Come gli infermieri possono

migliorare gli outcome dei

pazienti in emodialisi

V. GuadagnoAzienda Ospedaliero Universitaria di

Bologna

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 -

Istituzione del S.S.N.

• ART. 1• La Repubblica tutela la salute come fondamentale dirittodell'individuo e interesse della collettività mediante ilservizio sanitario nazionale.

23/04/2016

3

servizio sanitario nazionale.• …• Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso

delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attivitàdestinati alla promozione, al mantenimento ed alrecupero della salute fisica e psichica di tutta lapopolazione senza distinzione di condizioni individuali osociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianzadei cittadini nei confronti del servizio.

Il nursing è

• L'USO DEL GIUDIZIO CLINICO

nell'erogazione del caring, per

consentire alle persone di

migliorare, mantenere o migliorare, mantenere o

recuperare la salute, affrontare

problemi di salute e realizzare la

miglior qualità di vita possibile,

quale che sia la malattia o

l'incapacità, fino alla morte.

4

Prima scena

L’infermiere entrò nella stanza. Controllò il deflussore, i parametri vitali sul

monitor e salutò il paziente, rimanendo in piedi di fianco al letto e stabilendo un piedi di fianco al letto e stabilendo un contatto visivo con gli occhi del paziente.

Quindi gli chiese come si sentiva e se avesse dolore.

Raccolte queste informazioni lasciò la stanza.

Seconda scena

L’infermiera entrò nella stanza salutando il paziente. Giunta vicino al letto toccò la spalla del paziente.

Prese la sedia accanto al letto e si sedette, Prese la sedia accanto al letto e si sedette, chiedendo al paziente quali fossero i suoi pensieri e le sue preoccupazioni.

Dopo averlo ascoltato e prima di uscire dalla stanza controllò i parametri sul monitor e il deflussore della flebo.

Un po’ di domande

• Quali sono le differenze che cogliete tra questi due scenari?

• Secondo voi la prima infermiera si è presa • Secondo voi la prima infermiera si è presa cura del paziente?

• Cosa intendete per prendersi cura?

Il caring è specifico degli

infermieri?infermieri?

Nursing Sensitive Outcomes

• Una condizione, un comportamento o una

percezione misurabile del paziente o della sua

famiglia, concettualizzata come variabile efamiglia, concettualizzata come variabile e

LARGAMENTE influenzata da o sensibile alle cure

infermiersitiche (Iowa Outocome Project Nursing

Outcome classification 2000).

Nursing Sensitive Outcomes

• I cambiamenti misurabili nella condizione del

paziente -variabile dipendente- influenzata dalle cure

infermieristiche ricevute -variabile indipendenteinfermieristiche ricevute -variabile indipendente

(Palese et al, 2008)

Patrimonio

Genetico

Assistenza Cultura e condizioni

Ambiente

(ecosistema)

ESITI

I determinanti della salute

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11

Assistenza

Sanitaria• Prevenzione

• Diagnosi

• Terapia

• Riabilitazione

• Cure palliative

Cultura e condizioni

socio-economiche• Comportamenti

• Stili di vita

• Attitudini

• Compliance

Domenighetti G. Como,

2002

Perché parlare di outcome

sanitari?

• La valutazione dell’efficacia delle cure sanitarie èuna priorità a livello internazionale di caratterepolitico ed economico.politico ed economico.

• In particolare queste misurazioni sono rivolte astabilire:▫ Il rapporto costo/efficacia degli interventi▫ La qualità dell’assistenza▫ L’efficacia delle cure▫ Le performance delle organizzazioni

• Interessa TUTTI i professionisti sanitari

Perché parlare di outcome

sanitari?

• Implicazioni di carattere

▫ POLITICO ED ECONOMICO

� Il sistema sanitario promuove, mantiene, recupera la� Il sistema sanitario promuove, mantiene, recupera lasalute dei cittadini?

� La spesa sanitaria è giustificata?

▫ PROFESSIONALE

� Valutazione della performace organizzativa eprofessionale

Esiti clinici

Mortalità (morte da causa

specifica – ad esempio

mortalità cardiovascolare

o totale)/ Eventi clinici

(infarto del miocardio,

icuts) / Misure fisiologiche

E metaboliche (livello di

colesterolo,

Esiti economici

Costi Medici diretti

(ospedalizzazione, visite

ambulatoriali, test

diagnostici, farmaci)

Medici indiretti (perdita di

giornate lavorative, giorni

ad attività ridotta)

Intangibili (distresscolesterolo,

pressione arteriosa)

Intangibili (distress

psicologico, stigma

sociale)

Esiti umanistici - Sintomi (punteggio di valutazione del dolore)

Qualità della vita (questionario SF-36, Nottingham Healt Profile)

Stato funzionale (Karnofsky) Soddisfazione del paziente (Group Health

Association of America Survey)

Mod. da Epstein RS et al

Ann Inter Med 1996

Background 1

• L’idea di misurare gli esiti dell’assistenza sanitaria ha

preso piede con il diffondersi della ricerca clinica.

• In questo ambito gli esiti sono identificati con le

variabili dipendenti(esito clinico/ umanistico/ variabili dipendenti(esito clinico/ umanistico/

economico), la cui modifica può avvenire in

relazione al variare delle variabili indipendenti

(terapie, trattamenti, programmi di screening,

programmi di prevenzione, riabilitazione,…)

Esempi di outcome nella ricerca

sanitaria

• Costi

• Durata della degenza

• Mortalità dei pazienti• Mortalità dei pazienti

• Soddisfazione dei pazienti

• Incidenza di eventi clinici (morbilità)

• Tempi di sopravvivenza

• Risoluzione delle patologie

• …

Background 2

• Il modello proposto da Donabedian (1966) per la

descrizione degli indicatori da utilizzarsi nell’ambito

della ricerca sanitaria, ha introdotto i 3 fattori chedella ricerca sanitaria, ha introdotto i 3 fattori che

possono influire sulla qualità dell’assistenza

sanitaria:

STRUTTURA � PROCESSO � ESITO (OUTCOME)

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19

Perché ragionare sui nursing

sensitive outcomes?

• Per documentare l’apporto degli infermieri alla

salute della popolazione

• Per promuovere la giusta dotazione delle risorse in• Per promuovere la giusta dotazione delle risorse in

relazione alla ottimizzazione degli esiti clinici degli

assistiti.

• Per poter sviluppare le conoscenze disciplinari

• Per guidare la formazione di base

• Per guidare la formazione continua

• Per guidare i progetti di miglioramento

I NSO non sono una novità

Periodo Teorica Esiti dell’infermieristica

Fine 1800 Nightingale Mortalità e Morbilità

1950-1960 Dorothy Johnson Equilibrio interno e interpersonale

Hildegard Peplau Sviluppo della personalità e massima produttività

1970 Virginia Henderson Indipendenza1970 Virginia Henderson Indipendenza

Dorothy Orem Azione autonoma e responsabile del paziente

1980-1990 Madleine Laininger Benessere individuale o di gruppo e qualità

coerente alla cultura

Imogene King Qualità della vita e salute per il singolo, il

gruppo e la società

American Nurses Association Benessere del paziente

Jeane Watson Armonia tra mente, corpo, spirito.

Autoconoscenza, autorispetto, autocura,

autoguarigione

Neale NJ. Outcomes: a matter of perspective. Nursing Outlook 2001; 49: 93-9.

800

1000

1200

pubmed - ("Nursing Staff, Hospital"[Mesh]) AND "Quality

of Health Care"[Mesh]

Studi pubblicati

0

200

400

600

800

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Nursing role effectiveness model

Staff, Staff

mix, carico di mix, carico di

lavoro,

ambiente di

lavoro

Arruolare un campione rappresentativo dei centri

di emodializzati e dei pazienti in 19 paesi

Raccogliere informazioni sui pazienti: comorbidità

caratteristiche del trattamento, farmaci, valori di

laboratorio, ecc..laboratorio, ecc..

Individuare modelli di trattamento e strategie

terapeutiche preferite ed efficaci

Individuare i legami tra modelli di trattamento ed

esiti principali

I DATI ITALIANI IN RELAZIONE AL RESTO DEI PAESI

ADERENTI AI DOPPSDOPPS 4 (2011) VASCULAR ACCESS IN USE AT CROSS-SECTION, BY COUNTRY

Catheter use, by country in a cross-section of prevalent HD

patients in DOPPS II, 2002 to 2003.

Titolo del progetto

• La valutazione dell’efficacia di un modello organizzativo assistenziale finalizzato alla presa in carico della qualità dell’assistenza e degli esiti qualità dell’assistenza e degli esiti organizzativi nel reparto di Emodialisi

Outcome primari

Qualità dell’assistenza infermieristica:

Adeguatezza dialitica

Compliance al regime dietetico e terapeutico

Prevenzione e trattamento delle lesioni vascolari

STRUTTURA ORGANIZZATIVA

REFERENTE PER LE LESIONI

EfficIienza

Dialitica

Lista TrapiantoREF. ACUTI

REFERENTE PER LE ATTREZZATURE

REFERENTE PER LA DOCUMENTAZIONE

REFERENTE DI FORMAZIONE

TUTOR DI

SETTORE

CASE

MANAGER

REFERENTE ACCESSI VASCOLARI

Ref..

AA VV

Ref.

lesioni

57 pazienti 32M e 25 F (età 70 aa ± 13,6 età dialitica 6,5 aa ± 4,6)

20

20

Da 20 a 39 da 40 a 49 da 50 a 59 da 60 a 69 da 70 a 79

da 80 a 89 90 a 100

32

5

12

14

1

0

5

10

15

20

Da 20 a 39 da 40 a 49 da 50 a 59 da 60 a 69 da 70 a 79 da 80 a 89 90 a 100

Valutazione efficacia dialiticaConfronto periodo 1 con periodo 2

1,5

2

Kt/V periodo 1 Kt/V periodo 2

6.7%

p=0.001

57 pazienti

1.48±0.251.38±0.27

0

0,5

1

1,5

Kt/V periodo 1 Kt/V periodo 2

Valutazione efficacia dialiticaConfronto periodo 1 con periodo 2

75

80

URR% periodo 1 URR% periodo 2

1.7%

p=0.01

57 pazienti

69.4±6.46 70.6±6.54

50

55

60

65

70

URR% periodo 1 URR% periodo 2

1.7%

Valutazione efficacia dialiticaConfronto periodo 1 con periodo 2

5,5

Fosforo mg/dl periodo 1 Fosforo mg/dl periodo 2

1.92%p=ns

57 pazienti

5.19±1.02 5.09±0.98

4

4,5

5

Fosforo mg/dl periodo 1 Fosforo mg/dl periodo 2

1.92%

Valutazione efficacia dialiticaConfronto periodo 1 con periodo 2

33

34

B 2 micro mg/l periodo 1 B2 micro mg/l periodo 2

3%p=ns

57 pazienti

32.3±7.933.3±9.43

30

31

32

33

B 2 micro mg/l periodo 1 B2 micro mg/l periodo 2

3%

Valutazione efficacia dialiticaConfronto periodo 1 con periodo 2

6,5

7

Prot totali g/l periodo 1 Prot totali periodo 2

1.66%p=0.01

57 pazienti

6.6±0.516.5±0.42

5

5,5

6

6,5

Prot totali g/l periodo 1 Prot totali periodo 2

1.66%

Alcuni strumenti

• Documentazione specifica

• Modello organizzativo

• Modello assistenziale (ALESC)• Modello assistenziale (ALESC)

• Incontri dei team

• Mappatura delle competenze

Educazione Terapeutica“La comunicazione e l’Educazione

Terapeutica deve permettere alPaziente di acquisire e mantenere lecapacità che gli permettono direalizzare una gestione ottimale dellapropria malattia. L’ETP è pertanto unprocesso continuo integratonell’assistenza sanitaria.nell’assistenza sanitaria.

Essa è centrata sul paziente... includel’informazione l’apprendimentodell’autogestione della cura...èfinalizzata ad aiutare i pazienti e leloro famiglie a comprendere lamalattia e il suo trattamento, acooperare con gli operatori sanitari....”

(OMS 1999)

ECOGRAFIA

INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA

N

Silvia Brintazzoli

Infermiera Emodialisi

56

Flusso FAV <

500 ml./min (se

nativa) o < 600

ml./min (se

protesica)

Ricontrolla dopo 3 mesi

se FAV nativa

Ricontrolla dopo 1 mese

se FAV protesica

SI

NO

CONTROLLO FLUSSO Ripeti rilevazione

entro 2 settimane con

P.A. migliore

Esamina

obiettivamente il

braccio : variazioni

del trillo, aneurismi,

avvallamentiRipeti

rilevazione

entro 1 mese

E’ presente

almeno uno

degli altri segni

predittivi ?

Il paziente era

ipoteso al

momento della

rilevazione del

flusso?

Segnala al medico per

ulteriore valutazione

con fistolografia

SI

NO

SINO

Risultati Primo Anno Di MonitoraggioAVF monitoring results 2008/2010

1011

1213

1415

failures n

um

ber

AVF total losses

01

23

45

67

89

10

2008 2009 2010

Year

failures n

um

ber

AVF total losses

AVF surgically removed

AVF acute failure

AVF surgically & urgently

removed

AMBULATORIO INFERMIERISTICO

EMODIALISI

• Accoglienza

• Presa in carico• Presa in carico

• Personalizzazione

• Ascolto

• Educazione terapeutica

Perché ragionare sui nursing

sensitive outcomes?

• Per documentare i cambiamenti• Attivare strategie di miglioramento• Progettare strumenti di documentazione• Progettare strumenti di documentazione• Focalizzarsi sulla preparazione degli infermieri• Sviluppare adeguati comportamenti di caring e

poter valutare termini come presa in carico epersonalizzazione delle cure

• Sostenere le direzioni nella definizione delle risorsesulla base di studi che documentano l’associazionetra esiti migliori e risorse.(????)

Progetti da realizzare

• Educazione terapeutica

• Cure palliative

• Sviluppo delle

competenze

• Sistema Informativo

• Sistema documentale• Sistema documentale

• Indicatori

• Audit

• Ricerca

• Partecipazione a gruppi

di miglioramento

Grazie per l’attenzione