Il sodio, questo sconosciuto

Dott.ssa Francesca BruniniDott.ssa Francesca Brunini

AZIENDA OSPEDALIERA SAN PAOLOPOLO UNIVERSITARIO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNITÀ OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISIUNITÀ OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISI

RESPONSABILE PROF. DANIELE CUSI

Volumi dei compartimenti fluidi corporeiTotal body water (TBW)

0.6 x body weight42 L

Extracellular fluid (ECF) Intracellular fluid (ICF) 0.2 x body weight

14 L0.4 x body weight

28 L

Interstitial fluidInterstitial fluid

Cell Membrane

Plasma ¾ of ECF10.5 L

¼ of ECF3.5 L

Pressione osmotica M b ll l i lib i di H 0 d i l tiMembrane cellulari: libero passaggio di H20 ma non dei soluti

motica: P di una soluzione contro una membrana semipermeabile per

Osmolalità plasmatica

Posm= 2Na+ [BUN/2.8] + [glucosio/18]Na= mmol/L, BUN= mg/dl, Glucosio= mg/dl/ , g/ , g/

v.n.= 285-290 mOsm/Kg

+: principale catione extracellulare (v.n.135-145 mEq/L)principale determinante dell’osmolalità plasmatica

Elettroliti

Na+ K+

ncipali responsabili dello scambio tra fluidi interstiziali ed intracellulari

+ principale catione extracellulare; K+ principale catione intracellulare

+ i i l d t i t d ll’ l lità l ti+ principale determinante dell’osmolalità plasmatica

Equilibrio idroelettrolitico

K+Na+ H20Na+

K+

K+

Na+

H20

H20

H20

H20

K+

K+

Na+Na+

H20

H20

H20

H20

H20 H20

eneralmente non si ha movimento di H 0 tra spazio intracellulare eneralmente non si ha movimento di H20 tra spazio intracellulare interstiziale poiché le forze che regolano il movimento dei fluidi da ti t ll’ lt i ilib i

Bilancio e distribuzione dell’H2O2

Riassorbimento segmentale del sodio gin euvolemia

Regolazione dell’omeostasi dei fluidiRegolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari

Regolazione della Volemia

Regolazione dell’Osmolalità

Esempio

VGF= 180 l/dieRiassorbimento tubulare= 178.5 Lt/dieRiassorbimento tubulare 178.5 Lt/dieVurinario 1.5 Lt/die

Se no meccanismi di regolazione e PA da 100 125 mmHgPA da 100 125 mmHg

VGF 225 l/diVGF= 225 l/dieRiassorbimento tubulare= 178 5 Lt/die

Regolazione intrarenale

Autoregolazione: GFR costante nonostante ∆ PA

Bilanciamento tubulo glomerulare:riassorbimento tubulare frazionale rimane riassorbimento tubulare frazionale rimane cost ∆ GFR causano un proporzionale ∆del riassorbimento tubulareMantenere un fine controllo dell’escrezione

di H2O e soluti e del VEC a fronte delle variazioni di

Feedback della macula densa: ↑ NaCl a macula densa vasocostrizione art aff-

PA, GFR, introito dietetico

macula densa vasocostrizione art affinibizione rilascio renina mantengo cost il rilascio di Na nel tubulo distale

Risposta omeostatica sistemicaRisposta omeostatica sistemica

Possibile inserire diapositiva sulla regolazione del VECregolazione del VEC

Sensori di Volume

Low-pressure cardio-pulmonary Low-pressure cardio-pulmonary receptors

High-pressure arterial baroreceptors

Low-pressure cardiopulmonary treceptors

Aumento di distensione e pressioni in AS e V

↑introito Alimentare

di Na+di Na+

ANP e BNP zione secrezione di ADH Riflesso atrio-renale ADH

I ibi i i bi•Inibizione riassorbimentodi Na+ nel dotto collettore

Regolazione del volume dei fluidi gextracellulari

L di l Low-pressure cardio-pulmonary receptors

High-pressure arterial baroreceptorsHigh pressure arterial baroreceptors

High-pressure arterial baroreceptorsg p p

Barocettori diarco aortico, carotidi,

arteriola renale afferentearteriola renale afferente

Nervi↓PA

glossofaringeo e vago

Centri vasomotori ↑SNS

RAAS

Centri vasomotori Midollari e del tronco↑SNS↑ADH

Rid i PA SNSRAAS Riduzione PA SNS

Renina-angiotensina II

pporto dietetico pporto dietetico di Na+

AldosteroneAldosteroneriassorbimentoH20 e Na+ nel

t b l i ltubulo prossimale

Risposta integrata alla riduzione di p gVolume effettivo circolante

Aldosterone e angiotensina II

Importante ruolo nel riassorbimento tubulare di Na+tubulare di Na+

Riassorbimento di Na+ e H2O

Effetto sul volume EC e sulla quantità totale di Na+ ma non sulla quantità totale di Na+, ma non sulla concentrazione del Na+

Regolazione dell’omeostasi dei fluidiRegolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari

Regolazione della Volemia

Regolazione dell’Osmolalità

Regolazione dell’osmolalità

Diuresi e antidiuresi

V 0 5 10Lt

ADH

S i li i i Stimoli

ADH Stimoli osmotici Stimoli non osmotici

ea gravidanzaΔPosm < 1%

ea, gravidanza,dolore

st-operatorioΔV 7%

ADHADHrfina, nicotinacool, clonidina)

ADH e permeabilità del tubulo distale e pdotto collettore

SeteCentro della sete Parete anteroventrale del terzo ventricolo Centro della sete Parete anteroventrale del terzo ventricolo (area AV3V)

La maggior parte degli stimoli che provocano secrezione di ADH provoca anche SETE

Iperosmolarità LEC (neuroni centro sete); ∆Ω 2-3%

Riduzione Volemia (∆V 10%) e PA (Volocettori e Barocettori)Riduzione Volemia (∆V 10%) e PA (Volocettori e Barocettori)

Angiotensina II

Secchezza cavo orale e mucose esofagee

ADH e sete meccanismi integrati

Osmolalità plasmatica 285-290 mOsm/Kg

Soglia osmotica per rilascio ADH: 280-290 rilascio ADH: 280 290 mOsm/Kg

Soglia osmotica per stimolo della sete: 290-295 mOsm/kg (alla max / g (concentrazione urinaria)

Disturbi della sodiemia

IposodiemiaIposodiemia

Ipersodiemia

Iposodiemia

[Na+]p <135 mEq/L

Escludere pseudoiponatremia p pe iponatremia traslazionale

natremia con normale osmolarità

Valutare in prima istanza la possibilità di PSEUDO-a u a p a a a a po b à d U OIPONATREMIA

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

Chilomicronemia

Pa ap oteinemieParaproteinemie

rrore metodologico di misurazione per calcolo della [Na+] su tutto plasma e non solo sulla fase liquida

Iponatremia traslocazionaleIponatremia traslocazionale

Quando ho un aumento della concentrazione di soluti che non si muovono liberamente attraverso la membrana (glucosio, maltosio, mannitolo, glicina) aumento della tonicità dello spazio extracellulare

K+H20

gluc gluc

Di id t i ll l i t i t l i lNa+

K+

K+

Na+

H20

H20

H20

H20Disidratazione cellulare iponatremia traslocazionale

K+Na+H20

0

H20

H20

Iponatremia veraRitenzione di liquidi che porta ad un eccesso di H2O rispetto ai soluti:p

Perdita di soluti con ripristino della volemia con liquidi iposmotici rispetto alle

ditperditeDisturbo della normale diluizione urinariaPolidipsia p ima iaPolidipsia primaria

Iponatremia vera

IpovolemicaIpovolemica

Ipervolemica

Euvolemica

Iponatremia ipovolemicaPerdita di soluti:

Perdite extrarenali: VomitoDiarreaUstioni esteseSequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite)

i li fl idi i l i i t i l i t ti Di solito fluidi isosmolari iponatremia solo se importanti perdite associate a ripristino dei liquidi persi con H2O libera o fluidi ipotonici

Perdite renali:Ab di di ti i (ti idi i )

Iponatremia vera

IpovolemicaIpovolemica

I l iIpervolemica

Euvolemica

Iponatremia ipervolemica

Con volume extracellulare aumentato

scompenso cardiaco congestiziocirrosi epaticacirrosi epaticasindrome nefrosicasindromi proteino-disperdentiCKD/ESRDiatrogena (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi)pa e t ede atos )

irrosi epatica HF Sd nefrosica(underfilling)(underfilling)

asodilatazione Riduzione FERiduzioneasodilatazione

generalizzataRiduzione FE P oncotica

da proteinuria

Riduzione V Riduzione V Effettivo circolanteEDEMA

Riduzione PA

RAASecrezione nonsmotica di ADH

SNS

CKD Sd nefrosica CKD Sd nefrosica (overfill)

eGFR

apporto dietetico Ritenzioneidrosalina di Na+ e H20idrosalina

renale primaria

Iponatremia vera

IpovolemicaIpovolemica

Ipervolemica

Euvolemica

Iponatremia euvolemica

Con volume extracellulare normale o iperidratazione cellulare

Apporto idrico eccessivoIatrogeno (eccessiva e/o rapida somministrazione di

acqua nelle IRA ed IRC, etc)Schizofrenia

In alcune malattie:IpocorticosurrenalismiIpocorticosurrenalismiIpotiroidismoGrave ipopotassiemiaSIADH

SIADH

Disregolazione nella secrezione di gADH, determinata da stimoli non fisiologicifisiologici

ADHADH

Ritenzione dell’acqua ingerita

apporto dietetico di H20di H20

↑VEC

Recettori di V

ANP

Escrezione di Na+ e H 0

DiagnosiDiagnosi

SintomiSintomi dipendono da gravità velocità diSintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell’iponatremia

Segni e sintomiIponatriemia acuta: Nausea, malessere (<125 p , (mEq/L), confusione, allucinazioni, obtundimento (115-120 mEq/L), incontinenza fecale e urinaria, insufficienza respiratoria, coma, epilessia (<115insufficienza respiratoria, coma, epilessia ( 115 mEq/L)Iponatriemia cronica: Anoressia, nausea, vomito, stanchezza crampi muscolari cefalea difficoltà allastanchezza, crampi muscolari, cefalea, difficoltà alla concentrazione e perdita della memoria

Edema cerebrale

Meccanismo di adattamento

Sintesi di canali di membrana che permettono la permettono la fuoriuscita di osmoliti

Iponatriemia ipotonica (Na <135, POsm <270)(Na <135, POsm <270)

oNA Ipovolemiche IpoNA Ipervolemiche IpoNA Euvolemiche

Sodiuria Sodiuria Sodiuria

mEq/L >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L >20 mEq/L

e GI, estro

Perdite urinarie

Stati edematosi con ipovol. Effic.

IRC SIADH

P lidi iPolidipsia

Terapia dell’iponatremia

Valutare sempre con attenzione la rapidità di insorgenza dell’iponatriemia

L l i i i i h i l i i i Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia <= 120 mEq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma).

Velocità di correzione < 10-12 mEq/die

Necrosi pontina centrale

Stiramento degli assoni dei neuroni danno delle connessioni con le circostanti fibre mieliniche

Quadriplegia e Locked-in Syndrome: completa paralisi di tutti i muscoli volontari eccetto quelli oculari senza perdita della coscienzaoculari senza perdita della coscienza

A maggior rischio: iponatremie severe croniche A maggior rischio: iponatremie severe croniche (difficoltà del riadattamento-trasportatori per

Disturbi del metabolismo del Na

I di iIposodiemia

Ipersodiemia

IpernatremiaIpernatremia

Na+>145 mEq/L

Perdita di H2O o ritenzione di Na+

Mantenimento di ipersodiemia solo di t bi h i t f i se disturbi che interferiscono con

senso di sete o l’assunzione di H2O

A i i hi d l i

IpernatremiaIpernatremia

Ritenzione di Na+:

Somministrazione di soluzioni ipertoniche (NaCl, NaHCO3)

Ingestione di Na+

IpernatremiaIpernatremiaPerdita di H O in eccessoPerdita di H2O in eccesso

Perdite insensibili: sudore (febbre, alte temperature esercizio) ustioni infezioni temperature, esercizio), ustioni, infezioni respiratoriePerdite gastrointestinali: diarrea osmotica Perdite gastrointestinali: diarrea osmotica (lattulosio, malassorbimento, alcune enteriti)enteriti)Perdite renali: diuresi osmotica (glucosio,

it l ) DI t l f iurea, mannitolo), DI centrale e nefrogenicoAlt o difetti ipotalamici (osmocetto i)

Diabete insipido

Difetto parziale o completo nella secrezione di ADH (CDI),o nella risposta renale all’ADH (NDI)

Riduzione della capacità di concentrazione del rene con diuresi di urine diluite

La perdita di H2O urinaria dipende dal carico di soluti che il rene deve eliminare; lo sviluppo di ipernatremia dipende

CDICDI

Danno degli osmocettori nuclei osmocettori, nuclei ipotalamici o tratto sopraotticoipofisari

NDIResponsività renale all’ADH ridotta o assente Responsività renale all’ADH ridotta o assente riduzione della capacità di concentrare le urine

ADH

NDI

SintomiSintomi dipendono da gravità velocità diSintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell’ipernatremia disidratazione neuroni cerebrali stiramento delle fibre

b linervose e vene cerebrali

Cronica asintomatica anche fino a 180 mEq/LCronica asintomatica anche fino a 180 mEq/L

Segni e sintomi:gdebolezza, letargia, irritabilità contrazioni, convulsioni, coma, morte

Correzione rapida edema cerebrale

Ipernatriemia(Na >135 mEq/L, POsm >290mOsm/Kg H2O)

rNA Ipovolemiche IperNA Euvolemiche IperNA Ipervolemiche

Sodiuria Sodiuria Sodiuria

mEq/L >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L >20 mEq/L

ea tica

Diuresi osmotica

Perdite insensibili Diabete insipido o

Iatrogeneinsipido o nefrogeno Iperaldosteronismo

Sodio nel bagno dialisi

In passato (fino ai primi anni ’70): 130-135 mEq/L instabilità intradialiticaq/

Oggi: 139-144 mEq/L migliore tolleranza Oggi: 139 144 mEq/L migliore tolleranza all’ultrafiltrazione ma stimolo senso della sete maggior incremento ponderale gg pinterdilaitico e ipertensione arteriosa

Profili del sodio in dialisiConcentrazione variabile del Na+ nel bagno dialisi

Iniziale Finale Profili

Inizio dialisi Na+ alto (es. 150 mEq/L):

rimozione urea osmolarità

Iniziale Finale Profili

150 130 Singola riduzione

mantenuta migliore stabilità emodinamicariduzione di crampi, emicrania

150 130 A gradini

148 138 Continua

Fine dialisi Na+ basso(es. 130 mEq/L):

riduzione senso della sete 155 135 Esponenzi

ale

riduzione dell’incremento ponderale interdialitico e miglior controllo pressorio a domicilio

G i d ll’ i !!!Grazie dell’attenzione!!!