TMP) 

1966 ASAI0 12:346-357 Eschebach et al- Unattended overnight home dialysis

Nel 1967 viene lanciato il dializzatore “Ad-modum-Alwall”.

dialisi filtro Gambro "Ad Modum Alwall", esclusivamente monouso. Nella sua prima versione, era pesante, intero 7,5 kg.

Agli  inizi  degli  anni sessanta del novecento, un  professore  dell’Università  di  Lund,  in Svezia,  Nils  Alwall,  inventò  il  primo  rene artificiale “single use”.

Nel 1964, l’industriale svedese Holger Crafoord, decise di introdurre  l’invenzione  di  Alwall  nel  mondo  delle apparecchiature medicali e  formò una nuova compagnia, la  “ Gam la  Bro gatans  Sjukvårdsaffär Aktiebolag”  (traducibile  come Compagnia medicale della strada sul vecchio ponte). 

La  compagnia  divenne  presto  famosa  con  il  nome Gambro. Nel 1967 venne iniziata la produzione in massa di reni artificiali “single use” e macchine dializzatrici. 

Cosa compare nella foto?

Anni ‘70

Il MonitorSISTEMA 

filtro-bagno-monitor

Temperatura del bagno

Pressione Venosa

Pressione Negativa Bagno

Flusso Bagno

NOPeso paziente / UFPompa sangue

Durata

Evoluzione del SISTEMA filtro-bagno-monitor

Il Flussimetro

La Forza di Coriolis, generata dalla rotazione della Terra, devia il moto di ogni mobile in proporzione al volume dello stesso (verso destra nell’emisfero NORD, verso sinistra nell’emisfero SUD)

Complessità crescente nel controllo dell’Ultrafiltrazione (cc / min)•HF    = 1  / 100     =   1  /   100•HD   =  1 / 500     =   2   / 1000•HDF = 1 /  600     =   1,5/ 1000

• Nel fegato, l’acetato viene ossidato ad anidride carbonica nel ciclo di Krebs

CH3-COOH + 2O2 2 H20 + 2 CO2

• La CO2 viene trasformata in parte in bicarbonato (equilibrio!)

2 H20 + 2 CO2 ↔ 2HCO3- + 2H+

(1 M di acetato produce 1M di bicarbonato)(1 M di acetato produce 1M di bicarbonato)

Lo ione acetato ha rappresentato per la dialisi una pietra miliare, un punto di svolta della terapia verso un utilizzo quotidiano ed una diffusione tale da garantire l’accesso alla dialisi a migliaia di malati. Per circa 20 anni, dalla fine degli anni '60 alla metà degli anni '80, l'acetato è stato in genere utilizzato come unico buffer in liquido di dialisi (acetato_dialisi). L’acetato dialisi prevedeva un contenuto di acetato pari a 30 - 35 mEq/l,

↔

Dal 1964nel 1964 tre sviluppi hanno rivoluzionato la preparazione del liquido di dialisi 

1. il rimpiazzo del bicarbonato con l'acetato = il calcio il magnesio non precipitavano nel bagno 2. lo sviluppo di un concentrato che conteneva una proporzione relativa di elettroliti soluzione e che doveva essere diluita 

35 volte con acqua pretrattata 

3. lo sviluppo di sistemi di preparazione proporzionale  meccanica che mescolavano in continuazione concentrato  e acqua nella corretta proporzione

Dal 1964nel 1964 tre sviluppi hanno rivoluzionato la preparazione del liquido di dialisi 

1. il rimpiazzo del bicarbonato con l'acetato = il calcio il magnesio non precipitavano nel bagno 2. lo sviluppo di un concentrato che conteneva una proporzione relativa di elettroliti soluzione e che doveva essere diluita 

35 volte con acqua pretrattata 

3. lo sviluppo di sistemi di preparazione proporzionale  meccanica che mescolavano in continuazione concentrato  e acqua nella corretta proporzione

Vascone per il bagno dialisi Preparazione  Galenica (con diluizione manuale di sali ed acqua sino a 10.000 L)

nel 1964 tre sviluppi nel liquido di dialisi 

1. il rimpiazzo del bicarbonato con l'acetato =

2. lo sviluppo di un concentrato di elettroliti in soluzione

3. lo sviluppo di sistemi di preparazione proporzionale per mescolare in continuazione concentrato e acqua nella corretta proporzione

• Distribuzione centralizzata con construzione di grandi centri dialisi

• Maggiore sterilità della soluzione !• Senza bicarbonato stabiltà  pH e 

calcio ma !!

• Bagno non personalizzabile (vaschini x singoli pazienti)

1966 TASAIO 12: 357 Ivanovich P. et al

Pompa proporzionale ACQUA– CONCENTRATO al rapporto 34 : 1

ACQUA ACQUAMIXING MIXING

ACETATO ACETATO

Graefe, U.; Milutinovich, J.; Follette, W.C.; Vizzo, J.E.; Babb, A.L.; Scribner, B.H.: Less dialysis-induced morbidity and vascular instability with bicarbonate in dialysate. Annals of internal medicine, 88, (1978), pagg. 332-336.

Ogni bagno è prodotto con la combinazione di tre flussi di fluido: • acqua, • concentrato acido, e • concentrato di bicarbonato.

Questa combinazione di tre flussi produce un dializzato altamente tamponante con un pH compreso tra 6,9 e 7,6.

Bicarbonato-HD

mSiemens/cm = unità di conducibilità

Sonde di Conducibilità misurano la Conducibilità elettrica

Condotto di vetro di lunghezze e area nota

Dal 1964 tre sviluppi hanno rivoluzionato la preparazione del liquido di dialisi 

L’acqua nella quale sono sciolti gli elettroliti, è elettricamente conduttiva. Il grado della conduttività inun liquido dipende da: concentrazione degli elettroliti; temperatura della soluzione; valore del Ph;· tipo di elettrolita

· forte (in grado di dissociarsi quasi completamente)= NaCl

· deboli (si dissociano poco) = acetato di sodio CH3COONa o il bicarbonato = NaHCO3.

Sol.Basica

Sol.Acida

Sol.Finale

Il  segreto dell’Emofiltrazione

………una membrana 

bionicaIn polisulfone

Henderson 1978

….  la bionica è la scienza che imita la natura 

Trasporto Convettivo Trascinamento dei soluti

Energia  = pressione idraulica Grediente = Pressione Trans 

Membrana

+ Fluido Sterile EV

Emofiltrazione

Qq(UF)

q(INF)

Disidratazione Paziente0 -10 l /day

Liquido di Reinfusion30- 90 L / day 

EFFLUENTE = 30-90 L / day  [ q(UF) + q(INF)]

MEMBRANE in usoMEMBRANE in uso

Modificato da = Data Base Fresenius

Aumento lineare di

• Membrane ad alta permeabilità

• Trasporto convettivo vs diffusivo

Emodiafiltrazione

Diffusione

Convezione

Urea, Creatinina,...

B2-microglobulina, omocisteina, ADMA,...

Hemodiafiltration Versus Hemodialysis and Survival in Patients With ESRD: The French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) Registry.Am J Kidney Dis. 2016 Aug;68(2):247-55. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.11.016. Epub 2015 Dec 25.

CONCLUSIONS:Whether analyzed as a patient- or facility-level predictor, HDF treatment was associated with better survival.

Emodiafiltrazione

Acetato –Free Biofiltrazione

• Bagno senza Bicarbonato

• Convezione 

Volume EV Bicarbonato

UF

Il trattamento depurativo extracorporeo: dalla fisiopatologia alla proposta tecnologica – Cuneo 11 Maggio e 26 Ottobre 2011Il trattamento depurativo extracorporeo: dalla fisiopatologia alla proposta tecnologica – Cuneo 11 Maggio e 26 Ottobre 2011

Produzione di acqua iniettabile endovena !…. Migliaia di litri al giorno

Produzione del Bagno

A= Filtrati dal glomeruloAcqua PlasmaticaPiccoli soluti; Grandi soluti;

B= Riassorbiti dal tubuloAcqua Pre-Urina Nutrienti, PeptidiElettroliti, Bicarbonato

C= Secreti dal tubuloSostanze legate a proteineSoluti compartimentalizzati

A

B

C

Glomerulo & Tubulo = Nefrone

Quantità Eliminata  

-

+

Depurazione artificiale

Emodialisi Emofiltrazione EmodiafiltrazioneAFB

?

Elettroliti BagnoInfusioniBack Filtration

Soluti legati all’albumina e secrezione tubulare..

È probabile che la combinazione di legame proteico + secrezione tubulare rappresenti un adattamento evololutivo per permettere l’escrezione di molecole tossiche, tenendo molto bassa la concentrazione plasmatica della loro frazione libera

Quf

QR

Flusso sangueingresso filtro (Qbi )

Flusso sangue uscita filtro (Qbo )

Settore convettivo

Settore diffusivo Dializzante

Qdi

Qdo

QR = Quf

Letto sorbente

Emo-Diafiltrazione con Reinfusione Endogena (HFR)

Prime esperienze pionieristiche in Italia

(PFD Cuneo 1984)

Settore Adsorbimento

diffusione

convezione

adsorbimento

La metamorfosi del monitor

Trasduttori  Analogico – Digitale  

Digitalizzazione dei segnali interni dei monitors

Capacità di comunicazione (Porte seriali, ecc)

Tele-sorveglianza

Apparecchiature da CRRT in UTI di Cardiochirurgia

• Raddoppia ogni 2-3 anni• Ultimo monitor = 6 microprocessori

Il biosensore sale a bordo biosensore sale a bordo SpecificheSpecifiche

• Possibilmente NON INVASIVI• costi di esercizio minimi• facilità di utilizzo (automatismi)• integrato nell’apparecchiatura di dialisi• in grado di memorizzare i dati misurati e di elaborare

ulteriori informazioni

Misura direttaNON INVASIVA

s Grandezza misuratal Grandezze calcolateH Valori predittivi

elaborazionedati

L’esperienza quotidiani con i sistemi in retroazione

Il raffreddamento

Sistemi di navigazione automatica

Riscaldamento e termoregolazione

ABS

Climatizzazione

Speed cruiser

La fase di sviluppo informatico , legata al progresso tecnologico diffuso, ha reso possibile un ulterio r e sviluppo con il….

flusso e integrazione delle informazioni tra …• Biosensori• Programmazione• Conduzione dell’apparecchiatura

L’evoluzione BioSensoriale dei Monitors  (3/3)

Sistema = MONITOR

PAZIENTE

BAGNO - FILTRO

Il bio-feedback

Prescrizione clinica Monitor Dialisi

– Bagno – Filtro PazienteSupervisore

Biosensore

Set-pointAttuatore SistemaControllore

Sensore

Sistema in retroazione FILTRO _ BAGNO_MONITOR_PAZIENTE

Il concetto di biofeedback

Modificato da A. Santoro et al, Blood Volume Regulation During Hemodialysis, Am J Kidney Dis, 1998, 32, 5: 738-748

Il monitor è dotato di sensori in grado di misurare parametri chiave

trasmetterne la variazione come risposta immediata a variazioni della terapia

Sottrazione soluti Variazione Ematocrito Temperatura corporeaOsmolarità del bagno

= efficienza depurativa= volume plasmatico= resistenze vascolari = volume cellulare

AZIONE REAZIONE

Applicazione del sistema di misura della dialysance ad un Monitor

• Integra produce automaticamente un gradino di conducibilità in ingresso al dializzatore.

• La risposta a questa sollecitazione, rilevata dalla sonda di conducibilità in uscita, permette di calcolare la Dialysance ionica.

Qb

Modulazione dellaModulazione dellaConducibilitàConducibilità

Risposta in uscitaRisposta in uscita

Sonda di conducibilità

Correlazione tra Dialysance ionica e

Clearance dell’urea

Clearance della creatinina

Interfaccia Utente: pagina del MONITORING (Integra)

Dialysance ionica KT - Volume depurato

Il monitor è dotato di sensori in grado di misurare parametri chiave

trasmetterne la variazione come risposta immediata a variazioni della terapia

Sottrazione soluti Variazione Ematocrito Temperatura corporeaOsmolarità del bagno

= efficienza depurativa= volume plasmatico= resistenze vascolari = volume cellulare

AZIONE REAZIONE

ICFV ECFV PV

JcU

QoU

Na JU

JdNa

Quf

Tasso di variazioneVE (CFV)

= Tasso di refillingvascolare

-  Tasso diultrafiltazione

Dinamica di ridistribuzione dei liquidi corporei in HD

67% (28 L)

26% (11 L)7% (3 L)

Spazio Interstiziale

SpazioVascolare

Il refilling vascolare in corso di dialisi dipende da:

Osmolarità extracellulare

Concentrazioneproteica

Idratazione

UF

Tono vascolare

60

Linea arteriosa(camera di espansione)

FotoricevitoreFotoemettitore

Sensore ottico di emoglobina

I0 I I0= Inensità luce inviata

I = Intesita luce assorbita

 Il sensore di volume ematico:funzionamento

Zona di avvio

UFRPRR

Zona di refilling

UFRPRR PRR

UFR

Zona di morbidità

Dinamica del volume ematico

BV rebounds with different manoeuvres

-15%

-10%

-5%

0%

0 60 120 180 240

Time (min)

BV

(%)

Stop UF

Chair Recline

Plasma Exp.

Time response

Andamento del Volume Ematico (VE) con differenti profili di UFR

Donauer J, AJKD 2000

Hemocontrol: Controllo e gestione di tre parametri

CP

-VE

[Na]

BVerror

TWLerror

[Na]error

Tolleranza su VETolleranza su Na

Tolleranza su CP

0

1

2

3

0 60 120 180 240

CPO

1314151617

0 60 120 180 240

CD

• Volume Ematico• Calo Peso• Bilancio Ionico

Miglioramento dell’efficienza dialiticaLa raccolta totale del dialisato ha dimostrato una rilevante diminuzione del rebound post-dialitico di urea e il conseguente aumento dell’efficienza 

dialitica. 

Il monitor è dotato di sensori in grado di misurare parametri chiave

trasmetterne la variazione come risposta immediata a variazioni della terapia

Sottrazione soluti Variazione Ematocrito Temperatura corporeaOsmolarità del bagno

= efficienza depurativa= volume plasmatico= resistenze vascolari = volume cellulare

AZIONE REAZIONE

BODY TEMPERATURE SET-POINTBODY TEMPERATURE SET-POINT

Equilibrium preservation

HEAT PRODUCTION

HEATLOSS=

• Basal rate of cell metabolism

• Extra- rate metabolism

- Muscle activity- Shivering- Thyroxin effect- E, NE- Sympathetic system

1) Core                             Skin

2) Skin                       Surroundings        

Blood flow

Evaporation 22%(   600 ml/die)

Convection 12%

Conduction:to air 15 %to objects 3 %

Radiation 60%

et et al.: Thermal Effects in Hemodialysis (1981) Maggiore al.: Thermal Effects in Hemodialysis (1981) Maggiore

Q.MaggioreQ.Maggiore

Summary:

L’ultrafiltrazione- emodialisi sequenziale permette lo stesso grado di tolleranza alla rimozione di fluido dell’ultrafiltrazione isolata (UF), purchè nella prima procedura il sangue ritorni al paziente raffreddato come in UF (34.3°C -33.1°C). L’effetto protettivo dell’ultrafiltrazione isolata è perso se il sangue torna al paziente caldo come in emodialisi (37.2°).

il il biofeedback……. Body Temperature biofeedback……. Body Temperature Monitoring (BTM)Monitoring (BTM)

MODULOBIOREATTIVO

Variazione dei parametri

Invio  VARIAZIONI Δ E tramite dialisato in ingresso

Il paziente risponde allevariazioni dei parametri

di programma

Monitorizzazione continua dati paziente

(TEMPERATURA SANGUE IN -OUT

Monitorizzazione continuadialisato in uscita

Dialisi isotermica

Analisi dell’accesso vascolare con ilBlood Temperature Monitor

!

F 60 R

0123

DIALYSISFLUID FILTER

HDC 041

1998 - 04

2001 - 04

LOT

Dialysis Fluid Filter

Dialysiertflussigkeitsfilter

Filtro per liquido di dialisi

Fresenius

organi (fegato, milza, cervello ecc.)

fistola AVpolmoni

ventricolosinistro

ventricolosinistro

Il monitor è dotato di sensori in grado di misurare parametri chiave

trasmetterne la variazione come risposta immediata a variazioni della terapia

Sottrazione soluti Variazione Ematocrito Temperatura corporeaOsmolarità del bagno

= efficienza depurativa= volume plasmatico= resistenze vascolari = volume cellulare

AZIONE REAZIONE

OSM= 2*[Na]+[Glu]/18+[BUN]/2.8

Na =     140 mmol/LGlu=       80 mg%BUN = 120 mg%

OSM= 327 mmol/kg

Na = 151 mmol/LGlu= 80 mg%BUN = 60 mg%

OSM= 327 mmol/kgBUN = 60 mg%Na = 140 mmol/LGlu= 80 mg%OSM=306

START DialysisDialysis 2 hr

Dialysis 2 hr con PROFILE

Gestione dell’OSMOLARITA’ in BioFeedBack

Quf

QR

Flusso sangueingresso filtro (Qbi )

Flusso sangue uscita filtro (Qbo )

Settore convettivo

Settore diffusivo Dializzante

Qdi

Qdo

QR = Quf

Letto sorbente

138

140

142

144

146

148

150

152

0 15 30 45 60 75 90 105120135150165180195210225240min

mmol/L

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

L/h

Na+ dialisato

uf

Biosensore Na+ acqua plasmatica

Bio-feedack

Gestione dell’osmolarità (in HFR)

Modificato da Dr.ssa Paola David Nefrologia - Dialisi Azienda Maggiore della Carità Novara

Evoluzione delle tecnologie di sostituzione artificiale EC della funzione renale

KOLFF1945 1990 2000 2020

Sistema filtro - bagnoMonitor -filtro - bagno

Paziente-Monitor -Filtro– Bagno

1960

AKI

ESRD

HD standard Acet HD BIC HDF alto flusso HFD

alta tolleranza BIC AFB HFR

HD intermittente HF CVVH CVVHDF protratte

DIFFUSIONE DIFFUSIONE+CONVEZIONE +ADSORBIMENTO

Adsorbimento (Endotx Avvelenamento

• Aumenta la dotazione informatica dei monitors • Si moltiplicano i biosensori• Dossier paziente (storia e tests di laboratorio) in rete • Integrazione delle informazioni tra …

• Biosensori• Programmazione• Conduzione dell’apparecchiatura• Dossier informatizzato

• Dialisi• Clinico-Laboratoristico

L’evoluzione nella «conoscenza» in dialisi

Sistema «esperto» MONITOR«abito su misura»

PAZIENTE

BAGNO - FILTRO

DialisiDialisi

DialisiDialisi

DialisiDialisi

DialisiDialisi

PAZIENTEDialisi

DialisiDialisi

DialisiDialisi

DialisiDialisi

If you can give someone a happy life you should do it. If it cannot be a happy life you should not.—

Willem Kolff

La dialisi è depurazione e gli ingredienti di base della ricetta non sono cambiati molto dall’inizio

Esistono risposte diverse x ciascun problema Tutte le soluzioni tecniche hanno un orizzonte spazio-temporale (alcune acquisizioni sono state temporanee anche se molto rilevanti)

Il progresso tecnologico e il controllo clinico ha • esteso il trattamento a tutti i casi

(standardizzazione = 1 abito x tutti = SUPERMARKET)• massimizzato efficienza e tolleranza

(alcuni modelli differenziati =OUTLET)• Con la tecnolologia dell’informazione l’integrazione del

sistema filtro-bagno, dal monitor sino al paziente, arriva l’ «abito su misura» = ATELIER

I ndividualizzazione basata sulla conoscenza obiettiva del singolo caso

• E’ indispensabile Il supporto di nuova ricerca clinica• Osservazione Infermiere - Paziente

Conclusioni

Grazie !!!

If you can give someone a happy life you should do it. If it cannot be a happy life you should not.—

Willem Kolff

La dialisi è Depurazione e gli ingredienti di base della ricetta non sono cambiati molto dall’inizio

Esistono risposte diverse x ciascun problema Tutte le soluzioni tecniche hanno un orizzonte spazio-temporale (alcune acquisizioni sono state temporanee anche se molto rilevanti)

Il progresso tecnologico e il controllo clinico ha • esteso il trattamento a tutti i casi

(standardizzazione = 1 abito x tutti = SUPERMARKET)• massimizzato efficienza e tolleranza

(alcuni modelli differenziati =OUTLET)• Con la tecnolologia dell’informazione l’integrazione del sistema filtro-bagno, dal monitor sino al paziente, arriva all’

«abito su misura» = ATELIERI ndividualizzazione basata sulla conoscenza obiettiva del singolo caso

• E’ indispensabile Il supporto di nuova ricerca clinica• Osservazione Infermiere - Paziente

Conclusioni

il biofeedback: tools or toys?il biofeedback: tools or toys?