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Alberto VillaniUOC Pediatria Generale e Malattie Infettive

Dipartimento Pediatria Universitaria e OspedalieraDirettore Prof Paolo Rossi

Ospedale Pediatrico Bambino Gesugrave ndash IRCCS ndash Romaalbertovillaniopbgnet

Novitagrave delle linee guida della reidratazione

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

Valutazione clinica della disidratazioneBAMBINI 3 ( 30 mlkg ) 6 (60 mlkg ) 9 (90 mlkg )

NEONATI 5 ( 50 mlkg ) 10 ( 10 mlkg ) 15 ( 150 mlkg )

DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente

Cute al tatto Normale Secca Ruvida

Mucose della bocca Umide Secche Screpolate

Occhi Normali Approfonditi nellorbita Infossati

Lacrime Presenti Ridotte Assenti

Fontamnelle Piatta Depressa Infossata

SNC Consolabile Irritabile Letargico

Freq cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico

QualitAtilde del polso Normale Debole Flebile

TRC Normale 2 sec gt 3 sec

Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via orale

Per disidratazioni lievi e moderate

Spesso causate da una diarrea

La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire

Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev

Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Soluzioni per la reidratazione per via orale

bull Disidratazioni lievi o moderate

bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl

bull Disidratazioni gravi

bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)

bull Che contengano almeno 25gl di glucosio

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare

bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate

bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi

bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi

bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi

bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare

bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale

bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa

5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio

bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave

bull Aggiungendo

bull 10 mlkg per scarica di diarrea

bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito

bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

BILANCIO IDROELETTROLITICO

Reidratazione per via endovenosa

Reidratazione ev

Fase di emergenza

colloidi cristalloidi

Fase post espansione

Correggere il

bilancio idro-

elettrolitico

Dare il mantenimento

piugrave le perdite

accessorie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL

Nice guideline

NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

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TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo

stimare il peso giornalmente e valutarne il delta

Valutare costantemente entrate ed uscite

Valutazione dello stato di idratazione

Esami ematochimici minimi richiesti

Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)

Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)

Elettroliti urinari

Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono

bull 20-60 mmol Na+Lbull 14 mmol K+Lbull 140 mmol Cl-Lbull 60-80 mmol H+LEccessive perdite causano ipocloremia alcalosi metabolicaLe correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro

Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)

Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)

possibile ipernatriemia

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

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NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione

Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti

scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con

tabella con bilancio parziale e totale

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Valutazione e monitoraggio

Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

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Mo

rta

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi

RED FLAG

BANDIERA ROSSA

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

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80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

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Mo

rta

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

BISOGNA CONSIDERARE CHE

bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la

mortalitagrave e la morbilitagrave

bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

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NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

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SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

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TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

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NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

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TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

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Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Liquidi per il mantenimento Soluzione

Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro

Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti

se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

ATTENZIONE ai segni clinici dellrsquoiposodiemia

cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilitagrave -letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

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80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

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Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

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TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

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80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

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Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione

Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi

liquidi

soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione

per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

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80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

SOSTITUZIONE DELLE PERDITE

Nice guideline

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TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

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NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

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NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

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RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

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lt30 min 30-60 min gt60 min

40

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Mo

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

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LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione

Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria

Neonatobambino non disidratato

passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio

Neonatobambino disidratato

usare soluzione fisiologica

Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio

Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh

Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

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40

60

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

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MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

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lt30 min 30-60 min gt60 min

40

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Mo

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

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LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Asintomatica

Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche

Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)

restringere il mantenimento al 50-80

ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

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RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

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MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

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40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

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LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

NICE GUIDELINE

Trattamento dellrsquoiposodiemia

Sintomatica

bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo

il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare

se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo

misurare la sodiemia ogni ora

se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli

Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi

la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh

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RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

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Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

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Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

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MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

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lt30 min 30-60 min gt60 min

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Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

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LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

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Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE

Nice guideline

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RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

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MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

0

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lt30 min 30-60 min gt60 min

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

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LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

RIANIMAZIONE

Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

quantitagrave

Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

NICE GUIDELINE

Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

COME CONSIDERARE I BOLI

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168

Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano

NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

0

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip

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lt30 min 30-60 min gt60 min

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 20 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min

Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

IPOTONICA ISOTONICA

UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

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Liquidi per la rianimazione soluzione

Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro

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Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)

Neonato a termine 10-20 mlkg

somministrazione

bolo in 10 minuti

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Liquidi per la rianimazione

attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica

bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg

rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

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Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata

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Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

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Access

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Considered hemorrhagic

shock

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Neonate Begin prostaglandin andor

dobutamine until echo no ductal-

dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

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Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100

mg

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IPONATRIEMIA

IPERNATRIEMIA

Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche

riduce il rischio di iponatriemia rispetto

allrsquouso di soluzioni ipotoniche

Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

mantenimento con fluidi raccomandato

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who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

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shock

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riduce il rischio di iponatriemia rispetto

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Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il

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who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

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shock

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riduce il rischio di iponatriemia rispetto

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NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip

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riduce il rischio di iponatriemia rispetto

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who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

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UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children

who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]

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SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA

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BILANCIO IDROELETTROLITICO

Cortesia Prof Riccardo Lubrano

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