DIALISI PERITONEALE

DOMICILIARE ASSISTITA

Prof. Silvio Volmer Bertoli (Direttore UO Nefrologia e Dialisi)

Dr. Daniele Ciurlino (Responsabile Servizio Dialisi Peritoneale)

U.O. Nefrologia e Dialisi

IRCCS Multimedica Holding SPA

Via Milanese 300

Sesto San Giovanni-Mi

Al 31 dicembre 2009 le strutture di dialisi operanti in Lombardia

trattavano complessivamente 7094 pazienti, che corrispondono ad

una incidenza (tab 1) 178 per milione di popolazione.

Analizzando la distribuzione per programma di trattamento (fig. 3),

si può osservare come la percentuale dei pazienti in trattamento

domiciliare o semiassistito (41.9%) sia di ben 20 punti

percentuali inferiore a quella dei pazienti in trattamento ospedaliero

(59,1 %).

La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa dei trattamenti

sostitutivi, mentre la maggior parte dei trattamenti sono effettuati mediante la

dialisi extracorporea. Negli ultimi anni, l’incremento della popolazione trattata è

stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi ospedaliera. I trattamenti

emodialitici in CAL sono aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto

all’emodialisi ospedaliera

Pool dei pazienti uremici

IN DIALISI in LOMBARDIA nel 2009

INCIDENZA E PREVALENZA

PER PROVINCIA

Distribuzione nelle province lombarde dei tassi di incidenza,

prevalenza in relazione con indice di vecchiaia

(dati ISTAT=POP>65/POP0-14*100)

Distribuzione e percentuale dei programmmi di

trattamento per provincia al 31/12/2009

Distribuzione percentuale dei tipi di trattamento per provincia al

31/12/2009

Andamento età media e mediana

paziente incidenti 2000-2005

TIPO DI DIALISI PER CENTRO

L’insufficienza renale cronica (IRC) è uno

stato di malattia di grande impatto sulla sanità

pubblica (i più recenti dati epidemiologici

negli USA e in Europa mostrano che

l’insufficienza renale colpisce circa l’10% della

popolazione). Il trattamento dialitico, punto di

arrivo di molti pazienti con IRC, è una terapia

ad alto costo sia sociale (il paziente dializzato

è costretto quasi sempre ad interrompere la

propria attività a giorni alterni per almeno 4-5

ore), che economico.

RAZIONALE

RAZIONALE

La terapia sostitutiva prevede due tipi di

trattamento:

• L’EMODIALISI

• LA DIALISI PERITONEALE

Le due entità non devono essere interpretate

come dicotomiche. Il paziente a seconda dello

stato clinico contingente può essere shiftato

da una metodica all’altra.

EMODIALISI

L’Emodialisi prevede la depurazione del

sangue ricco di tossine uremiche

attraverso un rene artificiale e mediante

una circolazione extracorporea.

DIALISI PERITONEALE

La CAPD (Dialisi Peritoneale Continua Ambulatoriale o

domiciliare) viene effettuata introducendo nella cavità

peritoneale attraverso un catetere due litri di soluzione di

dialisi (glucosio a varie concentrazioni). Dopo un periodo di

tempo prefissato il liquido di dialisi ricco di tossine uremiche

viene drenato dal peritoneo e sostituito con nuova soluzione.

Gli scambi possono essere effettuati 4 volte al giorno per 7

giorni la settimana ad orari prefissati o durante la notte

attraverso un sistema automatizzato (cycler-APD).

Gli scambi dialitici vengono in genere effettuati dal paziente

se in possesso di adeguata manualità oppure da un

familiare, dopo un adeguato periodo di addestramento

effettuato presso il Centro Dialisi Peritoneale dell’U.O.

Nefrologia e Dialisi dal personale medico ed infermieristico.

La dialisi peritoneale ha permesso pertanto di trattatare i

pazienti al domicilio. I dati epidemiologici del Registro

Lombardo indicano infatti un incremento progressivo

dell’incidenza annuale di uremia cronica con necessità

dialitica che è passata da 116 pazienti per milione di

abitanti nel 1995 a 178 pazienti per milione di abitanti nel

2009.

DIALISI PERITONEALE

La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa

dei trattamenti sostitutivi, mentre la maggior parte dei

trattamenti sono effettuati mediante la dialisi

extracorporea. L’incremento della popolazione trattata è

stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi

ospedaliera. I trattamenti emodialitici in CAL sono

aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto

all’emodialisi ospedaliera L’interpretazione del fenomeno

non è univoca, ma verosimilmente è correlata

all’aumentata età media dei nuovi pazienti e

dall’aumenta presenza di fattori comorbidità.

RAZIONALE

Il progetto è finalizzato alla gestione del paziente

con malattia renale avanzata con indicazioni

cliniche al trattamento dialitico peritoneale.

Potranno essere reclutati anche pazienti

attualmente in trattamento emodialitico ma che

presentino i criteri di inclusione sotto indicati:

Anziani non in grado di gestire la metodica sia

personalmente che con il supporto di un

familiare

OBIETTIVI

OBIETTIVI 2

• PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE

INFERIORE A 15 ML/MIN IN ASSENZA DI

COMORBIDITA’ DIABETICA E/O CARDIACA

• PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE

INFERIORE A 20 ML/MIN DIABETICI E CON

GRAVE CARDIOPATIA (FE < 30%)

Si stima che il numero di pazientireclutabili per il progetto è di 10-12 conriferimento ai distretti di Sesto SanGiovanni e Cinisello Balsamo.Verranno reclutati nel progetto 3operatori sanitari (OSS).

L’Obiettivo Economico sarà quello di

una riduzione dei costi di gestione

dell’emodialisi attraverso la diffusione

del trattamento dialitico peritoneale.

METODOLOGIA DEL PROGETTO

Il progetto dura 12 mesi

Risultati gestionali e organizzativi:

a) creazione e formalizzazione di un percorsoformativo per gli operatori coinvoltinell’assistenza dialitica domiciliare

b) valutazione dell’efficacia della figuraprofessionale selezionata

c) valutazione-stima del risparmio ipoteticoderivante dalla domiciliarizzazione del paziente(a livello aziendale e a livello sociale in terminidi incremento della produttività)

DURATA DEL PROGETTO

E RISULTATI ATTESI

ANALISI DEI COSTI

codice Descrizione Rimborso (€)

39.95.7Altra Emodiafiltrazione con membrane a

permeabilità elevata e molto biocompatibili 299.30

39.95.4Emodialisi in bicarbonato e membrana

molto biocompatibile194.79

39.95.2

Emodialisi in bicarbonato e membrana

molto biocompatibile ad assistenza

limitata

154.15

54.98.1 Dialisi peritoneale automatizzata (APD) 67,03

54.98.2 Dialisi peritoneale continua (CAPD) 57.01

La tariffazione include il costo del materiale, delle soluzioni

infusionali, della strumentazione, del personale e degli esami

ematici utili alla prescrizione e al monitoraggio della seduta

dialitica.

1) DIALISI

Pur non essendo una spesa implicata nel settore sanitario è comunque unaspesa importante per la Regione.L’assistenza specifica rivolta ai nefropatici cronici in trattamento dialiticoinclude anche il trasporto presso il centro dialisi (Legge Regionale 36/93 e DPCM del29 novembre 2001) e la Regione garantisce il rimborso delle spese di trasportodei pazienti.

L’ASL di Milano e Provincia di Milano rimborsa per il trasporto inautoambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti al trattamento dialitico (veditabella ).

2) TRASPORTI:

Trasporti in comuni

superiori a 150.000 abitanti

Trasporto singolo

paziente (€)

Trasporto contemporaneo di

2 pazienti (€)

Tariffa forfettaria urbana 44,47 44,47 + 12,70 = 67,17

Tariffa extraurbana 12,70 + 0,44 (per km)(12,70 x 2) + 0,44

(per km)

Trasporti in comuni inferiori

a 150.000 abitanti

Urbana (entro km 15) 31,76 31,76 + 12,70 = 44,46

Extraurbani

(superiori 15 km)12,70 + 0,44 (per km) (12,70 x 2) + 0,44 (per km)

La tariffazione del trattamento dialitico dovrebbe comprendere sia i costi

diretti sia i costi comuni determinando così il costo complessivo del

percorso di cura di ciascun Paziente come risultato della sommatoria di

tutte le giornate di terapia effettuate.

COSTI DI GESTIONE/ASL

HDF

39.95.7

HD

39.95.4

HD CAL

39.95.2

APD

54.98.1

CAPD

54.98.2

Tariffa

unitaria 299,30 194,79 154,15 67,03 57,01

Costo

trasporto 31,76 31,76 31,76 - -

Costo

totale (€) 331,06 226,55 185,91 67,03 57,01

Ora essendo il trattamento dialitico peritoneale effettuato con cadenza

giornaliera mentre il trattamento emodialitico con 3 sedute settimanali, è

opportuno ricondurre per una comparazione dei due trattamenti al costo

complessivo del trattamento settimanale.

HDF

39.95.7

HD

39.95.4

HD CAL

39.95.2

APD

54.98.1

CAPD

54.98.2

Tariffa

settimanale897,9 584,37 462,45 469,21 399,07

Costo

trasporto

settimanale95,28 95,28 95,28 7,94 7,94

Costo totale

(€)993,18 679,65 557,73 477,15 407,01

PROGETTO

Dall’analisi di questi possibili scenari si evidenzia come in A e B si debba

ricorrere a investimenti strutturali e di personale con una risposta che è

necessariamente tardiva e non sempre appropriata in tutti i Pazienti e con un

aumento dei costi che contrasta con la condizione economico sanitaria della

regione

L’analisi per bisogno configura un Paziente:

anziano,

con elevata comorbilità,

non sempre autosufficiente

in un territorio vasto con difficoltà viabilistiche per raggiungere il centro

principale le possibili soluzioni consistono in:

• incremento posti tecnici ospedalieri (A)

• incremento trasporti

• creazione centri periferici assistiti (B)

• potenziamento della dialisi peritoneale domiciliare “assistita ”

(DPDA)

Il trattamento dialitico domiciliare permette al paziente una riabilitazione

in condizioni psicosociali ottimali; in ambiente familiare che gli permette

di mantenere le proprie abitudini di vita ed avere una minore percezione

dello stato di malattia, senza perdere la qualita’ dell’assistenza medico-

infermieristica.

L’inserimento di un terzo attore, rappresentato da un operatore sanitario,

nella gestione clinica integrata del paziente rappresenta un tentativo di

superare le barriere legate alla non idoneità del paziente e della famiglia

alla gestione del trattamento peritoneale domiciliare.

Il progetto è finalizzato alla gestione integrata tra U.O. di Nefrologia e

Dialisi, Comune e Società civile del paziente nefropatico con malattia

renale terminale che, con indicazioni cliniche al trattamento dialitico

peritoneale, viene inviato al domicilio per eseguire dialisi peritoneale

domiciliare assistita (DPDA); i pazienti e i familiari non sono autonomi

nella gestione del trattamento peritoneale al domicilio, pertanto viene

inviato un infermiere al domicilio che procederà al trattamento dialitico

domiciliare.